BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau

kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada dibetes berhubungan dengan kerusakan jangka

panjang, disfungsi, atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf,

jantung, dan pembuluh darah. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian

komplikasi kronik DM juga akan meningkat, termasuk komplikasi kaki diabetes.

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil

pengobatan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun bagi

penderita dan keluarganya. Sering kaki diabetes sering berakhir dengan kecacatan dan

kematian.

Tejadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia yang menyebabkan

kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neoropati, baik sensorik maupun

motorik dan autonomik akan menyebabkan berbagai perubahan pada kulit dan otot.

Perubahan ini kemudian mengakibatkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada

telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan

terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah berkembang menjadi infeksi yang luas. Faktor

aliran darah yang kurang juga menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.

Menurut data WHO (World Health Organization), Indonesia menempati urutan ke-4

terbesar dalam jumlah penderita Diabetes Mellitus di dunia. Pada tahun 2000 yang lalu saja,

terdapat sekitar 8,2 juta penduduk Indonesia yang mengidap diabetes. Secara epidemiologi,

diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes Melitus (DM) di Indonesia

mencapai 21,3 juta orang. Sedangkan hasil Riset kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007,

diperoleh bahwa proporsi penyebab kematian akibat DM pada kelompok usia 45-54 tahun di

daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%. Dan daerah pedesaan, DM

menduduki ranking ke-6 yaitu 5,8%.

Di Indonesia prevalensi kaki diabetes pada populasi jarang dilaporkan. Di Poliklinik

Endokrin RS Dr Kariadi Semarang dari data yang dikumpulkan mulai bulan Januari 2001

sampai Juni 2002 didapatkan 4 % pasien DM yang dirujuk ke poliklinik endokrin RS Dr

Kariadi Semarang, mengalami komplikasi makroangiopati berupa kaki diabetes.3 Di RSUPN

dr Cipto Mangunkusumo angka kematian dan angka amputasi masih sangat tinggi, masing-

masing 16 % dan 25 % (data RSUPNCM tahun 2003). Sebanyak 14,3 % pasien akan

meninggal setahun pasca amputasi dan sebanyak 37 % akan meninggal 3 tahun pasca

amputasi.

Tugas laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk lebih memahami cara

mendiagnosis, dan mengetahui prinsip penatalaksanaan pada pasien DM dengan

komplikasi kaki diabetes. Sehingga diharapkan akan menambah pengetahuan sebagai

dokter umum dalam menangani kasus tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Diabetes dan Diagnosa

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindrom kelainan metabolik, ditandai oleh

adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau

keduanya.

Diagnosa DM dapat ditegakkan bila:

1. Terdapat gejala DM dan disertai gula darah acak ≥ 200 mg/dl (111,1 mmol/l). Gula darah

sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan

waktu makan terakhir. Gejala klasik diabetes meliputi poliuri, polidipsi, dan penurunan

berat badan tanpa sebab yang jelas

atau

2. Gula darah puasa ≥ 126 mg/dl (7,9 mmol/l). Puasa diartikan pasien tidak mendapat

kalori tambahan sedikitnya 8 jam

atau

3. Gula darah 2 jam post pandrial ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) pada TTGO 200 mg/dl. TTGO

dilakukan dengan Standard WHO,menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75

g glukosa anhidrous yang dilarutkan dalam air.

Definisi Kaki Diabetes

Kaki diabetes ialah komplikasi paling sering dari DM dan penyebab utama pasien

masuk rumah sakit serta pemanjangan terapi. Faktor etiologi yang berperan dalam

terbentuknya ulkus antara lain neuropati perifer yang bisa muncul sebagai gangguan

sensoris (distibusi glove and stocking), neuropati motorik, atau autonomik. Beberapa

mekanisme yang terlibat dalam neuropati yaitu akumulasi metabolit intraseluler berbahaya,

gangguan konduksi membran, dan penekanan saraf pada daerah yang bengkak yang

berhubungan dengan akumulasi air pada sel saraf. Pasien tidak menyadari luka kecil yang

berasal dari trauma berulang dan tidak melakukan langkah perlindungan karena respon

normal terhadap sakit dan trauma menghilang. Deformitas yang dapat menyertai neuropati

meliputi charcot foot, claw and hammer toes, hallex vagus/rigidus, pes planus, caput

metatarsal yang prominen, dan tekanan pada tulang yang menonjol itu dapat memicu

pecahnya kulit dan ulkus. Gangguan vaskuler dapat berupa makro dan mikroangiopati.

Perubahan aterosklerotik juga dapat mengakibatkan iskemia dan gangguan penyembuhan

luka.

Gambar Patofisiogi Terbentuknya Komplikasi Kaki Diabetes

Keluhan dan Gejala

Penderita DM mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan penurunan berat

badan. Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ke dokter dan laboratorium

menunjang penegakkan diagnosis. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat

ditemukan, dan memang penyakit ini cenderung herediter.

Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu yang digunakan,

pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas atau

istirahat, durasi menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat

yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya.

Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis

seorang pasien, sebab walaupun penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak

teratur maka akan sia-sia.

Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah trauma.

Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih

ringan. Setelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita

dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.

Banyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk

infeksi lainnya, memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut, sehingga

penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk (contohnya amputasi atau

sepsis).

Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek pada

kulit sebagian atau seluruh lapisannya (superfisial atau profunda) yang bersifat kronik,

terinfeksi dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau benda asing. Ulkus yang

dangkal mempunyai dasar luka dermis atau lemak/jaringan subkutis saja. Ulkus yang

profunda kedalamannya sampai otot bahkan tulang.Ulkus sering disertai hiperemi di

sekitarnya yang menunjukkan proses radang.

Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba kistik dan fluktuatif. Abses yang

letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan

keluar dari sumbernya.

Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan, non pitting

edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. Hal ini

menandakan proses infeksi/radang telah mencapai jaringan lunak atau soft tissue.

Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah. Klinis

tampak warna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin. Jika

terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut dengan gas gangren.

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan

dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi

karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi

terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi

ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/tidaknya

deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan

lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang

dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna

kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering

berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan

lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak

pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril.

Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan

tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di

permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan

daerah dorsum pedis (11%).

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada

penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis,

arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan

sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis

posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi

aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri

femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak

didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih

sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba

pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.

Klasifikasi (Wagner)

Sedangkan untuk kaki diabetes, berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat

gangren , maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner, yaitu:

Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Derajat V

Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

kelainan bentuk kaki atau selulitis

Ulkus superfisial dan terbatas di kulit

Ulkus dalam mengenai tendon, kapsula sendi, atau fasia yang

dalam tanpa abses atau osteomielitis

Ulkus yang dalam disertai abses, osteomielitis atau sepsis sendi

Gangren terlokalisasi pada kaki bagian depan atau tumit

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara

pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete

Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.

Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada

tidaknya komplikasi osteomielitis.

Penatalaksanaan

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu

pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum

terjadinya perlukaan kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah

(pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang terjadi).

1. Pencegahan Primer:

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terajdinya ulkus.

Peran ahli rehabilitasi medik dengan memberikan alas kaki yang baik dapat mencegah

faktor mekanik penyebabnya.

Keadaan kaki penyandang diabetes oleh Frykberg digolongkan berdasar risiko

terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul, yaitu:

1. sensasi normal tanpa deformitas

2. sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi

3. insensitivitas tanpa deformitas

4. iskemia tanpa deformitas

5. komplikasi

a. kombinasi insensivitas, iskemia, dan/atau deformitas

b. riwayat adanya tukak, deformitas Charcot

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko. Untuk kaki yang insensitif

(kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan dengan benar. Apabila telah terjadi

deformitas (kategori 2 dan 5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang

dipakai untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kategori 4, karena terjadi

permasalahan vaskuler, maka latihan kaki perlu diperhatikan untuk memperbaiki

vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang telah mengalami komplikasi, perlu usaha lebih lanjut

(sekunder).

2. Pencegahan Sekunder

Penanganan dalam hal pengelolaan kaki diabetes meliputi:1

mechanical control – pressure control

wound control

microbiological control – infection control

vascular control

metabolic control

- educatinal control

Penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat pencegahan

sekunder dan tersier yaitu:

a. Kontrol Metabolik

Kadar glukosa darah diusahakan senormal mungkin untuk memperbaiki berbagai

faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Biasanya

diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar glukosa darah. Status nutrisi harus

diperhatikan, karena nutrisi yang baik akan membantu proses penyembuhan luka. Kadar

albumin serum, kadar Hb, derajat oksigenasi jaringan, dan monitoring fungsi ginjal harus

juga diperhatikan.

b. Kontrol Vaskuler

Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat penyembuhan luka. Kelainan

pembuluh darah perifer dapat dikenali dengan cara sederhana seperti warna dan suhu kulit,

perabaan arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah.

Dapat juga dilakukan penilaian dengan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure,

TcPO2, dan pemeriksaan echodoppler serta arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskulernya, dapat dilakukan pengelolaan

kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskuler, yaitu berupa:

1) Modifikasi Faktor Risiko

stop merokok

memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia, hipertensi,

dislipidemia)

walking program

2) Terapi Farmakologis

Mengacu pada berbagai penelitian pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain

(jantung,otak), mungkin obat seperti aspirin dapat dimanfaatkan.

3) Revaskularisasi

Tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan jika kemungkinan kesembuhan luka

rendah dan terdapat klaudikasio intermitten. Sebelum tindakan, dilakukan

pemeriksaan arteriografi. Oklusi vaskuler dapat dilakukan bedah terbuka atau

prosedur endovaskuler-PTCA pada oklusi pendek. Sumbatan akut dapat dilakukan

tromboarterektomi. Dengan perbaikan vaskularisasi daerah distal diharapkan

kesembuhan luka dapat membaik.

c. Wound Control

Perawatan luka sejak pasien datang pertama kali harus dikerjkan dengan baik dan

teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Tindakan debridemen yang adekuat

merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan sebelum menilai dan mengklasifikasi luka.

Debridemen yang adekuat akan membantu mengurangi jaringan nekrotik sehingga dapat

menurunkan produksi pus luka. Demi menjaga suasana yang kondusif, luka dapat ditutup

dengan kasa yang diasahi dengan larutan salin.

Untuk kesembuhan luka kronis, suasana sekitar luka yang kondusif harus

dipertahankan. Luka dipastikan dalam keadaan optimal sehingga penyembuhan luka dapat

terjadi sesuai dengan tahapan normalnya. Apabila proses inflamasi masih terjadi, proses

penyembuhan tidak akan melanjut ke fase granulasi dan epitelialisasi.

Untuk mempercepat kesembuhan luka dapat memanfaatkan sarana dan penemuan

baru wound control, seperti pemakaian graft.

d. Microbiological Control

Antibiotik yang diberikan harus sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.

Untuk lini pertama pemberian antibiotik diberikan antibiotik dengan spektrum luas mencakup

kuman Gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan

dengan obat yang bermanfaat untuk bakteri anaerob (misalnya metronidazole).

e. Pressure Control

Luka yang selalu mendapat tekanan akan memperlambat proses penyembuhan.

Diperlukan usaha untuk mengurangi beban pada kaki seperti sepatu temporer, pemakaian

kursi roda, alas kaki yang empuk, dan lain-lain. Selain itu dapat pula dilakukan pembedahan

untuk mengurangi tekanan pada luka, seperti: dekompresi ulkus/abses, ataupun prosedur

koreksi bedah seperti hammer toe, partial calcanectomi, metatarsal head resection, dan lain-

lain.

f. Educational Control

Edukasi sangat berperan dalam pengelolaa kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang

baik diharapkan adanya dukungan dan bantuan dalam tindakan penyembuhan baik dari

penderita ataupun dari keluarganya.

Edukasi yang diberikan meliputi:

- Membersihkan kaki setiap hari

- Memeriksa kaki setiap hari, semua area harus diperiksa, bila ada kemerahan, luka,

memar, bercak, atau trauma karena apapun segera memeriksakan diri ke fasilitas

kesehatan

- Memeriksakan kaki secara berkala ke fasilitas kesehatan, setidaknya 1 tahun sekali, bila

ada neuropati atau deformitas apapun harus lebih sering memeriksakan

- Mengontrol kadar gula darah

- Menggunakan alas kaki yang tepat dan nyaman

- Mempertimbangkan penggunaan prothesa

- Memeriksa alas kaki sebelum dipakai

- Menggunakan kaos kaki yang bersih

- Hati-hati terhadap paparan suhu, misalnya penghangat kaki, gel pendingin atau

penghangat, dan lain-lain

- Jangan berjalan tanpa alas kaki

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : IKR

Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SMA

Status : Sudah Menikah

Tanggal MRS : 17 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan: 17 Juli 2012 Pukul 20.15

Anamnesis:

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : nyeri pada kaki

Keluhan dirasakan sejak 1 Minggu SMRS

Luka awalnya hanya lecet dan berbentuk bulat kecil d 0,5cm pada telapak kaki

namun kemudian luka bertambah berat, tanpa disadari akhirnya luka tersebut

bernanah dan borok

Penyebab luka tidak diketahui

Os. Memiliki kebiasaan berjalan di pekarangan rumahnya tanpa menggunakan

alas kaki

Mual dan muntah (-) makan minum (+) N

Panas badan (+) sejak 3 hari SMRS

Sebelum luka os. Mengatakan sering merasa nyeri apabila berjalan selama >15

mnt

BAB/BAK normal, tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat, kencing manis (+) sejak 20 thn y.l, hipertensi (-) penyakit jantung, asma

dan alergi disangkal keluarga pasien

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Pengobatan

Riwayat minum obat kencing manis (+) sebelumnya os. Sudah pernah minum

obat kencing manis berupa pil (10 thn y.l) namun obat tersebut tidak diminum

secara teratur

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada anak pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sekarang sudah tidak bekerja

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Kesadaran : E4V5M6

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Temp. Aksila : 37,6°C

TB : 168 cm

BB : 48 kg

 

KEPALA

Mata : an -/-, ikt -/-

THT : kesan tenang

bibir normal

THORAK :

Cor : I : Tidak tampak ictus kordis

Pa: Teraba ictus kordis di MCL kiri ICS V

Pe : batas kanan : PSL kanan

batas kiri : MCL kiri

atas : ICS II

Au : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Po : I : Gerak pernafasan simetris

Pa : VF N/N

Pe : Sonor / sonor

Au : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

ABDOMEN :

I : Distensi (-)

Au : BU (+) N

Pa : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Pe : Timpani

EKSTREMITAS :

Akral dingin pada keempat ekstremitas

R. Plantar Pedis D :

oedem (+), luka terbuka disertai ulkus dengan ukuran 3x2cm,

terlihat otot, pus (+), terasa nyeri, arteri dorsalis teraba 80x/mnt

Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Unit Rentang Nilai

WBC 15,49 103/μL 4,80 – 10,80

- Ne 11.7 103/μL 1,50 – 7.00

- Ly 1.82 103/μL 1,00 – 3,70

- Mo 0.93 103/μL 0,00 – 0,70

- Eo 0.05 103/μL 0,00 – 0,40

- Ba 0.02 103/μL 0,00 – 0,10

RBC 4.13 106/μL 4.40 – 5,90

HGB 12,4 g/dL 11,7 – 15,5

HCT 35,3 % 35,00 – 47,00

MCV 85,5 fL 86,00– 110,00

MCH 30,0 pg 26,00 – 38,00

PLT 344 103/μL 150 – 450

Urine lengkap :

Kimia :

Leukosit +1, protein +1, glukosa +3, keton +1, eritrosit +1

Makroskopis :

Eritrosit 4-8/lpb, leukosit 3-5/lpb, sel epitel: Bulat 0-2/lpb, gepeng 0-1/lpb, squamous

2-4/lpb Bakteri +1

HBA1c : 13,1%

BSA : 242 mg/dL

Culture dengan sedimen pus : (-) for bacterium

Foto Thorax AP

Kesan :

Tidak tampak proses spesifik aktif kedua paru

Jantung dalam batas normal

DIAGNOSIS

Diabetes Melitus Tipe 2 + Diabetic Foot Wagner Stadium 3

PENATALAKSANAAN

RL 20tpm

Lantus 0-0-10iu

Novorapid 3x4iu

Socef 2x1gr drip dlm Nacl 0,9% 100cc dlm 2-4 jam

Ascardia 1x80mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

18/7/12 Keluhan -

BSN 206

-diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-12iu

Novorapid 3x4iu

Socef 2x1gr drip dlm Nacl 0,9%

100cc dlm 2-4 jam

Ascardia 1x80mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

19/7/12 Keluhan - -diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-12iu

Novorapid 3x4iu

Socef 2x1gr drip dlm Nacl 0,9%

100cc dlm 2-4 jam

Ascardia 1x80mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

20/7/12 Keluhan - -diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-14iu

Novorapid 3x4iu

Cravox 1x500mg

Ascardia 1x80mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

21/7/12 Keluhan - -diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-14iu

Novorapid 3x4iu

Cravox 1x500mg

Pletaal 2x50mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

22/7/12 Keluhan - -diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-12iu

Novorapid 3x4iu

Cravox 1x500mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

23/7/12 Keluhan -

BSN 174

-diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-16iu

Novorapid 3x4iu

Craxox 1x500mg

Rawat luka 2x/hari

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

24/7/12 Keluhan - -diabetic foot

wagner st.3

-dm tipe 2

RL 20tpm

Lantus 0-0-16iu

Pletaal 50mg 1-0-1

Cravox 1x500mg

Rawat luka 2x/hari