2

ABSTRAK

Diabetes mellitus (DM) adalah salah satu kelainan patologis yang paling sering ditemukan oleh dokter gigi, karena prevalensinya yang tinggi di dunia. Didiagnosis dengan cara pemeriksaan plasma glukosa sewaktu berulang dimana hasilnya 126 mg/dl atau lebih, atau glikosilat hemoglobin 6,5% atau lebih. Diabetes (khususnya jika tidak terkontrol) membawa resiko besar terjadinya penyakit periodontal, komplikasi yang paling sering terjadi. Walaupun demikian, kemungkinan pengaruh control glukosa terhadap penyakit periodontal masih belum diketahui secara mendalam. Laporan manifestasi yang lain adalah xerostomia, sialadenosis dan burning mouth syndrome. Lain halnya dengan karies dentis, oral liken planus dan kandidiosis, studi sebelumnya tidak mengungkapkan insiden yang signifikan pada pasien tersebut. Untuk pengobatan giginya, pengobatan diberikan sesuai dengan penyakitnya, dan control terhadap gula darah (menggunakan tes glikosilat hemoglobin) harus diketahui. Pasien harus menerima appointment setiap pagi untuk mengurangi stress. Dokter gigi juga harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi akut (hipoglikemia atau hiperglikemia). Terlebih lagi, pasien tersebut penyembuhan lukanya lam dan kebanyakan beresiko terkena infeksi.

PendahuluanDiabetes mellitus (DM) adalah salah satu kelainan patologis yang paling sering ditemukan oleh dokter gigi. Klinisnya cukup penting untuk menilai kemungkinan terjadinya komplikasi akut, yang beresiko terhadap kehidupan pasien dan membutuhkan diagnosis dan pengobatan segera. DM termasuk golongna penyakit yang karakteristiknya adalah terjadi gangguan aksi atau sekresi insulin atau keduanya. Ada empat tipe diabetes, yang paling sering adalah tipe 1 (90%) dan 2 (5-10%). Prevalensi diabetes pada orang dewasa di dunia diperkirakan mencapai 4% pada 1995, dan diprediksi meningkat hinggal 5,4% pada tahun 2005. Negara yang paling banyak penderita diabetes adalah India, China dan U.S. Di Negara berkembang, mayoritas usia pasien antara 45-64 tahun. Wanita lebih banyak dibanding pria. Diabetes yang tidak terkontrol bisa menyebabkan komplikasi yang bisa mengancam nyawa. Komplikasi dalam jangka waktu lama yaitu: retinopati, nefropati, neuropati otonom, neuropati perifer, dan penyakit kardiovaskuler. Dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya mempunyai peran penting dalam menjaga gula darah pasien dengan cara mengoptimalkan kesehatan mulut dan merujuk pasien dengan komplikasi namun belum terdiagnosis diabetes ke teman sejawat untuk dievaluasi.

TujuanTujuan penulisan paper ini adalah: pertama, melakukan literature review tentang diabetes mellitus, kedua, membuat ringkasan strategi managemen yang bisa digunakan dalam praktek untuk mengobati pasien tersebut.

Materi dan MetodeUtuk review ini, kami menyeleksi bebrapa artikel dari PubMed-Medline database. Kami mencari dengan kata kunci control oleh MeSh. Semuanya mengarah ke diabetes, komplikasinya dan dental managemen. Penggunaannya terbatas: artikel yang tertulis dalam bahasa inggri atau spanyol dan diterbitkan pada perode tahun1993-2010. Total 25 artikel, dipilih 8 literatur review (1 diantaranya sistematik review); 7 studi transversal; 2 meta-analisis; 3 panel para ahli; 2 kasus klinis; 1 esai klinis random; 1 surat editor, dan 1 studi case-control.

HasilManifestasi oral. Penyakit periodontal adalah komplikasi diabetes paling sering pada mulut, seperti dilaporkan oleh Loe pada tahun 1993, yang mana disebutkan enam komplikasi dari diabetes mellitus ( lima komplikasi lainnya adalah retinopati,nepropati,penyakit mikrovaskuler dan penyakit pembuluh darah perifer).Seorang pasien diabetes yang jarang control mempunyai resiko besar terjadinya penyakit periodontal, dimana akan diawali dengan gingivitis dan akan bertambah secara bertahap, jika kurang control gula darah, ini mungkin akan berkembang menjdi periodontitis. Diabete pada anak dan dewasa tanpa control yang baik dari penyakit diabetes mereka menunjukkan kecenderungan adanya indeks gingival lebih tinggi. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan baahwa pasien dengan DM type 1 yang jarang control mempunyai kecenderungan dan penyakit periodontal berat daripada pasien dengan control gula darah yang adekuat; ini dapat disebabkan ditemukannya hubungan antara kurangnya control gula darah dan peningkatan interleukin I cairan crevicular gingival.Beberapa mekanisme yang mendukung menjelaskan bagaimana diabetes menghasilkan perubahan dalam organ dan jaringan, termasuk periodontium. Penelitian pertama menggambarkan bahwa sintesis advanced glycation end-products (AGE) dikarenakan hiperglikemi, dapat mengubah makrofag didalam sel dengan penghancuran phenotype, menghasilkan lebih banyak lagi interleukin I, interleukin 6 dan tumor necrosis factor- (TNF-). Selain itu AGE mempunyai kemampuan untuk meningkatkan permeabilitas endotelium dan memperlihatkan lebih tinggi lagi perlengketan dari reseptor molekuer. Perubahan itu dapat menguatkan dugaan lebih besar lagi terhadap infeksi dan menghambat penyembuhan luka pada pasien diabetes. Respon penekanan imun ini dapat menjelaskan mengapa bias tidak mungkin untuk mengeradikasi infeksi periodontal secara total pada pasien diabetes setelah terapi periodontal secara konvensional. Ini kenmungkinan menjadi satu dari alasan mengapa antibiotic mungkin disarankan dengan terapi mekanik untuk pasien diabetes, khususnya untuk kasus-kasus yang tidak terkontrol. Dengan kontras, dicoba untuk menentukan kemampuan penyakit periodontal memberikan dampak terhadap control dari diabetes dengan mempengaruhi kadar gula darah,ini telah dihipotesiskan bahwa inflamasi kronik derajat ringan seperti ini mungkin akibat resistensi insulin. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pengobatan spesifik dari penyakit periodontal pada pasien diabetes mungkin melibatkan control gula darah mereka. Hubungan antara DM dan karies gigi telah dipelajari, tapi hal ini ,masih belum dapat dinyatakan dengan jelas hubungan antara kondisi-kondisi itu. Hasil yang didapatkan bervariasi tergantung pada penelitian; beberapa dari mereka menemukan prevalensi karies lebih tinggi pada pasien diabetes, beberapa menemukan prevalensi karies lebih rendah pada pasien diabetes, sementara lainnya melaporkan tidak ada perbedaan.Pasien diabetes kadang-kadang mengeluh mulut kering (xerostomia), dimana dapat dikarenakan haus, gejala yang sering pada diabetes. Pada suatua penelitian mengambil 40 orang dewasa pasien diabetes type 2, ini mungkin pemeriksaan secara objektif,menggunakan scintigraphy dari kelenjar ludah, itu menunjukkan secara actual fungsi kelenjar ludah. Suatu penelitian lain menunjukkan kemampuan sekresi dari kelenjar ludah pada anak dewasa yang jarang control diabetes, dibandingkan dengan pasien diabetes yang control baik dan pasien tidak diabetes, meskipun mereka tidak xerostomia.

Krteriae untuk diagnosis diabetes

pengukuranNilai diagnostic untuk diabeteskarakteristik

Glycocylated hemoglobin (HbA1c) 6,5%Tes dapat dilakukan di laboratorium menggunakan metode standar

Glukosa plasma puasa 126 mg / dl j(7.0 mmol/l)Puasa diefinisikan tidak konsumsi kalori selama 8 jam

Glukosa plasma postprandial ( 2 jam setelah intake kalori) 200 mg / jdl (11.1 mmol/l)Tes menggunakan muatan glukosa sebanding 75 g glukosa anhydrous dilarutkan dalam air

Glukosa plasma random 200 mg / jdl (11.1 mmol/l)

Sialadenosis adalah suatu pembesaran kelenjar parotis bilateral asimptomatis yang sering pada diabetes (khususnya type 2). Ini juga telah dilaporkan pada pencandu alcohol dengan kelainan hati, dan malnutrisi kronik. Ini dipertimbangkan suatu kelainan metabolic atau penuaan ( bukan inflamasi atau tumor). Teori etiopathogenic yang paling diterima adalah adanya gangguan dalam persarafan simpatis otonom, yang menyebabkan disregulasi sintesis atau sekresi protein. Pembengkakan cytoplasmic berkembang dari pembesaran dari granul zymogen intracytoplasmic. Sebagai akibatnya, acini parotis, yang mana normalnya diameter berukuran 40 m, bertambah besar menjadi 100 m. Pembesaran ini menyebabkan hipertropi grandular. Hal ini telah dilaporkan bahwa pembesaran kelenjar parotis pada pasien diabetes dapat menjadi dampak infiltrasi dri lipid, dikarenakan perubahan dalam metabolisme lipid pada diabetes. Pada beberapa kasus, sialadenosis tidak memerlukan terapi.Pada pasien diabetes, ditemukan spesies candida dalam rongga mulut lebih tinggi daripada pasien tidak diabetes; bagaimanapun, infeksi candidal-candidosis- tidak mungkin meningkat secara signifikan. Mekanisme dimana diabetes mendukung tingginya candida didalam mulut masih belum jelas, meskipun ini diyakini sebagai alasan yang dapat menyebabkan disfungsi saliva, imunosupresan, dan peningkatan kadar glukosa saliva. Bagaimanapun, ini diketahui secara luas bahwa tingginya kadar glukosa saliva pada pasien diabetes mendukung pertumbuhan ragi DM dianggap salah satu penyebab sistemik dari sindrom mulut terbakar (BMS). Penelitian terbaru dari patologi ini menunjukkan bahwa penyebabnya adalah neuropati perifer (16). Moore et al. (22), dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada 371 pasien dengan DM tipe 1 yang berusia dewasa, disimpulkan bahwa mayoritas pasien diabetes dengan BMS terutama perempuan yang telah menderita neuropati perifer akibat DM mereka. Ini, dan persamaan lain yang ditemukan antara BMS dan neuropati perifer, menunjukkan bahwa proses neuropatik bisa menjadi penyebab BMS (22).Hubungan antara DM dan oral lichen planus telah dijelaskan dalam literatur, namun belum terlihat secara konsisten pada semua populasi individu dengan diabetes (16). Dengan alasan tersebut, tampaknya tidak ada hubungan antara lichen planus dan diabetes mellitus (5).Kehilangan fleksibilitas dan peningkatan kekakuan sendi merupakan temuan klinis yang umum ditemukan pada pasien DM. Pada komplikasi ekstrim dari manifestasi ini, mereka mempengaruhi jaringan ekstra-artikular, sehingga terjadi deformitas yang signifikan dan kaku sendi - " Diabetic Cheiroarthropathy " -. Disfungsi sendi temporomandibular belum diteliti secara khusus pada pasien diabetes, tapi karena DM adalah penyakit gangguan metabolisme, maka hal ini dapat terjadi di semua sendi (4). Hubungan osteoporosis dengan DM tipe 1 telah jelas. Tapi untuk pasien dengan DM tipe 2 hubungan ini masih belum jelas, meskipun ada peningkatan risiko fraktur dikaitkan dengan jatuh karena hipoglikemia (4).Tinjauan gigi. Sebelum perawatan gigi , dokter gigi harus mendapatkan riwayat medis yang lengkap , yang mengindikasikan jenis diabetes yang diderita dan komplikasi, pengobatan yang telah diterima dan status kontrol diabetes. Konsensus terbaru dari Asosiasi Diabetes Amerika dan Asosiasi Studi Diabetes Eropa (2009) (23) advocate glycated hemoglobin adalah parameter utama untuk menilai kontrol metabolik. Sebagai aturan , HbA1c < 7 % , glikemia preprandial 70-130 mg / dl dan glikemia postprandial < 180 mg /dl adalah indikasi dari kontrol metabolik yang baik. Pasien diabetes dengan kontrol yang baik dapat diperlakukan sama dengan pasien nondiabetes, namun lebih baikjika pasien diabetes berobat di pagi hari untuk mengurangi stres. Mereka tidak harus cepat, untuk mencegah hipoglikemia (1). Dalam lingkup klinik gigi , kita dapat mempertimbangkan dua jenis komplikasi pada pasien ini. Pertama, komplikasi akut yang dapat terjadi selama pertemuan, yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia (1). Sedangkan untuk komplikasi kronis diabetes yang berhubungan dengan kasus ini, adalah ada beberapa kondisi sistemik (seperti neuropati , nefropati dan penyakit kardiovaskuler) (1, 2, 4) , dan beberapa yang mempengaruhi area stomatognathic, seperti penyakit periodontal (6, 8), sialadenosis (18) , sindrom mulut terbakar (17), dan osteoporosis dan kemungkinan disfungsi sendi temporomandibular (5) . Kita harus sadar terhadap peningkatan kerentanan dari pasien-pasien diabetes ini terhadap infeksi dan luka yang sulit sembuh (9) .Manajemen Gigi pada diabetes. Ketika pengobatan gigi akan dilakukan, beberapa pertimbangan harus diperhitungkan. Ini akan cukup berbeda tergantung pada jenis diabetes yang diderita . Pada jurnal ini kita menganalisis diabetes tipe 1 dan 2, jenis diabetes yang terbanyak. Pasien diabetes tipe 1 yang menjalani prosedur gigi (1): ikuti pertimbangan yang telah dijelaskan sebelumnya.- Prosedur gigi Non - invasif : pasien yang terkontrol dengan baik dapat diperlakukan sama dengan individu nondiabetes . Sadari peningkatan kerentanan pasien ini terhadap infeksi dan penyembuhan luka sulit sembuh. Pada pasien yang kurang terkontrol, tunda perawatan gigi jika memungkinkan sampai mereka telah mencapai kontrol metabolisme yang baik.- Prosedur gigi Invasif : pasien harus meminta mereka dokter untuk instruksi mengenai pengobatan mereka (biasanya, jika mereka memiliki stabilitas metabolik, mereka harus mengambil setengah dosis harian insulin mereka di pagi hari saat pengobatan; kemudian, setelah intervensi, seluruh dosis harus diambil dengan suplemen rapid-acting insulin) . Glukosa darah harus diukur sebelum operasi. Jika kadar gula darah adalah antara 100 dan 200 mg/dl, prosedur gigi invasif dapat dilakukan . Jika kadar gula darah glukosa > 200 mg/dl , dapat diberikan infus intravena dextrose 10 % dalam setengah normal saline, dan rapid-acting insulin diberikan secara subkutan. Jika perawatan berlangsung lebih dari 1 jam, glukosa darah harus diukur per jam . Jika glukosa darah > 200 mg / dl , rapid-acting insulin harus diberikan subkutan .

Pasien diabetes tipe 2 yang menjalani prosedur gigi (1): ikuti pertimbangan yang telah dijelaskan sebelumnya.- Prosedur gigi Non-invasif: orang-orang yang mengontrol penyakit mereka dengan baik melalui diet dan olahraga tidak memerlukan intervensi perioperatif khusus. Seperti halnya dengan pasien diabetes tipe 1, sadari kerentanan mereka terhadap infeksi dan terlambatnya penyembuhan luka. Pada pasien yang tidak terkontrol dengan baik, tunda perawatan gigi jika mungkin sampai mereka telah mencapai kontrol metabolik yang baik.- Prosedur gigi invasif: pasien harus meminta dokter mereka untuk instruksi mengenai pengobatan mereka(biasanya, pasien yang diobati dengan obat hipoglikemik oral harus mengambil dosis normal mereka dipagi hari dan makan diet rutin mereka).

Komplikasi Akut. Hipoglikemia adalah masalah besar yang menantang bagi dokter gigi ketika menangani pasien DM, terutama jika pasien tersebut sedang berpuasa. Gambaran klinis dari hipoglikemia sangat mirip dengan keadaan hiperglikemia. Bahkan jika meragukan, klinisi diharuskan menangani kondisi tersebut sebagai sebuah kondisi hipoglikemia. Karakteritsik dan terapi pada komplikasi tersebut akan dipaparkan dalam Tabel 2.Hipoglikemia biasanya muncul sebagai respon dari pengalaman sebelumnya, selama atau setelah terapi, dan telah terbukti menyebabkan peningkatan signifikan dari morbiditas dan mortalitas perioperatif. Respon stress ditandai oleh metabolisasi karbohidrat, protein dan lemak untuk meningkatkan kadar glukosa, yang diperlukan untuk sumber bahan bakar dari organ-organ vital dan sebagai efek utama dari resistensi insulin. Belum ada guideline spesifik berdasarkan kadar hiperglikemia yang terbilang berbahaya atau bagaimana manajemen seharusnya sebelum atau selama prosedur dilakukan, jadi jika pasien sadar dan mampu mengikuti instruksi, maka akan lebih bijak untuk melanjutkan terapi.Komplikasi Kronik. Komplikasi kardiovaskuler yang mungkin terjadi pada pasien DM harus diperuksa secara tepat sebelum perawatan gigi. Neuropati otonom dapat menjadi predisposisi dari hipotensi ortostatik, henti nafas atau instabilitas hemodinamik.

IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN HIPOGLIKEMIA

IDENTIFIKASI

GejalaTanda

Goyah Anxietas Keringat berlebihan Mudah lapar Tremor Takikardia Perubahan kesadaran (letargi dan perubahan kepribadian)

PENGOBATAN

Pasien Sadar Pasien Tidak Sadar

Masukkan 15 gr karbohidrat simpleks Ulangi tes finger-stick dalam 15 menit BSS > 60 mg/dl: Pasien harus dianjurkan makan atau minum (contohnya air gula) BSS < 60 mg/dl: ulangi pemberian 15 gr karbohidrat simpleks dan periksa BSS lgi dalam 15 menit, lanjutkan sampai mencapai BSS > 60 mg/dl Sampaikan pada pasien untuk melapor pada dokternyaDengan Akses IV: Masukkan 5 sampai 25 gr dari 50% dekstrose secepatnya Laporkan pada dokter pasien tersebut

Tanpa Akses IV: Tangani dengan pemberian 1 mg glukagon IM atau Subkutan Ulangi tes BSS dalam 15 menit Lakukan pemasangan IV dan lapor pada dokter pasien

Tabel 2. Identifikasi dan penanganan hipoglikemia pada praktik gigi

Jika pasien mempunyai komplikasi pada ginjal, penyesuaian dosis obat harus dilakukan dengan acuan kreatinin klirens. Disarankan untuk mengasosiasikan pengobatan antibiotik ketika perawatan periodontal dilakukan, dan juga memberikan antibiotik profilaksis. Osteoporosis muncul pada DM tipe 1 yang membutuhkan penanganan lebih ketika akan dilakukan operasi, untuk mencegah patah tulang iatrogenik. Karena respon terhadap penyembuhan pada pasien DM berjalan lambat, terapi implan masih kontroversial, dan saat ini masih kurang dalam pedoman definitif. Dalam setiap kasus, pasien-pasien ini diperbolehkan menjalani implan gigi jika mereka memiliki kontrol metabolisme yang baik. Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien DM ini telah diadvokasikan dalam sebuah kesepakatan umum.

SimpulanPenyakit periodontal merupakan manifestasi klinis utama di mulut pada penderita DM. Selain itu, sindroma mulut terbakar, sensasi mulut kering dan sialadenosis telah dikaitkan juga dengan DM.Dengan pasien-pasien seperti ini, kita harus menyadari kerentanan mereka terhadap infeksi dan penyembuhan luka yang tertunda. Penderita DM yang terkontrol dengan baik dapat diobati di tempat pengobatan gigi yang sama dengan pasien non-DM, tetapi penanganan pada pagi hari lebih baik, dan pasien diinstruksikan terlebih dahulu untuk tidak berpuasa, untuk mengurangi resiko terjadinya hipoglikemia.

1