Presentasi Kasus Ujian Geriatri

Laporan Pagi6 Januari 2016

bernadina cynthia406148157Identitas PasienNama: Tn. YUmur: 42 tahunAlamat: Sunggingan 03/01, Kota, KudusAgama: IslamPekerjaan: pedagangTgl masuk IGD: 6 Januari 2016 pkl 21.00 WIBANAMNESISAnamnesis melalui auto dan alloanamnesis dengan keluarga pasien, pada tanggal 6 Januari 2015 Keluhan Utama: nyeri ulu hatiKeluhan Tambahan: mual (+), perut kembung (+)ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati. Keluhan dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti terlilit. Nyeri terjadi sepanjang hari dan bertambah berat pada malam hari. Nyeri berkurang setelah diberi obat maag di warung. Keluhan disertai perut kembung, mual namun tidak muntah. Nafsu makan pasien menurun karena mual. Makan sedikit-sedikit dan merasa cepat kenyang. Riwayat BAB dan BAK pasien normal. Flatus (+)ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu :Riwayat dirawat di RS dengan maagRiwayat penyakit hipertensiRiwayat penyakit diabetes disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat alergi disangkal

5ANAMNESISRiwayat Kebiasaan :Riwayat konsumsi makanan berlemak diakuiRiwayat konsumsi makanan pedas diakuiRiwayat merokok diakuiRiwayat minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi diakui (ayah pasien)Riwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit jantung disangkal

6Keadaan UmumKesan umum: tampak sakitKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 160/100 mmHgNadi: 113 x/menitPernapasan: 26 x/menitSuhu tubuh: 36,6 CSpO2: 98 %GDS: 103 mg/dL.8Kulit

pucat (-), sianosis (-), ikterik (-) Kepala

normochepal, rambut terdistribusi merataMataCA(-/-), SI(-/), pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung

Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)

TelingaNyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-), bibir kering (+)LeherTrakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)EkstremitasOdem (-/-/-/-), akral dingin (+/+/+/+), CRT < 2 detik

Pulmo9Cor10Abdomen 11PROBLEM 1 DYSPEPSIAInitial Asessment :Dispepsia non spesifik

Initial PlanInitial diagnostik Endoskopi USGBarium mealLab darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit )Lab gangguan fungsi pankreas (amilase dan lipase)Urease breath test (UBT) evaluasi H. pyloriPROBLEM DISPEPSIAInitial monitoring Keluhan subjektif Vital sign

Plan terapiRL 20 tpmRanitidine injeksi 50 mg 2x1 ampulSukralfat syr 100 ml 3x1 cthPlan education Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, pemeriksaan yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan.Menjaga pola makan teraturMakan sedikit-sedikit tapi seringMenghindari makanan yang mencetuskan serangan (kopi, pedas, asam, tinggi lemak)

PROBLEM 2 HIPERTENSIInitial Asessment :Hipertensi grade II

Initial PlanInitial diagnostikLab darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit )Cek Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPTkolesterol total, HDL, LDL trigliseridObservasi TD

PROBLEM HIPERTENSIInitial monitoring Keluhan subjektif Tanda vitalPlan terapiAmlodipin 1x5 grPlan education Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, Menghindari faktor risiko yang dapat memperberatMenjelaskan komplikasi dari penyakit tersebutMenjelaskan tentang pola hidup sehatMengurangi makanan yang mengandung banyak garamOlah raga ringan min 15-30 menit, 3x seminggu

Terima Kasih