DIABETES MELLITUS GESTASIONAL DAN PREECLAMPSIA SYNDROME

LUMBANRAJA, SarmaDivisi Fetomaternal

Departemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Definisi

• DM dalam Kehamilan : Intoleransi karbohidrat yang terjadi dalam kehamilan

– 3rd International Workshop Conference on GDM, 1991

• Intoleransi karbohidrat yang terjadi dalam kehamilan baik dengan ataupun tanpa insulin dan tidak membedakan DM yang mungkin telah ada sebelum kehamilan.

– Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26:S5-S20.

Klasifikasi Diabetes Mellitus 1

Diabetes melitus Tipe 1

Immune-mediated DM (cell-mediated immune destruction of beta cells of pancreas)

Idiopathic DM (salah satu bentuk etiologi yang tidak diketahui)

2Diabetes melitus Tipe 2

Defisiensi insulin relatif

3 Gangguan homeostasis glukosa

Glukosa puasa terganggu (glukosa lebih tinggi daripada normal, namun kurang daripada diagnostik)

Toleransi glukosa terganggu (Glukosa plasma pembebanan glukosa 75 g lebih besar daripada normal, tetapi kurang daripada diagnostik)

4Diabetes melitus Gestasional

Intoleransi glukosa pada kehamilan

5 Tipe lain

DM dengan etiologi yang spesifik :

•Kelainan Genetik fungsi sel β (MODY 1, 2, 3) •Endokrin (Cushing's)

•Bentuk tidak lazim dengan immune-related diabetes

• Induksi obat atau bahan kimia

•Penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis, cystic fibrosis)

•Kelainan genetik pada aksi insulin

•Infeksi (rubela, coxsackie, CMV) •Sindrom genetik lain

Abbertini K, Zimmet P: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med 1998;15:539–553

Epidemiologi • Insidens : 3-5% dari kehamilan

– Meningkat terutama pada obesitas• Obstet Gynecol 2003;102:857-68

• Dari pasien DMG 20%-50% di kemudian hari menderita DM tipe 2.

– Brody SC, Harris R, Lohr K: Screening for gestational diabetes: A summary of the evidence from the US Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003; 101:380-392

KOMPLIKASI

DM Tipe 1 menyebabkan timbulnya preeklampsia (20% kasus).

Tetapi komplikasi ini sering terjadi jika kadar gula tidak terkontrol dan meningkat jika disertai dengan nefropati diabetic.

Mathiesen E, Damm P, Pre-eclampsia in Women with Type 1 diabetes, University Hospital of Copenhagen, Denmark, 2005

Savona C ,et.al, mendapatkan luaran maternal dan perinatal yang buruk pada GIGT yang diskrining menggunakan OGTT 75 gr. Adapun hasil penelitiannya: hipertensi dalam kehamilan ditemui pada 10,7% kasus

KOMPLIKASI

Savona C, Chircop M. The threshold kriteria for the 75g oral glucose tolerance test in pregnancy and short term adverse pregnancy outcomes. Int j Diabetes & Metabolism 2003; 11: 7 – 9.

Yang X,et.al, pada penelitiannya di China yang membandingkan kelompok GIGT dan kelompok normal dalam kehamilan mendapatkan hasil bahwa resiko maternal pada kelompok GIGT lebih cenderung menderita P-ROM (13,7%), Preeklampsia dan eclampsia (2,94%), presentasi bokong (10,8%).

KOMPLIKASI

Yang X. Women with Impaired Glucose Tolerance During Pregnancy Have Significantly Poor Pregnancy Outcomes. Diabetes Care, Vol 25. number 9, September 2002.

Patofisiologi• Insulin yang diproduksi sel-β pankreas tidak mampu

mengimbangi efek diabetogenik hormon kehamilan :– hPL – human placental lactogen atau human

sommatomammotropin (produksi maksimal 38 minggu) – Progesteron, kortisol, TNF-α

• Produksi insulin meningkat 2-2,5 kali saat tidak hamil “Stress test” untuk pankreas

NEJM 1963;268:988-991AJOG 1990;162:1008-1014Am J Physiol 1993;264:E60-67

Patofisiologi (samb..)

• Kehamilan awal terjadi peningkatan sensitivitas insulin– Relative increase in estrogen increases sensitivity– Bila DM sebelum hamil hipoglikemia pada trimester pertama

• Seiring usia kehamilan, tingkat sensitivitas insulin akan menurun sampai 60%

NEJM 1963;268:988-991AJOG 1990;162:1008-1014Am J Physiol 1993;264:E60-67

Pengukuran Hiperglikemia• Glukosa darah sewaktu (GDS)—tidak memandang

makan terakhir• Glukosa darah puasa (GDP)—sebelum sarapan• Tes toleransi glukosa oral (TTGO)—2 jam setelah

minum 75-g glukosa• Glukosa Postprandial (GPP)—2 jam pasca makan• Hemoglobin A1c (A1C)—mencerminkan glukosa

rata-rata 2-3 bulan terakhir (< 7%)• Fruktosamin (glycated serum protein)—

mencerminkan glukosa rata-rata 1-2 mnggu terakhir

5

Dampak untuk Janin

• Keguguran• Kematian janin• Kelainan kongenital• Makrosomia• Distosia bahu

Risiko relatif kelainan kongenital malformasi berdasarkan nilai HbA1c

Adapted from Greene MF: Prevention and diagnosis of congenital anomalies in diabetic pregnancies. Clin Perinatol 1993;20:533–47

Risiko relatif keguguran berdasarkan nilai HbA1c

Adapted from Greene MF: Prevention and diagnosis of congenital anomalies in diabetic pregnancies. Clin Perinatol 1993;20:533–547.

Kelainan Kongenital

AJOG 1989;161:426

HbA1C Kelainan Kongenital< 7.0% Sama dengan populasi

7.2% - 9.1% 14%

9.2% - 11.1% 23%

> 11.2% 25%

Kelainan kongenital pada bayi dengan Maternal IDDM

Kelainan Rasio Risiko (x) % Risiko

Seluruh defek jantung 18 8,5

Seluruh kelainan SSP 16 5,3

Anensefali 13 -

Spina Bifida 20 -

Seluruh kelainan kongenital 8 18,4

T49-8. Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice 5 th ed, p1033

Komplikasi pada Neonatus dengan Maternal DMG

KOMPLIKASI INSIDENS (%)Hipoglikemia 25–40Hipokalsemia 50Hipomagnesemia 10Polisitemia 33Hiperbilirubinemia 20–25Kardiomiopati 10RDS <2

Reece EA, Homko CJ: Infant of the diabetic mother. Semin Perinatal 1994;18:459–469

Bagaimana strateginya?Prinsip utama :• Pengendalian glukosa darah (GD N, GD PP,

HbA1c)• Kepastian usia kehamilan dan taksiran partus

(kematangan paru untuk DMG > 38 minggu, hindari RDS).

• Penilaian laju tumbuh janin ataupun grafik tinggi fundus maternal.

• Sistem rujukan maternal & perinatal• Perlindungan obstetri untuk kehamilan

berikutnya kontrasepsi & menyusui.

Bagaimana strateginya?• Terdapat TIM yang bekerja sama : IPD, Obsgin,

Pediatri, IP Mata dan Ahli Gizi serta LSM/Pakerja sosial

• Prakonsepsi :– Untuk penderita DM bila akan hamil harus

direncanakan (C) hanya 40%. – Evaluasi kemungkinan komplikasi akibat DM

sebelum hamil.(B)– Pastikan bukan penderita DM yang tak terkontrol.

(B)– Tetap minum asam folat 400 µg/ hari sejak 2-3 bulan

prakonsepsi.

Bagaimana strateginya?• Trimester Pertama :

– USG untuk penentuan usia gestasi & taksiran partus.– Tetap minum asam folat 400 µg/ hari sejak 2-3 bulan

prakonsepsi s/d usia kehamilan 3 bulan.• Skrining risiko tinggi sejak trimester pertama (6-12%).• Skrining TTGO 75 g pada usia kehamilan 22 minggu. bila dalam pusat rujukan primer terdapat DMG

Rujuk• Periksa ulang bila ditemukan BB naik > 2 kg/bln atau

kecurigaan makrosomia atau laju tumbuh janin berlebih.

Tes Toleransi Glukosa Oral 75 g

SC atas indikasi obstetri* USG tiap 2 minggu

Bagaimana strateginya?• Hindari ketoasidosis (B):

– Konsultasi gizi dan monitor– Kenaikan BB dimonitor– Diet untuk menurunkan BB dihindari (D)

• Pemeriksaan target organ secara teratur.• Olah raga ringan teratur terutama pada

bagian tubuh bagian atas (A)• Pasien DMG harus mengetahui target GD-nya• Bila terjadi ketoasidosis dirawat secara

multidisiplin IPD, Obsgin, Gizi.

Bagaimana strateginya?• Bila diperlukan pemeriksaan Kematangan Paru

(tes busa)hamil 38 minggu tak perlu tes busa.• Pemeriksaan glukosa darah neonatus.• Tetap menyusui.• Perencanaan kontrasepsi.• 6 mgg-6 bulan pasca persalinan harus diperiksa

untuk menyingkirkan DM atau TGT.

Perawatan Neonatus• Perlu dokter anak• Pantau gula darah berkala• Terapi pada hipoglikemia• Awas bayi dengan PJT – risiko

kesakitan/kematian• Pemberian minum lebih sering pada makrosomia

Terapi Diet• Hal penting dalam terapi, namun sulit

dilaksanakan• Rekomendasi ADA ambilan kalori berbasis indeks

metabolisme basal– Underweight (BMI < 19.8): 35 Kkal/kg/hari– Normal (BMI 19.8-29.9): 30 Kkal/kg/hari– Overweight (BMI >30): 25 Kkal/kg/hari

• Resistensi Insulin tertinggi saat pagi, ubah ambilan karbohidrat saat makan siang

• 3 makanan kecil, terutama sebelum tidur

PREEKLAMPSIA

Perubahan fisiologik dan patologik plasentasi

PreeklampsiaNormalDikutip: Redman and Ian L. SargentScience June 2005 Vol 3081592

Produksi berlebihan radikal bebas menimbulkan PreEklampsia

Dikutip: Redman and Ian L. SargentScience June 2005 Vol 3081592

•Manifestasi Keparahan - Preeklampsia•Hipertensi gestational dengan komplikasi

– TD diastolik >110 mmHg– bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat– efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria– efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan– keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi– gangguan janin

• Kapan Persalinan Dilakukan– 37 minggu dengan hipertensi gestasional– 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat– <34 minggu dengan:

• TD diastolik yang sulit dikontrol• bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang

memburuk• dugaan gawat janin• kejang tidak terkontrol• Gejala tidak berkurang terhadap terapi

• Magnesium Sulfat– standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain

– superior terhadap fenitoin untuk profilaksis

– superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi

– Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h

– Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung

– Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

ANTIHIPERTENSI

• Nifedipine (Adalat)– Calcium channel blocker– Relaksasi otot polos pembuluh darah– Per-oral– Dosis 5-10 mg, diulang 30 menit kemudian jika

tidak ada respon– Efek samping : flushing, sakit kepala, palpitasi,

tokolisis

ANTIHIPERTENSI

• Labetalol (Trandate, Normodyne)– Kompinasi alpha-1 dan beta bloker dengan intrinsic

symphatetic activity– Bisa diberikan iv maupun oral– Iv untuk hipertensi krisis– Dosis bolus : 10-20 mg iv dalam 2 menit– Infus : 1-2 mg/menit dinaikkan 1 mg tiap 15 menit

maksimum 4 mg/menit– Hati-hati pada penderita asma– Efek samping : bradikardi, masking hipoglikemi

ANTIHIPERTENSI

• Hidralazine (Apresoline)– Direct arteriolar vasodilator– Dapat diberi iv pada krisis hipertensi, peroral juga

boleh– Dosis 5 mg iv inisial dose, dilanjutkan 5-10 mg iv 20

menit kemudian atau secara infus 0,5-10mg/jam– Hati-hati hipotensi yang tak terprediksi yang akan

menyebabkan gangguan pada janin– Efek samping : flushing, sakit kepala dan takikardi

TERAPI CAIRAN

• Hati-hati iatrogenik oedem pulmonum• Monitor urin output• Urin output < 3 mm/jam abnormal• Sebelum bayi lahir, cairan diberikan 2000 cc• Post partum usahakan cairan 1500 cc.

• Persalinan- target pengobatan– Persalinan di saat optimal mengurangi morbiditas

serta mortalitas ibu & neonatal, mis :35 minggu– mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi

persalinan– Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin

dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

– Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Cara Persalinan

• Sebaiknya dilakukan pervaginam sesuai dengan indikasi obstetri dan jika denyut nadi < 110x/menit

• Seksio Sesarea

Pencegahan

• Agen antiplatelet memiliki keuntungan kecil untuk mencegah PEB, mungkin dapat menunda onset proteinuri, mengurangi resiko HELLP, IUGR.

• Suplementasi Calcium (1-2 gram Ca Carbonat/hari)

• Suplementasi antioksidan (vit C dan vit E) tidak menguntungkan

Cochrane review, 2006

• Untuk mencegah PEB berulang : oleh karena dalam PE yang timbul adalah disfungsi endotel yang dapat disebabkan oleh reaksi inflamasi maupun resistensi insulin, hilangkan resistensi insulin dan faktor inflamasi misalnya periodontitis dan sebagainya.

DIABETES MELLITUS DAN PREEKLAMSIA

Bagaimana Hubungan dan Korelasinya

Hiperinsulinemia menghambat transport natrium pada tubulus proksimal ginjal sehingga mengurangi ekskresi natrium. Retensi natrium dapat menyebabkan hipertensi.

DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. The effects of glucose and insulinonrenalelectrolytetransport.JClinInvest1976;58:83 – 90.

• Hiperinsulinemia berhubungan dengan peningkatan norepinefrin pada darah dan memicu vasokonstriksi

Anderson EA, Hoffman RP, Balon TW, Sinkey CA, Mark AL. Hy- perinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vaso- dilationinnormalhumans.JClinInvest1991;87:2246 – 2252.

• Insulin juga mengatur ekspresi gen yang terlibat pada angiogenesis– Meningkatkan konsentrasi sFlt-1, suatu protein

antiangiogenik – Mengurangi konsentrasi mediator proangiogenik,

seperti VEGF dan PIGF

Thadhani R, Ecker JL, Mutter WP, et al. Insulin resistance and alter-ations in angiogenesis: additive insults that may lead to preeclampsia. Hypertension2004;43:988 – 992.

Hiperinsulinemia juga menginduksi terjadinyaend hipertrigliseridemia, menyebabkan disfungsi endotel dan pengurangan produksi prostasiklin

Akbari CM, Saouaf R, Barnhill DF, Newman PA, LoGerfo FW, Vevas A. Endothelium-dependent vasodilatation is impaired in both microcirculation and macrocirculation during acute hyper- glycemia. J Vasc Surg 1998;28:687-94.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 165-66