Diabetic Ketoacidosis

10

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Inisial : DWP

Tempat, tanggal lahir : Denpasar, 28 Agustus 1985

Usia : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Suku : Bali

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : PNS

Alamat : Br. Dukuh Pandean Munggu, Mengwi Badung

No Rekam Medik : 00821403

Tanggal MRS : 3 Juni 2014

Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah

Keluhan Penyerta : Mual-mual

II.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan

utama muntah. Muntah dikatakan timbul sejak sore hari sebelum MRS.

Muntah tidak menyemprot dan diawali dengan rasa mual dan enek di ulu

hati pada siang hari. Frekuensi muntah dikatakan kurang lebih 15 kali

sebelum MRS. Muntahan berupa makanan yang dimakan pada siang dan

pagi hari, namun lambat laun muntahan muncul berupa cairan berwarna

11

hijau pekat. Saat di UGD, ditemukan tanda-tanda nafas kussmaul dan bau

nafas aseton, serta pasien dalam keadaan seperti orang yang mengantuk.

Sebelum MRS, aktivitas buang air kecil (BAK) dikatakan 2-3 kali sehari,

volume urin yang keluar ± ¼ gelas aqua atau 60 cc setiap kali kencing

dengan warna urin kuning terang namun berbuih, tanpa disertai darah atau

nanah. Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat

kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga disangkal..

Saat ini keadaan pasien mulai membaik, tidak ada lagi keluhan mual dan

muntah. Kini pasien makan dengan baik 3 kali sehari. BAB dan BAK

dikatakan lancar, pasien BAK 3-4 kali sehari, volume urin yang keluar ±½

gelas aqua atau sekitar 150 cc setiap kencing. Kencingnya dikatakan

berwarna kuning jernih berbuih namun tidak disertai nanah atau darah. Rasa

nyeri pada saat kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga

disangkal. Saat diwawancara pasien merasa lemas dan tidak bertenaga,

tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemia, nafas bau aseton, maupun nafas

kussmaul. Pasien tidak demam, menyangkal keluhan mata kabur.

II.2 Riwayat Pengobatan

Awalnya pasien menggunakan suntikan insulin novomix dan lantus sejak

didagnosa dengan DM pada tahun 2009, namun pasien tidak cocok dengan

novomix hingga akhirnya pasien beralih menggunakan obat-obatan herbal

pada tahun 2011 atas saran dari ayahnya. Namun keadaan pasien justru

memburuk hingga MRS pada tahun 2011 dengan keluhan yang sama seperti

saat ini. Semenjak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine 12

unit dan insulin aspart 3 x 10 unit, namun pasien mengaku sering

mengubah-ubah sendiri dosisnya. Pasien mengaku tidak mendapatkan obat

12

lain selain suntikan insulin dari dokter. Pasien tidak rutin kontrol ke dokter,

hanya datang ke dokter apabila ada keluhan.

II.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis DM sejak tahun 2009 ketika melahirkan anak

pertamanya. Saat itu bayi yang dilahirkan pasien memiliki berat badan 4200

gram, kemudian dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien dan

ditemukan pasien dengan gula darah saat itu mencapai 500. Semenjak saat

itu pasien berobat ke dokter swasta dan didiagnosis dengan DM tipe 1. Pada

tahun 2011, pasien pernah MRS ke Sanglah dengan keluhan yang sama

seperti saat ini karena berhenti menggunakan insulin.

Sejak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine dan insulin

aspart. Selama pasien menggunakan insulin, pasien mengaku sering

mengubah-ubah sendiri dosis insulin yang sudah ditetapkan oleh dokter.

Apabila pasien banyak makan dan beraktivitas, maka ia akan menambah

dosis insulinnya. Namun saat pasien merasa tidak nafsu makan, maka ia

akan mengurangi dosis insulinnya. Pasien tidak teratur mengecek kadar gula

darahmya.

Hari minggu tanggal 1 Juni ( 2 hari SMRS ) pasien tidak makan siang,

hanya makan pagi dan makan malam. Karena tidak makan siang, pasien

menambah porsi makan malamnya 2 kali lipat dari biasanya. Hari minggu,

hari senin, dan hari selasa pagi ia menyuntik insulin namun tidak mengecek

berapa kadar gula darahnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit

infeksi, jantung, hipertensi, mata, ginjal dan penyakit kronis lainnya selain

penyakit diabetes mellitus tipe 1.

II.4 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

13

Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, atau

penyakit mata dalam keluarga pasien disangkal.

II.5 Riwayat Personal dan Sosial

Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil yang berprofesi sebagai

guru di sebuah SMP di Kuta. Pasien makan 3 kali sehari, sarapan dan

makan malam memasak sendiri di rumah, namun untuk makan siang pasien

makan di lingkungan sekolah. Pasien gemar mengkonsumsi gorengan dan

daging.

Sejak didiagnosis menderita DM tipe 1, pasien mulai mengatur porsi dan

pola makannya. Apabila pasien terlambat makan, pasien akan merasakan

nyeri pada perutnya. Pasien mengurangi konsumsi nasi, mamun sesekali

pasien sulit menahan hasrat ingin memakan gorengan.

Sehari-hari pasien bekerja, setelah pulang bekerja pasien melakukan

kewajibannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengaku jarang berolah

raga, riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 22 kali/menit, teratur

Temperatur aksila : 36,8 °C

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50 kg

14

BMI : 19,50 kg/m2

Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks

pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), sekret (-/-)

THT

Telinga : daun telinga N/N, sekret (-/-), penurunan

pendengaran (-/-)

Hidung : hidung luar normal, sekret (-/-), NCH (-/-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah : papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna

merah muda

Bibir : mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

JVP ± 0 cm H2O

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, pulsasi epigastrial (-)

Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS V garis MCL

(midclavicularline) sinistra, thrill (-), lifting (-)

Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah jantung

15

setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL

(parasternal line) kanan, batas kiri jantung ICS V MCL

sinistra.

Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi : dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : taktil vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : sonor/sonor

sonor/sonor

sonor/sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- +/+ -/- -/- +/+ -/- -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-), striae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruits aorta(-),arteri renalis (-/-),

arteri iliaka (-/-), arteri femoralis (-/-)

Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement (-/-)

Perkusi : distribusi suara timpani (+), Traube’s space timpani

Ekstremitas

Hangat+¿+ ¿+¿+¿¿ ¿, edema −¿− ¿

−¿−¿¿ ¿

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (04 Juni 2014 pk 01.19)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 21,5 x103/µL 4.10 – 11.00 Tinggi

%NE 87,5 % 47.00 – 80.00 Tinggi

16

%LY 7,66 % 13.00 – 40.00 Rendah

%MO 4,28 % 2.00 – 11.00 Normal

%EO 0,040 % 0.00 – 5.00 Normal

%BA 0,511 % 0.00 – 2.00 Normal

#NE 18,8 x103/µL 2.50 – 7.50 Tinggi

#LY 1,64 x103/µL 1.00 – 4.00 Normal

#MO 0,918 x103/µL 0.10 – 1.20 Normal

#EO 0,009 x103/µL 0.00 – 0.50 Normal

#BA 0,110 x103/µL 0.00 – 0.10 Normal

RBC 5,44 x106/µL 4.00 – 5.90 Normal

HGB 15,3 g/dL 13.50– 17.50 Normal

HCT 47,80 % 41.00 – 53.00 Normal

MCV 88,0 fL 80.00 – 100.00 Normal

MCH 28,1 Pg 26.00 – 34.00 Normal

MCHC 31,9 g/dL 31.00 – 36.00 Normal

PLT 286 x103/µL 140.00 – 440.00 Normal

Analisis Gas Darah Arteri (04 Juni 2014 pk 03.12)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

pH 7,02 – 7.35 – 7.45 Rendah

pCO2 14 mmHg 35.00 – 45.00 Rendah

pO2 159,8 mmHg 80.00 – 100.00 Tinggi

HCO3- 14,30 mmol/L 22.00 – 26.00 Rendah

TCO2 3,5 mmol/L 24.00 – 30.00 Rendah

Beecf -28,80 mmol/L -2.00 – 2.00 Rendah

SO2c 97,9 % 95.00 – 100.00 Normal

Natrium 134 mmol/L 136.00 – 145.00 Rendah

17

Kalium 5,56 mmol/L 3.50 – 5.10 Tinggi

Kimia Klinik (Tanggal 04Juni 2014 pk 01.24)


BUN 21 mg/dL 8.00 – 23.00 Tinggi

Creatinin 1,5 mg/dL 0.70 – 1.20 Tinggi

Gula Darah Sewaktu

485 mg/dL 70.00 – 140.00 Tinggi


Kolesterol

Total

258,07 mg/dL 140,00-199,00 Tinggi

HDL-C 62,67 mg/dL 40,00-65,00 Normal

LDL-C 171,8 mg/dL <100,00 Tinggi

Trigliserida 245,62 mg/dL <150,00 Tinggi

A1C 9,15 % 0,00-6,50 Tinggi

Urine Lengkap (Tanggal 04 Juni 2014 pk 03.40)


pH 5,00 – 7,35-7,45 Rendah

Leukosit Negatif Leu/ µL Negatif +1

Nitrite Negatif – Negatif

Protein 150 mg/dL Negatif +3

Glukosa 1000 mg/dL Normal +4

Keton 150 mg/dL Negatif +4

Urobilinogen Normal mg/dL 1 mg/dL

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

18

Eritrosit 250 eri/dL Negatif +5

Spesific graviy 1,020 – Negatif

Warna Kuning – Kuning – Kuning

Sedimen urine

- Leukosit 2-3 /Lp < 6/Lp

- Eritrosit 8-10 /Lp < 3/Lp

- Sel epitel - /Lp ---

Sel Gepeng 2-3 /Lp ---

- Sel Bulat 0-1 /Lp ---

- Silinder - /Lp ---

- Kristal - /Lp ---

- Uric Acid + /Lp ---

- Lain-lain bakteri + /Lp ---

IMAGING

Chest X-Ray ( 4 Juni 2014 )

19

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infilotrat atau nodul. Corakan bronchovaskuler normal

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang- tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

BOF ( 4 Juni 2014 )

Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius

20

Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas

Psoas line kanan kiri tak tampak membesar

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Corpus, pedicle dan spatium invertebralis baik

Tampak ground glass yang terproyeksi di cavum pelvis mengesankan buli

penuh

Kesan : tak tampak batu opaque di sepanjang traktus urinarius

V. DIAGNOSIS KERJA

Suspect Diabetes Mellitus tipe I dd Diabetes Mellitus tipe II

- Ketoasidosis Diabetik derajat Sedang

- AKI ec pre renal

- Dislipidemia

VI. PLANNING

Terapi

- IVFD NaCl 0,9% loading 2L dalam 2 jam 80 tpm/ 4 jam 30 tpm/18

jam

- Cefotaxim 3x1gr IV

- Insulin drip mulai 4 unit/jam

Diagnostik

- BSN, 2JPP, A1C

- C peptida

Monitoring

- Tanda vital

21

- Keluhan

- BS @1-2-4 jam

VII. PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal Subyektif Objektif Assesment Planning04/05/2014Pukul 08.00

Nyeri kepala (-)Muntah (+)Mual (+)

Kes: CMKU : LemahTD: 130/90N: 100x/menitRR: 20x/menitTax: 37º CBS : 184 Mata: an -/-, ikt -/-,RP +/+ isokorToraks: SimetrisCor: S1S2 tunggal normal reguker murmur (-)Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/-Abdomen: ditensi(-)BU+NExtremitas: akral Hangat (+)

Suspect Diabetes Mellitus tipe I dd Diabetes Mellitus tipe II -Ketoasidosis Diabetik derajat Sedang-AKI ec pre renal- Dislipidemia

IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm( selama 18 jam s/d pk 02.00 5/6/2014) 20 tpm

Drip RI 1 unit/ jam paralel dengan D5%Pertahankan BS 140-180 mg/dLTarget penutunan BS 50-75 mg/dL/jam

Cefotaxim 3x 1gr IV Domperidon ganti

Metoclopramide 3x10 mg IV

Pdx: BS-N, BS-2 jam PP

( jika stabil ) HbA1C, lipid profileMx: Vital Sign Keluhan, BS @4jam AGD-K @6 jam

04/06/2014Pk 20.00

Lemas (+)Sakit kepala (-)Mual (-)Muntah (-)

Kes: CMKU : SedangTD: 110/70N: 88x/menitRR: 18x/menitTax: 36,8 CMata: an +/+, ikt -/-,RP +/+ isokorToraks: SimetrisCor: S1S2 tunggal normal reguler murmur (-)Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/-Abdomen: ditensi(-)BU+NExtremitas: akral Hangat (+)


IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm Bolus insulin rapid 8 unit

1 jam kemudian stop drip insulin

Lantus 000- 4 unit sc Stop drip nabic Cefotaxim 3x 1gr IV Metoclopramide 3x10 mg

IVPdx: HbA1C, lipid profile UL ulang Cek BS 1 jam setelah

drip insulin distop USG UrologiMx: Vital Sign Keluhan BSN, BS2JPP @hari BUN SC @hari

22

05/06/2014 Mual (+)Muntah (-)

Kes: CMKU : LemahTD: 110/70N: 80x/menitRR: 18x/menitTax: 36,8 CBSN : 158 (pk 12.00)B2JPP : 190Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+ isokorToraks: SimetrisCor: S1S2 tunggal normal reguler murmur (-)Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/-Abdomen: ditensi(-)BU+NExtremitas: akral Hangat (+)


IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm Novorapid 3x8unit sc

tingkatkan 3x12 unit sc Lantus 8 unit s.c

tingkatkan 0-0-0-10 unit Cefotaxim 3x 1gr IV Metoclopramide 3x10 mg

IVPdx: HbA1C, lipid profile UL ulang, AGD ulang USG UrologiMx: Vital Sign Keluhan BSN, BS2JPP @hari BUN SC @hari

06/06/2014 Mual (-)Muntah (-)Sesak nafas (-)Panas Badan (-)

Kes: CMKU : SedangTD: 120/80N: 80x/menitRR: 20x/menitTax: 36,8 CBS : 343 (06.00)BS2JPP : 167Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+ isokorToraks: SimetrisCor: S1S2 tunggal normal reguler murmur (-)Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/-Abdomen: ditensi(-)BU+NExtremitas: akral Hangat (+)

Suspect Diabetes Mellitus tipe I dd Diabetes Mellitus tipe II -Ketoasidosis Diabetik derajat Sedang- AKI ec pre renal- Dislipidemia

IVFD NaCl 0,9 % 40 tpm Diet 1900 kkal / 60

gr/hari Novorapid 3x12unit sc


tingkatkan 0-0-0-14 unit Cefotaxim 3x 1gr IV Simvastatin 1x20mg Metoclopramide 3x10 mg

IV (kp)Pdx: USG UrologiMx: Vital Sign Keluhan, BS AGD + Elektrolit BSN, BS2JPP @hari

07/06/2014 Mual (-)Muntah (-)Sesak nafas (-)Panas Badan (-)

Kes: CMKU : SedangTD: 110/70N: 84x/menitRR: 20x/menitTax: 36 CBSN : 216Mata: an +/+, ikt -/-,RP +/+ isokorToraks: SimetrisCor: S1S2 tunggal normal reguler murmur (-)Pulmo: ves +/+, Rh-/- , wh-/-Abdomen: ditensi(-)


IVFD NaCl 0,9 % 40 tpm Diet 1900 kkal / 60

gr/hari Novorapid 3x14nit sc


tingkatkan 0-0-0-16 unit Cefotaxim 3x 1gr IV Simvastatin 1x20mg Metoclopramide 3x10 mg

IV (kp) KSR 1x1Pdx: USG UrologiMx:

23

BU+NExtremitas: akral Hangat (+)

Vital Sign Keluhan, BS AGD + Elektrolit @hari BSN, BS2JPP @hari

Pemantauan Kimia Darah

No Parameter

05/06/201

4

Pk 12.24

06/06/2014

Pk 08.46

1 HbA1C 9,15

2 BUN 10,31 8.16

3 Creatinine 0,5 0.47

4Cholesterol

Total258,07

5HDL

Cholesterol62,67

6LDL

Cholesterol171,8

7 Trigliserida 245,62

Pemantauan Analisa Gas Darah

No Parameter04/06/2014

Pk 18.56

05/06/2014

Pk 09.05

05/06/2014

Pk 13.32

06/06/2014

Pk 11.36

06/06/2014

Pk 23.07

1 pH 7,3 7,07 7,24 7,29 7.33

2 pCO2 21 13,00 16,00 22,00 32.00

3 pO2 178 138,00 144,00 159,00 103.00

5 HCO3- 10,3 3,8 6,9 10,60 16.90

6 TCO2 10,9 4,2 7,4 11,30 17.90

24

7 BE(B) -16,1 -26,30 -20,5 -16,00 -9

8 SO2c 99 98,00 99 99,00 97.00

10 Natrium 135 137,00 137 139,00 142.00

11 Kalium 3,8 3,80 3,7 3,20 2.90

Urine Lengkap (Tanggal 05 Juni 2014 pk 13.47)


pH 5,00 – 7,35-7,45 Rendah

Leukosit Negatif Leu/ µL Negatif +1

Nitrite Negatif – Negatif

Protein 25 mg/dL Negatif +1

Glukosa 1000 mg/dL Normal +4

Keton 150 mg/dL Negatif +4

Urobilinogen Normal mg/dL 1 mg/dL

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

Eritrosit 250 eri/dL Negatif +5

Spesific graviy 1,015 – Negatif

Warna Kuning – Kuning – Kuning

Sedimen urine

- Leukosit - /Lp < 6/Lp

- Eritrosit Banyak /Lp < 3/Lp

- Sel epitel - /Lp ---

Sel Gepeng - /Lp ---

- Sel Bulat - /Lp ---

- Silinder - /Lp ---

- Kristal - /Lp ---

25

- Uric Acid + /Lp ---

- Lain-lain bakteri + /Lp ---

Diabetic Ketoacidosis

Documents

Transcript of Diabetic Ketoacidosis