SOLUSIO PLASENTA

Diabetes GestasionalOLEH :dr. Elvira Wahidhany Nasution

PEMBIMBING :dr. Fatolosa Panjaitan, SpOG

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. YUsia: 37 tahunParitas: G3 P2 Ab0Agama : Kristen ProtestanAlamat: NiasTanggal masuk: 5 Desember 2013Jam masuk: 12.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan utamaKeluar air dan bercak darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keterangan G3 P2 A0, mengeluh keluar air dan bercak darah SMR nyeri (-)Pasien juga mengeluh sering lemas adanya peningkatan nafsu makan dan minum, frekuensi BAK sering dan banyak, adanya peningkatan berat badan sejak saat kehamilan usia 3 bulan, lecet dan gatal di sekitar genital, keputihan (+).sebelumnya os sudah pernah di USGHPHT : ? akhir Maret 2013TTP : ? Januari - 2014UK : 35 minggu (berdasarkan perkiraan hasil USG)TBJ : 2600 gr (berdasarkan perkiraan hasil USG tgl 5 Desember 2013)Riwayat trauma (-)Penggunaan obat-obatan (glibenklamide sejak kehamilan 6 bln)ANC pada kehamilan ini, > 10 kali kontrol Tekanan darah,gula darah dan kontrol kehamilan di klinik dokter Sp.OG. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Tekanan Darah tinggi pada kehamilan anak ke 2, dengan TD Sistolik mencapai 170 mmHg.Riwayat Diabetes Mellitus (sejak kehamilan os ini berusia 6 bulan)Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat HaidHaid teratur, lamanya 3 4 hari, siklus 28 hari, kuantitas darah dalam batas normal.Riwayat ObstetriAnak 1 , BBL 3500 gr, Partus Spontan ditolong bidan, cukup bulan, hidup, usia saat ini 11 tahun.Anak 2 , BBL 3400 gr, Secsio Caesar a/I KPD, PTM, cukup bulan, hidup, usia saat ini 7 tahun.

Riwayat KBpernah KB ( suntik 3 bulanan, pil KB)PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan UmumSedang, kesadaran compos mentis, tdk anemis

Vital SignTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 70 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,5 oCTB : 151 cmBB : 78 kgBMI: 34,6 kg/m2

Status GeneralisataKepala: Konjungtiva anemis (-)Leher: Pembesaran KGB (-)Dada: Suara napas vesikulerAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Oedem (-)

Status Obstetri

Pemeriksaan LuarPalpasi:Frekuensi His 0-1 kali dalam 10 menitDJJ 131 x/i

Leopold:Leopold I: Tinggi fundus 34 cmLeopold II: Letak punggung janin di sebelah kanan, djj(+)Leopold III: Bagian terbawah janin yaitu kepalaLeopold IV: Janin belum melewati PAP

Inspeculo:Pembukaan seujung jari, cervix tebal, bercak darah (+) , selaput ketuban tdk dapat dinilai, air ketuban (+) jernihPEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahGol. Darah: O rhesus (+)WBC: 10,6 103/mm3 (H)RBC: 5,83 106/mm3HGB: 13,9 gr/dLHCT: 44,9 %PLT: 230 103/mmDIAGNOSIS KERJAKPD (1 hr) + Gestasional Diabetes, Multigravida, Hamil 35 minggu + Riw. SC 7 tahun yang lalu

PENATALAKSANAANobservasi djj dan hisO2 3 liter/iRL fls 20gtt/iinj dexametason 1 amp/12 jam iv 1 seri(4x)inj Cefotaxime 1gr (1x pemberian) Skin TestNifedipine 10 mg tab (bila ada kontraksi)Cek GDS, GD Puasa, GD 2 Jam PP., HbA1CCek CRP tdk bisa dilakukan krn tdk ada pemeriksaannya di niasKonsultasi Dokter Peny.DalamGlibenclamid 1-1-0Awasi DJJ, kontraksi dan tanda-tanda infeksi( Leukosit, demam, Djj, Bau dari cairan vagina)CTGkontinous

5/12/201308.30 WIBG3 P2 A0, Usia Kehamilan 35 mingguTD 140/90, Nadi 70x/m, RR 20 x/m, Temp 36.5oCKel : Keluar air dan bercak darah dari jln lahirPeningkatan nafsu makan dan minum, frekuensi BAK sering dan banyak, adanya peningkatan berat badan sejak saat kehamilan usia 3 bulan, lecet dan gatal di sekitar genital, keputihan (+).His : 0 1 x/10menit, durasi 5 10 detikPD : Pembukaan seujung jari , portio tebalUSG oleh SpOGHasil : Janin tunggal, Intra Uterin, Preskep, DJJ (+), air ketuban cukup. Susp KPDCek Darah lengkap, urine, HbsAg , B2012.30Kronologi pasien5/12/201313.30 WIBHasil Darah :WBC : 10,6 103/mm3 (H) RBC : 5,83 106/mm3HGB: 13,9 gr/dL HCT : 44,9 %PLT : 260 103/mm

HbsAg : negB20 : -Penanganan : observasi djj dan hisO2 3 liter/iRL fls 20gtt/iinj dexametason 1 amp/12 jam ivinj Cefotaxime 1gr (1x pemberian) Skin TestNifedipine 10 mg tab (bila ada kontraksi)Dx : KPD (1 hr) + Gestasional Diabetes, Multigravida, Hamil 35 minggu + Riw. SC 7 tahun yang laluPeriksa KGDS jam. 20.30 wibKGDS=288mg/dl6/12/20139.15 WIBKeluhan sudah berkurangTD : 120/80 mmHg HR:80x/i RR:22x/i T:36,5 C PD : djj 133x/i . His sesekaliLab : Protein urine = negatifHba1c :8,4Penanganan :Observasi djj dan hisIVFD Rl 20gtt/iInj. Dexametason/12 jamKonsul Sp.PdPeriksa: KGD 2 jam pp = 361 mg/dlKGD Puasa =280 mg/dl11.00 wib12.00 wibHasil lab tgl 7 jam 11.00 wibFOLLOW UP7 Des 20138 Des 20139 Des 2013SubjectiveKeluhan merasa berkurangKeluhan berkurangKeadaan mulai membaikObjeciveTD =120/80 mmhgHR= 80x / menitRR= 20x / menitT = 36,5Djj = 142x /menitHis = sesekaliTD =110/80 mmhgHR= 80x / menitRR= 20x / menitT = 36,5Djj = 140x /menitHis = sesekaliTD =120/80 mmhgHR= 80x / menitRR= 20x / menitT = 36,5Djj = 136x /menitHis = sesekaliKGD puasa = 213KGD 2jam pp = 311 mg/dlAssessmentPlanning-Diet DM-Glibenklamide 1-1-0-Cefadroxil 2x500 mg-Histolan(isosuprine) 3x1 (jk ada kontraksi)-Awasi tanda2 infeksi-inj novomix 10-0-10Diet DMInj novomix 10-0-10Cefadroxil 2x500Bionemi (vit fe,b12, folic acid) 1x1

USG lanjutan-inj novomix 14-0-10-rawat jalan kontrol 1 minggu lg-olahraga ringan dan diet

KPD (1 hr) + Gestasional Diabetes, Multigravida, Hamil 35 minggu + Riw. SC 7 tahun yang laluAnalisis MasalahSudah benarkah penanganan/managemen pada pasien ini ??Bagaimana menegakkan diagnosis DM Gestasional ? apa komplikasi kehamilan dg DM Gestational? Bagaimana prognosisnya ??Sudahkah KGD ibu telah stabil?Kapan dilakukan terminasi kehamilan?Bagaimana cara terminasi kehamilannya? Apakah pervaginal atau seksio sesarea?Apakah ada tanda-tanda infeksi pada pasien ini?Apakah faktor risiko terjadinya ketuban pecah dini(KPD)?Bagaimana tindakan yg dilakukan untuk dokter umum bila mendapatkan kasus seperti ini di tingkat puskesmas/praktek umum?Bagaimana Standart Pelayanan Medis DM Gestasional ?PEMBAHASAN1.Sudah benarkah penanganan/managemen pada pasien ini ?Sudah, Pada Pasien ini sudah dilakukan:Pemeriksaan Lab GDS, GD Puasa, GD 2 Jam PP, HbA1C dan USGTerapi :O2 3 liter/iRL fls 20gtt/iinj dexametason 1 amp/12 jam iv 1 seri(4x)inj Cefotaxime 1gr (1x pemberian) Skin TestNifedipine 10 mg tab (bila ada kontraksi)Glibenclamid 1-1-0 inj Novomix 14-0-10Tirah baring selama ketuban masih merembesDiet DM dan olahraga Ringan jika KPD sudah teratasi

Bagaimana menegakkan diagnosis DM Gestasional? apa komplikasi kehamilan dgn DM Gestational? Bagaimana prognosisnya ??

Diagnosis :- Berdasarkan gejala dan faktor resiko-Pemeriksaan KGDS,KGD PP ,KGD Puasa, test tolerasi glukosa

a.Masalah Yang Timbul pada ibu

1)Hipoglikemia.Biasanya terjadi pada 6 bulan pertama kehamilan.2)HiperglikemiaTerjadi 6 bulan terakhir kehamilan disebabkan kebutuhan insulin bertambah pada kehamilan 20 30 minggu akibat terjadinya resistensi terhadap insulin.3)Infeksi traktus urinarius atau infeksi ditempat lain. Kehamilan memudahkan terjadi infeksi traktus urinarius dan genitalia (vagina dan vulva) terutama infeksi moniliasis. Jika ada gejala infeksi, perlu pemeriksaan kultur urine pada pada 2 3 minggu kehamilan. Komplikasi4)HipertensiWanita hamil penderita DM mempunyai resiko hipertensi.5)HydramnionPada 10 90% ibu hamil dgn diabetes, mendapat hidramnion, terutama pada penderita diabetes yang tidak mendapat perawatan yang baik dan teratur. Hidramnion terjadi mungkin akibat poliuria janin yang menderita glikosuria.6)Retinopathy15% ibu hamil dgn diabetes mengalami eksaserbasi terhadap retinopathy yang sudah pernah dideritanya. 85 % dari ibu hamil penderita diabetes mengalami progresif retinopathy. Terapi dgn penggunaan laser, tidak berbahaya pada ibu hamil.Masalah Pada Anak (Infant Problem)

1)Abortus2)Kelainan kongenital : Kelainan kongenital yang klasik : Sacral agenesis, neural tube defect.3)Respiratory distrees : 5-6 kali lebih sering terjadi gangguan fungsi paru.4)Neonatal hipoglikemia : perlu pengawasan teliti pada BBL.5)Macrosomia : Bayi lahir besar, 4 kg atau lebih.6)Hipocalcemia : Bisa sering terjadi7)Perinatal mortality : 50% kematian perinatal pada komplikasi diabetik ketoasidosis.8)Hiperbilirubinemia.PrognosisnyaPrognosisnya baik, jk ditangani oleh dokter P.Dalam dan Kandungan dan pesalinan diawasi dan ditolong ahli kebidanan.Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosisnya buruk.Prognosis bayi jelek, faktor2 yang meningkatkan morbilitas dan mortalitas bayi yaitu :-berat dan lamanya penyakit-adanya asetonuri-insufisiensi plasenta-komplikasi dan distosia persalinan-sindrom gawat nafas-prematuritas dan cacat bawaan-angka kematian perinatal 10-15 %.Sudahkah KGD ibu telah stabil?Belum , karena pengobatan DM harus didukung oleh DIET dan LATIHAN 1-2 mggu dlm mmpertahankan kgd. Jk gagal lakukan pengobatan . Pada Pasien ini tidak memungkinkan dilakukannya olahraga karena pasien harus tirah baring atas indikasi KPD.Pasien ini telah dikonsul kepada dokter P. Dalam utk penanganan selanjutnya.Pada pemeriksaan GDP = 361 mg/dl GD 2 PP = 280 mg/dl HbA1c = 8,4Kapan dilakukan terminasi kehamilan?

Berdasarkan NICE clinical Guidline dan SPM tahun 2010 terminasi dilakukan setelah 38 minggu dgn persalinan elektif induksiBagaimana cara terminasi kehamilannya? Apakah pervaginal atau seksio sesarea?

Pada Pasien ini jika dengan janin normal di anjurkan persalinan pervaginal Dilakukan seksio sesarea jika ada indikasinyaApakah ada tanda-tanda infeksi pada pasien ini?Tidak ada , pasien ini hanya mengalami keputihan dalam jumlah yang wajar dan peningkatan leukosit yang masih dalam batas tolerasi.Bagaimana tindakan yg dilakukan untuk dokter umum bila mendapatkan kasus seperti ini di tingkat puskesmas/praktek umum?

Lakukan Penegakan DiagnosaBerikan Terapi Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksiRujuk ke Sp.OG dan P. Dalam

Apakah faktor risiko terjadinya ketuban pecah dini(KPD)?1. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis2. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)3. Riwayat KPD sebelumya4. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban 5. Kehamilan kembar6. Trauma7. Serviks (leher rahim) yang pendek (4,5 kg3.riw. Gestasional Diabetes sebelumnya4.riw. Keluarga5.ras (asia selatan, timur tengah, karibia) Dengan faktor resiko diatas dipertimbangkan menggunakan insulin jika diet dan olahraga gagal. Penapisan utk diabetes kehamilan menggunakan GDP,GDS,tes tantangan gula, tdk harus dilakukan

(1a)TTOG 75g 2jam harus digunakan diagnosis berdasarkan kriteria WHO(2b)Wanita DM gestasional dgn BMI sblm hamil >27kg/m2 dianjurkan batasi asupan kalori