KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN Kampus Unesa KetintangPENDIDIKAN TINGGI Jl.Ketintang, Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181Faks : 031-8275458Email : baak_psi@unesa.ac.id

DATA REGISTRASI CALON MAHASISWA BARUTahun Akademik 2015/2016

Berikut adalah data registrasi yang telah saya isikan secara Online melalui SIMREG(http://simreg.unesa.ac.id) sebagai salah satu tahapan daftar ulang calon mahasiswa baru. Adapundata-data saya adalah sebagai berikut:

BIODATA CALON MAHASISWA BARU

1. No. Tes (Pendaftaran) : 2155007477

2. Nama Calon Mahasiswa Baru : Sustiko Harianto

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. TTL : Surabaya, 01-08-1997

5. Golongan Darah : A

6. Agama : Islam

7. Alamat : Perum. Bhayangkara Permai blok P-12 R-27 RW-08

Kec. Sidoarjo

8. Kota : Sidoarjo

9. Email : Sustiko.Harianto@gmail.com

10. No. HP : 08962480239

11. Telpon Rumah :

12. Anak Ke- : 2 dari 2 Anak

DATA POKOK

1. Nama Ayah/Wali : Hari Subagio

2. Pendidikan Ayah/Wali : SLTA/Sederajat

3. Status : Hidup

4. Pekerjaan Ayah/Wali : Pedagang Kecil/Pracangan/Penjual Sayur/Pengecer

5. Gaji Ayah/Wali : 2.500.000 s.d 3.500.000

6. Nama Ibu/Wali : Sustikanti

7. Pendidikan Ibu/Wali : SD/Sederajat

8. Status Ibu/Wali : Hidup

9. Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu Rumah Tangga

Halaman 1 dari 2 - dicetak dari: http://simreg.unesa.ac.id

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN Kampus Unesa KetintangPENDIDIKAN TINGGI Jl.Ketintang, Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Psw. 115-118, 161, 181Faks : 031-8275458Email : baak_psi@unesa.ac.id

DATA POKOK (Lanjutan)

10. Gaji Ibu/Wali : 0 s.d 1.000.000

11. Jumlah Tanggungan : 1 Anak

12. Kepemilikan Rumah : Rumah Kontrakan

13. Sumber Penerangan : PLN

14. Daya Listrik (VA) : 450 VA

15. L.Tanah (m2)/L.Bangunan (m2) : 60/21

16. NJOP : 1158000

17. Jarak Rumah dari Kota (km) : 6

18. Rata2 Tagihan Listrik : kurang dari 50.000

19. Sumber Air : PDAM

20. Rata2 Tagihan Air : Kurang dari 50.000

21. Biaya Pulsa Telpon / Internet : Kurang dari 50.000 / Kurang dari 50.000

22. Pendapatan Lain Ayah : 0 s.d 500.000

23. Pendapatan Lain Ibu : 0 s.d 500.000

24. Cicilan Hutang : 0

25. Sawah : Tidak Punya

24. Tanah/Ladang/Kebun : Tidak Punya

25. Ternak : Tidak Punya

26. Deposito/Tabungan/Giro : 5 juta s.d 100 juta

27. Perhiasan : 1 juta s.d 100 juta

28. PBB yang ditanggung : < 60.000

29. Banyak Mobil dimiliki : Tidak Punya

30. Banyak Motor dimiliki : 2 Buah ( Keluaran Th 2000 - 2015)

Data tersebut diatas merupakan data yang sebenarnya dan saya telah melakukan finalisasi data.

Status Finalisasi data : Telah difinalisasiTanggal Validasi : 22-07-2015Tanggal Cetak : 22-07-2015

Halaman 2 dari 2 - dicetak dari: http://simreg.unesa.ac.id