PENDAHULUANSalah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan

adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal.

Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI1. Dokumentasi kebidananDokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).2. Manajemen kebidananManajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).

3. Tujuan dokumentasi SOAP         Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan

dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan.         Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan

pendokumentasian asuhan         SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang

menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)          Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa         Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam

medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

         Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)

         Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

         Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

         Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)         Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang

dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

         Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.

- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7 Varney)SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “

Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi                  Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus

disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

EvaluasiTafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan

yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.2

5. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3

Alur pikir bidan                       Pencatatan dari asuhan kebidanan                 

6. Contoh SOAP            Contoh I :

Tanggal Waktu Masalah SOAP7/9/2010 Jam

06.00  WIB

Luka infeksi post section sesarea

:  Pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka, panas ketika di palpasi

O : Pada balutan luka terlihat warna   berbau, adanya PUS/nanah

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan

7 langkah varney 5 langkah (kompetensi bidan)

Data Data

Masalah/diagnosa Masalah/diagnosa

Antisipasi masalah potensial/diagnosa lain

Assesment/diagnosa

Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasiPerencanaan Perencanaan

Implementasi Implementasi

Evaluasi Evaluasi

SOAP NOTES

SubjektifObjektif

Assesment/Diagnosa

PLAN- Konsul- Tes diagnostik/lab- Rujukan- Pendidikan konseling- Follow up

A  :   Luka memperlihatkan tanda infeksiP   :   Lakukan perawatan luka

Bidan

Nama dan tanda tangan

Contoh II :Ny.Y seorang sekretaris, umur 20 tahun, gravida I, hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009, tafsiran partus 29 Desember 2010, gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg, tinggi badan 160 cm, suhu 36,80C, BB 56, 4 kg, nadi 84 x/mnt, pernapasan : 16 x/mnt, keadaan umum baik, tidak ada edema pada kaki, tinggi fundus uteri 28 cm, puka, presentasi kepala, letak memanjang, DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut, pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental, proteinuria (-) reduksi (-), Hb 11,5 gr%.

Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :

Subjektif :         Ny. Y (20 tahun), cemas         Keluar cairan pervaginam         Sering lelah atau letih         Gerakan janin awal juli         Janin adalah anak yang diharapkan         Tidak ada riwayat operasi         Riwayat hipertensi tidak ada         Bekerja sebagai sekretaris         Tidak memiliki binatang peliharaan

Objektif         TD : 120/80 mmHg         Tinggi badan 160 cm         Suhu 36,80C         BB 56, 4 kg         Nadi 84 x/mnt         Pernapasan : 16 x/mnt         Keadaan umum baik         Tidak ada edema pada kaki         Tinggi fundus uteri 28 cm, puka, presentasi kepala         Letak memanjang         DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut         Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental         Proteinuria (-) reduksi (-)         Hb 11,5 gr%

PengkajianG1P0A0 gravida 30 minggu, janin tunggal hidup intrauterin

Perencanaan1. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganyaIbu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan

2. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan  janinIbu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya

3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal.

      Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan

4. Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu, dan janin, serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan.

      Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan5. Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang

Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan6. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan

Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan7. Tempat persalinan, transportasi, orang yang bisa dimintai pertolongan segera      Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas.

KESIMPULAN

Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif, Objektif, Assesment dan Planning.

S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini

merupakan langkah 1 varney)A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7 Varney)

EVALUASI1.      Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah……….a.       Subjektif – Assesment – Objektif – Planningb.      Subjektif – Objektif – Planning – Assesmentc.       Subjektif – Planning - Objektif – Assesmentd.      Subjektif – Objektif – Assesment - Planning 2.      Yang dimaksud dengan data subjektif adalah...................................a.       Kesimpulan dari objektif dan subjektifb.      Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasienc.       Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisisd.      Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya3.      Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal, hidup intrauterin” termasuk ke dalam

langkah ...................a.      Assesmentb.      Subjektifc.       Objektifd.      Planning4.      Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data..........................................a.       Assesmentb.      Subjektifc.       Objektifd.      Planning5. Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah.......................a.       Assesmentb.      Subjektifc.       Objektifd.      Planning

Pendokumentasian Masa Nifas

ASUHAN MASA NIFAS HARI I Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.30

No. Register : Institusi Pelayanan : PKM Kassi-Kassi

IDENTITAS

Nama Istri : Ny. ”N” Umur : 27 thn Pend. : SMU Pek : IRTNama Suami : Tn. “K” Umur : 27 thn Pend. : SMU Pek : WiraswastaAgama : Islam / IslamAlamat : Jl. Skarda M.

SUBJEKTIF

1.    Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18.25 Wita, jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk.II

2.    Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM3.    Pola makan 3 x sehari, jenis makanan nasi, lauk, sayur, buah, susu4.    Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari5.    Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun6.    Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya7.    Hubungan dengan keluarga, pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi8.    Pengeluaran ASI kurang lancar 9.    Telah BAK dan belum BAB10.  Mengeluh nyeri luka perineum

OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum baik2.    TTVa.    TD : 100/70 mmHgb.    Nadi : 72 x/menitc.    Suhu : 37,2 °Cd.    Pernapasan : 22 x/menit3.    Kepala, wajah, lehera.    Kepala bersihb.    Kongjungtiva merah muda, sklera putihc.    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan vena jugularis4.    Payudaraa.    Teraba lembekb.    Puting susu terbentukc.    Pengeluaran ASI (+)5.    Abdomena.    TFU 1 jari di bawah pusatb.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar6.    Tungkai atas dan bawah

Tidak ada oedema dan varises7.    Perineum/lokiaa.    Luka jahitan masih basahb.    Lokia rubra

ASSESMEN (A)

Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum

PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu2.    Menjelaskan tentang manfaat ASI3.    Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI4.    Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar5.    Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui

hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian

6.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab7.    Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat :a.    Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi, ikan , telur, kacang-kacangan, dan

sayuran hijau, juga minum air putih ± 3 L/harib.    Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari8.    Penatalaksanaan obat Bcom 3x1, SF 1x1, dan Amox 3x1

Preseptor Klinik Prsesptor InstitusiTanggal

Nama / tanda tangan

TanggalNama / tanda tangan

  

ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14.30

SUBJEKTIF

1.    Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit2.    Nyeri luka perineum berkurang3.    Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB4.    Rencana pulang hari ini

OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum baik2.    TTVa.    TD : 110/70 mmHgb.    Nadi : 80 x/menitc.    Suhu : 36,7 °Cd.    Pernapasan : 22 x/menit3.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih4.    Payudara agak tegang, pengeluaran ASI (+)5.    TFU 2 jari di bawah pusat6.    Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas7.    Pengeluaran Lokia rubra, bau khas, luka jahitan kering

ASSESMEN (A)

Postpartum hari II

PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu2.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin3.    Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur4.    Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah5.    Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya

Preseptor Klinik Prsesptor InstitusiTanggal

Nama / tanda tangan

TanggalNama / tanda tangan

PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

MateriPengertian Dokumentasi.Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.

Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. PencatatanPencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya PelaporanPelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :1. Mempunyai aspek legalDokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatanMerupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih3. Mempunyai aspek financial ekonomiSuatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. 4. Bermanfaat untuk materi penelitianDengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.5. Mempunyai aspek jaminan mutuPencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :1. Bukti Pelayanan yang bermutu2. Tanggung jawab legal terhadap pasien3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan4. Pemenuhan pelayanan Standar5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi6. Sumber informasi untuk data wajib7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar9. Perlindungan hak pasien10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

Prinsip-prinsip Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :a. Prinsip pencatatan1. Ditinjau dari isi

Mempunyai nilai administrativeSuatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. Mempunyai nilai ekonomiDokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Mempunyai nilai edukasiDokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Mempunyai nilai penelitianDokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya

b. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinisa. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelasb. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukanc. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatatd. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutane. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :a. Sebagai dokumen yang sahb. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasiend. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikane. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

Kesimpulan :1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Pencatatan

Pelaporan

2. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :a. Mempunyai aspek legalb. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatanc. Mempunyai aspek financial ekonomid. Bermanfaat untuk materi penelitiane. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu3. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :1. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan2. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus

4. Manfaat Dokumentasi :a. Sebagai dokumen yang sahb. Sebagai sarana komunikasi c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasiend. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikane. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,

Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :

I.    NaratifBentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis .Keuntungan catatan naratif

1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien

dan outcomes (Pusdiknakes. 2001.)

Kelemahan catatan naratifCenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dansebenarnya catatannya kurang berartiKadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

1. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

2. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

3. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

4. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

5. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 )

Pedoman dalam teknik narrative :

•    gunakan batasan-batasan standar•    ikuti langkah-langkah proses usulan•    buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan•    catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :o    Lembar penerimaano    Lembar mukao    Lembar instruksi dari doktero    Lembar riwayat penyakito    Lembar catatan perawato    Lembar catatan lainnya

Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas).Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :•    Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain•    Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu•    Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda•    Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien•    Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances, Fiscbach. 1991)

II.   Flow Sheet /Checklist

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis . Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda, Alfaro. 1987).             Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, diantaranya yaitu

Keuntungan

1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.2. Memperkuat aspek legal.3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan.4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.

6. Membatasi narasi yang terlalu luas.

Kerugian

1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format.3. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk

menggunakan lembar alur .

3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.2. Lengkapi format dengan kata kunci.3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/

diintervensi.4. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk  mengidentifikasi bahwa

parameter tidak diobservasi.5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).7. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.8. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

4)   Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen:1.      Kolom untuk menempatkan tanda ceklist2.      Inisial orang yang melakukan pengkajian3.      Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian4.      Tanggal dan waktu saat memasukkan data.

1. Sesuai haid terakhir Ny. M tanggal 28 Februari 2012, maka taksiran tanggal kelahiran adalah....A. 5 Desember 2012B. 5 November 2012C. 21 November 2012D. 21 Desember 20122. Dalam waktu 2 jam, pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase....A. Fase latenB. Periode deselerasiC. Periode akselerasiD. Dilatasi maksimal. 3. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan....A. Leopold IB. Leopold IIC. Leopold IIID. Leopold IVKasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07.00 WIB. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012, hamil anak pertama. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02.00 wib dan sejak jam 06.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm, ketuban positif, teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm, puki, letak kepala, DJJ positif.. 4. Diagnosa yang tepat pada Ny. F adalah....A. G1P0 UK 38 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase latenB. G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase latenC. G1P0 UK 39 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktifD. G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif

5. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif, teraba uuk kepala hodge II TFU 32 cm, puki, letak kepala, DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah....A. G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif dengan KPDB. G1P0 UK 39 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktifC. G1P0 UK 38 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif dengan KPDD. G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif6. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah....A. Selaput ketubanB. Kandung kencing

C. Pembukaan serviks tiap 4 jam D. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam

7. Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari....A. Vital Sign ibuB. Kekuatan dan frekuensi hisC. DJJ dan warna air ketuban saat pecahD. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge

8. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah....A. Pembukaan serviksB. Penutupan serviksC. Effasemen dan dilatasi serviksD. Pendataran dan penutupan serviks

9. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan :A. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsiB. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar - ekspulsiC. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsiD. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi - ekspulsi

10. Pada klien inpartu, ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase .....A. Fase Aktif C. Fase Aktif Periode Deselarasi B. Fase aktif Periode Akselarasi D. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal

11. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah....A. gemeliB. giant babyC. his hipotonik dan hipertonikD. bentuk pangul platipeloid, skeliosis, kifosis

12. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi, jahitan selalu dimulai pada....A. Sekitar hymenB. Ujung perineumC. 1 cm di atas puncak lukaD. Dimana saja yang paling enak buat bidan

13. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu ....A. 5 menitB. 15 menitC. 30 menitD. 45 mrnit14. Cara melakukan amniotomi yang benar....1. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban2. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda4. Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat

15. Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah…1. Penipisan dan pembukaan sevik2. Adanya lender campur darah (show)3. Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik4. Kadang-kadang ketuban pecah spontan16. Kala I terdiri dari…1. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm2. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap17. Fase aktif dibagi menjadi…1. Akselerasi 3. Deselerasi2. Dilatasi maksimal 4. Penurunan18. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah…1. Memberi dukungan emosional 3. Memberikan cairan dan nutrisi

2. Membantu mengatur posisi ibu 4. Pencegahan infeksi19. Dalam melakukan pertolongan persalinan, bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi.....A. Sinklitismus, asinklitismus posterior, asinklitismus anteriorB. Sinklitismus, asinklitismus anterior, asinklitismus posteriorC. Asinklitismus anterior, sinklitismus, asinklitismus posteriorD. Asinklitismus posterior, Sinklitismus, asinklitismus anterior

20. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalahA. Memantau kemajuan persalinanB. Mengetahui keadaan ibu dan janinC. Mendeteksi secara dini adanya komplikasiD. Semua jawaban benar21. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah....A. Memberikan asuhan persalinan, seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf.B. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu.C. Semua jawaban salah.D. Semua jawaban benar 22. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan...A. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf.B. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum.C. Bidan melakukan pemeriksaan TTV.D. Semua jawaban benar.23. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara…1. Menghadirkan orang terdekat 3. Pengaturan posisi2. Relaksasi dan pernafasan 4. Sentuhan24. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman, maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah.....A. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B. Tidak menunggui ibu saat proses persalinanC. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D. Memberikan dukungan emosional25. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaituA. Saat ibu inpartu, bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin.B. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK.C. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu.D. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin.26. Seorang ibu dalam masa inpartu. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri, agar ibu merasa lebih nyaman. Berdasarkan kasus di atas, tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari... A. Membuat keputusan klinikB. Tindakan pencegahan infeksiC. Asuhan sayang ibuD. Tindakan pendokumentasian

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :A.ASPEK ADMINISTRASITerdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

B.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.

C.ASPEK PENDIDIKANDokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

D.ASPEK PENELITIANDokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.

E.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan

dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

F.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.Manfaat dari aspek adiministrasi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medisManfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.Manfaat dari aspek pendidikan, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.Manfaat dari aspek penelitian, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.Manfaat dari aspek ekonomi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan.Manfaat dari aspek manajemen, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien.

A.    POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.1.    Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 2.    KomponenModel dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :a.    Data Dasar1)    Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa2)    Data dasar mencakup :a) Pengkajian keperawatanb) Riwayat penyakit/ kesehatanc) Pemeriksaan fisikd) Pengkajian ahli gizie) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3)    Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klienb.    Daftar MasalahDaftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.1)    Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.\2)    Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.3)    Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.4)    Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.c.    Daftar Awal RencanaRencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi

terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.1)    Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan2)    Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :a)    DiagnostikDokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.b)    Usulan TerapiDokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidananc)    Pendidikan klienDiidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatand.    Catatan Perkembangan (Proses Note )Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.1)    Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.2)    Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :a)    SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Planb)    SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.c)    PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Keuntungan1.    Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.2.    Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.3.    Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.4.    Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .5.    Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. 6.    Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.b. Kerugian1)    Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.2)    Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.3)    Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.4)    Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.5)    SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.6)    Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.7)    P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.8)    Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.9)    Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

2. KomponenCatatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitua. Lembar penerimaan berisi biodatab. Lembar order dokterc. Lembar riwayat medik atau penyakit.d. Catatan bidane. Catatan dan laporan khusus

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SORa. Keuntungan1)    Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi2)    Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.3)    Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.b. Kerugian4)    Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.5)    Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.6)    Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.7)    Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.8)    Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.9)    Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.10)    Perlkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.1.    PengertianCharting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. KomponenCBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :a.    Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasienb.    Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.c.    Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)b. Intervensi flow sheetc. Grafik recordd. Catatan bimbingan pasiene. Catatan pasien pulangf. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)g. Daftar diagnosah. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasari. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBEa. Keuntungan1)    Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.2)    Data yang tidak normal nampak jelas.3)    Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.4)    Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

5)    Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.6)    Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.7)    Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.8)    Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.9)    Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.10)    Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.b. Kerugian1)    Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.2)    Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.3)    Pencatatan rutin sering diabaikan.4)    Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.5)    Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.6)    Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 

2.1  Rekam Medik

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

A.   Pelaksanaan system medik  Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat :

1.      Penerimaan pasien :a)      Rawat jalan b)      Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat

B.  System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :a)      manualb)      komputer        

C.   Kegiatan rekam medik, meliputi:1.      Persetujuan pengobatan atau tindakan 2.      Catatan konsultasi 3.      Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan

4.      Catatan observasi klinik5.      Hasil pengobatan 6.      Evaluasi pengobatan

D.Proses rekam medika).       Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi

pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmasb).       Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan

mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien

c).       Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.2.         Pencatatan            Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :

a)      KolektifCatatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan,yang disebut dengan buku

register, meliputi : Buku register rawat jalan, rawat  inap, persalinan, pembedahan, dan laboratorium.b)      Individual

Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

3.         Pengolahan data medis            Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :

a.       CodingMembuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

b.      IndeksiPembuatan indeks, diantaranya : Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit.

4.         Penyimpanan Rekam MedisTerdapat dua cara penyimpanan : a.Sentralisasi

Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.b.DesentralisasiPenyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

2.2. Pengertian rawat inapRawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :

a.       Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.b.      Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.c.       Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien  (unit pelaksana pelayanan).

Pendokumentasian rawat inap a.       Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran

umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.b.      Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologic.       Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal  ketuban yang dipecahkan dengan

sengaja ataupun spontan dengan jam,dan  jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

2.3.1.      Manfaat dokumentasi rawat inap

1.         untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2.         aspek administrasi3.         aspek hukum4.         aspek keuangan

5.         aspek penelitian6.         aspek pendidikan 7.         aspek  dokumentasi