PENDAHULUAN

Pengaruh vaksin BCG dalam meningkatkan imunitas seluler dan respon histopatologi serta menurunkan kejadian rekurensi karsinoma serviks uteri stadium IIB-IIIB yang mendapat kemoradiasiT. Mirza IskandarUniversitas Diponegoro

SEMARANG

2012Pengaruh vaksin BCG dalam meningkatkan imunitas seluler dan respon histopatologi serta menurunkan kejadian rekurensi karsinoma serviks uteri stadium IIB-IIIB yang mendapat kemoradiasiUntuk memperoleh Gelar Doktor dalam Ilmu Kedokteran pada Universitas Diponegoro

Oleh

T. Mirza Iskandar

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan memanjatkan syukur kepada Allah SWT, yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang atas segala limpahan nikmat dan karunia yang telah kami terima, baik berupa kesehatan, kekuatan fisik dan rohani, terutama atas segala anugerah yang berkaitan dengan pendidikan program Doktor di Universitas Diponegoro. Tiada kekuatan atas seizin Allah SWT, serta hanya atas rahmat dan ridha Allah Yang Maha Pengasih dan Maha Pemurah, saya dapat menyelesaikan disertasi ini. Salam dan shalawat senantiasa tercurah kepada junjungan besar kita Nabi Muhammad S.A.W, beserta keluarga dan sahabatnya. Pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah saya menghaturkan ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang tinggi kepada pihak-pihak yang atas bantuannya,dorongan, motivasi dan semangatnya sehingga disertasi ini dapat terselesaikan.

Prof. dr. Noor Pramono, MMedSc, SpOG(K) sebagai promotor, atas bimbingan yang tidak terhingga nilainya dan juga dorongan serta semangat yang membesarkan hati serta diskusi diskusi yang menambah cakrawala, wawasan riset sepanjang masa studi saya.

Prof. dr. Ariawan Soejoenoes, SpOG(K), atas kesediaan beliau membimbing dan memberikan pengarahan dalam proses penyelesaian disertasi ini, juga sebagai guru besar saya, atas segala motivasi, dorongan, bimbingan, masukan, bantuan dan segala nasehatnya yang selalu menyejukkan hati serta memberikan pencerahan jiwa hingga selesainya disertasi ini.

Prof. Dr. dr. Sarjadi, SpPA(K), sebagai ko-promotor I, atas kesediaan beliau membimbing dan memberikan pengarahan dalam proses penyelesaian disertasi ini, juga sebagai guru besar saya, atas segala motivasi, dorongan, bimbingan, masukan, hingga selesainya disertasi ini.

Prof. dr. Edi Dharmana, M.Sc, PhD, SpPark(K) atas kesediaannya sebagai ko promoter II, untuk mau memberikan ilmu-ilmu yang bermanfaat, dan kesediaannya untuk membimbing.

Prof. Dr. dr. Andrijono, SpOG(K), atas kesedian dan bimbingannya dalam hal klinis medis pada penelitian ini.

Prof. Sudharto P. Hadi, MES,.Ph.D, Rektor Universitas Diponegoro Semarang, yang tetap memperkenankan saya untuk melanjutkan pendidikan Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Diponegoro.

Prof. Dr. dr. Susilo Wibowo, SpAnd, Mantan Rektor Universitas Diponegoro Semarang, yang tetap memperkenankan saya untuk melanjutkan pendidikan Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Diponegoro.dr. Hj. Endang Ambarwati, Sp.RM Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, yang telah memberikan dorongan kepada saya untuk mengikuti program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesai.

dr. Anggoro DB Sachro, SpA(K), DTMH, mantan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, yang telah memberikan dorongan kepada saya untuk mengikuti program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesai.

Prof. dr. Kabulrachman, SpKK(K), mantan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, yang telah memberikan semangat kepada saya untuk segera menyelesaikan pendidikan Doktor.

dr. Soejoto, PAK, SpKK(K), Mantan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, yang telah mengijinkan dan memberikan semangat kepada saya hingga untuk melanjutkan program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesainya disertasi ini.

Prof. Dr. dr. Ign. Riwanto, SpBD(K) dan Prof. Drs. Y. Warella, MPA, PHD, mantan direktur Program Pascasarjana Universitas Diponegoro yang telah mengijinkan dan memberikan semangat kepada saya hingga untuk melanjutkan program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesainya disertasi ini.

Prof. Dr. dr. Anies, Mkes, PKK direktur Program Pascasarjana Universitas Diponegoro yang telah mengijinkan dan memberikan semangat kepada saya hingga untuk melanjutkan program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesainya disertasi ini.

Prof. Dr. dr. Soeharyo Hadisaputra, SpPD(KPTI), ketua program studi Doktor ilmu kedokteran program pascasarjana Universitas Diponegoro, yang telah mengijinkan dan memberikan semangat kepada saya hingga untuk melanjutkan program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana hingga selesainya disertasi ini.

Prof. Sismindari, Apt.,SU,Ph.D. Kepala laboratorium penelitian dan pengujian terpadu Universitas Gadjah Mada Yogyakarta yang telah memberikan ijin penelitian, beserta sdri. Tri Yuliati, Teknisi laboratorium penelitian dan pengujian terpadu Universitas Gadjah Mada, yang telah membantu pemeriksaan laboratorium.

dr. Budi Riyanto, MSc, SpPD KTI, mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi Semarang yang telah mengijinkan saya menggunakan fasilitas di rumah sakit dalam rangka penyelesaian program Doktor hingga selesai.

dr. Hendriani Selina, SpA(K), direktur Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi saat ini, yang senantiasa memberikan dorongan untuk penyelesaian disertasi ini serta tetap mengijinkan penggunaan fasilitas yang ada di RSUP Dr. Kariadi untuk menyelesaikan disertasi ini.

dr. Soerjo Hadijono, SpOG(K), Kepala Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi saat ini, atas segala motivasi, dukungan dan bantuan yang diberikan hingga selesainya disertasi ini.

dr. Herman Kristanto, MS, SpOG(K), Mantan Kepala Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi saat ini, atas segala motivasi, dukungan dan bantuan yang diberikan hingga selesainya disertasi ini.

Kepada Senior-senior saya, dr. Bambang Suyono, SpOG(K), dr. Suharsono, SpOG(K), dr. Suprijono Kartodarsono, SpOG(K), dr. Hartono Hadisaputro, SpOG(K), dr. Bantuk Hadijanto, SpOG(K), dr. Fadjar Siswanto SpOG(K), dr. Anantyo Binarso, SpOG(K) , dr.R.Soerjo Hadijono, SpOG(K), dan kepada teman-teman sejawat dr. Syarief Thaufik Hidayat, SpOG(K), dr. Bambang Wibowo, SpOG(K), dr. Hary Tjahyanto, SpOG(K) , dr. Erwinanto, SpOG(K) , dr. M Besari Adi P, MSi.Med,SpOG (K), dr. Ediwibowo A, SpOG, dr Agoes Oerip P, SpOG (K), Julian Dewantiningrum,Msi.Med, dr. Arufiadi A Mochtar,MSi,Med, SpOG, dr. Ratnasari Dwi C, MSi.Med, SpOG, dr. Inu Mulyantoro, SpOG, dr Endy Cahyono, SpOG yang telah memberikan dukungan serta bantuan selama mengikuti program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana ini.

Kepada Para dokter residen di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, serta para perawat bangsal Obstetri dan Ginekologi yang turut membantu dan memberikan dorongan selama ini, khususnya dalam penyelesaian disertasi ini.

Kepada seluruh staff pengajar Program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Diponegoro yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, saya haturkan rasa hormat, terima kasih serta penghargaan yang setinggi tingginya atas segala bimbingan, petunjuk dan pemberian dasar keilmuan yang sangat bermanfaat untuk penyelesaian disertasi ini. Juga kepada semua staff administrasi program Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya sampaikan terima kasih atas segala bantuan sehingga proses pendidikan berjalan lancar.

Kepada seluruh Tim Penguji dari saat ujian proposal sampai ujian terbuka Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya haturkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi tingginya atas kesedian membantu dalam memberikan asupan dan berbagai klarifikaasi, kritik dan sarannya serta komentar dan koreksi koreksinya demi kesempurnaan disertasi hingga layak untuk ujian kelayakan dan ujian tertutup.

Teman teman seangkatan di Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro : dr. Bambang Shofari, MARS.(Alm), Dr. dr. Suhartono, MKes, Dr. dr. Andarini, Dr. drg. Henry Setyawan Susanto, M.Sc., dra. Frida, dr. Pratiwi, terima kasih atas waktu dan kebersamaan selama ini yang menyenangkan dan penuh dengan kekeluargaan.

Dr. dr. Suhartono, M Kes dan Dr. dr. Mexitalia, SpA(K) , yang telah meluangkan banyak waktuya tanpa kenal lelah dalam diskusi , memberikan asupan , saran kritik dan dukungan demi terselesaikannya disertasi ini .

Guru guru saya, pahlawan tanpa tanda jasa saya, dari taman kanak kanak, SD, SMP, SMA hingga Perguruan Tinggi yang telah memberi bekal, tidak hanya di bidang ilmu pengetahuan, tetapi juga budi pekerti serta telah mengajarkan kepada saya mengenai falsafah hidup seperti padi.

Tak lupa saya berikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada pasien pasien saya, yang tidak lain juga sebagai guru yang paling berharga dimana dengan suka rela dan ikhlas ikut serta dalam penelitian ini.

Kepada orang orang yang paling saya cintai, istri saya Deciana Ernawati, yang selalu setia mendampingi saya dalam segala hal, kepada anak anak saya Teuku Rendiza Faizal, Cut Mirna Amanda Fridayanti, Cut Naza Aulia Syafayunda yang saya sayangi, tidak pernah ada kata yang cukup untuk mengungkapkan terima kasih setulus hati atas pengertian, kerelaan, dukungan dan motivasi yang tiada henti kepada saya, sebagai seorang suami, kepala keluarga dan ayah yang seringkali tidak dapat mendampingi penuh secara fisik.

Ungkapan penghargaan, rasa terima kasih tertinggi kepada kedua orang tua saya (Almarhum Ibu Nurisa) dan Teuku Djohan Syahbudin, SH. yang tak terhingga atas segala nasehat, suri tauladan, bimbingan yang telah diberikan sepanjang kehidupan, tiada kata yang memadai untuk mengungkapkannya, tanpa itu semua niscaya saya tidak akan bisa sampai di sini.

Kepada semua pihak dan institusi yang tidak saya sebutkan disini dan telah memberikan bantuan kepada saya, dengan segala kerendahan hati saya mohon maaf serta ucapan terima kasih yang tak terhingga, semoga Allah SWT senantiasa membalas amal sholeh serta memberikan rahmat dan hidayah Nya kepada kita semua. Amien.

Andai tidak ada batasan, tak terungkapkan betapa inginnya saya menyebutkan satu persatu pihak atas segala bantuan dan dukungan kepada saya, dan semoga semua menjadi amal ibadah dan memperoleh pahala yang berlipat.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih atas kritik dan sarannya pada disertasi ini, karena kami menyadari kesempurnaan hanya milik Allah SWT, dan semoga disertasi ini bisa menjadi ladang amal saya, karena memiliki manfaat bagi perkembangan ilmu dan pengetahuan serta kesejahteraan umat manusia. Amien.

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................iiUCAPAN TERIMAKASIH................................................................................................iiiDAFTAR ISI........................................................................................................................xDAFTAR TABEL...............................................................................................................xivDAFTAR GAMBAR.......................................................................................................... xvDAFTAR SINGKATAN.....................................................................................................xviABSTRACT...................................................................................................... 1ABSTRAK............................................................................................................................ 2SUMMARY..................................................................................................... 3RINGKASAN....................................................................................................................... 8BAB I. PENDAHULUAN..................................................................................................131.1 Latar Belakang.............................................................................................................131.2 Perumusan Masalah.....................................................................................................171.3 Pertanyaan Penelitian..................................................................................................171.4 Orisinalitas Penelitian..................................................................................................181.5 Tujuan Umum Penelitian.............................................................................................191.6 Tujuan Khusus Penelitian............................................................................................201.7 Manfaat Penelitian.......................................................................................................20BAB II. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................222.1Kanker Serviks Uteri...................................................................................................222.1.1 Riwayat alamiah Kanker Serviks Uteri ..................................................................... 222.1.2 Karsinogenesis............................................................................................................ 27

2.1.3 Apoptosis.................................................................................................................... 28

2.2Human Papillomavirus................................................................................................312.3Stadium Klinis.............................................................................................................332.4Pengelolaan Karsinoma Serviks Uteri.........................................................................352.4.1 Radioterapi pada kanker serviks uteri.........................................................................362.4.2 Biologi sel kanker.......................................................................................................38

2.4.3 Dasar radiobiologi karsinoma serviks uteri................................................................39

2.4.4 Pengaruh radiasi terhadap P53....................................................................................44

2.4.5 Pengaruh radiasi terhadap sistim imun.......................................................................47

2.4.6 Pengaruh radiasi terhadap histopatologi ....................................................................482.4.7 Radiasi eksterna..........................................................................................................48

2.4.8 Brakhiterapi................................................................................................................50

2.4.9 Kemoterapi pada Karsinoma serviks uteri..................................................................522.4.10 Hubungan kerja kemoterapi dengan siklus sel kanker................................................552.5Sistem Imun.................................................................................................................572.5.1 Interferon.....................................................................................................................60

2.5.2 Tumor Nekrosis Faktor (TNF) ...................................................................................61

2.5.3 Immunosurveilance.....................................................................................................622.6BCG............................................................................................................................632.7Respon Imun Terhadap Infeksi HPV..........................................................................652.7.1 Antigen dan imunogenisitas tumor.............................................................................68

2.7.2 Respons imun terhadap tumor....................................................................................69

2.7.3 Peranan antibodi pada imunitas tumor.......................................................................70

2.7.4 Peranan imunitas seluler pada tumor..........................................................................70

2.7.5 Tumor pada penjamu dengan supresi sistim imun..................................................... 742.8Imunoterapi Aktif Non Spesifik..................................................................................752.9Vaksinasi Tumor.........................................................................................................752.10Pengaruh Vaksin pada Infeksi HPV............................................................................782.11Faktor-faktor lain yang Mempengaruhi Keberhasilan Terapi.....................................792.12Rekurensi pada kanker serviks uteri .......................................................................... 81BAB III. KERANGKA TEORI DAN KONSEP...............................................................853.1Kerangka Teori Penelitian...........................................................................................853.2Kerangka Konsep Penelitian.......................................................................................893.3Hipotesis Mayor..........................................................................................................903.4Hipotesis Minor...........................................................................................................90BAB IV. METODOLOGI PENELITIAN.........................................................................924.1Desain Penelitian.........................................................................................................924.2Populasi dan sampel....................................................................................................944.2.1 Populasi penelitian......................................................................................................944.2.2 Sampel penelitian....................................................................................................... 944.2.3Sampel........................................................................................................................944.2.3.1 Perhitungan Sampel............................................................................................... 944.2.3.1.1 Sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi melihat perbedaan rata rata

Jumlah IFN sel antara penderita KSU pasca kemoradiasi yang mendapatkan

Vaksinasi BCG dengan penderita KSU pasca kemoradiasi yang tidak mendapat

Vaksinasi BCG ..................................................................................................... 954.2.3.1.2 Sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi melihat perbedaan rata rata

Jumlah IL-2 sel antara penderita KSU pasca kemoradiasi yang mendapatkan

Vaksinasi BCG dengan penderita KSU pasca kemoradiasi yang tidak mendapat

Vaksinasi BCG ..................................................................................................... 954.3Variabel Penelitian .................................................................................................... 97

4.3.1Definisi Oprasional Variabel ..................................................................................... 974.4Materi Penelitian.........................................................................................................1004.4.1 Kriteria Inklusi.................................................................................... ........................1014.4.2 Kriteria Ekslusi...........................................................................................................1014.5 Teknik Pengumpulan data...........................................................................................1014.6 Alur penelitian.............................................................................................................1034.7Pengolahan dan analisis Data......................................................................................1064.7.1 Pengolahan Data......................................................................................................... 1064.7.2 Analisis Data............................................................................................................... 1064.8 Tempat dan waktu Penelitian ....................................................................................1074.9Etika Penelitian...........................................................................................................107BAB V. HASIL DAN BAHASAN......................................................................................1085.1Hasil Penelitian............................................................................................................1085.1.1 Gambaran Umum........................................................................................................1085.1.2 Pengujian Hipotesis.....................................................................................................1155.1.2.i Hipotesis Minor 1 ................................................................................................... 1155.1.2.ii Hipotesis Minor 2 ................................................................................................... 1175.1.2.iii Hipotesis Minor 3 ...................................................................................................1175.1.2.iv Hipotesis Minor 4 .................................................................................................. 1185.1.2.v Hipotesis minor 5 .................................................................................................. .1205.1.2.vi Hipotesis minor 6 .................................................................................................. .122

5.2Bahasan........................................................................................................................1225.2.1 Karakteristik subyek...................................................................................................1235.2.2 Perubahan TNF .......................................................................................................1245.2.3 Perubahan IFN .......................................................................................................1255.2.4 Perubahan IL-2...........................................................................................................1275.2.5 Perubahan indeks Apoptosis.......................................................................................1275.2.6 Perubahan Respons Histopatologis.............................................................................1305.2.7 Imunitas seluler pada Kanker Serviks Uteri...............................................................1325.2.8 Pengaruh vaksin BCG.................................................................................................1345.2.9 Apoptosis pada Kanker Serviks Uteri.........................................................................1365.2.10 Pengaruh radiasi terhadap respons imun penderita kankercserviks uteri...................1375.2.11 Pengaruh vaksin BCG pada penderita KSU stadium IIB-IIIB terhadap

Sistim imun seluler dan respons radiasi histopatologi...............................................1395.2.1.2 Rekurensi pada karsinoma serviks uteri ................................................................... 1425.3 Keterbatasan Penelitian................................................................................................145BAB VI. SIMPULAN...........................................................................................................147BAB VII. SARAN.................................................................................................................148DAFTAR PUSTAKALAMPIRANDAFTAR TABEL

1. Matriks orisinilitas penelitian 192. Matriks Definisi Operasional Variabel983. Karakteristik subyek antara kelompok perlakuan dan pembanding1114. Gambaran klinis dan laboratorium antara kelompok perlakuan dan pembanding sebelum pemberian vaksin BCG dan Kemoradiasi 115 5. Hasil Pemeriksaan immunohistokimia pada kelompok perlakuan dan pembanding

Sebelum pemberian vaksin BCG dan Kemoradiasi 1166. Hasil Pemeriksaan la boratorium pada kelompok perlakuan dan pembanding

Sesudah pemberian vaksin BCG dan Kemoradiasi 1167. Perubahan hasil intervensi pada kelompok perlakuan dibanding kelompok Pembanding .1178. Hasil Pemeriksaan hispatologi pada kelompok perlakuan dan pembanding sesudah Pemberian vaksin BCG dan Kemoradiasi 1209. Respons hispatologi antara kelompok perlakuan dan pembanding 12010. Selisih rerata perubahan parameter imunologi antara kelompok dengan respons Hispatologi baik dan jelek 12111. Hasil kejadian rekurensi pada kelompok perlakuan dan pembanding sesudah

Pemberian vaksin BCG dan kemoradiasi ...................................................................122DAFTAR GAMBAR

1. Model perjalanan alamiah HPV dihubungkan dengan karsinogenesis serviks........................ 262. Infeksi dan replikasi virus HPV................................. 283. Proses apoptosis faktor internal 314. Proses apoptosis faktor exstrinsik 315. Genome virus HPV

326. Interaksi limfosit T sitotoksik dengan MHC I 687. Mekanisme recognition dan rejection tumor 708. Efek imunologi terapi vaksin 739. Imunitas non spesifik terhadap tumor 7310. Pengaruh IL-2, IFN dan sel T regulator terhadap aktivitas sel NK 7411. Kerangka Teori Penelitian 8712. Kerangka Teori Rekurensi 8813. Kerangka Konsep Penelitian 9014. Skema Desain Penelitian RCT (Modivikasi Gordis, 2009) 9215. Skema Desain Penelitian RCT 9316. Alur Pemilihan Subyek Penelitian............................................................................. 10317. Alur Penelitian........................................................................................................... 10518. Consolidated Report of Trial pada penelitian pengaruh vaksin BCG

dalam meningkatkan respons imun........................................................................... 10919. Gambaran hispatologik sebelum dilakukan penyuntikan BCG 11420. Perubahan kadar interferon sebelum dan sesudah pemberian vaksin BCG 119

21. Perubahan kadar interlukin 2 sebelum dan sesudah pemberian vaksin BCG 11922. Perubahan kadar TNF sebelum dan sesudah pemberian vaksin BCG 119

23. Perubahan kadar indeks Apoptosis sebelum dan sesudah pemberian vaksin BCG 119DAFTAR SINGKATAN

1.ADP:Adenosin di Pospat

2.APC :Antigen Presenting cells

3.ASCUS:Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance

4.ASTRO:American Society of Radiation Oncology

5.BCG:Bacillus Calmette Guerin

6.BPV:Bovinne Papillomavirus

7.CCNS :Cell Cycle non Specific

8.CCS

:Cell Cycle Specific

9.Cd 8:Cluster differentiation 8

10.Cdk

:Cyclin dependent kinase

11.CI:Confidential Interval

12.CIN

:Cervical Intraepithelial Neoplasia

13.CR

:Conserved region

14.CT scan :Computed Tomography scan

15.DNA

:Deoksiribosa nucleic acid

16.E

:Early

17.E6-AP :E6 Associated protein

18.ECOG:The Europa College Oncology Gynecology

19DTH:Delayed type Hypersensitivity

20.EGF

:Epidermal Growth Factor

21.EIA:Enzyme Immunosorben Assay

22.ERCC1:Excision Repair Cross-Complementation 1

23.FIGO:Federation Internationale de Gynecologic et d Obstetrique

24.FK UNDIP:Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

25.GFRs :Growth Factors Receptors

26.H P V

:Human Papillomavirus

27.Hb:Haemoglobin

28.hCG:Human chorionic gonadotropin

29.HC II:Hybrid capture II

30.HD-C

:HPV DNA chip

31.HDR

:High Dose rate

32HLA:Human Leucocyte Antigen

33.HSIL

:High Grade Squamo Intra-epitelial Lesi

34IAPs:inhibitors of apoptosis

35.Ig A :Immunoglobulin A

36IFN:Interferon

37.Ig M :Immunoglobulin M

38.KSU

:Karsinoma sel Skuamosa Uteri

39.KSU

:Karsinoma Serviks Uteri

40.L

:Late

41.LCR

:Long Control Region

42.LDFS

:Local Disease free survival

43.LDR

:Low dose rate

44.LINAC:Linear accelerator

45.LMP :Latent membrane Protein

46.LOH

:Loss of heterozygosity

47.

48.LPPT

MAP

::Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu

Mitogen Activated Protein

49.MCM :Minichromosome Maintenance

50.MHC :Mayor Histocompatibility Complex

51.MLC :Multi leaf collimator

52.mRNA :messenger Ribosa Nucleic Acid

53.NCR :non-coding region

54.NCI:National Cancer Institute

55.NK sel :Natural Killer sel

56.ORFs :Open reading frames

57.OS

:Overall survival

58.PCNA :Proliferating cell nuclear antigen

59.PCR

:Polymerase Chain Reaction

60.RCT:Randomized Control Trial

61.RLU:Relative Light Unit

62.RRH:Respons Radiasi Histologi

63.RSUPN:Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

64.SBH

:Southern Blot Hibridization

65SEER:Surveillance Epideniology and End Result

66.SNR

:Short non coding region

67.SSD :Source Skin Distance

68.TIL:Tumor Infiltrating lymphocytes

69.TNF :Tumor Necrotizing Factors

70.TSG

:Tumor Supressor gene

71.URR

:Upstream regulatory region

72.VEGF:Vascular Endothelial Growth Factor

ABSTRACTThe effect of BCG vaccine on the cellular immune and histopathologic responses and recurrency of cervival cancer stage IIB-IIIB with chemoradiation therapyIntroduction : Cervical carcinoma is the second most common women cancer in the world. A combined of surgical, radiation and chemotherapy is the main of cervical carcinoma treatment. Although BCG is known as immunomodulator for many cancers, but as long as we know this is the first study that using BCG for the cervical carcinoma. The purpose of the study is to analyze the effect of BCG to the cellular immunological responses, and effect to histopathology and clinical responses.Methods : Double blind randomized control trial study was done at Dr.Kariadi Hospital Semarang. Patients with biopsy-proven cervical squamous cell carcinoma with FIGO staging of IIB-IIIB were entered into the study. The subjects were divided into BCG and control group by random. The tissue biopsy for histopathology, immunohistochemistry (IL2,IFN , TNF and apoptosis index) were done before and 2 weeks after chemoradiation, meanwhile the clinical response were performed 4 months after chemoradiation. Unpaired t tests were used to compare different outcome between groups and paired t test were used to compare before and after treatment. Results : Between April-August 2008, 87 patients enrolled into this study but only 77 patients (BCG 35; placebo 42) finished the study protocol. After chemoradiation the IL-2 of BCG group (20,46%) were higher compared the placebo (13,48%), but there were no significant difference of the IL2. IFN of BCG group (34,30%) were higher compared the placebo (13,22%) there were significant difference of the IFN , TNF of BCG group (7,07%) were lower compared the placebo (14,30%) but there were no significant difference of the TNF , apoptosis index of BCG group (58,17%) were lower compared the placebo (63,63%) there were no significant difference of the apoptosis index. There were also no significant difference on the histopathological response (p=1.000) and clinical response (p=0.437). Fifty-two subjects had good histopathologic response There were no significant differences before and after BCG injection on the good histopathologic response group and poor one (p=0.720 ; p = 0.291 and p=0.420 respectively). Conclusion : BCG vaccine in stage IIB-IIIB cervical cancer patient treated with chemoradiation exerts increasing the cellular immunity of IL2,IFN , TNF and apoptosis index expression and tend to accelerate cellular response and also decrease recurrency during in observation 11/2 years , but it can not still be able to improve the histopathologic response.Key words : Cervical carcinoma, BCG, seluler immunityABSTRAKPengaruh vaksin BCG dalam meningkatkan imunitas seluler dan respon histopatologi serta menurunkan angka rekurensi karsinoma serviks uteri stadium IIB-IIIB yang mendapat kemoradiasiPendahuluan : Karsinoma serviks uteri (KSU) merupakan kanker kedua terbanyak pada wanita di seluruh dunia. Sampai saat ini terapi pilihan utama KSU adalah operasi, radiasi dan kemoterapi. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian imunomodulator seperti vaksin BCG dapat meningkatkan respon terapi kanker, tetapi penggunaan vaksin BCG sebagai terapi KSU belum pernah diteliti. Penelitian ini bertujuan untuk menilai respons imunitas seluler, respons histopatologi dan respon klinik penderita KSU yang mendapat kemoradiasi dan BCG (perlakuan) dibandingkan dengan yang hanya mendapat kemoradiasi (pembanding).Metode : Penelitian uji eksperimental randomized control trial pre test post test control group, dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan kriteria inklusi adalah KSU stadium IIB-IIIB dengan gambaran skuamus sel karsinoma. Subyek dilakukan biopsi, pemeriksaan histopatologi, imunohistokimia (IL2,IFN,TNF dan indeks apoptosis) dan secara random dibagi menjadi kelompok perlakuan (BCG) dan pembanding. Respon histopatologis dinilai 2 minggu setelah kemoradiasi, sedangkan respon klinik 4 bulan setelah kemoradiasi. Perbedaan rerata antar 2 kelompok diperiksa dengan tes t tidak berpasangan, sedangkan respon sebelum dan sesudah pemberian BCG dan kemoradiasi dengan tes t berpasangan.Hasil : Dari 87 subjek, 77 menyelesaikan protokol penelitian (BCG 35; plasebo 42). Setelah kemoradiasi IL-2 kelompok BCG (20,46%) lebih tinggi dibandingkan kelompok pembanding (13,48%), perbedaan ini tetapi tidak bermakna. Setelah kemoradiasi IFN kelompok BCG (34,30%) lebih tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok pembanding (14,22%). TNF setelah kemoradiasi, pada kelompok BCG (7,07%) lebih rendah dibanding kelompok pembanding (14,30%) tetapi perbedaan ini tidak bermakna. Begitu juga indeks apoptosis kelompok BCG (58,17%) lebih rendah dibanding kelompok pembanding (63,67%) tetapi perbedaan ini juga tidak bermakna. Tidak didapatkan perbedaan respon histopatologi (p=1,000) dan respons klinik (p=0,437). Respon histopatologik yang baik didapatkan pada 52 subjek, tetapi tidak didapatkan perbedaan parameter imun seluler antara kelompok respon histoptologi baik dengan jelek. Kesimpulan : Vaksin BCG yang diberikan pada penderita KSU stadium IIBIIIB sebelum dilakukan kemoradiasi meningkatkan IFN dan cenderung meningkatkan imunitas seluler serta menurunkan kejadian rekurensi dalam pengamatan 1 tahun secara keseluruhan, tetapi tidak meningkatkan respons histopatologi.Kata kunci : kanker serviks, BCG, imunitas selulerSUMMARYThe effect of BCG vaccine on the cellular immune and histopathologic responses and recurrency of the cervival cancer stage IIB-IIIB with chemoradiation therapyIntroductionCervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. The incidence of which varies from 10/100.000 in many western nations to 40/100,000 in developing countries. In Indonesia, cervical cancer is the most common gynecologic malignancy in females, with an estimated incidence of 25-40 per 100,000 women per year. However most of the patients enter to the hospital in a late stage of the disease. We reported that the prevalence of cancer in Dr. Kariadi Hospital in 1992 were 28% for stage IIB and 29% for stage IIIB, and 5 years survival rate were 58% for stage II and 38% for stage III respectively. The risk factors of cervical cancer includes : age at the first intercourse, number of sexual partners, sexual behavior, parity, duration of oral contraceptive use and smoking status. Meanwhile there were several well-known prognostic factors, including clinical stage, spread of the cancer to lymphnodes, tumour size and depth of invasion.A combined surgical, radiation and chemotherapy is the main of cervical cancer treatment. The advantages of the radiotherapy is the ability to treat the cancer at the cellular and molecular level, but it works still depends on the cycle cell. The role of chemotherapy in Indonesia is still limited due to the availability and its cost. However concomitant chemoradiation with weekly cisplastin shows significantly increased disease-free survival. Due to the differences of the treatment in relation with the stage of the tumour, we propose to do the study for the patients with the IIB IIIB stage.The recurrency of cervical cancer is still high. It is predicted that 60% patients have got recurrency 2 years after complete chemoradiation. The mean recurrency is about 4.6 months. Sommers reported that the 5 years recurrency of stage IIB cervical carcinoma was 22% and it was increased to 42% for stage IIIB. The result of squamous cell carcinoma (SCC) antigen as the tumour marker of recurrency was not good. The study which was done in Dr. Kariadi Hospital showed that the sensitivity of SCC antigen was only 57.1% meanwhile the specificity was 47.6%.

The most important risk factor in the development of cervical cancer is infection with a high-risk strain human papillomavirus (HPV). The virus cancer link works by triggering alterations in the cells of the cervix, which can lead to the development of cervical intraepithelial neoplasia 1

. HPV persistence is necessary for the development of CIN 2 and 3 as well as cervical cancer. Among factors that influence the likelihood of a cervical HPV infection becoming persistent, the host cell mediated immune response and the T helper type I (Th1) cytokines axis are likely to be the key. It has been known that the immune parameters such as cytokine levels on the peripheral blood is not correlated with those at the cervical mucosa, thats why the study of local responses such as immunohistochemistry was important to give understanding of the immune response mechanism.Previous studies have shown that infiltration of immune cells also to be associated with improved clinical outcome in cancer patients. BCG is known as immunomodulator for many cancers such as lung carcinoma and bladder, but as long as we know, this is the first study that using BCG for the cervical carcinoma. The mechanism of anti-tumour activity by BCG is not clearly known. However, many investigations suggest that one of the anti-tumour mechanisms of BCG is related to local immunological responses such as the activated T cells, macrophages, natural killer (NK) cells and B cells.

The purpose of the study is to analyze the effect of BCG on the local immunological responses by the measurement of TNF (, IFN (, and IL2 and apoptosis index and those effect on histopathology and clinical responses and also decrease rucurrency.MethodsA double blind randomized control trial study was done at the Division of Gynecology Oncology Department of Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr.Kariadi Hospital Semarang. Patients with biopsy-proven squamous cell carcinoma of the cervix (squamous cell carcinoma, adenocarcinoma or adenosquamosa) were entered into the study. The inclusion criteria were had a FIGO staging of IIB-IIIB, ECOG score < 2, and had normal liver and renal function test. We also took the data of hemoglobin, leucocyte count and the history of tranfussion during the treatment. Patients were excluded if they had severe malnutrition and had other malignancy other than cervical cancer. We also asked the risk factors of cervical carcionoma i.e. age at first intercourse, the number of marriage, the parity, duration of oral contraceptive use and smoking status.

To eligible subjects, tissue biopsy for histopathology, immunohistochemistry ( TNF (, IFN (, and IL2 ) and apoptosis index examination were performed. Then they were divided into 2 groups by random, the intervention group had 0.5 cc BCG injection intratumour, meanwhile the placebo were injected with sodium chloride. All patients underwent 25 fraction external radiotherapy with Cobalt or Linac 46 50 cGy continued with brachytherapy 850 cgy apllied 2 times and chemotherapy with cisplatin 40 mg/m2 weekly. The histopathology response, immunohistochemistry ( TNF (, IFN (, and IL2 ) and apoptosis index were measured again 2 weeks after chemoradiation treatment. The clinical response was examined 4 months after chemoradiation. The remission status was determined 6 months after chemoradiation, and the patients were divided into total remission group or recurrency group.

The immunohistochemistry, index apoptosis and histopathology response were examined at the Laboratorium of Pathology Anatomy Faculty of Medicine Diponegoro University. Meanwhile the clinical response were examined based on recto-vaginal toucher. The statistical analyses were performed using SPSS 15.0. Unpaired t tests were used to compare different outcome measures between groups and paired t test were used to compare before and after treatment.ResultsBetween April and August 2008, 87 patients were enrolled into this study. Ten patients dropped out due to the incomplete medical records (5 patients), died (4 patients), and did not follow the study protocol (1 patient). Seventy-seven had finished the study, 35 patients on the BCG group and 42 patients on the placebo group. All of them had been examined for immunohistochemistry and apoptosis index pre and post chemoradiaton, and histopathologic response post treatment. Sixty-one patients came for clinical response examination, the other were lost to follow up. But only 22 patiens fulfilled the examination for the remission status. Recurrency revealed in 3 patients.

The mean age were 48 years. There were no significant difference between BCG and placebo group on parity, contraceptive, smoking history and tranfussion history.Most of the biopsies revealed squamous cell carcinoma (81.8%), and most of the patients were diagnosis on the stage IIIB (71.4%). There were no significant difference on the immunohistochemistry and apoptosis index measurement before the BCG injection. After chemoradiation the IFN( of BCG group were higher compared to placebo (BCG group 34.29% and placebo 14.22% respectively). But there were no significant difference between the group on the IL2, TNF( and apoptosis index, although the IL2 of the BCG group revealed higher than placebo (20.46% compared with 13.48%) meanwhile TNF ( and apoptosis index were lower compared the placebo.

Fifty-two subjects had good histopathologic response, but there were no significant difference on the histopathological response (p=1.000) and clinical response (p=0.437). There were no significant differences between IFN (, IL-2, and TNF( before and after BCG injection on the good histopathologic response group and poor one (p=0.720 ; p = 0.291 and p=0.420 respectively). Twenty two patients had remission and 3 of them revelead recurrency. All the recurrency belonged to placebo group.DiscussionsBCG injection will activate macrophage and dendritic cells to produce endogenous IL12 which has the main role for the induction of IFN( and interleukin-12 (IL-12). IL-12 is a potent Th1 cytokine with robust antitumuor activity and has ability to potentiate immunologic memory. On this study we proposed that by increasing Th1 will induce IL2, IFN ( and TNF( production which led to the stimulation of histopathologic response. But the result showed that only IFN ( which increased significantly. Interferon has a potential effect as antiviral due to its potential activity induced the cellular immune system surrounding the tumour and activate the NK cells.

There was no significant difference on histopathologic response between the BCG group and control. Although the BCG injection has proven increasing the IFN (, but it seemed that BCG was not adequate potential for increasing the histopathologic response. The reason why BCG failed to give good response perhaps because of the initiation of BCG. One study found that the IL2 would increase after 4 times initiation with BCG and TNF( would increase after 7 times initiation with the BCG.

The mechanisms of apoptosis have many pathways involving the lymphocyte T cytotoxic and Fas ligand/receptor signal. TNF ( and fas/CD95 receptor have a role as the signal receiver. On this study the TNF( level on the BCG group was lower compared with the control, and it might be correlated with the lower apoptosis index. Apoptosis index also influenced by radiation which could make the alteration of cell morphology and leads to the degradation of DNA. Degradation of DNA and cell membrane disruption would disturb the signal transduction and induced apoptosis.ConclusionBCG vaccine in stage IIB-IIIB cervical cancer patient treated with chemoradiation exerts an increasing of the cellular immunity of IFN , Il-2, TNF and apoptosis index expression and a tend of to accelerate cellular response and also decrease recurency in observation during 11/2 years but it can not be able to improve the histopathologic response.

RINGKASANPengaruh vaksin BCG dalam meningkatkan imunitas seluler dan respon histopatologi karsinoma serviks uteri stadium IIB-IIIB yang mendapat kemoradiasiPendahuluanKarsinoma serviks uteri (KSU) merupakan kanker kedua terbanyak pada wanita di seluruh dunia dengan insidensi KSU kurang lebih 10/100.000 wanita di negara maju dan 40/100.000 di negara sedang berkembang. Di Indonesia KSU merupakan keganasan ginekologi tersering dengan insidensi 25-40 /100.000 wanita per-tahun dan sebagian besar subjek datang dengan stadium lanjut. Pada tahun 1992, 28% penderita KSU yang datang di RSUP Dr. Kariadi berada pada stadium IIB sedangkan 29% adalah stadium IIIB. Angka harapan hidup 5 tahun pada penderita dengan stadium II adalah 58% dan penderita stadium III adalah 38%. Faktor risiko KSU adalah umur koitus pertama kali, jumlah pasangan hidup / berganti pasangan, perilaku seksual, paritas, lama penggunaan kontrasepsi oral, dan riwayat merokok. Sedangkan faktor prognostik meliputi stadium klinik, pembesaran limfonodi, ukuran tumor dan invasi yang dalam.

Sampai saat ini terapi pilihan utama KSU adalah operasi, radiasi dan kemoterapi. Keuntungan radiasi adalah kemampuannya untuk menembus sampai tingkat seluler dan molekuler, tetapi bagaimanapun keberhasilannya tergantung dari siklus sel. Penggunaan kemoterapi di Indonesia masih terkendala karena ketersediaan obat dan harga yang cukup tinggi. Penelitian membuktikan bahwa penggunaan cisplastin tiap minggu akan meningkatkan angka harapan hidup. Karena protokol terapi KSU tergantung stadium penyakit, maka kami memilih penderita KSU stadium IIB-IIIB.

Rekurensi KSU masih tinggi, diperkirakan 60% penderita mengalami rekurensi dalam 2 tahun setelah terapi kemoradiasi. Rerata waktu terjadinya rekurensi adalah 4,6 bulan. Salah satu penelitian melaporkan rekurensi yang terjadi pada penderita KSU stadium IIB adalah 22% dan stadium IIIB adalah 42%. Penggunaan Squamous Cell Carcinoma (SCC) sebagai petanda rekurensi tumor tidak memperlihatkan hasil yang memuaskan. Penelitian di RSUP Dr. Kariadi memperlihatkan sensitivitas SCC hanya 57,1% dengan spesifisitas 47,6%.

Infeksi Human papillomavirus (HPV) strain high risk merupakan faktor risiko yang potensial terjadinya KSU. Virus ini akan menyebabkan perubahan pada sel serviks dan mengakibatkan terjadinya cervical intraepithelial neoplasia. Persistensi HPV yang mengakibatkan KSU berhubungan dengan respon imun yang diperantarai oleh sel T helper 1 (Th1). Karena parameter imunitas seluler yang diperiksa pada darah tepi tidak selalu berhubungan dengan imunitas pada mukosa serviks, maka pemeriksaan untuk melihat respon lokal pada mukosa serviks seperti pemeriksaan imunohistokimia sangat dianjurkan untuk memahami respon infeksi virus pada serviks.

Penggunaan imunomodulator seperti vaksin BCG diketahui dapat meningkatkan keberhasilan terapi kanker, misalnya pada kanker paru dan kandung kemih. Tetapi sejauh ini belum ada penelitian dengan menggunakan vaksin BCG sebagai imunodulator pada KSU. Mekanisme vaksin BCG sebagai anti tumor belum diketahui secara jelas, tetapi banyak dihubungkan dengan respon imunologi seperti aktivasi sel T, makrofag, sel Natural Killer (NK) dan sel B. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai imunitas seluler dan respons histopatologi serta kejadian rekurensi penderita KSU yang mendapat kemoradiasi dengan penambahan BCG dibandingkan dengan yang hanya mendapat kemoradiasi melalui pemeriksaan IFN, IL-2, TNF (,dan indeks apoptosis, respons histopatologi dan juga pengamatan rekurensi selama satu setengah tahun.MetodeRancangan penelitian adalah uji eksperimental randomized control trial pre test post test control group, yang dilakukan di Divisi Ginekologi Onkologi FK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan April Agustus 2008. Kriteria inklusi adalah penderita KSU dengan gambaran histologi skuamous sel karsinoma, adenokarsinoma atau adenoskuamosa, dengan kriteria FIGO stadium IIB-IIIB, skor ECOG < 2 dan mempunyai tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal. Data hemoglobin, leukosit, dan riwayat transfusi juga diperiksa, selain anamnesis tentang faktor risiko KSU seperti umur koitus pertama kali, jumlah perkawinan, paritas, penggunaan kontrasepsi oral dan riwayat merokok . Kriteria eksklusi adalah gizi buruk atau menderita penyakit kanker lainnya. Subyek yang terpilih dilakukan biopsi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi, dan imunitas seluler secara imunohistokimia ( TNF (, IFN (, and IL2 ) dan indeks apoptosis. Kemudian secara random dibagi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan yang mendapatkan vaksin BCG 0,5 cc intra tumor, sedangkan kelompok pembanding mendapatkan NaCl. Protokol kemoradiasi adalah dengan Cobalt atau Linac 46 50 cGy dilanjutkan brakiterapi 850 cgy 2 kali dan kemoterapi dengan cisplatin 40 mg/m2 setiap minggu. Pemeriksaan imunitas seluler dan respon histopatologi ulang dilakukan 2 minggu setelah brakiterapi, sedangkan respon klinik dinilai 4 bulan setelah brakiterapi. Setelah 6 bulan penderita dinilai apakah mengalami remisi sekaligus rekurensi.Pemeriksaan imunohistokimia, indeks apoptosis diperiksa di Laboratorium penelitian dan Pengujian Terpadu (LPPT) Universitas Gajah Mada dan respon histopatologi diperiksa di Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Respon klinik dinilai dengan recto-vaginal toucher. Analisis statistik menggunakan SPSS 15.0. Perbedaan rerata antar 2 kelompok diperiksa dengan tes t tidak berpasangan, sedangkan respon sebelum dan sesudah pemberian BCG dan kemoradiasi dengan tes t berpasangan.HasilJumlah subjek sebanyak 87 penderita, 10 orang drop out karena catatan medik tidak lengkap (5 subyek), meninggal 4 subyek, dan tidak mengikuti protokol penelitian 1 subyek. Tujuhpuluh tujuh subyek dapat menyelesaikan penelitian, 35 kelompok BCG dan 42 kelompok placebo. Semua subjek diambil untuk pemeriksaan imunohistokimia dan indeks apoptosis sebelum dan sesudah pemberian vaksin BCG, serta respon histopatologi setelah kemoradiasi. Enampuluh satu subyek bisa dinilai respon klinik. Hanya 22 subjek yang kembali untuk diperiksa status remisi dan 3 mengalami rekurensi.

Rerata umur subjek adalah 48 tahun. Tidak didapatkan perbedaan faktor risiko KSU yaitu paritas, penggunaan kontrasepsi, riwayat merokok dan transfusi darah antara 2 kelompok. Sebagian besar (81,8%) mempunyai gambaran histopatologilogi skuamus sel karsinoma, dan sebagian besar (71,4%) menderita KSU stadium IIIB. Tidak ada perbedaan hasil pemeriksaan imunitas seluler (IFN( , IL2 dan TNF(, serta indeks apoptosis) antara kelompok perlakuan dan pembanding sebelum terapi. Setelah kemoradiasi IFN ( pada kelompok perlakuan (34,29%) lebih tinggi dibanding kelompok pembanding (14,22%). Tetapi tidak ada perbedaan pada IL2, TNF(, serta indeks apoptosis pada kedua kelompok, meskipun kadar IL2 pada kelompok perlakuan lebih tinggi dibandingkan kelompok pembanding. (kelompok BCG 20,46% sedangkan kontrol 13,48%). Kadar TNF ( dan indeks apoptosis pada kelompok perlakuan lebih rendah dibandingkan kelompok pembanding.

Limapuluh dua subjek mempunyai respon histopatologi baik, tetapi tidak didapatkan perbedaan respon histopatologi antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol (p=1.000). Demikian pula tidak didapatkan perbedaan respon klinik antara 2 kelompok (p=0,437). Tidak ada perbedaan perubahan kadar IFN ( (p=0,720),IL-2 (p= 0,291) dan TNF( (p=0,420) pada kelompok dengan respon histopatologis baik dan jelek. Didapatkan 3 subyek yang mengalami rekurensi dari 22 subjek yang dapat dinilai status remisinya, semuanya berasal dari kelompok pembanding.DiskusiPemberian vaksin BCG akan mengaktivasi makrofag dan sel dendrit untuk memproduksi sitokin IL12 endogen yang memegang peranan utama untuk terjadinya induksi IFN(. Interleukin-12 (IL-12) adalah sitokin Th1 yang mempunyai respon anti tumor yang kuat dan mempunyai potensi memori yang tinggi. Kami berharap pada penelitian ini peningkatan Th1 akan menginduksi IL2, IFN ( dan TNF( dan akhirnya akan menimbulkan respon histopatologi. Tetapi hasil penelitian ini memperlihatkan bahwa peningkatan hanya terjadi pada IFN (. Interferon sendiri mempunyai efek anti viral dengan cara menginduksi sistem seluler di sekitar tumor dan mengaktivasi sel natural killer (NK).

Tidak didapatkan perbedaan respon histopatologi yang signifikan pada kelompok perlakuan dan pembanding. Walaupun suntikan BCG mampu meningkatkan IFN (, tetapi tidak meningkatkan respon histopatologi. Kemungkinan hal ini disebabkan karena jumlah suntikan dan dosis BCG tidak cukup untuk menimbulkan respon imun seluler dan histopatologi. Penelitian sebelumnya memperlihatkan IL2 akan meningkat setelah 4 kali pemberian vaksin BCG, sedangkan TNF( memerlukan 7 kali suntikan BCG untuk memperlihatkan peningkatan.Mekanisme apoptosis dapat terjadi karena adanya sinyal yang berasal dari sel itu sendiri atau dari luar. Apoptosis mempunyai beberapa jalur yang melibatkan limfosit T sitotoksik dan Fas ligand/receptor signal Reseptor Fas/CD95 dan TNF berperan didalam penyampaian sinyal tersebut. Pada penelitian ini didapatkan kadar TNF( pada kelompok perlakuan lebih rendah dibanding kelompok pembanding, dan ini mungkin berhubungan dengan indeks apoptosis. Indeks apoptosis juga dipengaruhi oleh radiasi. Radiasi akan membuat perubahan pada morfologi sel dan menyebabkan degradasi DNA. Degradasi DNA dan kerusakan membran sel akan mengganggu tranduksi sinyal dan menginduksi apoptosis.SimpulanVaksin BCG yang diberikan pada penderita KSU stadium IIBIIIB sebelum dilakukan kemoradiasi meningkatkan IFN , cenderung meningkatkan imunitas seluler secara keseluruhan dan menurunkan kejadian rekurensi selama pengamatan 1 tahun tetapi tidak meningkatkan respons histopatologi.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kejadian Karsinoma Serviks Uteri (KSU) masih merupakan keganasan yang tertinggi di antara keganasan pada wanita. Penderita KSU di Indonesia pada umumnya datang sudah pada stadium lanjut. Angka kejadian di RSUP Dr. Kariadi tahun 1992 untuk stadium IIB 28 % dan stadium IIIB 49 %. Sedangkan angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium II 58% dan stadium III 38 %. 1 Faktor risiko KSU antara lain usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual, pasangan yang berganti-ganti, paritas, penggunaan kontrasepsi oral dan riwayat merokok. 2- 5

Angka kekambuhan KSU masih cukup tinggi, diperkirakan 60% penderita KSU mengalami kekambuhan sesudah mendapat kemoradiasi lengkap setelah 2 tahun pengobatan. Perkiraan angka kekambuhan KSU masih sangat sedikit diteliti. Petanda tumor Squamous Cell Carcinoma (SCC) antigen sebagai prediksi kekambuhan tidak sesuai dengan yang di harapkan. Tahun 2000 di RSUP Dr. Kariadi pernah diteliti penggunaan SCC antigen dan di dapatkan sensitivitas sebesar 57,1 % dan spesifisitas 47,6 % dalam memprediksi angka kekambuhan KSU pasca terapi.5 Angka kejadian kekambuhan penderita KSU berkisar .antara 46% sampai 70 %, sedangkan waktu terjadinya kekambuhan rata rata 4,6 bulan.6 Sommers pada penelitian tahun 1989 melaporkan angka kekambuhan setelah 5 tahun untuk stadiun IIB : 22%, stadium III : 42% .7

Pengelolaan KSU sampai saat ini masih dengan operasi, radioterapi, kemoterapi atau kombinasi ketiganya sesuai dengan stadium. Meskipun radioterapi dapat mencapai tingkat seluler maupun molekuler, tetapi masih harus mempertimbangkan siklus sel untuk mencapai sensitifitas terapinya. Peranan kemoterapi pada KSU di Indonesia masih kecil, di samping harganya cukup mahal juga ketersediaan obatnya terbatas.8 Stadium lanjut kombinasi radiasi dan kemoterapi sampai saat ini masih direkomendasikan. Penelitian tahun 2006 tentang respons terapi dengan modalitas kemoradiasi didapatkan respons parsial 29,6 % dan respons komplit 70,4% , sedangkan terhadap persistensi infeksi Human Papilloma Virus (HPV) pasca kemoradiasi adalah 22,2%. 2 Selain itu keberhasilan terapi dipengaruhi beberapa faktor antara lain stadium penyakit, umur, besar serviks dan limfonodi, masa bebas penyakit, kadar hemoglobin sebelum terapi, 9-10 riwayat transfusi, 10-11 dan penurunan berat badan selama terapi. 12Ada perbedaan perlakuan terapi terhadap penderita KSU dimana pada stadium dini masih dapat dilakukan operasi sedangkan stadium lanjut dilakukan kemoradiasi. Penelitian ini dilakukan pada stadium IIb sampai IIIb karena pada kelompok stadium ini dilakukan kemoradiasi yang bersifat kuratif, dan angka kegagalan terapi biasanya terjadi pada stadium IIb sampai stadium IV. Sistim imun mempunyai fungsi protektif dengan mengenal serta menghancurkan sel abnormal sebelum berkembang menjadi tumor ganas. Peran sistim imun ini disebut immuno surveilance yang ditunjukkan dengan :

1. Banyak tumor yang mengandung infiltrasi sel mononuklear yang terdiri dari sel T, sel NK dan makrofag.

2. Tumor dapat mengalami regresi spontan

3. Tumor sering berkembang pada individu dengan keadaan imunodefisiensi, bahkan imuno supresi sering mendahului pertumbuhan tumor. Respons imun terhadap infeksi HPV tergantung pada imunitas natural dan imunitas adaptif. Berbagai jalur imunitas dapat mempengaruhi imunitas humoral maupun seluler, pada infeksi HPV peranan respons imun seluler cukup penting. Pengaktifan T helper 1 oleh makrofag akan menginduksi IFN dan IL-2, di samping itu peranan makrofag dalam aktivasi CD8 + CTL yang akhirnya akan memproduksi perforin serta mempengaruhi apoptosis. Peningkatan CD4+ dan CD8+ akan distimulasi oleh onkoprotein E6 dan E7 HPV. 13

Penelitian tentang penggunaan vaksin sebagai langkah pencegahan terhadap terinfeksinya seseorang dari HPV, karena diketahui HPV merupakan virus penyebab terjadinya Neoplasma intraepitel serviks (NIS) 14 HPV masuk ke dalam tubuh melalui membran mukosa, dan tidak menyebar secara sistemik. 15,16Imunomodulator non spesifik dapat digunakan untuk intervensi sistim imun yang salah satunya dengan menggunakan vaksin Bacille Calmette Guerin (BCG). Vaksin BCG dapat meningkatkan respons imun seluler penderita karsinoma melalui peningkatan peran monosit dan sel NK. Pemberian vaksin pada penderita KSU nantinya di harapkan berguna sebagai pencegahan maupun terapi yang mengacu pada immune surveillance theory. 17,18

Banyak penelitian yang menggunakan vaksin BCG untuk alternatif pengobatan karsinoma, misalnya karsinoma paru, kandung kemih dan rekti, 19 bahkan pada kasus melanoma digunakan vaksin BCG dengan penyuntikan intra tumor. Pada tahun 1996 dilakukan penelitian penggunaan vaksin BCG terhadap pencegahan terjadinya tumor tropoblas ganas pada penderita pasca mola hidatidosa. Dapat disimpulkan bahwa vaksin BCG dapat mencegah mola hidatidosa menjadi tumor tropoblas ganas. 18

Dalam meningkatkan imunitas seluler, vaksin BCG berperan mengaktifkan makrofag dan sel dendrit untuk meningkatkan berbagai sitokin, antara lain Il-1, Il-2, Il-5, Il-6, Il-10, Il-12 , TNF , IFN , macrophage colony stimulating factor (M-CSF) di samping mengaktivasi sel T, makrofag, sel NK, Sel B serta MHC kelas II.20-21

Rendahnya angka kesembuhan serta tingginya angka kekambuhan penderita KSU stadium lanjut yang telah mendapatkan terapi kemoradiasi,maka masih diperlukan cara lain. Cara lain tersebut ialah peningkatan respons imun seluler yang dipicu oleh vaksin BCG. Diharapkan dengan peningkatan respons imun seluler akan meningkatkan kejadian complete response yang dinilai berdasarkan respons radiasi histologis (RRH) dan juga akan menurunkan angka kekambuhan penderita KSU yang sudah mendapat terapi kemoradiasi.

Diketahui selama sistim imun alamiah bekerja terjadi serokonversi dari antibodi terhadap HPV. Respons ini akan melibatkan antigen presenting cells (APC), T helper cells, citolytic T cells dan kostimulator sitokin.. Produksi antibodi tersebut penting untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi, kejadian remisi serta terjadinya rekurensi. 22,23

Imunoterapi dapat merupakan pendekatan terapi dengan pemberian vaksin pada penderita KSU serta pencegahan dengan pemberian vaksin pada wanita sehat dan penderita lesi pra kanker. Pencegahan terhadap terjadinya KSU pada kasus NIS I dapat dengan menggunakan berbagai jenis vaksin yang akan meningkatkan status imunitas penderita. Umumnya pencegahan dengan vaksin dilakukan pada stadium dini atau pada lesi pra kanker, yang sampai saat ini masih terus diteliti. Belum diketahui adanya penelitian untuk meningkatkan imunitas penderita yang sudah dinyatakan menderita KSU, baik stadium dini atau stadium lanjut. 24,251.2 Perumusan masalah 1.2.1 UmumKejadian KSU masih merupakan keganasan yang tertinggi pada keganasan wanita, di samping itu penderita yang datang pada umumnya sudah stadium lanjut. Penatalaksanaan KSU masih merupakan kombinasi antara operasi, radiasi dan kemoterapi. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada KSU stadium II 58 % dan stadium III 38%.4 Angka kekambuhan masih cukup tinggi yang mencapai 60 % setelah 2 tahun pengobatan.1.3.1 Khusus Perbaikan status imun penderita KSU sampai saat ini masih diteliti terus, ada pemikiran peningkatan status imun akan meningkatkan keberhasilan terapi serta menurunkan angka kekambuhan. Salah satu upaya untuk meningkatkan imunitas selular adalah memberikan vaksin BCG pada penderita tumor. BCG pada beberapa penelitian dapat meningkatkan respon imun seluler pada penderita beberapa kanker. Penelitian ini akan meneliti peran vaksin BCG meningkatkan imunitas seluler serta akan memperbaiki respons klinik dan histopatologi pada penderita KSU stadium IIB IIIB yang merupakan langkah antara dalam mencapai keberhasilan terapi atau menekan angka kekambuhan. Dengan meningkatkan respons imun seluler dalam hal ini IFN, IL-2, TNF serta indeks apoptosis diharapkan akan mempengaruhi perbaikan respons histopatologi serta menurunkan angka kekambuhan pada penderita KSU stadium lanjut.1.3. Pertanyaan penelitianApakah pemberian vaksin BCG pada penderita KSU stadium IIB-IIIB yang mendapat kemoradiasi dapat meningkatkan respons imunitas seluler kadar TNF(, IFN, IL-2, meningkatkan indeks Apoptosis ,memperbaiki respons histopatologi serta menurunkan angka kekambuhan?

1.4. Orisinalitas penelitian

Penelitian penggunaan vaksin terhadap penderita infeksi HPV atau terhadap kejadian KSU intraepitelial masih terus berlangsung. Imunoterapi pada KSU banyak digunakan sebagai adjuvant. 27 Penelitian pemberian vaksin HPV 16 dan 18 secara controlled trial didapatkan efektifitasnya terhadap pencegahan KSU. 23,26-28Berbagai vaksin juga sedang di teliti diberbagai negara untuk pencegahan terjadinya KSU, meskipun berbagai penelitian ini belum selesai, diharapkan hasilnya bisa memuaskan. 28

Penelitian vaksin terapi, tahun 2007 membuktikan bahwa HPV spesifik CD4+ T cells regulator dapat meningkatkan imunitas anti tumor pada KSU melalui proses induksi maupun tingkat efektor, adanya HPV spesifik CD4+ T cells regulator tidak hanya berdampak pada natural T cell immune surveilance tetapi juga dapat sebagai vaksin terapi anti kanker. 29 Di samping itu dalam penelitian lain mendapatkan bahwa makin tinggi jumlah CD8+ Tumor infiltrating limpocyte akan menurunkan kemungkinan metastase limponodi pada KSU stadium dini. 13Pada penelitian tahun 1979 secara random pada kanker ovarium yang mendapat kemoterapi dengan penambahan BCG, ternyata meningkatkan remisi dan survival dibanding yang tidak mendapat BCG. Kelompok yang menerima imunoterapi didapatkan remisi 53 % dibanding 36 % pada kelompok yang hanya mendapat kemoterapi. Kelompok yang mendapat imunoterapi didapatkan median survival 23,5 bulan dibanding 13,1 bulan kelompok yang hanya kemoterapi saja. 30

Penelitian ini bertujuan untuk menilai respons histopatologi penderita KSU yang mendapat kemoradiasi dengan penambahan BCG dibandingkan dengan yang hanya mendapat kemoradiasi saja melalui pemeriksaan IL-2, IFN, TNF dan indeks apoptosis secara randomized control trial.Tabel 1. Matriks orisinilitas penelitianPenelitiTempat/tahunJumlah KasusObyekMetodologi penelitianHasil

van de Burg292007KSU BCGTidak ada dataInduksi HPV cd4 Tcell akan pengaruhi natural T ceel immune surveillance

Sytse dkk132007KSU stadium dini- BCGTidak ada dataMakin tinggi tumor infiltrating lympocyte akan menurunkan kemungkinan metastase limponodi

Yamada H dkk31200516Kanker kandung kemihPaired student t testTumor kandung kemih tertentu menghasilkan kemokin Th2 MDC yang mengantagonis lingkungan lokal Th1 yang dirangsang oleh BCG.

Albert dkk191997Kanker ovarium BCGRandomBCG meningkatkan remisi dan survival

Sutoto18199690MolahidatidosaProspektif observational cohort dan randomise control trialRespons imun seluler (RIS) penderita pasca mola yang menjadi tumor tropoblas gestasional (TTG) lebih rendah dibanding dengan yang tidak menjadi TTG (P=0,062), RR 2,34RIS penderita pasca mola yang mendapat vaksinasi BCG lebih tinggi dibanding yang tidak mendapat vaksinasi BCG. (P=0,005)

1.5 Tujuan umum penelitian

Menganalisis pengaruh pemberian vaksin BCG terhadap respons imunitas seluler dan respons histopatologi penderita KSU. 1.6 Tujuan khusus penelitian

1.6.1 Menganalisis perbedaan rerata perubahan jumlah persentase IFN penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG;

1.6.2 Menganalisis perbedaan rerata perubahan jumlah persentase IL-2 penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG;

1.6.3 Menganalisis perbedaan rerata perubahan jumlah persentase TNF penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG;

1.6.4 Menganalisis perbedaan rerata perubahan jumlah persentase indeks apoptosis penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG;1.6.5 Menganalisis perbedaan proporsi respons histopatologi penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG;1.6.6 Menganalisis kejadian rekurensi penderita KSU stadium IIB-IIIB antara kelompok yang mendapat vaksin BCG dengan kelompok yang tidak mendapat vaksin BCG.1.7 Manfaat penelitian

Dari segi ilmu pengetahuan, diharapkan dengan menggunakan vaksin kering BCG yang mudah di dapatkan, diharapkan respons imun seluler penderita KSU stadium IIB-IIIB meningkat dan akan mempercepat dan meningkatkan terjadinya respons komplit, sehingga penggunaan BCG dapat sebagai wacana untuk terapi penderita KSU stadium lanjut.

Manfaat lain penelitian ini merupakan satu usaha untuk menaikkan angka kesembuhan serta menurunkan angka kekambuhan penderita KSU yang telah mendapatkan kemoradiasi melalui pendekatan peningkatan respons imun seluler.

Manfaat untuk pelayanan kesehatan, pemberian BCG intra tumor pada penderita KSU akan meningkatkan derajat kesehatan penderita kanker servik melalui peningkatan respon radiasi dan survival penderita kanker servik stadium lanjut yang mendapat terapi kemoradiasi.

Manfaat untuk masyarakat, dengan diketahuinya efektifitas BCG akan meningkatkan angka kesembuhan dan mengurangi angka residif penderita KSU stadium lanjut pasca terapi, maka kualitas hidup penderita KSU stadium lanjut pasca terapi akan meningkat sehingga penderita akan tetap dapat beraktifitas dalam lingkungan masyarakat seperti pada umumnya. Untuk manfaat pengembangan ilmu hasil penelitian ini bisa dijadikan sebagai acuan untuk penelitian faktor imun, terapi kanker serviks stadium lanjut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Kanker Serviks Uteri

Karsinoma Serviks Uteri (KSU) adalah tumor ganas serviks uteri yang biasanya di mulai dari epitel serviks daerah transformasi antara ektoserviks dengan endoserviks. 35

,32,33 Pada daerah serviks ini terdapat 3 macam jenis histologi karsinoma yang sesuai dengan epitel yang terdapat pada serviks yaitu epidermoid, adeno serta adenosquamosa. ,34Secara klinis gejala yang paling sering dijumpai adalah perdarahan yang bisa timbul setelah hubungan seksual atau berupa perdarahan yang tidak teratur pada wanita yang telah memasuki masa menopause. Gejala lain yang sering dijumpai adalah keputihan yang berlebihan dan berbau. Pada pemeriksaan klinis didapatkan serviks menjadi besar dengan konsistensi mengeras, tetapi pada keadaan yang sudah lanjut serviks tampak ulseratif dan mudah berdarah. Pertumbuhan ulseratif ini dapat berupa eksofitik maupun endofitik. 3,33,35,36

Untuk mendapatkan diagnosis pasti diperlukan pemeriksaan histopatologi dari hasil biopsi serviks.

2.1.1 Riwayat alamiah kanker servik uteriSebagian kanker serviks bermula dari daerah zona transformasi. Di daerah zona transformasi terjadi proses perubahan sel epitel silindris menjadi sel epitel pipih yang disebut dengan squamous metaplasia. Hampir sebagian besar kanker serviks terkait dengan infeksi Human Papilloma Virus (HPV) yang kemudian menyebabkan displasia, karsinoma in situ atau adenokarsinoma in situ dan akhirnya terjadi kanker serviks invasif .37Dengan masuknya bahan bahan yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada fase aktif metaplasia dapat menimbulkan perubahan sel yang berpotensi ganas, perubahan ini terjadi pada daerah transformasi. Pada karsinoma serviks uteri mutagen tersebut pada umumnya berasal dari Human Papiloma Virus (HPV). Sel yang mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displastik, proses displasia ini dimulai dari proses ringan sampai ke berat yang akhirnya akan berkembang menjadi karsinoma invasif. Jika sistim immunosurveilance bekerja dengan baik maka proses displasia ini tidak berkembang menjadi kanker invasif. 29Infeksi kronis HPV risiko tinggi disertai faktor-faktor yang lain dapat menyebabkan karsinoma insitu atau adenokarsinoma insitu, dimana keduanya merupakan suatu bentuk awal dari kanker serviks invasif baik yang berjenis skuamosa maupun adenokarsinoma. Integrasi genom HPV pada genom host akan menyebabkan terganggunya fungsi p53 dan protein Rb yang merupakan suatu tumor supressor gene (TSG) yang berfungsi sebagai rem pada siklus sel serta sebagai gen pengatur apoptosis. Dengan terganggunya p53 dan pRb maka proliferasi sel menjadi tidak terkontrol dan terganggunya proses apoptosis. Integrasi HPV risiko tinggi pada genom host tersebut dapat langsung menyebabkan displasia berat tanpa melalui fase displasia ringan .38,39Seperti halnya pada infeksi virus lainnya, patogenesis HPV pada tingkat penjamu dimulai dari infeksi laten, subklinik dan klinik. Pada infeksi laten paparan HPV tidak menimbulkan lesi, dimana virus tidak melekat atau gagal menembus sel oleh karena tidak adanya reseptor yang yang spesifik untuk virus HPV tersebut. Pada infeksi yang subklinik sudah terjadi paparan virus HPV tetapi tanda klinis belum muncul. Sedangkan pada tingkat klinik, tanda dan gejala penyakit setelah adanya paparan virus HPV telah muncul. 14

Untuk dapat berdiferensiasi secara sempurna virus HPV memerlukan keratinosit atau sel keratin sehingga virus HPV dapat hidup dengan sempurna. Dengan adanya sel epitel skuamosa yang tidak intak, Virus HPV akan masuk dan menuju sel basal dari epitel skuamosa. Tempat masuk yang potensial adalah pada daerah selaput lendir yang mempunyai daerah transformasi.14 Penetrasi virus melalui membrana plasma dapat melalui 3 mekanisme, yaitu endositosis merupakan mekanisme yang paling umum, translokasi partikel virus melalui sitoplasma, serta fusi virus envelope dengan sel membrana. 16

Virus HPV yang masuk kedalam sel epitel skuamosa akan mengadakan replikasi awal didalam sel permissive, yang akan menjadikan infeksi yang produktif sampai terjadi maturasi dari ribuan partikel virus dalam satu epitel, sesudah terjadi maturasi ini maka akan bereksfoliasi dari permukaan epitel untuk siap menularkan ke mukosa penjamu baru. Pada keadaan ini DNA virus tidak berintegrasi dengan DNA host, tetapi tetap sebagai bentuk episome yang berada di luar DNA penjamu. 14,27

Pada tingkat seluler virus HPV yang menempel pada reseptor permukaan sel melalui perantaraan virus attachment protein atau anti-receptor protein. Kemudian terjadi penetrasi virus melalui membran plasma, uncoating dari virus, transkripsi, translasi mRNA HPV menjadi protein virus, replikasi, assembly partikel HPV, maturasi partikel HPV dan akhirnya partikel HPV akan dilepaskan dari sel sasaran. 14,27

Reseptor permukaan tempat menempelnya virus, merupakan molekul yang tersebar pada permukaan virus dan molekul ini terdapat lebih dari satu jenis, tiap jenis molekul tersebut dapat berikatan dengan reseptor yang berbeda. Virus HPV yang berikatan dengan conserved-cell surface dan yang berlaku sebagai reseptor adalah integrin 6 , 1 dan 4. 14,27Proses uncoating virus akan berhubungan dengan pelepasan partikel virus dari endosome melewati sitoplasma. Endosome merupakan kompartemen dalam sel yang membawa bahan yang diendositosis. Dengan pelepasan sebagian atau seluruh kapsul virus ini akan menyebabkan genom virus DNA atau kompleks DNA-protein akan terpapar dan selanjutnya akan terjadi penghancuran kapsid dalam inti sel. Di dalam inti sel, virus akan melanjutkan siklusnya dengan melakukan transkripsi dengan DNAnya untuk menjadi mRNA. Transkrip mRNA ini akan mensintesa protein virus yang dikenal dengan early (E) protein dan late (L) protein. 27

Sifat materi genetik dan golongan virus akan mempengaruhi replikasi. Sifat materi yang berupa nuklear yang tergantung pada faktor faktor sel penjamu, atau sitoplasmik yang mengandalkan genome sendiri untuk transkripsi maupun replikasi dan tidak tergantung pada faktor sel penjamu. Virus HPV termasuk golongan virus yang tergantung pada faktor penjamu. Transkripsi virus HPV hanya dapat terjadi pada sel skuamosa manusia, sedangkan replikasi genome HPV dapat terjadi pada cell lines yang tidak berdifferensiasi selama masih ada ekspresi E1 dan E2. Secara in vitro, replikasi HPV terjadi terbatas pada sel keratocytes differentiated dan memerlukan faktor protein E1 virus dan faktor lain dari virus dan sel. 27

Sesudah replikasi akan dilanjutkan dengan proses assembly partikel virus. Pada proses ini akan terbentuk kembali partikel dasar virus. Proses assembly ini akan melibatkan pengelompokan semua komponen yang diperlukan bagi pembentukan virion yang matang di dalam inti sel. 27

Tingkatan dimana pada saat tersebut virus dapat menular dikenal dengan tingkatan maturasi, yang merupakan lanjutan proses assembly. Virus akan menjadi matang setelah kapsid virus papilloma tersusun. Setelah maturasi ini maka partikel virus siap untuk dilepaskan dari sel sasaran. Lepasnya partikel virus tergantung ada tidaknya envelope virus, partikel virus ini akan dilepaskan ke jaringan sekitarnya. Virus yang memiliki envelope, lipid membrannya diperlukan untuk membentuk tunas virus pada permukaan sel (budding). Pada virus HPV, sesudah penyusunan dan pematangan partikel, partikel virus tidak segera dilepaskan. Sementara pada saat yang bersamaan epitel skuamosa akan diganti dalam interval 4 7 hari melalui proses maturasi sel basal yang berasal dari keratinosit yang selanjutnya akan bereksfoliasi sel diskeratotik permukaan, atau sel berinti yang mati dari permukaan epitel. Dengan demikian dapat diterangkan terjadinya transmisi HPV melalui hubungan seksual yaitu partikel virus HPV dilepaskan sesudah epitel melepaskan diri dari tempat asalnya dan bereksfoliasi kedalam mukus serviks. Sel eksfoliasi mudah melekat pada sel penjamu baru dan akan mudah pecah dengan adanya tenaga mekanis. Protein virus yang dikode oleh gen E5 akan menyebabkan rusaknya cytoskeleton sel yang terinfeksi. 14,27

Gambar 1. Model perjalanan alamiah HPV dihubungkan dengan karsinogenesis serviks.Dikutip dari Gravitt PE, Shah KV. The Biology of Human Papillomavirus Infection. P:87 402.1.2 KarsinogenesisUntuk dapat bertahan, virus HPV membutuhkan stem sel basal. Stem basal yang terdiri dari sel basal tersusun di daerah sentrum ini akan terus membelah sehingga genom virus akan bereplikasi. Beberapa kopi virus akan ditransmisikan ke sel anak yang nantinya akan membentuk sel parabasal. Pada saat terjadi pergantian sel, naiknya sel ke permukaan epitelium, maka bersamaan dengan itu keratinosit berhenti membelah dan terus berdiferensiasi. Diferensiasi ini merupakan proses yang berhubungan dengan ekspresi keratin yang berbeda-beda. Bersamaan dengan keratosit mencapai lapisan atas stratum spinosum dan menyesuaikan dengan proses molekuler sel, proses replikasi virus terus berlanjut. Pada saat stratum korneum terkelupas maka partikel virus terus disebarkan. Gambaran infeksi HPV pada epitel skuamous serviks dapat memberikan berbagai gambaran histologis. Adanya koilositosis merupakan petunjuk kuat adanya infeksi HPV. Koilositosis ini banyak dijumpai pada lesi tipe jinak. Koilositosis merupakan pembesaran keratinosit yang muncul pada lapisan atas stratum spinosum dan stratum granulosum. Adanya proliferasi abnormal lapisan basal merupakan salah satu gambaran yang menunjukkan adanya neoplasia intraepitelial yang merupakan lesi prakanker. Derajat lesi ditentukan berdasarkan perluasan proliferasi sel, Proliferasi sel hingga sepertiga bawah lapisan epitel di kenal dengan displasia ringan atau NIS I, proliferasi hingga dua pertiga atas lapisan epitel di kenal dengan displasia sedang atau NIS 2 dan proliferasi yang terjadi menyeluruh dari lapisan epitel dikenal dengan displasia berat atau NIS 3 atau karsinoma insitu. Karsinoma invasif memberikan gambaran invasi lokal sel epitel pada membrana basalis, bertambahnya rasio nukleus-sitoplasma, gambaran mitosis abnormal (atipik) yang banyak serta beberapa sel mengalami nekrosis. 41

Derajat risiko progresivitas akan meningkat jika di lihat mulai dari serviks normal, karsinoma in situ sampai karsinoma invasif. Derajat progresifitas ini akan bertambah berat sesuai dengan meningkatnya prevalensi tipe HPV risiko tinggi.

Gambar 2. Infeksi dan replikasi virus HPVKetika sel sel terinfeksi HPV berdiferensiasi dan bergerak keatas di dalam epitelium, transkripsi viral meningkat, protein E1,E2,E6 dan E7 di koding yang nantinya penting untuk replikasi virus. Protein E7 akan mampu mereaktivasi replikasi DNA sel pada sel yang sedang berdiferensiasi, sedangkan protein E6 berperan penting dalam memblok apoptosis. Peningkatan ekspresi E6 dan E7 HPV di stratum basal terjadi karena ekspresi protein yang mengalami deregulasi, sehingga terjadi gangguan regulasi siklus sel normal, berhentinya mekanisme apoptosis dan instabilitas genetik. 392.1.3 ApoptosisSetiap sel mempunyai masa hidup tertentu, sehingga pada satu saat akan terjadi proses kematian sel. Terdapat 2 cara dimana sel akan mati, yaitu :

1. Dibunuh oleh suatu agen patologis

2. Memasuki program sel bunuh diri

Kematian sel karena adanya luka, seperti adanya proses kerusakan mekanik, atau adanya kerusakan karena bahan kimia akan mengalami suatu karakteristik rangkaian perubahan organela sel. Mitokondria akan mengalami gangguan karena hilangnya kemampuan membran plasma dalam mengendalikan ion dan air, sehingga isi sel akan keluar mendorong kearah peradangan di jaringan sekitarnya. Sedangkan sel yang mati karena program apoptosis akan mengalami penyusutan, permukaannya menggelembung, nukleus pada kromatin yang terdiri dari DNA dan protein akan berkurang, mitokondria akan pecah dan melepaskan sitokrom c, yang akhirnya akan keluar menembus membran. Phospolipid phosphatidyl serin yang pada keadaan normal terkumpul dalam membran plasma akan menuju ke permukaan. Semua ini akan diikat dengan menghilangkan fragmen sel. Sel fagosit tersebut akan mengeluarkan sitokin seperti IL-10 dan TGF untuk mencegah terjadinya inflamasi. Sesudah proses apoptosis ini akan timbul mitosis lagi. 42-44Kematian sel dibutuhkan untuk pengembangan sesuai mitosis dan diperlukan untuk menghancurkan sel -sel yang menunjukkan ancaman integritas suatu organisme, misalnya sel-sel yang terinfeksi virus, maka CTL akan membunuh sel-sel virus yang menginfeksi dengan cara mempengaruhi apoptosis. Radiasi yang digunakan pada terapi kanker juga akan mempengaruhi terjadinya apoptosis.45 Keputusan sel melakukan bunuh diri adalah karena adanya keseimbangan penarikan sinyal positif dengan sinyal negatif. Contoh yang jelas untuk sinyal positif yaitu IL-2 yang merupakan faktor penting untuk mitosis limfosit. Sedangkan contoh sinyal negatif adalah peningkatan tingkat oksidan dalam sel, rusaknya DNA oleh oksidan, dan kemoterapi . Molekul molekul akan terikat pada reseptor spesifik pada permukaan sel dan akhirnya akan memberi perintah terjadinya apoptosis, molekul tersebut antara lain TNF , limfotoxin yang dikenal juga sebagai TNF serta Fas Ligand yang sering di sebut dengan CD95 yang akan mengikat reseptor permukaan sel. 46Terdapat 3 mekanisme berbeda untuk terjadinya apoptosis.

1. Terjadi karena adanya sinyal dari dalam sel.

2. Adanya aktifator penggerak kematian yang terikat pada permukaan sel, seperti TNF , Fas ligand .

3. Adanya oksigen reaktif yang berbahayaApoptosis dicetuskan oleh adanya sinyal internal melalui jalur intrinsik atau jalur mitokondrial. Adanya kerusakan internal akan menyebabkan Bcl2 mengaktivasi protein bax sehingga sitokrom c akan keluar, yang akhirnya akan terjadi degradasi DNA pada kromosom dan akhirnya terjadi fagositosis.Apoptosis juga dapat dicetuskan oleh adanya sinyal eksternal atau death receptor pathway. Dengan peranan Fas dan TNF reseptor akan mengaktifkan caspase 8 sehingga terjadi fagosit sel. 47Pencetus lainnya adalah melalui jalur apoptosis inducing factor 48, merupakan protein yang terdapat di ruang intermembran mitokondria. AIF akan lepas dari mitokondria dan masuk nukleus , kemudian akan mengikat DNA dan akhirnya akan menghancurkan DNA sebagai akibat akhir kematian sel. 44

Gambar 3. Proses apoptosis faktor internal45

Gambar 4. Proses apoptosis faktor ekstrinsik44apoptosis dapat timbul sebelum pembelahan sel atau setelah sel bermitosis sempurna disebut juga kematian interfase. Penelitian menunjukkan bahwa membran plasma dan DNA inti merupakan target penting dalam kematian sel jenis ini. 492.2 Human PapillomavirusPapillomavirus merupakan virus DNA yang mempunyai ukuran lebih kurang 55nm dan tidak mempunyai selubung. Virus DNA ini berbentuk sirkuler dengan rantai ganda, dimana informasi genetiknya hanya terdapat pada satu rantai. Virus ini mempunyai genome lebih kurang 8000 pasang basa, yang dibedakan menjadi early , late gene dan noncoding NC. Early gene terdiri dari E1,E2,E4,E5,E6 dan E7, sedangkan late gene terdiri dari L1 dan L2 yang kesemuanya berhubungan dengan ekspresi pada siklus kehidupan virus. Sedangkan E3 hanya terdapat pada Bovine Papillomavirus 1 (sub grup BPV 1) yang tidak memiliki E6. Early gene bertanggung jawab pada replikasi, pengaturan transkripsi dan transformasi gen, sedangkan late gene yang mengontrol kode genetik struktur protein dan ekspresinya menghambat diferensiasi dari epitel dimana replikasi virus DNA juga terjadi. 14,40

Gambar 5. Genome virus HPVOrganisasi genom dari human papilomavirusDikutip dari Prendiville,davies P. HPV Handbook human papillomavirus and Cervical Cancer. 50HPV merupakan virus epiteliotropic yang akan mempengaruhi lesi pada mukosa dan kulit. Infeksi akan terjadi jika virus masuk ke sel basal dari epithel. Organisasi molekular untuk semua tipe HPV adalah sama. Klasifikasi biasanya berdasarkan pada regio E6 dan atau L1 dari virus. Lebih dari 100 tipe HPV saat ini dapat di identifikasi. Tigapuluh tipe HPV dapat menginfeksi mukosa serviks. Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan antara kliniko-patologi dengan struktur genetik yang dibagi dalam type potensi rendah, sedang dan potensi tinggi . Saat ini tidak kurang dari 15 tipe yang dapat dihubungkan dengan high grade NIS dan karsinoma serviks. HPV memiliki tropisme khusus yaitu pada sel epitel manusia dan siklus hidup virus berikatan dengan keratinosit. Transkripsi virus terbatas pada sel epitel manusia, lebih spesifik pada keratinosit, namun genom HPV dapat melakukan replikasi pada berbagai sel yang tidak berdiferensiasi sepanjang E1 dan E2 terekspresi. 14

Tipe 6 dan 11 merupakan tipe low-risk yang sering ditemukan pada lesi jinak, sedangkan tipe 16,18,31 dan 45 merupakan tipe high-risk yang sering ditemukan pada 80% kanker servik jenis skuamous. Tipe 16 dapat ditemukan pada separuh kasus di dunia dari kanker serviks, sedangkan tipe 18 lebih banyak ditemukan pada adenokarsinoma yaitu 55% . 15,40,51,522.3 Stadium KlinikKanker serviks invasif terjadi jika sel-sel epitel yang maligna menembus membrana basalis dan menyebar ke stroma serviks. Pada saat keganasan tumbuh, akan terbentuk suatu ulserasi atau suatu massa yang eksofitik, atau dapat menginfiltrasi secara luas endoserviks, menyebabkan leher rahim membesar dan mengeras. Tumor ini biasanya tampil dengan keluhan sebagai perdarahan dari vagina dan terjadi sering setelah sanggama, dapat juga tampilannya sebagai cairan vagina yang berbau. Tumor ini kemudian meluas ke jaringan paraserviks, vagina dan endometrium. Ekstensi ke lateral sampai ke dinding panggul dan melibatkan nervus lumbosakralis atau akar syaraf dapat menyebabkan nyeri. Pertumbuhan tumor ke anterior akan melibatkan kandung kemih yang bermanifestasi berupa sering kencing, hematuria, suatu fistula vesikovagina, atau uropati obstruktif. Pertumbuhan tumor ke posterior akan melibatkan rektum, yang akan menyebabkan tenesmus, perdarahan dari rektum, atau fistula rektovagina. Penyebaran limfatik dari kanker terjadi bersama dengan keterlibatan sekuensial dari kelenjar getah bening pelvis, para aorta, mediastinum, dan supra klavikula. Penyebaran hematogen biasanya terjadi pada tahap lanjut penyakit dan paling sering melibatkan paru-paru, tulang dan hati 53Untuk mengetahui seberapa jauh perkembangan penyakit secara klinik perlu diadakan pembagian stadium klinik. Dengan mengetahui perkembangan penyakit maka dapat ditentukan pengelolaan lebih lanjut serta dapat mengevaluasi keberhasilan pengobatan. Penentuan stadium ini dapat berdasarkan pemeriksaan fisik, radiologi, Magnetic Resonance Imaging (MRI), serta prosedur tambahan seperti biopsi, konisasi, kolposkopi serta kuretase endoserviks. Berdasarkan FIGO tahun 2006, stadium klinik kanker serviks dibagi sebagai berikut : 36Stadium 0: Karsinoma insitu (preinvasive karsinoma)

Stadium I: Karsinoma terbatas pada serviks

IA : Karsinoma invasiv, hanya dapat didiagnosis dengan mikroskop.

Semua lesi tampak dengan mikroskop.

IA1: Menginvasi kestroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm

dan perluasan tidak lebih dari 7 mm.

IA2: Invasi kestroma lebih dari 3 mm dan tidak lebih dari 5 mm dari

membrana basalis, dan penyebaran horisontal tidak lebih dari 7

mm.

IB: Secara klinis lesi terbatas pada serviks atau secara mikroskopik

lesi IA2.

IB1: Lesi klinis tidak lebih dari 4 cm.

IB2: Lesi klinis lebih dari 4 cm.

Stadium II: Tumor menginvasi uterus tetapi tidak mencapai dinding pelvis.

atau mengenai vagina tetapi tidak mencapai 1/3 bawah.

IIA: Tidak menginvasi parametrium.

IIB: Invasi sampai ke Parametrium.

Stadium III: Tumor sampai ke dinding pelvis atau tumor mencapai 1/3 bawah

vagina dan/atau menyebabkan hydronephrosis atau gangguan

fungsi ginjal

IIIA: Tumor mencapai 1/3 vagina bawah tidak mencapai dinding

pelvis

IIIB: Sampai ke dinding pelvis dengan atau tidak ada hydronephrosis

atau gangguan fungsi ginjal.

Stadium IV: Tumor mencapai mukosa kandung kemih atau rektu