Ulasan ArtikelDiagnosis Pencitraan Pneumonia Interstisial dengan Emfisema(Kombinasi Fibrosis Paru dan Emfisema)

Fumikazu Sakai, Junya Tominaga, Akiko Kaga, Yutaka Usui, Minoru Kanazawa, Takashi Ogura, Noriyo Yanagawa, and Tamiko Takemura

1. PendahuluanPneumonia interstitial (PI) dengan emfisema paru telah lama menjadi topik kontroversi karena kita belum memutuskan apakah penyakit ini adalah suatu kebetulan sederhana pneumonia interstitial dan emfisema atau pneumonia interstitial dan emfisema dapat disebabkan oleh etiologi umum. Pada tahun 1990, Wiggins et al. menyampaikan delapan kasus dalam laporan pertama dalam literatur Inggris. Pada tahun 2005, Cottin et al. menjelaskan kombinasi fibrosis paru dan emfisema (combined pulmonary fibrosis and emphysema, CPFE) berdasarkan temuan klinis dan radiologis dan mencatat beberapa temuan klinis yang khas. Deskripsi dari mekanisme patologis dalam kasus tersebut sangat terbatas.Ditentukan oleh temuan klinis dan pencitraan, CPFE adalah salah satu sindrom klinis-radiologis dan dapat mencakup beberapa jenis fibrosis paru sehingga arah klinis dan prognosis bervariasi. Tidak jelas bagaimana CPFE harus dikategorikan dalam pneumonia interstitial untuk memastikan integritas klasifikasi pneumonia interstitial idiopatik (PII). Kami di sini meninjau dan meringkas gambaran dari CPFE.2. Merokok dan Pneumonia InterstitialBanyak penyakit paru sangat terkait dengan merokok emfisema paru, kanker paru, dan beberapa penyakit interstitial spesifik seperti histiositosis sel Langerhans (HSL) paru, pneumonia interstitial deskuamatif (PID) dan penyakit paru interstitial bronkiolitis respiratorik (PPIBR).Telah dilaporkan koeksistensi temuan patologis histiositosis sel Langerhans paru, pneumonia interstitial deskuamatif, atau penyakit paru interstitial bronkiolitis respiratorik pada pasien yang sama dengan kebiasaan merokok, dan tiga entitas penyakit ini kadang-kadang dikategorikan sebagai penyakit paru yang berhubungan dengan merokok (smoking-related interstitial lung disease, SRILD) dalam definisi sempit. Namun, dalam arti luas istilah, SRILD dapat termasuk emfisema paru, fibrosis paru idiopatik dan CPFE. Merokok dan/atau inhalasi debu juga faktor penting dalam perkembangan pneumonia interstitial idiopatik dan kebanyakan pasien dengan fibrosis paru idiopatik memiliki riwayat merokok. Emfisema paru terbuka merumitkan fibrosis paru idiopatik pada sekitar 30% pasien. Iwai et al. mendapatkan kaitan fibrosis paru idiopatik (FPI) dengan merokok atau menghirup debu dengan odds rasio 3,4. Prevalensi yang lebih besar dari pneumonia interstitial nonspesifik juga dilaporkan pada perokok, dengan pneumonia interstitial deskuamatif (PID) dan penyakit paru interstitial bronkiolitis respiratorik (PPIBR) umumnya terbatas pada perokok. Merokok telah terkait erat dengan PID, PPIBR dan HSL, dan temuan dari ketiga penyakit ini telah dilaporkan dalam spesimen patologis dari satu individu. Ketiga penyakit ini dan FPI digeneralisasikan sebagai SRILD.

Gambar 1. Pneumonia interstisial difus (pola pneumonia interstisial nonspesifik (PINS)) dengan emfisema. (a) Rontgen thoraks memperlihatkan bibasilar ground glass dan opasitas retikuler. Volume paru bilateral hampir normal. (b) High-resolution computed tomography (HRCT) paru bagian atas memperlihatkan emfisema paru sentrilobuler. (c) dan (d) HCRT paru bagian bawah memperlihatkan ground glass opacity di sepanjang berkas bronkovaskuler meliputi kista dengan ukuran yang bervariasi. Distribusi opasitas abnormal mirip dengan PINS.

Berdasarkan temuan klinis dan radiologis, Cottin et al. juga membahas kembali CPFE sebagai emfisema pulmoner, didefinisikan sebagai low attenuation areas yang dikelilingi oleh paru normal dengan dinding tipis atau pun tidak ada dan/atau bula multipel terutama di paru bagian atas, dan pneumonia interstisial di paru bagian bawah dengan pola pencitraan berbagai pneumonia interstisial, meliputi pneumonia interstisial biasa (usual interstitial pneumonia (UIP)), PINS, PPIBR, pneumonia kriptogenik dan lain-lain.Artikel Cottin melaporkan karakteristik temuan klinis meliputi prognosis buruk, sering dipersulit dengan hipertensi pulmoner, FEV1 dan kapasitas difusi yang sangat lemah. Meja et al. juga melaporkan penurunan angka survival pasien dengan FPI dan emfisema dengan hipertensi pulmoner. Namun, kami percaya bahwa prognosis pneumonia interstisial lebih baik daripada prognosis FPI/UIP, meskipun prevalensi tinggi kanker paru dilaporkan pada kasus CPFE maupun FPI/UIP.Dalam suatu skrining pada perokok di Amerika Serikat, COPD Gene Study Group melaporkan bayangan interstisial atau secara radiologis jelas menggambarkan PI pada HRCT pada sekitar 8% dari 2500 subjek dengan chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Mereka mengkategorikan perubahan interstisial pada HRCT menjadi empat tipe: sentrilobuler, subpleural, opasitas abnormal campuran, atau secara radiologis jelas menggambarkan PI. Pada tes fungsi paru, kapasitas total paru meningkat pada subjek dengan opasitas sentrilobuler atau campuran tetapi tipad pada mereka dengan opasitas abnormal subpleura dan gambaran PI yang jelas. Hasil-hasil tersebut menyarankan suatu hubungan antara perubahan interstisial paru dengan merokok.

Gambar 2. Pneumonia interstisial difus (pola UIP) dengan emfisema. (a) Rontgen thoraks memperlihatkan penurunan volume paru bilateral. Ground glass opacity meliputi opasitas retikuler dan gambaran sarang tawon pada paru inferior bilateral. (b) HRCT pada lobus superior dextra memperlihatkan emfisema paraseptal di sisi anterior. (c) HRCT lobus inferior dextra memperlihatkan ground glass opacity dan gambaran sarang tawon. Traksi bronkiektasis juga terlihat pada area dengan gambaran sarang tawon.Cedera paru dapat menyebabkan destruksi paru pada emfisema atau proses perbaikan abnormal pada fibrosis. Merokok dapat menyebabkan emfisema paru dan fibrosis secara simultan. Bates et al. memaparkan perubahan di matriks paru sebagai suatu jalur umum perubahan destruktif dan fibrosis. Namun, CPFE bukan sebagai penyakit tunggal dan dapat meliputi penyakit heterogen.3. Gambaran Patologik CPFEGambaran patologik SRILD dalam definisi yang lebih sempit (PID, HSL dan PPIBR) telah dijelaskan. Pneumonia interstisial deskuamatif (PID) memperlihatkan akumulasi makrofag alveolar dalam lumen alveolar dan penebalan fibrotik septum alveolar ringan, tetapi fibrois lanjut tidak umum terjadi. PPIBR memperlihatkan akumulasi makrofag alveolar dengan pigmen cokelat pada bronkiolus respiratorius. HSL terjadi ketika histiosit Langerhans dan eosinofil membentuk granuloma di paru superior, dan kista karena nekrosis granuloma.Meskipun CPFE sangat berkaitan dengan merokok, temuan patologisnya berbeda. Pada bagian spesimen paru nonkanker yang didapatkan dengan lobektomi pada karsinoma bronkogenik, Kawabata et al. juga sering mengamati kista berdinding relatif tebal yang mereka artikan sebagai pembesaran rongga udara dengan fibrosis (air space enlargement with fibrosis, AEF). Mereka menggambarkan AEF terkait dengan smoking index dan mungkin diinduksi oleh merokok. Katzenstein et al. menemukan perubahan fibrotik kolagenosa hialinisasi pada septum alveolar sepanjang dinding emfisema dan bronkiolus respiratorius pada paru perokok, perubahan yang mereka artikan fibrosis samar pada perokok atau fibrosis interstisial terkait merokok.Wright et al. membahas dua tipe bentuk difus penyakit paru interstisial terkait merokok, yang meliputi overlapping emfisema paru dan PI, seperti UIP atau PINS, dan bentuk terlokalisasi, yang meliputi emfisema dengan fibrosis, AEF, atau fibrosis samar pada perokok. Meskipun emfisema paru didefinisikan sebagai rongga udara tanpa fibrosis, Wright membahas derajat fibrosis paru yang bervariasi di septum alveolar di sekeliling dinding emfisema. Evaluasi radiologis membantu diferensiasi bentuk difus dan terlokalisir. Perubahan fibrotik juga teridentifikasi di sepanjang bronkiolus selain septum alveolar di sekeliling emfisema paru.Namun, gambaran patologis CPFE belum dipelajari secara penuh, dengan demikian penelitian lebih jauh adalah wajib untuk memperlihatkan karakteristik patologis CPFE.

4. Temuan pencitraan CPFETemuan pencitraan CPFE belum terjelaskan secara penuh. Temuan radiologis meliputi emfisema sentrilobuler dan/atau paraseptal terjadi di paru superior dan PI di paru inferior. Pada CXR, volume paru tetap meskipun opasitas retikular di lapangan paru inferior bilateral (Gambar 1(a), 2(b) dan 7(a)). Pola CT scan pada pneumonia interstisial mirip pola pada PII pada beberapa pasien dan tidak dapat diklasifikasikan. Cottin et al. mencacat bahwa pola PI dapat menyerupai PINS (Gambar 1), UIP (Gambar 2 dan 3), OP, PPIBR, dan entitas lain.Jika terdapat emfisema paru, pola radiologis pneumonia interstisial tidak perlu memperlihatkan salah satu karakteristik. Akira et al. telah menjelaskan perubahan gambaran radiologi PI dengan adanya emfisema paru dan mencatat bahwa pola PINS yang terbukti secara patologis dengan emfisema dapat meniru pola UIP pada HRCT.

Gambar 3. Pneumonia interstitial difus (pola UIP), emfisema dengan fibrosis. Pasien menjalani lobektomi kanan bawah untuk kanker paru lobus kanan bawah. (a) HRCT dari lobus kanan atas menunjukkan emfisema sentrilobular berat. (b) HRCT dari lobus kanan bawah menunjukkan sedikit ground opacity glass termasuk beberapa kista berdinding tebal. (c) HRCT daerah basilar menunjukkan ground glass subpleural opacity dan reticular opacity di wilayah subpleural: radiologis konsisten dengan pola UIP. Ada beberapa kista relatif berdinding tebal di wilayah subpleural; tetapi, tidak ada gambaran sarang tawon. (d) spesimen patologis (pewarnaan H & E) menunjukkan sentrilobular dan paraseptal emfisema dengan kolagen tipe fibrosis. (e) spesimen patologis menunjukkan fibrosis tipe kolagen sentrilobular padat , terkait dengan emfisema sentrilobular. (f) spesimen patologis menunjukkan lesi kistik di asinus dengan destruksi alveoli dan fibrosis perilobular padat dan peribronkiolar. Alveoli normal yang berdekatan dengan lesi kistik. (g) spesimen patologis menunjukkan fibrosis subpleural dan intralobular merata dengan area nonfibrotik emfisematosa. Perhatikan fokus fibroblastik (panah). Batas tegas antara fibrosis lanjut dan jaringan yang biasanya muncul menunjukkan pola UIP.

Gambaran radiologi CPFE meliputi kista besar yang berdinding relatif tebal selain emfisema paru (Gambar 4). Kista dapat terkait dengan emfisema paraseptal besar di paru-paru bagian atas tepat di bawah dinding dada. Beberapa kista besar dapat tumbuh pada daerah dengan pneumonia interstitial. Kista berdinding tebal ini mungkin sesuai dengan emfisema dengan fibrosis dijelaskan oleh Wright et al. atau pembesaran ruang udara dengan fibrosis oleh Kawabata et al., tetapi diperlukan konfirmasi patologis serta penentuan pengoperasian mekanisme lain pembentukan kista.Sebagaimana disebutkan di atas, Wright et al. mengklasifikasikan perubahan interstitial yang berhubungan dengan merokok menjadi dua jenis: emfisema dengan fibrosis (bentuk lokal) dan pneumonia interstitial (bentuk difus), dan HRCT tampaknya berguna dalam diagnosis diferensial dari dua bentuk tersebut. Namun, kadang-kadang diamati campuran dari dua bentuk tersebut; pola pneumonia interstitial dengan emfisema paru dicampur dengan kista besar berdinding tebal kadang-kadang diamati (Gambar 1, 4, dan 6) pada gambar HRCT. Klinis, perbedaan radiologis antara dua bentuk tersebut diklasifikasikan oleh Wright et al. harus diselidiki dalam penelitian lebih lanjut.

Gambar 4. Emfisema dengan fibrosis, berdinding tebal kista besar. (a) HRCT paru atas menunjukkan emfisema sentrilobular berat. Sebuah kista yang relatif berdinding tebal di segmen basal superior dari lobus bawah kiri. Kanker paru terlihat di bagian lingual dari lobus kiri atas. (b) HRCT dari paru kiri bawah menunjukkan kista berdinding tebal besar dikelilingi oleh ground glass opacity di daerah permukaan pleura dalam bentuk terpisah. (c) HRCT dari lobus bawah kiri menunjukkan beberapa kista aneh yang bergabung di bagian tengah kiri lobus bawah. (d) spesimen patologis dari lobus kiri atas yang direseksi menunjukkan lesi kistik sentrilobular yang melibatkan bronkiolus membranosa dan respiratorius dengan fibrosis. Perhatikan parenkim paru perifer yang terhindar dari perubahan. (e) Mukus mengisi alveoli dengan sedikit penebalan septum yang berdekatan dengan kista (lingkaran Gambar 5 (e)). Mukus mengisi alveoli dan penebalan septum sesuai dengan ground opacity glass yang mengelilingi kista besar.

Gambar 5. Fibrosis yang berpusat pada jalan nafas dengan kista. (a) Rontgen thoraks menunjukkan peningkatan volume paru bilateral. (b) HRCT dari paru bawah menunjukkan ground glass opacity dan beberapa kista di wilayah subpleural, tetapi kekeruhan abnormal ini predominan di daerah sentrilobular (aksentuasi sentrilobular).

Gambar 6. Emfisema dengan fibrosis, hipertensi pulmonal. Perkiraan ventrikel tekanan yang tepat dengan USG jantung adalah 80mmHg. (a) Rontgen thoraks menunjukkan kardiomegali dengan pembesaran arteri pulmonalis sentral. (b) CT scan dengan kontras menunjukkan dilatasi arteri pulmonalis sentral. Tidak ada bukti tromboemboli paru. (c) HRCT dari paru bagian atas menunjukkan emfisema paru berat; beberapa lesi kistik memiliki dinding tebal. (d) HRCT paru bagian bawah menunjukkan perubahan destruktif nyata di paru. Ada beberapa kista besar dengan dinding tebal.

Temuan lainnya meliputi kista sentrilobular yang relatif berdinding tebal yang menyertai perubahan interstitial atau nodul centrilobular/opasitas curvilinear subpleural. Lesi sentrilobular sesuai dengan fibrosis yang berpusat pada saluran napas, yaitu, perubahan fibrotik sepanjang bronkiolus respiratorius (Gambar 5). CPFE dapat menunjukkan prevalensi kanker paru yang sangat tinggi; kemungkinan kanker paru harus tetap dalam diagnosis diferensial radiologis dari nodul/massa yang bertepatan dengan CPFE (Gambar 4).Cottin et al. sering mengamati hipertensi pulmonal dengan prognosis buruk, tetapi pengalaman klinis kami menunjukkan hipertensi pulmonal kurang sering terjadi pada pneumonia interstitial dan prognosis relatif baik. Penyebab perbedaan tidak jelas tetapi mungkin mewakili perbedaan ras atau tingkat keparahan penyakit.Gambaran CT scan pada hipertensi paru adalah dilatasi arteri pulmonalis sentral, pembesaran ventrikel kanan, mengurangi jumlah cabang arteri pulmonalis perifer, dan pengikisan mosaik dari parenkim paru (Gambar 6). Namun, perubahan pada pembuluh darah paru perifer dan parenkim tidak jelas ketika perubahan destruktif dan fibrosis di parenkim paru menonjol.Eksaserbasi akut kurang sering terjadi pada CPFE daripada fibrosis paru idiopatik, tetapi frekuensi tepatnya belum ditentukan (Gambar 7). Akan tetapi, risiko yang tepat tentang cedera paru akibat obat telah diketahui. Oleh karena PI yang sudah ada sebelumnya merupakan faktor risiko untuk cedera paru yang diinduksi obat, CPFE dapat mempengaruhi indikasi untuk terapi obat antikanker. Pada pasien dengan cedera paru akut segera setelah operasi kanker paru, eksaserbasi akut PI minimal samar yang diduga karena fibrosis minimal ini sering teridentifikasi pada pasien pasca operasi.

Gambar 7. Emfisema dengan fibrosis, eksaserbasi akut dengan obat antikanker. (a) - (e) temuan pencitraan sebelum eksaserbasi akut. (a) Rontgen thoraks menunjukkan volume paru normal bilateral. Ada reticular opacity pada bidang paru bawah bilateral. (b), (c) HRCT di paru bagian atas, diidentifikasi emfisema sentrilobular, kista subpleural, dan opasitas sentrilobular nodular kecil yang berlimpah. Pada paru bawah, kista subpleural dan reticular opacity terlihat berbatasan dinding dada, yang paling kompatibel dengan pola UIP. (d) - (f) temuan pencitraan di eksaserbasi akut. (d) Rontgen thoraks menunjukkan ground glass opacity difus di seluruh paru kiri. Pneumotoraks terlihat di sisi kanan. (e), (f) HRCT menunjukkan ground glass opacity difus yang tumpang tindih dengan bayangan interstitial yang sudah ada sebelumnya.

Gambaran radiologis CPFE sesuai dengan gambaran patologis perubahan paru destruktif pada perokok, seperti emfisema dengan fibrosis dan pneumonia interstitial nyata dengan emfisema. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi karakteristik klinis, komplikasi dan prognosis dari CPFE.

Singkatan:COP: Cryptogenic organizing pneumoniaCOPD: Chronic obstructive pulmonary diseasePID: Pneumonia interstitial deskuamatifGGO: Ground glass opacityHRCT: High-resolution computed tomographyPII: Pneumonia interstitial idiopathic PI: Pneumonia interstitial FPI: fibrosis paru idiopatikHSL: Histiositosis sel Langerhans PINS: Pneumonia interstitial nonspesifikPPIBR: Penyakit paru interstitial bronkiolitis respiratoriusSRILD: Smoking-related interstitial lung diseaseUIP: Usual interstitial pneumonia14