DOKUMENTASI KEBIDANAN

OLEH : ASRINI, S.STWD. SITI ASMA

PendahuluanPelayanan Kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org pasien kebidanan menjalani peraawatan.

Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja sesuai standar profesi yang telah ada.

Konsep Dokumentasi

Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untk menetukan perlu tdknya melakukan perubahn sistem pendokumentasian

Askeb antlain

1Kebutuhan untk memperbaiki kualitas dokumentasi Askeb

2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yg dioerlukan

untuk menulis

3.Kebutuhan menghemat biaya

4. Kebut utk mengurangi duplikasi

pencatatan

5. Penekanan terbaru pada asuhan

multidisioliner

Pengertian Dokumentasi

Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg

berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di

atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat

asli/catatan otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm

persoalan hukum.

Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan

desiminasi dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk

penggunaan yg efisien dan mudah diterima.Dokumentasi

merupakan persiapan dan ctatn komunikasi mendorong untk

membuktikan suatu informasi at kejadian.

Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan sec

sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan digunakan

dpt dgn cpt ditemukan kembali.

Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr kegiatan

bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.

Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut

pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon

pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.

Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm

persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs sesuai

dgn standar asuhan kebidanan.

Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan

yg sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan

agar mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan

dgn baik dan benar.

Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan

dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara

lain sbb;

1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga

bbrp kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu.

2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di

perhitungkan melalui lembaran cttn at dokumen.

3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhn

asuhan kebidanan, mengidentifikasi mslh pasien

merencanakan dan melaksanakan asuhn, maupun

mengevaluasi hsl asuhan kebidanan.

4. Memonitor catatan profesional dan data pasien,

kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan pasien

menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.

5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan,

termasuk diantaranya kegiatan pencegahan peny,

peningkatan kes, mengurangi penderitaan dan

asuhan pd pasien yg hampir meninggal dunia

Tujuan Dokumentasi

Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal

berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit

pasien pada masa lampau dan ms skrg,

menggambarkan asuhan kebidanan yg diberikan.

Dokumentasi asuhan kebidana pd pasien dibuat ut

menunjang tertibnya administrasi dlm rangka upaya

peningkatan pelay kes di tmpat2 pelay

kebidanan,ant lain: di RS,puskesmas, Rmh bersalin

at bbdn praktek swasta.

Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan

ant lain:

1. Sebagai sarana komunkasi

Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt

berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan

kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan

adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya

pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota tim

kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta bidan

akan lebih teliti dlm memberikan asuhan kebidanan.

2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.

Salah satu upaya untk melindungi pasien serta menjamin

keamanan bidan ditempuh melalui pelay asuhan

kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan

mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan

terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif

terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh

diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan

demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat

untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb

ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.

3. Sebagai sarana informasi statistik

Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt

membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan

datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan

kebutuhan tehnis.

4. Sebagai sarana pendidikan

dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec

baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan

maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan

membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup

penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)

5. Sebagai sumber data pendidikan

Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid dpt

digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat

kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan

melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan tercipta

suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman efektif dan

etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes.

Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan

benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan kebidanan

berkualitas.

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan

kebidanan berkelanjutan.

Melalui dokumentasi yg baik dan benar

akan didapatkan data aktual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan yang

dilakukan oleh bidan melalui langkah-

langkah manajemen asuhan kebidanan.

Fungsi Dokumentasi1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan

Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan slh satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebid dokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidan stlh memberikn asuhan kebidanan.2. Perlindungan hukum

Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakan pd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukan apkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlh memenuhi standar pelay kebid at tdk

Praktisi hukum (hakim,jaksa maup pengacara),

pd umumnya berpendapt bhw catatan pasien

pd sebuah dokumentasi kebid merupakn bukti

terbaikmenyangkut hal2 yg benar2 terjadi pd

diri pasien.Dokumentasi yg dibuat tpt wkt

akurat dan lengkap akan melindungi diri pasien

mendptkan asuhan kebidanan terbaik serta

melindungi diri bidan dari adanya gugatan

hukum.

3. Memenuhi standar pelayanan

Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs

mematuhi standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan

kualitas tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu

sj mempunyai sistim pendokumentasian yg baik.

4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk

menyusun renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi

dan pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber

data dan informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada

akhirnya dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk

memprtanggung jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.

Prinsip-prinsip Dokumentasi

Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan

pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan

kemampuan individu serta hasil dari sebuah

pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan

sebuah dokumentasi.

Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg

saling berangkaian.stp hari bidan mengenal,

menganalisis, merespon dan mencatat secara

brvariasi kebut pasien.

Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung

nilai administratif, nilai hukum, nilai

keuangan,nilai riset dan nilai edukasi.

Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs

dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas

kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah

dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian

kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan

yg sah apabila terjadi gugatan.

Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh

semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan

menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg

dikeluarkan pasien dan RS.

Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data

informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai

objek penelitian.

Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah

dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at

bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask

profesi bidan.

Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan dlm

sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan data, keringkasan dan

kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg hrs

diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain:

1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan

2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai

tinta warna hitam at biru

3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan

pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah

asuhan kebidanan.

4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg

diungkapkan oleh pasien

5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis

6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran

7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb:

a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru

b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan

c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan

8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh

unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.

9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas dan pergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dan dpt diterima

10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mk tulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisan yg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata “salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yg benar.

11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dan nama terang.

12. Bila pencatatan bersambung pd halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pd bagian halaman berikutnya.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah di baca, berisi data akurat dan dpt mengkomunikasikan informasi ptg ttg seorg pasien yg ditangani oleh bidan ke beberapa profesional.

Dlm kasus hukum dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidan dan institusi pelay kes yg bersangkutan.

Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dpt dipertahankan secara hukum.

ASPEK LEGAL DAN ETIK DALAM PENDOKUMENTASIAN

Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etik dlm asuhan kebidanan:1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt diberikn ganti rugi menurut hkm, biasax berupa sejmlh hukum3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankan perawatan dgn baik/wajar ( tdk melampaui standar)4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalan

mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg.5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidan profesionl.

Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standar profesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btk perlindungan diri yg sah bg petgs kes dri gugatan hukum.

Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnik dlm asuhan kebidanan adlh:1. Legal, sah adalah sah menurut hukum2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanya berupa sejmlh hukum.3. Kelalaian ad kegagalan menjalankan perawatan dgn baik at wajar (tdk melampaui standar4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalan mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg.

5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional

6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg ut mematuhi standar pelay guna melindungi org lain dari resiko gangguan yg tdk wajar.

7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkan kewajiban

8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkan nyata pd seseorg.

9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorg bertanggung jwb atas gangguan pada org lain dan di wjbkan untuk membayar ganti rugi.

10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg diminta melalui pengadilan oleh klien/ pasien yg disebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgn tingkat gangguan yg diderita pasien.

Agar pendokumentasian yg di buat,diakui dan legal sec hukum ada beberapa pedoman yg hrs di ikuti oleh bidan :1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungkin akan melibatkan para bidan.2. Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat.3. Bidan hrs memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg telah diberikan secara tpt dan akurat.4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan sec rinci.

Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasienGugatan hukum yg di lakukan pasien pd umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakan lalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlm administrasi pengobatan (kesalahan dosis, at teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkat atau mengeluarkan benda asing stlh operasi, kelalaian yg mengakibatkan luka bakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik dan benar serta kelalaian menyampaikan informasi ttg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .

Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:

Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm

pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm

persidangan.

Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita

luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat

bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan

gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat

darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan

luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa

memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.

Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt

tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu

membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan

dirinya lalai:

Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga kes,

kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay

kesyg ditetapkan.

Potter dan perry (1989 cit mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduan legal sbg petunjuk cara mendokumentasikan dgn benar.1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex

at mencoret tulisan yg salah ketika mencatat krn akan tampak seakan2 bidan

mencoba menyembunyikan informasi dan merusak catatan. Cara yg benar ad. Dengan membuat suatu garis pd tulisan yg sala, tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yg benar.

2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien at tenaga kes yg lain, krn pernyataan tsb dpt digunakan sbg bukti prilaku tdk profesional at asuhan kebidanan yg tdk bermutu.

3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin krn kesalahan menulis dpt diikuti dgn kesalahan tindakan.

4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatan hrs akurat dan dpt dipercaya.

5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatan bidan, krn org lain dpt menambahkan informasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb. Buat garis horizontal sepanjang bgn kosong dan paraf dibawahnya.

6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn

tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah

tafsirkan.

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bhw

anda mengklarifikasi, jika bidan melakukan yg

diketahui tdk benar, dpt dituntuk krn bertindak

sbg dokter.

8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan

bertanggung jwb atas informasi yg ditulisnya, jd

jgn menulis untuk org lain.

9. Menghindari penggunaan tulisan yg

bersifat umum sep “ kead tdk berubah”

karena informasi yg spesifik ttg kondisi

klien at kasus bisa sec tdk sengaja

terhpsjika informasi bersifat terlalu umum.

Oleh karena itu tulis lengkap singkat

dan padat.

10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan

diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.

Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelay kes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp (2005):

1. Mendokumentasikan secara detail informasi ptg yg bersifat klinis.

2. Menanda tangani stp kali menuliskan at memasukan data. Nama bidan hrs dicantumkan diakhiri di stp kali selesai memasukan at menulis data.

3. Tulisan harus jelas dan rapi. 4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan

ungkapan medis yang tepat. 5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitam

dan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).

6. Menggunakan singkatan resmi. 7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlm

bentuk grafik, Flowsheet at lembar alur. 8. Mencatat nama pasien pada stp

halaman. 9. Berhati2 ketika mencatat status HIV. 10. Hindari penerimaan instruksi verbal at

via telepon. 11. Menulis instruksi secara cermat dan

tanyakan instruksi yg tdk tepat untuk menjaga akurasi insttruksi.

12. Mendokumentasikan asuhan at obat yg tdk diberikan disertai alasannya.

13. mendokumentasikan informasi lengkap ttg obat.

14. Mendokumentasikan adanya alergi obat dan makanan pasien

15. Dokumentasikan seluruh area injeksi 16. Mencatat secara detail semua

pemberian terapi intravena dan tranfusi darah.

17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdk normal.

18. Mencatat cecara tepat. 19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok.

Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.

20. Mencatat segera setelah pemberian asuhan.

21. Mengisi bgn format pencatatan yg msh kosong.

22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat 23. Menghilangkan prasangka deskripsi

tertulis mengenai pasien. 24. Mendokumentasikan stp perubahan

kondisi pasien, 25. Mendokumentasikan secara tepat

informasi yang dilaporkan kepada dokter. 26. Mendokumentasikan triase at aanjuran

lewat telepon.

27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah dilakukan dan membubuhkan tanda tangan.

28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan 29.Mengidentifikasi data tambahan dengan

benar. Data tambahan ada karena informasi

penting yang dicantumkan ditemukan setelah catatan perkembangan selesai dibuat.

30. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.

31. Jangan menghilangkan informai yang signifikan dari sebuah catatan.

32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.

33. Jangan menulis ulang catatan 34. Jangan menghilangkan atau

menghancurkan catatan medis pasien. 35. Jangan menambah data pada catatan

orang lain. 36. Mendokumentasikan ketidak patuhan

pasien 37. Jangan menggunakan rekam medis

untuk mengritik orang lain. 38. Dokumentasikan laporan kejadian.

Manfaat Dokumentasi

Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah

catatan, karena berkas tsb mengandung nilai

identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes.

Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian

yang sah.

Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung

kegiatan pembelajaran.

Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data

untuk keperluan penelitian.

Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas

bermanfaat untuk mendokumentasikan

besarnya dana yang hrs dikeluarkan

sehingga mengurangi terjadinya

pemborosan.

Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg

lengkap dan disimpaan dgn baik

menunjukan adanya manajemen data yg

baik pula.

Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen.1. Teknik penyimpanan dokumenSistim penyimpanan dokumen atau warkat ada lima macam yaitu:a. Penyimpanan menurut abjad

Semua dokumen disimpan menurut abjad dari nama2 org, organisasi yg t ertera dlm surat.b. Penyimpanan menurut pokok soal masalahSemua dokumen yang telah dikelompokan menurut pokok soal atau masalah diurutkan abjad judul.

c. Penyimpanan menurut wilayahPenyimpanan semua

dokumen atau surat menurut kota tempat tinggal masing2 anggota

d. Penyimpanan menurut nomor Semua dokumen

mempunyai nomor disimpan menurut urut-urutan dari angka bilangan kecil hingga lbh besar.

e. Penyimpanan menurut tanggalDokumen disimpan menurut

urut- urutan tanggal yg tertera pada setiap warkat

2. Penyingkiran arsip dokumen

Jangka waktu kegunaan dokumen pada

umumnya tdk berlangsung lama. Untuk mengatasi

bertumpuknya dokumen mk dilakukan proses

penyusutan arsip, dengan menggolongakn semua

dokumen dlm kelas tingkat kepentingannya ad

sbb:

a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting

yang menjadi dasar kelangsungan I

nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP

dan IMB.

◦ b. Dokumen penting adalah surat yang

mempunyai kegunaan besar membantu

kelancaran instansi.

◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang

mempunyai sifat nilai sementara kadang

diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.

◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis

kegunaannya setelah selesai dibaca.

A. Narrative Progress Note Merupakan btk dokumentasi tradisional

paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel. Sering juga sbg dikumentasi yang berorientasi pd sumber.

Pencatatan naratif ad catatan harian atau format cerita yg dignakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuahn kebidanan pd pasien yg terjadi selama jam dinas.

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

Petunjuk pendokumentasian dengan teknik naratif yaitu:

1. Menggunakan istilah standar, mis pengkajian data, diagnosis, tujuan suhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.

2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data pasien, identifijasi mslh dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhdp asuhan medis dan kebidanan.

3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.

4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor

kondisi fisik dan psikis pasien,asuhan

kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter

KIE dan perkembangan pasien.

5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain pada

saat pasien masuk,dirujuk, pulang atau jika

terjadi perubahan.

6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan

naratif, tdk boleh meninggalkan bagian/jarak

yg kosong.

B. Flow Sheet dan Checklist

Lembar alur atau flowsheet dan checklist di

gunakan untuk mengumpulkan hasil

pengkajian data dan mendokumentasikan

implementasi kebidanan.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik

lembar alur ini antara lain: untuk kecepatan

dan efisiensi pendokumentasian data dan

asuhan.

Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist

ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah

dibaca, memperkuat standar

asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi

adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh,

memungkinkan untuk melakukan perbandingan

data beberapa priode informasi yang dicatat

benar2 bermanfaat dan legal, narasi sedikit.

Keterbatasan dar teknik flowsheet dan

checklist ini ant lai: catatan medik pasien

menjadi lebih banyak sehingga

menimbulkan masalah pada saat

penggunaan dan penyimpanan.

Desain dan bagian umum dalam flowsheet dan checklist ant lain:1. Kolom untuk nama petugas yg melakukan pemeriksaabn atau tindakan2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll.3. Hasil observasi atau intervensi khusus4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun) nama bidan dan tanda tangan.5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkan

penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pd catatan perkembangan.

TERIMA KASIH