PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 58 TAHUN

DENGAN TUMOR CEREBELLUM, VERTIGO, PARESE N III DEKSTRA, HEMIPARESE SINISTRA, HIPERTENSI DAN HIPERKOLESTEROLEMIA

Disusun oleh:

Octa Dwi PutrantoG0003148Pembimbing :

DR. dr. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI2009STATUS PENDERITAI. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama

: Nn. WUmur

: 58 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan

: PetaniAlamat

: Karang Jati RT 2/1 Kali Jambe, Sragen No CM

: 97 06 41

Tanggal Masuk: 6 November 2009Tanggal Periksa: 10 November 2009

B. Keluhan Utama

Pusing terasa berputar

C. Keluhan yang menyertai

Mual

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam SMRS pasien mengeluh kepala pusing. Pusing dirasakan tiba-tiba saat pasien hendak menonton televisi. Pusing dirasakan di seluruh kepala, seperti berputar-putar dan terus-menerus. Pasien juga merasa dirinya berputar-putar terhadap lingkungan disekitarnya. Pusing dirasakan ketika mata terbuka dan berkurang ketika pasien memejamkan mata. Pasien juga merasa mual dan disertai muntah satu kali berisi cairan. Pasien mengeluhkan pandangan kedua mata kabur, sedangkan pandangan dobel dan silau disangkal. Rasa tidak enak pada telinga, telinga berdenging dan pendengaran berkurang disangkal. Saat serangan pusing, pasien mengeluh tangan sampai lengan kanan atas terasa kaku dan agak sulit digerakkan dan kembali normal kembali setelah 30 menit kemudian. Pasien tidak mengeluh pelo, kejang, maupun demam.

Sejak setengah bulan SMRS sebenarnya pasien telah mulai mengeluhkan pusing seperti berputar-putar yang memberat sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami benturan kepala atau pun kecelakaan. Tidak pernah ditemukan riwayat gangguan pendengaran, penglihatan ataupun gangguan ingatan sebelumnya.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Hipertensi

: (+) 1 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin dan berobat tidak teratur.b. Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkalc. Riwayat Sakit Jantung

: disangkald. Riwayat Trauma

: disangkal

e. Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal.

f. Riwayat Alergi

: disangkalg. Riwayat Asma

: disangkal

h. Riwayat Mondok

: disangkal

F. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit serupa

: disangkal.

b. Riwayat hipertensi

: disangkal.

c. Riwayat DM

: disangkal

d. Riwayat asma

: disangkal

e. Riwayat penyakit jantung

: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 58 tahun, seorang istri dari seorang petani dengan 3 orang anak. Saat ini pasien dirawat dengan jamkesmas.H. Riwayat kebiasaan.

a. Riwayat merokok : disangkalb. Riwayat minum minuman beralkohol : disangkalc. Riwayat olahraga : jarang dilakukanII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup.2. Tanda Vital: Tensi: 170/100 mmHg

Nadi: 81 x/menit

Rr: 20 x/menit

Suhu: 36,2 C

3. Kepala : bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, jejas (-)

4. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, parese N III dekstra, nistagmus (+) vertical, sekret(-/-).

5. Telinga : pendengaran berkurang (-/-), sekret/darah (-/-).

6. Hidung : nafas cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis(-).

7. Mulut : gusi berdarah(-), bibir kering(-), pucat(-), lidah kotor(-), papil lidah atrofi(-), lidah tremor (-), intermaxilla fixation (+), nyeri tekan (-), floating maxilla (-).

8. Leher : JVP tidak meningkat (5+2 cmH2O), limfonodi dan kelenjar tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar.

9. Thorax : retraksi (-), jejas (-)

10. Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).

11. Paru

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / sonor

Auskultasi: SDV (+ / +), suara tambahan (-/-)

12. Abdomen

Inspeksi

: DP//DD

Palpasi

: Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi: Peristaltik (+) normal

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-).

14. Ekstremitas

Extr.supor dextraExtr.supor dextraExtr.infor sinistraExtr.infor sinistra

Oedem----

Pucat----

Akral dingin----

B. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, , perawatan diri baik

2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis

Kualitatif : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : normoaktif

4. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek: Appropiate

Mood: normal

Gangguan Persepsi

Halusinasi (-)

Ilusi (-)

Proses Pikir

Bentuk: realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

Daya Konsentrasi : baik

Orientasi : Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Daya Ingat: Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight

: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

C. Status Neurologis

a. Kesadaran

: kompos mentis, GCS E4V5M6b. Fungsi luhur: dalam batas normal

c. Fungsi vegetatif: iv lined. Fungsi sensorik: dalam batas normale. Fungsi motorik dan reflek :

54

54

Kekuatan :

Reflek fisiologis :

DextraSinistra

Biceps+2+2

Triceps+2+2

Patella+2+2

Achilles+2+2

Tonus

NN

NN

Reflek PatologisDextraSinistra

Hoffman-Trommer--

Babinsky--

Chaddock--

Oppenheim--

Schaeffer--

Mandel-Bochtrew--

Gordon--

Rosolimo--

System Koordinasi

Gerakan abnormal : tidak ada

Uji jari-jari tangan : abnormal

Uji pronasi supinasi : normal

Tapping jari-jari tangan : abnormal

Uji jari hidung : abnormal

Uji hidung-jari-hidung : abnormal

Uji tumit lutut : normalD. Range of Motion (ROM)NeckAktifPasif

Flexi0-70o0-70o

Extensi0-40o0-40o

Rotasi ke kanan0-90o0-90o

Rotasi ke kiri0-90o0-90o

Extremitas SuporDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

ShoulderFlexi0-180o0-180o0-180o0-180o

Extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-150o0-150o0-150o0-150o

Adduksi0-75o0-150o0-150o0-150o

Internal rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

External rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

ElbowFlexi0-150o0-150o0-150o0-150o

Extensi150-0o150-0o150-0o150-0o

Supinasi0-90o0-90o0-90o0-90o

Pronasi0-90o0-90o0-90o0-90o

WristFlexi0-90o0-90o0-90o0-90o

Extensi0-70o0-10o0-10o0-40o

Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

FingerMCP I flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

MCPII,III,IVflexi0-90o0-90o0-90o0-90o

DIP II,III,IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

PIP II,III,IV flexi0-100o0-100o0-100o0-100o

MCP I extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

TrunkROM pasifROM aktif

Flexi0-90o0-90o

Extensi0-30o0-30o

Rotasi0-35o0-35o

Extremitas InforDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

HipFlexi0-140o0-140o0-140o0-140o

Extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-45o0-45o0-45o0-45o

Adduksi0-45o0-45o0-45o0-45o

KneeFlexi0-130o0-130o0-130o0-130o

Extensi0o0o0o0o

AnkleDorsoflexi0-40o0-40o0-40o0-40o

Plantarflexi0-40o0-40o0-40o0-40o

E. Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas SuporDextraSinistra

ShoulderFlexorM.deltoideus antor55

M.biceps brachii55

ExtensorM.deltoideus antor55

M.teres major55

AbduktorM.deltoideus55

M.biceps brachii55

AdduktorM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi internalM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi eksternalM.teres major55

M.pronator teres55

ElbowFlexorM.biceps brachii55

M.brachialis55

ExtensorM.triceps brachii55

SupinatorM.supinator55

PronatorM.pronator teres55

Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

WristFlexorM.flexor carpi radialis55

ExtensorM.extensor digitorum55

AbduktorM.extensor carpi radialis55

AdduktorM.extensor carpi ulnaris55

FingerFlexorM.flexor digitorum55

ExtensorM.extensor digitorum55

Extremitas InferiorDextraSinistra

HipFlexorM.psoas major55

ExtensorM.gluteus maximus55

AbduktorM.gluteus medius55

AdduktorM.adductor longus55

KneeFlexorHamstring muscles55

ExtensorM.quadriceps femoris55

AnkleFlexorM.tibialis55

ExtensorM.soleus55

F. Status Ambulansi : dependenIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- LaboratoriumLaboratorium06/11/200907/11/2009Harga Rujukan

Lab darah

Hb (g/dl)13,113,5-18

Hct (mg%)40,940-54

AE (106/ul)4,884,6-6,2

AL (103/ul)16,54,5-11

AT (103/ul)293 10150-440

Gol. DarahA

Kimia klinik

GDS (mg/dl)180