Diabetic Foot
-
Upload
wulandariiswara -
Category
Documents
-
view
17 -
download
0
description
Transcript of Diabetic Foot
Bagian Imu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Univearsitas Wijaya Kusuma Surabaya
RSUD Bangil
2015
SEORANG LAKI-LAKI 45 THN DENGAN KAKI DIABETIK, HIPERGLIKEMIA, HIPOGLIKEMI, DM TYPE II, CKD DAN ANEMIA CHRONIC DISEASE
Oleh: Nurrahma Putri H, S. Ked
Pembimbing: dr. Cicilia, Sp. PD
No Masalah Aktif Tanggal
1 DM tipe 2 terkontrol 22 Juli 2015
2 Diabetic Foot 22 Juli 2015
3 CKD st IV 24 Juli 2015
4 Anemia Chronic disease 24 Juli 2015
5 Hipoglikemi 26 Juli 2015
DAFTAR MASALAH
Nama : Tn. M
No Medrec : 00-26-65-46
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Pasuruan/ 30 Desember 1963
Umur : 45 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Dadapan-Kraton-Pasuruan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : Belum sekolah
IDENTITAS PASIEN
Tanggal masuk 29/05/2015
1 tahun yang lalu
Saat umur 44tahun di diagnosa Diabetes Melitus. Rutin berobat. Minum obat glibenclamid Tidak menjaga pola makan
2 bulan yang laluJari kaki kanan luka kecil tidak terasa dan tidak sembuh-sembuh.Sebelumnya kaki sering terasa kesemutan, kram, dan merasa panas pada kedua kaki dan ujung-ujung jari tangan.
2 minggu sebelum MRSKaki kanan tersenggol paku tidak terasa sakit, lalu terdapat luka. Awalnya luka seperti luka lecet yang melebar hingga ukuran sekarang. Tidak nafsu makan, mual-mual, perut terasa tidak enak.
MRSLuka di kaki kanan. Nyeri (+), merah (+,) bernanah, bengkak (+)Pasien merasa badan sakit semua dan lemas. Pasien tidak nafsu makan. Terasa mual tapi tidak ada muntah. Pusing +
ANAMNESA
Keluhan utama: luka pada kaki kanan
Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : Pernah luka tidak sembuh-sembuh di jari kaki kanan 2 bulan yang lalu.
Riwayat Diabetes Mellitus : DM sudah 1 tahun. Rutin kontrol. Minum obat glibenclamid. Riwayat Hipertensi : -Riwayat Penyakit jantung : -Riwayat asma : -Riwayat TBC : -Riwayat Penyakit maag : -Riwayat penyakit ginjal : -Riwayat penyakit liver : -Riwayat transfusi : -Riwayat sakit kuning sebelumnya: -
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Di keluarga tidak didapatkan adanya riwayat kencing manis dan darah tinggi. Juga tidak ada yang sakit seperti ini.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penderita tinggal bersama anaknya. Penderita tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit. Sebelum sakit tidak pernah menjaga makan. Bebas makan-makanan yang manis-manis, makan banyak dan makan berlemak.
RIWAYAT SOSIOEKO GIZI
Keadaan umum : Tampak lemahKesadaran : Compos mentis , GCS E4M5V6 Tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg (berbaring) Nadi : 76x/mnt, reguler, Isi dan tegangan cukupRR : 18 x / mnt Suhu : 35,1°C (aksiler) BB : 60 Kg ; TB : 155 cm ; BMI : 24,98
DATA OBJEKTIF
Ekstremitas Oedem (-/-), pucat
(+/+), Palmar eritem (-/-), ikterik (-),
ekimosis (-), ptekie (-)
Ulkus pedis pada ekstremitas dextra
Mata :Konjungtiva
Palpebra pucat (+/+), Sclera kuning
(-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
Mulut :bibir kering, oral thrush (-), faring
hiperemis (-)
Kepala :Mesocephal (+), distribusi
rambut merata (+), mudah rontok (-)
Jantung I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC IV, 2 cm
med LMCS, melebar (-), kuat angkat (-)
P : Konfigurasi jantung dalam batas normal, pinggang jantung tak mendatar
A : BJ I-II reg, bising dan gallop (-)
Abdomen I :cembung, venektasi (-). A :BU (+) normal, bruit (-) P : timpani, area traub
timpaniP :supel, NT (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar
Thoraks spider nevi (-)
Paru depan-belakang I : Simetris statis
dinamisP : SF kanan = kiriP : Sonor seluruh lapang paru A : vesikuler, Rh-/- Wh -/-
Pemeriksaan Fisik
Pulsasi Kiri Kanan
A. Dorsalis Pedis + +
A. Tibialis
Posterior+ +
A. Poplitea + +
Sensibilitas Kiri Kanan
Halus + ↓ +↓
Kasar + ↓ +↓
Status LokalisRegio ekstremitas dextra et sinistra
Inspeksi : Terdapat luka pada regio dorsalis pedis dextra dengan ukuran ±3cm x 2x1cm, Bentuk tidak beraturan, rongga +, pus +, slough + bengkak, hiperemi+, nekrosis-
Palpasi : Nyeri tekan (-), perabaan hangat, krepitasi (-) Sistol Bicep kiri: 120 mmHg
Sistol Bicep kanan: 120 mmHg
Sistol Ankle kiri: 110 mmHg
Sistol Ankle kanan: 120 mmHg
ABPI Score kaki kanan kiri= 120mmHg ÷ 120 mmHg =
1,0
21/07/201
5
22/05/201
5
27/07/201
5
Nilai
normal/satuan
WBC 25,5 23,2 4,3–10,5 103/µL
LYM 0,388 1,17 1,2–3,4 103/µL
RBC 3,2 3,75 4,00-6,00 106/µL
HB 9,18 10,4 11,0-1 6,0 g/dl
HCT 27,6 33,1 35,0-40,0 %
MCV 85,6 88,3 80,0-99,0 Fl
MCH 28,7 27,7 27,0-31,0 pg
MCHC 33,3 33,4 33,0-37,0 g/dl
RDW 11,5 12,7 11,6-13,7 %
PLT 406 372 150–450 103/µL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
21/07/2015 22/07/2015 28/07/2015 Harga Normal/Satuan
Glukosa Acak 477170
< 200 mg/dl
GDP 101 45 <126
GDP 2 jam PP 165 165 <140
BUN 82 6 - 20 mg/dl
Kreatinin Serum 3,9 < 1,3 mg/dl
Uric Acid 9,5 P: 2,3-6,1
SGOT 52 <39 U/dl
SGPT 20 <41 U/dl
Albumin 2,7 2,4 3,8-5,1
Cholesterol 161,96 <200 mg/dl
Trigliserida 178,10 <150 mg/dl
HDL Cholesterol 19,05 (45-65) mg/dl
LDL Cholesterol 97,05 <150 mg/dl
K 3,991 3,8-5,6 m.mol/l
Na 133,6 136-144 m.mol/l
Cl 92,53 97-103 m.mol/l
iCa 1,173 1,11-1,35
pH 7,802
Cardio Thoraks Ratio : 50%
Cor : Ukuran normal
Pulmo : Corak bronkovaskuler, Tidak ada
infiltrat
Sinus costo phrenicus tajam
Kesan: Normal
THORAX PA
Ankle Dextra
Alignmet tulang baik
Kontur dan struktur sendi normal
Sela sendi normal
Kesimpulan : ankle dextra normal
FOTO ANKLE DEXTRA
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Luka di kaki tidak terasa nyeri2. Luka terdapat nanah dan
tidak sembuh-sembuh3. Badan lemah dan terasa sakit
semua4. Terasa mual 5. Nafsu makan turun6. Dm sudah 1 tahun. rutin
minum obat. Minum obat glibenclamid.
7. Pusing8. Konjungtiva pucat +9. Nyeri tekan epigastrium10. Ulkus pedis dextra (3x2x1cm, bernanah, bengkak, kemerahan)11. Hipoglikemi (GDA 45)12. Leukositosis (WBC 25,5)13. Anemia normokrom normmositer (HB 9,18)14. Hipoalbumin (albumin 2,7)15. Hiperglikemi (GDA 477)
1.Ulkus pedis dextra + Leukositosis
2.Hipoglikemia + DM type 2 uncontrolled
3.Dyspepsia syndrome4.Anemia kronik disease5.Hipoalbumin6.CKD7.Hiperglikemi + DM type 2
uncontrolled
DAFTAR PROBLEM
ULKUS PEDIS DEXTRA + LEUKOSITOSIS
Assesment : Diabetic Foot Wagner III
Pdx : Foto Pedis, DL, Biakan kuman, profil lipid, Albumin
Ptx : a. Rawat luka setiap hari
b. inj. Ceftriaxon 2 x 1gr
c. drip metronidazole 3 x 500 mg
d. inj. Antrain 3x1 ampul
Edukasi : Latihan Mobilisasi
Monitoring : Keluhan nyeri, pus, granulasi, Leukosit
PEMECAHAN MASALAH
HIPOGLIKEMIA
Assesment : Hipoglikemia + DM Type 2 Uncontrolled
Pdx : GDA, GDP, GD 2 jam PP, HbA1C
Ptx : Bolus D40 3 flas
Maintenance Infus D10 20 tpm
Diet DM 1900 kalori
Edukasi : Bebas makan minum
Monitoring : Kesadaran, Kadar gula darah 15 menit post
koreksi
PEMECAHAN MASALAH
DYSPEPSIA SYNDROME
Assesment : 1. Gastropathy DM
2. PUD
3. Gastritis Erosiva
Pdx : Endoskopi, Gastric Emptying Test
Ptx : Inj. Omeprazol 1 x 40 mg
Inj. Metochlorpamide 3 x 10 mg
PO: Domperidone 3x1
Edukasi : Diet lunak, Hindari makanan pedas dan asam
Monitoring : Keluhan
PEMECAHAN MASALAH
ANEMIA NORMOKROM NORMOSITER
Assesment : 1. Anemia Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Besi
Pdx : DL, (Hb, RBC,WBC,PLT), Indeks
Eritrosit
(MCV,MCH,MCHC), TIBC, Hapusan Darah Tepi
Ptx : Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai HB >
8
Edukasi : Makan-makanan bergizi
Monitoring : Keluhan, HB
PEMECAHAN MASALAH
HIPOALBUMIN
Assesment : 1. Albumine loss
2. Low Intake
3. Chronic Disease
Pdx : Albumin, UL
Ptx : drip cealb 20% 100cc
Edukasi : diet tinggi protein
Monitoring : Asupan makanan.
PEMECAHAN MASALAH
NEFROPATI DIABETIKUM
Assesment : CKD
Pdx : BUN/SK, UL, USG, SE, GDA, GDP, GD 2 jam PP, Foto thorax, EKG
Ptx : PO : aminoral 3x1
Edukasi : menghindari buah dan sayuran berlebih, diet rendah protein
Monitoring : Keluhan, TTV, produksi urin
PEMECAHAN MASALAH
ALUR PIKIR
Luka pada kaki kanan sejak 2 minggu yll tersenggol paku tidak terasa sakit, Luka seperti luka lecet yang melebar hingga ukuran sekarang. Nyeri (+), merah (+,) bernanah, perabaan hangat (+), bengkak (+). Pasien merasa badan sakit semua dan lemas. Pasien tidak nafsu makan. Terasa mual tapi tidak ada muntah. Riwayat DM sudah 1 tahun. rutin minum obat glibenclamid.
Pemeriksaan FisikKonjungtiva pucat +/+nyeri tekan epigastrium +ulkus pedis dextra (3x2x1cm)
Lab: GDA: 477WBC 25.500 -> Leukositosis HB 9,18 -> Anemia sedangAlbumin 2,7 -> Hipoalbumin
DM Type II Uncontrolled +
Komplikasi
HIPERGLIKEMI
Assesment : Hiperglikemia + DM Type 2 uncontrolled
Pdx : GDA, GDP, GD 2 jam PP. HbA1C, BUN/SK, UL, Albumin
Ptx : a. Inj. Apidra 3x6 U SC a.c
b. Inj. Lantus 14 U SC a.c
Edukasi : Hindari makanan dan minuman yang terlalu manis
Monitoring : Kesadaran, Kadar gula darah
PEMECAHAN MASALAH
DM Type II Uncontrolled +
KomplikasiAkut
Hipoglikemi
Kronik
Diabetic Foot
Leukositosis
Anemia
Hipoalbumin
Sepsis
Makrovaskular
MikrovaskularNefropa
ti
Gastropati
Dispepsia