DEPRESIF Fix Revisi
-
Upload
putri-ryzki-aulia -
Category
Documents
-
view
239 -
download
0
description
Transcript of DEPRESIF Fix Revisi
Case Report SessionF32.2 GANGGUAN EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK
OLEH
Putri Ryzki Aulia
P.1614
Rizka Amelia
P.1609PEMBIMBING
dr. Silvia Erfan, Sp.KJBAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSJ HB SAANINPADANG
2015LAPORAN KASUSSeorang pasien perempuan berusia 47 tahun masuk ke Poli Psikiatri RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 25 Mei 2015 diantar oleh keluarganya.I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. ANo. MR: 019808Jenis Kelamin: PerempuanTanggal lahir/ Umur : 1 Oktober 1968/ 47 tahunStatus Perkawinan: Menikah
Agama: IslamPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: PetaniWarga Negara:IndonesiaAsal: PadangSuku Bangsa: MinangSuku: MinangAlamat: Kampung Parak Jorong Sungai Jariang Koto Panjang, kec. IV Koto,
kab. AgamII. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 8 Juni 2015 di bangsal Melati RSJ HB Saanin Padang
Alloanamnesis dengan
1. Suami pasien (Tn. A, 48 tahun, bekerja sebagai pedagang hasil kebun, tinggal serumah dengan pasien) pada tanggal 10 Juni 2015 via telepon.
A. Keluhan utama Gelisah dan marah-marah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat perjalanan penyakit
Awalnya pada bulan Februari tahun 2015 pasien mengeluhkan tidak bisa tidur sudah 3 hari. Pasien kesulitan untuk memulai tidur dan sering terbangun saat tidur. Pasien juga mengatakan kalau nafsu makannya berkurang 3 hari. Pasien berobat ke dokter spesialis jiwa, diberikan obat tapi pasien lupa nama obatnya. Setelah beberapa hari minum obat, pasien sudah mulai bisa tidur tapi nafsu makannya masih kurang. Aktifitas sehari-hari tidak terganggu. Pasien masih bisa melakukan aktifitas seperti biasanya.
Keluhan ini berawal dari masalah yang terjadi di dalam keluarga pasien. Pasien mempunyai 4 orang anak, 1 diantaranya sedang duduk di bangku kuliah semester 4, 1 orang SMA, dan 2 orang lagi SD. Masalah berawal dari anak sulung pasien yang baru memasuki bangku perkuliahan. Awal masuk kuliah belum begitu ada masalah keuangan ini. Setelah menjalani beberapa semester baru mulai terasa adanya masalah keuangan ini berhubung karena semakin meningkatnya kebutuhan kuliah anak pasien ditambah dengan suami pasien yang sudah tidak berpenghasilan tetap lagi selama beberapa bulan ini. Masalah ini terasa berat bagi pasien karena pasien hanya bisa menyokong keuangan keluarga sedikit, tidak seberapa dibandingkan dengan kebutuhan keluarga. Pasien merasa sedih dan bahkan kadang-kadang berpikiran untuk bunuh diri saja karena sudah tidak sanggup menghadapi masalah ini semua. Tetapi pasien mencoba untuk tetap sabar dan terus berdoa kepada Allah di setiap shalatnya. Meskipun demikian, tidur dan nafsu makan pasien tetap terganggu.
Selanjutnya pada bulan Mei tahun 2015 pasien dibawa ke RSJ karena sejak 3 hari yang lalu pasien gelisah dan marah-marah. Kejadian ini berawal dari anak pasien yang melawan kepada pasien gara-gara ingin seperti teman-temannya yang berkecukupan secara materil. Pasien merasa kecewa karena anak yang selama ini pasien banggakan berani melawan pasien karena masalah materil yang selama ini sudah pasien perjuangkan untuk mendapatkannya demi kuliah anaknya itu. Pasien geram dan marah sekali sehingga keluarlah kata-kata yang tidak seharusnya dikeluarkan. Pasien juga mengamuk. Pasien dibawa ke RSUD Achmad Mochtar dan diberikan injeksi diazepam dan obat Haloperidol dan CPZ oral. Lalu pasien pulang. Di rumah, pasien tidak meminum obat oralnya tersebut, sehingga penyakit pasien tidak sembuh. Dan akhirnya suami pasien membawa pasien ke RSJ HB Saanin.C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mulai sakit pada bulan Februari tahun 2015 dan pasien berobat secara rutin, pasien merasa sudah mulai bisa tidur sehingga pasien sempat menghentikan minum obat tapi karena gejala susah tidurnya muncul lagi maka pasien meminum kembali obatnya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah mengalami gangguan medis sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak pernah menggunakan alkohol dan zat adiktif lainnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan perinatal
Pasien terlahir sebagai anak ke-3 dari 3 bersaudara. Selama mengandung, ibu pasien tidak mempunyai riwayat penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat kehamilan dan nifas. Pasien lahir cukup bulan dengan berat lahir cukup, lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis, dan tidak ada masalah selama proses persalinan.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman, prestasi rata-rata4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman, prestasi rata-rata.
5. Masa dewasaa. Riwayat pendidikan
Sekolah Dasar : lulus 6 tahun, prestasi lumayan tinggi Sekolah Menengah Pertama : lulus 3 tahun, prestasi lumayan tinggi Sekolah Menengah Atas : lulus 3 tahun, prestasi lumayan tinggi
b. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang petani yang kadang-kadang juga bekerja sebagai buruh makanan kecil di sebuah industri rumah tangga
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah 1 kali. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya harmonis.
d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, pandai mengaji, rajin shalat, dan taat beribadah.
e. Riwayat psikoseksual
Riwayat pelecehan seksual tidak ada
f. Aktivitas sosial
Sejak kecil pasien merupakan anak biasa-biasa saja, tidak terlalu pendiam dan periangg. Riwayat Pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan hal-hal yang berhubungan dengan hukum.
E. Riwayat penyakit keluarga
Keterangan : : Pria : yang memiliki riwayat gangguan jiwa : Wanita : Pasien Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kejiwaan dan penyakit medis lainnya. F. Situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Hubungan antara pasien dengan suami dan anaknya awalnya harmonis, tetapi belakangan ini agak sedikit terganggu akibat adanya permasalahan ekonomi. Kendaraan bermotor ada, listrik ada, air PDAM. Penghasilan didapatkan dari pekerjaan suaminya sebagai wiraswasta dan dari pekerjaannya sebagai petani dan buruh tersebut. Penghasilan keduanya sekitar 2.500.000,00/ bulan. Penghasian ini dirasa kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.G. Persepsi dan harapan keluarga
Suami dan anak-anaknya ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya.
H. Grafik perjalanan penyakit
2015 (februari)
2015 (Mei)III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum: SedangKesadaran: KomposmentisTekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit
Nafas: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit
Suhu: 36,70C
Bentuk Badan: Astenikus
Status gizi: KurangSistem Respiratorik :Inspeksi:Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi :Sonor kiri dan kanan
Auskultasi: Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Sistem Kardiovaskular:Inspeksi :Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal: Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kelainan khusus
: Tidak ditemukan kelainan khusus
IV. STATUS NEUROLOGIKUS
1. GCS: E4V5M6 = 15
2. Gejala rangsangan selaput otak
: kaku kuduk tidak ada
3. Gejala peningkatan tekanan intrakranial: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak adaTanda efek samping ekstrapiramidal:
Tremor tangan: tidak ada
Akatisia: tidak ada Bradikinesia: tidak ada Cara berjalan: baik Keseimbangan: baik
Rigiditas: tidak ada4. Motorik dan refleksTonus: Eutonus
Koordinasi
: baik
Turgor: Baik
Refleks Fisiologis (Patella): ++/++
Kekuatan: 555 555
Refleks Patologis
: -/-555 555
5. Sensibilitas: Sensasi halus dan kasar baikV. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 8 Juni 2015
I. KEADAAN UMUM
Kesadaran
: komposmentis
Sikap
: kooperatif
Tingkah laku motorik
: pasifEkspresi fasial
: depresiVerbalisasasi dan cara bicara: dapat bicara cukup lancar dan cukup jelas
Kontak psikis
: dapat dilakukan, wajar, lamaPerhatian
: ada
Inisiatif
: ada
II. KEADAAN SPESIFIK
a. Keadaan alam perasaan
i. Keadaan afektif: hipotimii. Hidup emosi
Stabilitas
: stabilPengendalian
: wajarEcht-unecht
: echt
Einfuhlung
: kurangDalam-dangkal: dalam
Skala differensiasi: sempit
Arus emosi
: cepatb. Keadaan dan fungsi intelek
Daya ingat
: baikDaya konsentrasi
: baikOrientasi (waktu, tempat, personal dan situasi) : baikLuas pengetahuan
: baikDiscriminative insigh
: tidak tergangguDugaan saraf intelegensia: rata-rata normalDiscriminative judgement: tidak tergangguKemunduran intelek
: tidak adac. Kelainan sensasi dan persepsi
Ilusi
: tidak ada
Halusinasi
:
-Akustik : tidak ada
-Visual : tidak ada
-Olfatorik: tidak ada
-Taktil
: tidak adad. Keadaan proses berfikir
Kecepatan proses berfikir: tanpa hambatan Mutu proses berfikir
Jelas dan tajam
: jelas dan tajam
Sirkumstansial
: tidak ada
Inkoheren
: tidak adaTerhalang
: tidak ada
Lambat
: tidak adaMeloncat-loncat
: tidak ada
Verbigenerasi
: tidak adaPerseveratif
: tidak ada Isi Pikiran
Pola sentral dalam fikiran nya: tidak ada
Fobia
: tidak ada
Obsesi
: tidak adaDelusi
: tidak adaKecurigaan
: tidak adaKonfabulasi
: tidak ada
Permusuhan dan dendam
: tidak adaPerasaan inferior
: tidak ada
Banyak/ sedikit
: banyak
Perasaan berdosa
: tidak ada
Hipokondri
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan
Abulia
: tidak ada
Stupor
: tidak ada
Raptus
: tidak ada
Kegaduhan umum: tidak ada
Deviasi seksual: tidak ada
Ekhoproksia
: tidak ada
Vagabodage
: tidak ada
Piromani
: tidak ada
Mannerism
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
f. Anxietas yang terlihat over: tidak adag. Hubungan dengan realisasi: tidak terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaanVI. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah lengkap
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa Ny. A umur 47 tahun, agama Islam, suku Minangkabau dan sudah menikah. Berobat untuk pertama kalinya saat pasien mengalami keluhan tidak bisa tidur 3 hari terakhir ke tempat praktek dokter spesialis jiwa. Selain itu pasien juga mengeluhkan makan kurang. Masalah mulai muncul pada saat ini sehingga pasien sempat berpikir untuk bunuh diri.Pada bulan Mei emosi pasien memuncak, pasien mengamuk karena anaknya melawan setiap apa yang diucapkannya. Pasien dibawa ke RSUD Achmad Mochtar oleh keluarga demi keamanan pasien dan orang sekitar. Lalu pasien dirujuk ke RSJ untuk penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, tampak sesuai usia, perawakan kurus, berusia 47 tahun, berpenampilan lumayan rapi. Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang dan bersikap kooperatif. Ditemukan mood hipotim dengan afek depresi, serasi dan proses pikir yang baik, tidak ada halusinasi dan waham. VIII. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan anamnesis dari riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan pada pasien ini ditemukan adanya pola perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan suasana perasaan.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, gangguan mental organik sudah bisa disingkirkan. Tidak adanya riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol juga dapat menyingkirkan kelainan kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku serta perasaan akibat zat psikoaktif.
Pada pasien ini didapatkan mood hipotim dengan afek depresif, serasi dan proses pikir baik. Pasien sudah memiliki ide untuk bunuh diri, sukar tidur, nafsu makan berkurang, dan kehilangan energi untuk melakukan aktivitas, sehingga pasien ini sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I didiagnosis dengan F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik.
Pasien sudah mengalami gangguan suasana sejak 2 bulan yang lalu tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitasnya seperti bertani dan menghadiri kegiatan-kegiatan PKK. Sebelum pasien mengalami keluhan seperti ini, pasien dapat beraktivitas seperti orang biasa yang normal. Maka pada aksis II, tidak ada diagnosis untuk pasien ini.
Pada pasien ini tidak ditemukan masalah medis, sehingga pada aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosisnya.
Pada pasien ini, untuk aksis IV ditemukan adanya permasalahan di dalam keluarga dan masalah perekonomian yang mencetuskan klinis pasien sesuai aksis I.Pada aksis V, pasien dapat digolongkan dalam kategori 70-61 pada penilaian GAF (Global Assessment Functioning). Hal ini dikarenakan beberapa gejala pada pasien ini ringan dan menetap, disabilitasnya ringan dalam fungsi, kesimpulannya secara umum pasien masih baik.IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F.32.2 Gangguan episode depresi berat tanpa gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosaAksis III : Tidak ada diagnosaAksis IV : Masalah dengan keluarga, masalah ekonomiAksis V : Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 61-70
X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologi
Tidak ada kelainan medis
B. Psikologis
Mood : hipotim
Afek : depresif
Ide bunuh diri
Tidur terganggu
Makan tergangguC. Lingkungan dan psikososial
Kesal dengan anaknya yang melawan kepadanya
Kesal dengan suaminya
XI. PROGNOSISQuo ad Vitam
: bonamQuo ad Fungsionam: bonam
Quo ad Sanationam: dubia ad bonamXII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : Fluoxetine 1 x 20 mg (pagi)
Merlopam 1 x 0,5 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tabB. Psikoterapi1. Kepada pasien : - Psikoterapi suportif
- Psikoedukasi2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan terapi