PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

LAPORAN UJIAN

M.R.S. : 13 juni 2012

Pukul : 18.30 WIB

IDE NTITAS

Nama Penderita : An. R

Umur : 1,5 tahun

Jenis Kelamin : laki - laki

Alamat : perum bukit indah blok B no.5

Orang tua Ayah Ibu

Nama : Tn. DW Ny. HS

Umur : 33 tahun 25 tahun

Pendidikan : SMU SMU

Agama : Katolik Katolik

Pekerjaan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

DATA DASAR

Anamnesis : Tanggal 16 juni 2012, Pukul 14.00 WIB, alloanamnesis dengan ibu

penderita.

Keluhan utama : BAB cair disertai darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum masuk rumah sakit, An. R menderita BAB cair selama 5 hari, setiap

harinya 4 – 5 x, ampas (+), lendir (+), 3 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB disertai

darah (+) sedikit.

1 minggu sebelummasuk rumah sakit An. R juga mengalami panas badan yang

terus menerus.

Muntah tidak ada, nafsu makan menurun, minum (+) baik. Saat masuk rumah

sakit timbul gejala batuk disertai dahak, pilek (-). BAK (+) dalam batas normal.

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan ini adalah yang pertama kali dialami..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

An. R merupakan anak pertama dari 1 bersaudara dengan berat badan lahir 3500

gram, PB 52 cm, LK dan LD ibu lupa. Lahir dari ibu G1P0A0 pada usia kehamilan 9 bulan di

RSOB secara spontan oleh dokter.

RIWAYAT IMUNISASI

- Hepatitis B : 3 x

- Polio : 4 x

- BCG : 1 x

- DPT : 3 x

- Campak : 1 x

Kesan : imunisasi lengkap sesuai umur, ibu lupa tanggal dan bulan dari masing-masing

imunisasi.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

3 bulan: miring badan

4 bulan: tengkurap

7 bulan: duduk

8 bulan: berjalan dengan memegang dinding

1 tahun 3 bulan : berjalan sendiri

Kesan : perkembangan baik sesuai umur

RIWAYAT MAKANAN

0 – 6 bulan : ASI

6 – 10 bulan : ASI + bubur saring

10 – 12 bulan : ASI + nasi lembek + sayur

12 bulan – sekarang : ASI + nasi lembek + lauk + sayur +buah

DATA ANTROPOMETRI

BB : 7 kg

PB : 78 cm

2

TB : PB – recumbent length : 78 – 0,7 : 77,3 cm

Kesan : BB menurut PB (Z score) berada pada < -3 SD

Status Gizi : Buruk

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 16 juni 2012

KEADAAN UMUM : Tampak Sakit Sedang

KESADARAN : compos mentis

TANDA VITAL

Nadi = 120 kali per menit

Respiration Rate = 34 kali per menit.

Suhu = 37,7 ° C per axilla.

KEPALA

Normosefal, Ubun-ubun besar cekung

Mata : conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra tidak cekung.

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Bibir : sianosis (-), sedikit kering.

TORAKS

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-).

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan -/- , ronkhi -/-.

ABDOMEN : datar, turgor kulit membaik, bising usus (+) normal

Hepar/Lien : tidak teraba

3

GENITALIA : laki - laki

EXTREMITAS : Superior Inferior

- Ekstremitas

Sianosis : -/- -/-

Akral dingin : -/- -/-

Capillary refill : < 3 ” < 3 ”

LAIN-LAIN

Pemeriksaan Laboratorium: 13 juni 2012

Pemeriksaan darah rutin:

Hb : 10,2 gr % (N= 13,6-19,6 gr%)

Hematokrit : 30 %

Eritrosit : 3,9 juta/mmk (N= 4 juta- 6,1 juta/mmk)

Leukosit : 9200 /mmk (N= 10.000-25.000/mmk)

Trombosit : 278 ribu/ mm3 (N= 150.000-400.000/mmk)

Hitung jenis :

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Neutrofil Batang : 1 %

Neutrofil Segmen : 65 %

Limfosit : 25 %

Monosit : 9 %

Pemeriksaan Feces Lengkap:

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Darah : negatif

Lendir : negatif

Karbohidrat : negatif

Lemak : negatif

Serat : positif

Leukosit : 1 – 2 / LPB

Eritrosit : 0 – 1 / LPB

4

Amuba : negatif

Telur Cacing : negatif

DIAGNOSIS

Diare Akut disentri – dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING

Shigellosis

Amubiasis

USULAN PEMERIKSAAN

Kultur feces

TERAPI

IVFD RL 700 cc/ 24 jam = 30 tetes per menit

Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg

Paracetamol 3 x ¾ cth

L – Bio 1x1 sachet

Orezinc 1x1 sachet

Ambroxol 3 x ½ cth

Promuba 3 x 1 cth (tanggal 15 juni 2012)

EDUKASI

Jaga kebersihan anak dan lingkungan

Memasak air yang diminum

Memberi nutrisi dan gizi yang cukup

Cuci tangan sebelum makan

Selalu BAB di jamban / WC

PROGNOSIS

Dubia at bonam

FOLLOW UP

5

Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / tindakan

14 juni 2012 Pasien masih demam, suhu 38 oC, mencret 2

x disertai lendir, ampas dan darah. Nafsu makan

menurun, minum membaik. Batuk berdahak.

PF :

KU: Tampak Sakit Sedang, rewel

TV: HR : 120 x/mnt

RR : 36 x/mnt

Suhu : 38 oC

UUB cekung, bibir tampak kering, turgor kulit

menurun.

IVFD RL 700 cc/ 24 jam =

30 tetes per menit

Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg

Paracetamol 3 x ¾ cth

L – Bio 1x1 sachet

Orezinc 1x1 sachet

Ambroxol 3 x ½ cth

15 juni 2012Batuk berkurang. Mencret 2 x darah sedikit, ampas

dan lendir (+). Demam (38,1 oC)

rewel (+)

- Terapi lain lanjut

- Promuba 3 x 1 cth

16 juni 2012Demam (37,7 oC), mencret 4 x lendir dan ampas (+),

tnpa disertai darah. Bibir sedikit kering, turgor kulit

membaik.

Terapi lain lanjut

Cairan diturunkan 15

tetes per menit.

17 juni 2012Demam (37,8 oC), BAB cair 1 x, ampas dan lendir

(+). Batuk berkurang, nafsu makan membaik, bibir

tidak kering.

RESUMESebelum masuk rumah sakit, An. R menderita BAB cair selama 5 hari, setiap

harinya 4 – 5 x, ampas (+), lendir (+), 3 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB disertai

darah (+) sedikit.

1 minggu sebelummasuk rumah sakit An. R juga mengalami panas badan yang

terus menerus.

6

Muntah tidak ada, nafsu makan menurun, minum (+) baik. Saat masuk rumah

sakit timbul gejala batuk disertai dahak, pilek (-). BAK (+) dalam batas normal.

Pemeriksaan darah rutin:

Hb : 10,2 gr % (N= 13,6-19,6 gr%)

Hematokrit : 30 %

Eritrosit : 3,9 juta/mmk (N= 4 juta- 6,1 juta/mmk)

Leukosit : 9200 /mmk (N= 10.000-25.000/mmk)

Trombosit : 278 ribu/ mm3 (N= 150.000-400.000/mmk)

Hitung jenis :

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Neutrofil Batang : 1 %

Neutrofil Segmen : 65 %

Limfosit : 25 %

Monosit : 9 %

Pemeriksaan Feces Lengkap:

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Darah : negatif

Lendir : negatif

Karbohidrat : negatif

Lemak : negatif

Serat : positif

Leukosit : 1 – 2 / LPB

Eritrosit : 0 – 1 / LPB

Amuba : negatif

Telur Cacing : negatif

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja

Diare Akut Disentri – Dehidrasi Ringan Sedang

7

Pada pasien ini penegakan diagnosa diare akut disentri karena didapatkan gejala

mencret sekitar 4 - 5 x per hari, dengan konsistensi cair, tanpa lendir dan disertai darah pada

3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Hal ini sesuai menurut definisi diare menurut IDAI yaitu “ buang air besar lebih dari 3

x dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu”. Sedangkan

penegakan disentri menurut WHO 2005, adalah episode diare akut yang pada tinjanya

ditemukan darah terlihat secara kasat mata. Diare berdarah sering disebut dengan sindrom

disentri. Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala diare dengan darah dan lendir dalam

feces.

Derajat dehidrasi dikategorikan sebagai dehidrasi ringan sedang karena pada

pemeriksaan didapatkan gejala dan tanda diantaranya : rewel, UUB cekung, bibir sedikit

kering, anak banyak minum dan turgor kulit menurun. Gejala ini sesuai dengan gejala dan

tanda menurut IDAI dalam Standar Pelayanan Medik yaitu

Keadaan Umum gelisah atau cengeng

UUB sedikit cekung, Mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir

sedikit kering

Turgor kurang

Akral hangat

Atau penilain derajat dehidrasi menurut sandhu 

Gejala & Tanda

Keadaan Umum

MataMulut/ Lidah

Rasa Haus Kulit%

turun BB

Estimasi def. cairan

Tanpa Dehidrasi

Baik, Sadar Normal BasahMinum

Normal, Tidak Haus

Dicubit kembali

cepat< 5 50 %

Dehidrasi Ringan –Sedang

Gelisah Rewel Cekung KeringTampak

KehausanKembali lambat

5 – 10 50–100 %

Dehidrasi Berat

Letargik, Kesadaran Menurun

Sangat cekung dan

kering

Sangat kering

Sulit, tidak bisa minum

Kembali sangat lambat

>10 >100 %

Sumber : Sandhu 2001

Prinsip penatalaksanaan diare menurut UKK IDAI :

Rehidrasi

8

Nutrisi

Zinc

Antibiotik Selektif

Edukasi Orang Tua

Penatalaksanaan pada pasien ini antara lain :

IVFD RL 700 cc/ 24 jam = 30 tetes per menit

Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg

Paracetamol 3 x ¾ cth

L – Bio 1x1 sachet

Orezinc 1x1 sachet

Ambroxol 3 x ½ cth

Promuba 3 x 1 cth

Cairan intra vena diberikan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang selama

diare dan muntah. Menurut holliday segar berdasarkan rumus maintenance cairan, 10 kg

pertama x 100 ml/kgbb/jam. Dengan BB : 7 kg maka hasil ny sekitar 700 cc/ 24 jam = 30

tetes per menit (mikro).

Pemberian cefotaxim inj. 3 x 350 mg sesuai dengan indikasi obat golongan ini yang

efektif terhadap infeksi intra abdominal. Cefotaxim sendiri peka terhadap kuman baik gram

positif, negatif atau anaerob. Dosis yang dianjurkan adalah 50 – 100 mg/kgBB/hari terbagi

dalam 2 – 4 x pemberian, dengan dosis maksimal 200 mg/kgBB/hari (MIMS 2008).

Dosis paracetamol syrup yang di anjurkan adalah 10-15 mg/kgBB/x, dalam 1 cth

sebanding dengan 120 mg. Untuk pasien ini dosis yg harus diberikan antara 70 – 105 mg/x

beri.

Pemberian L-bio di indikasikan sebagai probiotik, yang mempunyai efek

menguntungkan dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen

saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik

melalui reseptor dalam sel epitel usus.

9

Pemberian orezinc 1x1 sachet (10 mg), optimalnya dosis pemberian zinc untuk anak >

6 bulan adalah 20 mg/hari. Dosis yang diberikan pada pasien ini kurang, semestinya 2 x 1

sachet.

Pemberian ambroxol sebagai obat simptomatik sebagai mucolitik. Pada pasien ini

terdapat gejala batuk berdahak. Pada pasien ini diberikan 3 x ½ cth, setara dengan 45 mg

ambroxol HCl.

Promuba (metronidazole) merupakan obat golongan anti amuba yang efektif untuk

infeksi amubiasis usus. Dengan dosis 35 - 50 mg/kgBB/ hari dalam dosis terbagi untuk kasus

amubiasis. Disentri juga dapat disebabkan oleh golongan amuba, selain shigella. Pentingnya

hasil kultur untuk menentukan jenis bakteri penyebab disentri.

10