Diskusi StatusHemiparese dupleks ec. NHS

Nama : Ny. Pd Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/Bangsa : Makassar Alamat : BTN. Minasaupa

Identitas Pasien

KU : Bicara Pelo An. Terpimpin :

Dialami sejak 4 hari yang lalu secara tiba – tiba. Demam (+), sakit kepala (+), Mual (-), muntah (-).

Riw. Penyakit : - Riw. stroke (+), - Riw . HT (+)sejak +- 7 tahun terakhir - Riw. Operasi tyroid +- 16 tahun yang lalu- Riw. Dm (-) - Riw. PJK (-)

An. Sistematis : BAB dan BAK dbn An. Pekerjaan : IRT

I. Anamnese

Pemeriksaan umum- Kesan : sakit sedang - Tensi : 160/100- Anemi : - - Kesadaran : compos mentis - Nadi : 80 x/mnt- Ikterus : -- Gizi : cukup - Pernafasan : 20 x/mnt- Sianosis : - - Suhu : 37,1⁰c

Toraks : Paru-paru :- Inspeksi : dbn - Perkusi : dbn- Palpasi: dbn - Auskultasi :dbn

Abdomen : Jantung :- Inspeksi : dbn - Perkusi : dbn- Palp/perkusi : * Lemas/tegang : dbn - Auskultasi :dbn

* Hepar : dbn * Lien : dbn

II. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan Psikiatri :• Emosi dan effek : dbn• Proses berfikir : dbn• Kecerdasan : dbn• Penyerapan : dbn• Kemauan : dbn• Psikomotor : dbn

Status neurologis : GCS = E4M6V5

Kepala : - posisi : sentral - bentuk : normocephali- Penonjolan : (-) - auskultasi : dbn

Saraf kranial :- N1 (olfaktorius) : normosmia- N.II(optikus) : OD OS

- Ketajaman penglihatan : dbn dbn- Lapangan penglihatan : dbn dbn- Fundukopi : tdp tdp

N III,IV, VI- Celah kelopak mata OD OS

Ptosis : (-) (-)Exoftalmus : (-) (-)

- Ptosis bola mata : (-) (-)- Pupil

Ukuran/bentuk : bundar/ø 3mm bundar/ø 3mm

Isokor/anisokor : isokor isokorRCL/RCTL : (+)/(+) (+)/(+)Ref. Akomodasi : (+) (+)

- Ger. Bola mata :Parese ke arah : dbn dbnNistagmus : dbn dbn

N.Trigeminus :◦ Sensibilitas : - N.V1 : dbn, N.V2 : dbn, N.V3 : dbn◦ Motorik : Inspeksi/palp (istirahat/menggigit) : dbn◦ Ref. dagu/ masseter : dbn◦ Ref. cornea : dbn

◦ N. Facialis :- Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris

Istirahat (-) (-) dbn Ger.mimik (-) (-) dbn- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : dbn

- N. VIII- Pendengaran : dbn- Tes Rinne/Weber : dbn- Fungsi vestibularis : sdn

N. IX/X :- Posisi arkus pharinks : dbn- Refleks telan/muntah : dbn- Pengecap 1/3 bg. Belakang : sdn- Suara : serak (disfonia)- Takhikardi/Brakhikardi : dbn

◦ N. XI- Memalingkan kepala dgn/tnp tahanan : dbn- Angkat bahu : dbn

- N. XII- Deviasi lidah : dbn - Fasciculasi : (-)- Atrofi : (-)- Tremor : (-)- Ataxia : (-)

Leher :◦Tanda rangsang meninges : - kaku kuduk : (-)

- kernig’s sign : (+)/(-)◦ Kel. Lymphe : dbn◦ Arteri karotis : palpasi : dbn, auskultasi : dbn◦ Kel. Gondok : dbn

◦ Abdomen : Refleks dinding perut : dbn◦ Kolumna vertebralis :

- Inspeksi : normal- Palpasi : nyeri tekan (-)- Pergerakan : menurun- Perkusi : nyeri ketok (-)

Ekstremitas

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Motorik• Pergeraka

n

↓ ↓ ↓ ↓

• Kekuatan <5 3 <5 3

• Tonus N N N N

• Bentuk otot

eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Ref.Fisiologik• Biceps N N N SDN

• Triceps N N N N

• Radius N N - -

• Ulna N N - -

Klonus Lutut (-) (-)

Kaki (-) (-)

Ref. Patologik• Hoffman

Tromner

(+) (+) Babinski (+)Chaddock (+)Gordon (+)Schaefer (+)Openheim (+)

(-)(-)(-)(-)(-)

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sensibilitas• Eksteroseptifo Nyerio Suhuo Raba Halus

dbndbndbn

dbndbndbn

dbndbndbn

↑dbndbn

• Proprioseptifo Rasa sikapo Nyeri dalam

dbndbn

dbndbn

dbndbn

dbndbn

• Fungsi Kortikal

o Rasa diskriminasi

o Stereognosis

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Pergerakan abnormal spontan : (-) Gangguan koordinasi

- Tes hidung jari : dbn- Tes pronasi-supinasi : dbn- Tes tumit : dbn- Tes pegang jari : dbn

• Gangguan Keseimbangan- Tes Romberg : tdp- Gait : tdp

- Pemeriksaan Fungsi luhur- Memori : dbn - fungsi psikomotorik :

sdn - Fungsi bahasa : dbn - Kalkulasi : dbn- Visuospasial : dbn - Gnosis : dbn- Fungsi eksekutif : dbn

1. Darah : RBC : 3,9 x 106/mm3 HGB : 11,5 g/dL HCT : 34,9 % PLT : 402 x 103/mm3 Kolesterol total : 220 mg/dl Kolesterol HDL : 39,9 mg/dl Kolesterol LDL : 139 mg/dl2. Urine : -3. Liquor serebrospinal : -

Pemeriksaan Laboratorium

CT- Scan : Tampak infark kecil di kapsula interna kiri

Pemeriksaan Radiologik dan lainnya

Seorang wanita mengeluh kaku untuk berbicara dialami +- 4 hari yang lalu secara tiba – tiba. Pasien ada riwayat tracheostomy 16 tahun yang lalu. Sakit kepala selalu dirasakan sejak 5 thn lalu.Vomiting (-),nausea (-),demam (+), Batuk (+), Riw HT (+) Riw DM(-) Riw PJK (-) GCS = E4M6V5 TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, P: 20 x/mnt, S:37,1oC SSO : BAB BAK Lancar Fkl : dbn RCL : (+)/(+),RCTL:(+)/(+) RM : KK (-).KS (+)/(-) Nn. Cranialis : Pupil isokor, bundar ø 3mm/isokor, bundar ø

3mm RF RP P K T

Resume

N N

N SDN

+ +

+ -

N N

↓ ↓

<5 3

<5 3

N N

N N

Diagnosa◦ Diagnosa Klinis :Hemiparese Duplex◦ Topis : capsula interna◦ Etiologis : NHS

Diagnosa Banding : HS Abses cerebri

Terapi :first : ABC (must be correct)1. head up 20 – 30o

2. ventilasi adekuat. O2 1-2 L/mnt

3. infus : IVFD RL 16 – 20 tpmPrinsip 5B : 1. Breathing : O2 sungkup

2. Blood : anti trombosit : - ASA dosis rendah 80 – 325 mg/hari - pentoksifilin : 2 x 400 mg 3. Brain :Neuroprotector : Piracetam / citicholine Neurotopik : Mecobalamin 1 amp/ 24 jam/ IV 4. Bladder : Pasang kateter 5. Bowel : >48 jam : pasang NGTada gangguan BAB : Dulcolax

Prognosa◦ Qua ad vitam : Dubia◦ Qua ad sanationem : Dubia

Anjuran : pemeriksaan radiologik : CT-Scan kepala pemeriksaan penunjang : EKG

CT – Scan Kepala