askep edema paru

KASUS PEMICUPasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas 2 hari smrs. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat pucat, nafas cepat disertai batuk terus menerus dengan sputum encer warna merah muda. Pada pengkajian riwayat, pasien sebelumnya pernah dirawat dengan NSTEMI. Pasien juga ada riwayat hipertensi, dyslipidemia dan merokok 1 bungkus perhari. Hasil pemeriksaan auskultasi, didapatkan ronchi (+) pada basal paru. Pemeriksaan tekanan darah :140/90 mmHg, nadi 90X/menit, RR : 28X/menit, saturasi oksigen 92%. Hasil rontgen thorax menunjukan gambaran oedema paru.DATA FOKUSDSDO

Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari. sesak nafas semakin memberat tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafas Klien mengatakan merokok 1 bungkus/hari Pasien terlihat pucat Nafas cepat disertai batuk Sputum encer warna merah muda Ronchi (+) pada basal paru TD : 140/90 Nadi 90x/menit RR : 28x/menit Rontgen thorax oedema paru

ANALISA DATANOTANGGALDATAMASALAHETIOLOGI

1DS Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hariDO RR : 28X/menit Pasien terlihat pucat Nadi 90X/menitKemunkinan(data tambahan) Hasil dari analisa gas darah (AGD) Kapilari refil Akral dingin Gangguan pertukara gas Hipoksia

2DS Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hariDO Ronchi (+) barsal paru Rontgen oedema paru Sputum encer warna merah muda Nafas cepat disertai batuk

Bersihan jalan nafas tak efektif Peningkatan produksi sputum

3DS Klien mengatakan sesak nafas semakin memberatDO Klien terlihat pucat RR : 28X/menit TD : 140/90

Intoleran aktivitasKetidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

4DS tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafas Klien tampak pucatGanguan pola tidurGanguan pernafasan

Diagnosa keperawatan NODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITENTUKANTANGGAL TERATASI

1Gangguan pertukara gas b.d Hipoksia d.d Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari, RR: 28X/menit

06/04/2013

2Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Peningkatan produksi sputum d.d ronchi (+), sputum encer warna merah, rontgen odema paru06/04/2013

3Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Klien mengatakan sesak nafas semakin memberat, RR:28X/menit

06/04/2013

4Gangguan pola tidur b.d gangguan pernafasan d.d tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafasKlien tampak pucat06/04/2013

INTERVENSINONO. DXTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

11TUJUAN Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3X24 jam masalah Gangguan pertukara gas b.d Hipoksia d.d Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari, RR: 28X/menitDapat teratasi dengan

KRITERIA HASIL:1. Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan AGD dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan 2. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasiMandiri 1. Kaji frekuaensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas.2. Observasi warna kulit, membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral) 3. Kaji status mental4. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif.5. Observasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi. Banyaknya jum sputum merah muda, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.

Kolaborasi 1. Beriakan terpi oksigen dengan benar mis, dgn nasal prong, masker venturi.1. Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi drajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum2. Sianosis kuku menunjukan vasokontriksi atau respons tubuh terhadap demam/mengigil. Namun sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat) menunjukan hipoksemia sistemik. 3. Gelisah mudah terangsang, bingung, an somnolen dapat menunjukan hipoksemia.4. Tindakan ini meningkatkakan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilas.5. Syok dan edema paru adalah pnyebab umum kematian pada pnemunea dan membutuhkan intervensi medik segera1. oksigen mempertahankan PaO2 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

22TUJUANSetelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama 3X24 jam masalah Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Peningkatan produksi sputum d.d ronchi (+), sputum encer warna merah, rontgen odema paru dapat teratasi dengan

KRITERIA HASIL1. Mengidentifikasi perilaku mencapai bersihan jalan nafas.2. Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea, sianosis.Mandiri 1. Kaji frekuensi pernafasan dan gerakan dada.2. Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan pasien mempelajari melakukan batuk, mis menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi (fowler)3. Pengisapan sesuai indikasi4. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontra indikasi) tawarkan air hangat, daripada dingin.Kolaborasi 1. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.2. Berikan cairan tambahan mis IV, oksigen humidifikasi, dan ruangan.1. Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris r]sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada/cairan paru.2. Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/ jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan kuat.3. Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif/ penurunan tingkat kesadaran.4. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret1. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgesik diberikan u/ memperbaiki batuk dgn menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati. Karena dapat menurunkan upaya batu/menekan pernafasan.

33TUJUAN Setelah diberiakn tindakan asuhan keperawatan selama 3X24 jam masalah Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Klien mengatakan sesak nafas semakin memberat, RR:28X/menit dapat teratasi dengan KRITERIA HASIL 1. melaporkan/Menunjukan peningkatkan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea kelemahan berlebihan, dan Tanda vital dalam rentang normal.

Mandiri 1. Evaluasi respon tehadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan menejemen stres dan pengalih yang tepat.3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.4. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk untuk istirahat atau tidur5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.1. Menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. 2. Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.3. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, penghematan energi. 4. Pasien mungkin nyaman dengan posisi kepala tinggi, tidur dikursi, atau menunduk kedepan meja atau bantal.5. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan dan kebutuhan oksigen.

44TUJUANSetelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2X24 jam masalah Gangguan pola tidur b.d gangguan pernafasan d.d tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafasKlien tampak pucat dapat teratasi denganKRITERIA HASIL

1. Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat.2. Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.1. Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti aktivitas beberapa jam sebelum tidur.2. Intruksikan tindakan relaksasi. 3. Kurangi kebisingan dan berikan lampu tidur.4. Atur posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.5. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.KOLABORASI1. Berikan sedatif sesuai indikasi1. Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai stimulus yang memperlambat tidur.2. Membantu menginduksi tidur.3. Memberikan situasi kondusif untuk tidur.4. Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan kualitas tidur.5. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan membantu mengubah posisi.

1. Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat selama periode transisi dari rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini menurunkan waktu tidur REM.

IMPLEMENTASI

NOTGLNO DXIMPLEMENTASIHASILPARAF

106/04/131Mandiri 1. Mengkaji frekuaensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas.

2. mengobservasi warna kulit, membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral)

3. menkaji status mental

4. meninggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif.

5. mengobservasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi. Banyaknya jum sputum merah muda, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.

Kolaborasi 1. memberiakan terapi oksigen dengan benar mis, dgn nasal prong, masker

1. frekuensi pernafasan 28X/menit, klien sesak.

2. Terdapat sianosis kuku

3. Status mental compos mentis, klien gelisah tidak dapat tidur.

4. Klien tidak lagi kesulitan bernafas.

5. Jumlah sputum berkurang, kesaradaran compos mentis, tidak sesak

1. Nilai PaO2 80-100 mmHg dan mengurangi rasa sesak,

206/04/132Mandiri 1. menkaji frekuensi pernafasan dan gerakan dada.

2. membantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan pasien mempelajari melakukan batuk, mis menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi (fowler)

3. Pengisapan sesuai indikasi

4. memberikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontra indikasi) tawarkan air hangat, daripada dingin.Kolaborasi 1. memberikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.

2. memberikan cairan tambahan mis IV, oksigen humidifikasi, dan ruangan1. frekuaensi pernafasan 28X/menit

2. klien mengikuti instruksi batuk efektif

3. jalan nafas tidak ada sumbatan

4. klien minum 2500ml/hari

1. klien minum obat 3X sehari

2. terpasang selang infus dan oksegen

306/04/1331. mengevaluasi respon tehadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

2. memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan menejemen stres dan pengalih yang tepat.

3. menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.

4. membantu pasien memilih posisi nyaman untuk untuk istirahat atau tidur

5. membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan1. Klien berpartisipasi dalam aktivitas yang diberikan perawat

2. Stres klien hilang dan dapat kembali beristirahat

3. Klien mengikuti dan melakukan tirah baring selama fase akut.

4. Klien nyaman dengan posisi semi fowler

5. Klien tidak mengalami kelelahan

406/04/1341. Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti aktivitas beberapa jam sebelum tidur.

2. mengintruksikan tindakan relaksasi.

3. mengurangi kebisingan dan berikan lampu tidur.

4. mengatur posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.5. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.KOLABORASIBerikan sedatif sesuai indikasi1. Klien mengikuti , dan dapat tidur dimalam hari

2. Klien dapat tertidur dengan nyenyak

3. Suasan kondusif klien tidur.

4. Klien nyaman dengan posisi tidurnya

5. Klien terjaga dalam tempat tidur

EVALUASINOTGLNO.DXEVALUASI

106/04/131S: Klien mengatakan tidak sesakO: RR:18X/menit, wajah tampak segarA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan

206/04/132S: klien mengatakan jalan nafas O: tidak ada sputum saat batukA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan

306/04/133S: klien mengatakan tidak lemah lagiO: wajah segar, RR:28X/menit,TD:120/80mmHgA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan

406/04/134S: klien mengatakan dapat tertidur pulasO: klien terlihat segar saat bangun tidurA: masalah teratasiP: intervensi dihentikan

Diposkan oleh Ardy asep di 07.17