Oleh :Dewi Asmiah, S.Ked

Dhieto Basuki Putra, S.KedKamalia Layal, S.Ked

Pembimbing :dr. Silvia Triratna, Sp.A(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2010

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Laporan Kasus

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASINama: An. S.Umur: 7 tahunJenis Kelamin: perempuanBerat badan: 20 kgTinggi badan: 114 cmAgama : IslamSuku Bangsa: IndonesiaAlamat : Dalam kota MRS: 25 Januari 2011

II. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu kandung penderita pada

tanggal 25 Januari 2011Keluhan Utama: Kaki dan tangan dinginRiwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 3 hari SMRS penderita demam tinggi, mendadak, terus-menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat banyak. Batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri menelan tidak ada. Sakit kepala ada, nyeri otot dan sendi ada, sakit belakang bola mata ada. Bintik-bintik merah di kulit tidak ada, mimisan tidak ada, perdarahan gusi tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada. BAK tidak ada keluhan. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Perjalanan Penyakit (cont’d)

Sejak 2 hari SMRS penderita masih demam, timbul bintik-bintik merah di lengan penderita yang tidak hilang dengan penekanan, perdarahan gusi dan hidung tidak ada, muntah merah-kehitaman tidak ada, BAB warna kehitaman tidak ada. Penderita dibawa berobat ke dokter umum, dilakukan tes rumple leed dan hasilnya positif, diberi obat dan disarankan melakukan pemeriksaan darah di laboratorium (belum dilakukan).

Sejak 6 jam SMRS kaki dan tangan penderita teraba dingin dan lembab. Penderita tampak gelisah dan mengigau. Penderita dibawa ke IRD RSMH, di IRD kesadaran mulai menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat sakit malaria disangkalRiwayat bepergian ke luar daerah disangkalRiwayat sakit tifus disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga disangkal.Riwayat tetangga menderita DBD ada

Riwayat Kehamilan Ibu dan kelahiran: GPA : P1A0

Penyakit/komplikasi kehamilan : (-)Masa kehamilan : Cukup bulanPartus : Sectio CaessariaDitolong oleh : Dokter Sp.OG

Berat badan : 2600 gramPanjang badan : 47 cmKeadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makanan:ASI : 0-8 bulan → tidak terjadwal, sesering anak mintaBubur susu : 4-6 bulan → teratur, 4x 1 piring kecil dalam sehariNasi tim : 6 bulan-8bulan → teratur, 3x 1 piring kecil dalam sehariNasi biasa : 8 tahun-1 tahun → teratur, 3x 1 piring sedang dalam sehariDaging atau ayam → 1 potongan sedang, 3x/mingguTelur → 1 butir, 2x/mingguIkan → 1 ekor ukuran kecil, 2x/mingguSayuran → ½ mangkuk kecil, 3x/mingguPisang/jeruk/pepaya/apel → 1 buah, 4x/mingguSusu → 2 gelas/hariKesan: kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi:BCG : (+)DPT : DPT I, II, IIIPolio : Polio I, II, IIIHepatitis B : Hepatitis B I, II, III Campak : (+) Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Perkembangan:Tengkurap : 3 bulanMerangkak : 5 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 9 bulanBerjalan : 14 bulan Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN FISIK (25 Januari 2011) Keadaan Umum

Kesadaran : Delirium (GCS: E3M6V4 = 13)

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Nadi : 140 x/menit (isi dan tegangan kurang)

HR : 140 x/menit

Pernapasan : 28 x/menit

Suhu : 35,5 0C

Keadaan umum : sedang

Berat badan : 20 kg

Tinggi badan : 114 cm

Anemis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Keadaan gizi : BB/U = 86,9 %

TB/U = 54,2 %

BB/TB = 100 % Kesan : gizi baik

Keadaan Spesifik Kulit

ptechiae spontan (+), anemis (-)  Kepala

Kesan kepala : NormocephaliUUB : Menutup Rambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, diamater 3 mm Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung (-/-) Telinga : Sekret (-) Mulut : Stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), mukosa bibir dan mulut kering (+), sianosis sirkum oral (-), typhoid tongue (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenangLeher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tekanan vena jugularis tidak meningkat

Keadaan Spesifik (cont’d) Thorax Paru-paru

Inspeksi : Statis & dinamis simetris, retraksi tidak ada Palpasi : Stemfremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal kanan-kiri, ronkhi (-) di kedua lapangan paru, wheezing (-)

Jantung Inspeksi : Pulsasi tidak terlihat, iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill tidak teraba Perkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : HR 140 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Keadaan Spesifik (cont’d)Abdomen

Inspeksi : Datar Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar ¼-¼, tumpul, rata, konsistensi lunak, lien tidak terabaPerkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral dingin (+/+),edema (-), sianosis (-), ptechiae spontan (+)

Kelenjar Getah BeningTidak ada pembesaran

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (25 Januari 2011 pukul 09.00)

Hb : 16,4 g/dlHt : 48 vol %Leukosit : 8.700/mm3

LED : 3 mm/jamTrombosit : 17.000/mm3

Hitung jenis : 0/2/0/47/46/5BSS : 137 mg/dLNatrium : 121 mmol/lKalium : 4,9 mmol/l

  DIAGNOSIS BANDING

Dengue Shock Syndrome (DSS)Syok septik

VI. DIAGNOSIS KERJADengue Shock Syndrome (DSS)

VII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan syok → di IRDTD = 80/60 mmHg, N= filiformis, HR: 140x/m, dilakukan resusitasi dengan:Oksigenasi (O2 2 L/menit)Penggantian volume plasma segera RL

20cc/kgBB/15menit = 400cc/15 menitSetelah resusitasi, TD = 40/palpasi mmHg, N=filiformis (isi dan tegangan kurang) chalenge RL 10cc/kgBB PICU

VIII. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : bonam

Tanggal Keterangan25-01-2011 Penderita tiba di PICU jam 10.30 dengan indikasi masuk PICU DSS post resusitasi, respon

belum adekuatDx: DSSS: panas hari ke 3, sudah diresusitasi cairan di IRD 2x, tapi respon tidak adekuatO: SSP: Apatis, GCS E3M6V4 = GCS 13, pupil bulat, isokor, RC +/+ normalKeadaan umum: TD : 100/85 mmHg HR : 140 x/menit, reguler N : 140x/mnt (i/t kurang) T : 35,5 oC Capilary refill >2” Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Respirasi: NCH (-), thoraks simetris, retraksi (-)RR: 28x/menit, saturasi 100%Pulmo: suara nafas vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)Gastrointestinal: Abdomen: datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, BU (+) normalUrin: diuresis 3,5 cc/kgBB/jamdari jam 09.00 – 10.30cairan yang masuk di IRD 650 cc Chalenge I: 20 cc/kgBB/30’ = 400 ccChalenge II: 10 cc/kgBB/30’ = 250 ccT: 35,50 CA: syok belum teratasiP: Chalenge ulang RL 10 cc/kgBB/30’= 10.30 – 11.00 = 250 ccHb/Ht/trombosit tiap 6 jamBalance cairan/jam

IX. FOLLOW UP

pukul 10.50pukul 11.00pukul 14.00

TD: 76/68 (tekanan nadi = 28 mmHg)TD: 100/68 (tekanan nadi = 32 mmHg)Nadi: 135x/menit (isi dan tegangan cukup)Urin: 10.30 – 11.00 = 40 ccrespon terhadap cairan (+)dilanjutkan:- IVFD RL 10 cc/kgBB/jam- follow up tanda vital dan urin- pediasure 8x150 cc- cek IgG dan IgM Dengue, Kimia Klinik, protein, fungsi ginjal dan hati- balance cairan /3 jam- cek BSS /3 jam sense: E3M6V4 = GCS 13 TD: 100/70 mmHgNadi: 140x/menit (isi dan tegangan cukup)Diuresis: 2,8 cc/kgBB/jam

IX. FOLLOW UP (cont’d)

26-01-2011Hb: 11,9Ht: 38%Trombosit: 23.000

Dx: DSSS: (-)SSP: E4M6V4 = GCS 14, pupil bulat, isokor, RC +/+ normalSKV: TD: 90/60 mmHg, HR:132x/menit, nadi: 132x/menit (isi dan tegangan cukup), CRT<3’, cor: BJ I dan II normal. Respirasi napas spontan, O2 via sungkup 5L/menit, RR:24x/menit, SpO2 : 96%. Thoraks: simetris, retraksi (-), pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Gastrointestinal abdomen: datar, lemas, H/L tidak teraba, timpani, BU (+) normalT axilla: 36,00 CA: s.t.q.aP: IVFD RL 7,5 cc/kgBB/jam Cek Ht dan trombosit

27-01-2011 Dx: DSSS: anak sadarSSP: E4M6V4 = GCS 14, pupil bulat, isokor, RC +/+ normalSKV: TD: 100/80 mmHg, HR:150x/menit, nadi: 150x/menit (isi dan tegangan cukup), CRT<3’, cor: BJ I dan II normal. Respirasi napas spontan, O2 via sungkup 5L/menit, RR:24x/menit, SpO2 : 100%. Thoraks: simetris, retraksi (-), pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Gastrointestinal abdomen: datar, lemas, H/L tidak teraba, timpani, BU (+) normalT axilla: 37,10 CUrin: Diuresis: 1,7 cc/kgBB/jamA: takikardiP: IVFD RL 10 cc/jam Ranitidin 2x20 mg Pediasure 8x150 cc

IX. FOLLOW UP (cont’d)

BAB IIDENGUE SHOCK SYNDROME

(DSS)I. PENDAHULUAN

Kasus DHF di Indonesia, pertama kali dijumpai di Jakarta dan Surabaya pada tahun 1968. Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO), terdapat empat kejadian luar biasa (KLB) DHF yang signifikan selama periode 1968-1998, yaitu pada tahun 1973, 1983, 1988 dan 1998. Pada tahun 1998, tercatat 16.005 kasus DHF dengan jumlah kematian 250 orang (Case Fatality Rate/CFR: 1,5%).

II. EPIDEMIOLOGIBerdasarkan laporan Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, pada tahun 1999 terjadi 21.134 kasus, tahun 2000 terjadi 33.443 kasus, tahun 2001 terjadi 45.904 kasus, tahun 2002 terjadi 40.377 kasus dan tahun 2003 terjadi 50.131 kasus dengan jumlah kematian 743 orang.

III. ETIOLOGIDengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue adalah suatu arbovirus yang termasuk ke dalam genus Flavivirus. Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu:1. Dengue 1 (DEN-1), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.2. Dengue 2 (DEN-2), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.3. Dengue 3 (DEN-3), diisolasi oleh Sather.4. Dengue 4 (DEN-4), diisolasi oleh Sather.

IV. VIRUS DENGUE

IV. VIRUS DENGUE (cont’d)Siklus transmisi virus di dalam tubuh manusia: Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui liur nyamuk Virus berkembangbiak di dalam organ target, misalnya

kelenjar getah bening dan hati Virus dilepaskan dari organ tersebut dan melalui darah

menyebar untuk menginfeksi sel darah putih dan jaringan getah bening lainnya

Virus dilepaskan dari sel darah putih dan jaringan getah bening lainnya dan beredar di dalam darah.

Siklus transmisi virus di dalam tubuh nyamuk: Nyamuk menelan darah yang mengandung virus Virus berkembangbiak di dalam usus, indung telur, jaringan

saraf dan lemak tubuh nyamuk; kemudian virus masuk ke dalam rongga tubuh dan menginfeksi kelenjar liur nyamuk

Virus berkembangbiak di dalam kelenjar liur dan jika nyamuk menggigit manusia lainnya, maka siklus transmisi akan berlanjut.

V. PATOGENESIS

VI. Bentuk Klinis6,7

Terdapat 4 sindroma klinis dengue: • Demam biasa • Demam dengue klasik • Demam berdarah dengue (DHF) • Sindroma syok dengue (DSS, Dengue Shock Syndrome).

VI. BENTUK KLINIS (cont’d)

VII. Diagnosis2,6,7

Dasar diagnosisBerdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

DSS: Kalau memenuhi kriteria diatas ditambah dengan bukti kegagalan sirkulasi berupa tekanan nadi sempit < 20 mmHg atau hipotensi untuk usia itu, kulit yang dingin dan lembab serta anak gelisah. (Derajat III dan IV)

VIII. PENATALAKSANAANPada dasarnya terapi DBD adalah bersifat

suportif dan simtomatis, ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal yang terpenting adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna

VII. PENATALAKSANAAN (cont’d)

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue:

jenis cairanjumlah serta kecepatan cairan yang akan

diberikan

IX. TINDAK LANJUTPengamatan rutin DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai

keadaan stabil, Ht, trombosit setiap 3-6 jam sampai keadaan menetap.

Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 2 kali sehari.

Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan gambaran darah tepi.

Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax bila pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi pleura minimal. BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi bila curiga DIC.

Penderita yang berobat jalan diperiksa trombosit setiap hari. Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 2 ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin.

Elektrolit darah astrup bila keadaan umum tidak membaik. Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui

kurir, telepon atau surat secara mingguan.

Indikasi pulangkeadaan umum baik dan masa krisis telah

berlalu atau >7 hari sejak panas.keadaan umum baik ditandai dengan:nafsu makan membaik,keadaan klinis penderita membaik,tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa

antipiretik,tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3

hari setelah syok teratasi,hematokrit stabiltrombosit >50.000 mm3

X. Komplikasi6,7

Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh DBD adalah sebagai berikut: perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, dan efusi pleura.

XI. Prognosis5

Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan < 3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DBD yang akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan penyuluhan.

BAB IIIANALISA KASUS

Seorang anak perempuan datang ke RSMH dengan keluhan utama kaki dan tangan dingin. Dari anamnesis didapatkan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh demam tinggi, yang artinya penderita mendapat infeksi, bisa berupa infeksi bakteri (infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, dsb), infeksi virus (demam dengue, DHF, dsb), atau infeksi parasit (misal malaria). Demam timbul mendadak, terus-menerus, tanpa menggigil dan tidak berkeringat banyak, ditambah dengan riwayat berpergian ke luar daerah dan riwayat sakit malaria tidak ada, maka untuk sementara kemungkinan sakit malaria dapat disingkirkan

ANALISA KASUS (cont’d)Tidak adanya batuk, pilek, dan sesak

napas mengurangi kemungkinan adanya infeksi di saluran napas, sedangkan BAK biasa, tidak ada nyeri dapat menyingkirkan infeksi di saluran kemih. Penderita mengeluhkan nyeri perut dan tidak ada BAB cair, ada sakit kepala, nyeri otot dan sendi, sakit belakang bola mata ada, bintik-bintik merah di kulit tidak ada, mimisan mimisan tidak ada, perdarahan gusi tidak ada, sehingga kemungkinan demam dengue/DHF belum dapat disingkirkan.

ANALISA KASUS (cont’d)Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan

sejak 2 hari SMRS timbul bintik-bintik merah tersebar di anggota gerak penderita yang tidak hilang dengan penekanan, perdarahan gusi dan hidung tidak ada. Sejak 6 jam SMRS kaki dan tangan penderita teraba dingin dan lembab, penderita tampak gelisah, tidak ada sesak napas dan penderita belum berkemih selama itu. Hal ini menunjukkan kemungkinan penderita mengalami renjatan yang kemungkinan besar disebabkan oleh demam dengue atau DHF.

ANALISA KASUS (cont’d)Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran

penderita compos mentis dengan tekanan darah 80/60 (hipotensi dan tekanan nadi 20mmHg), nadi filiformis, pernapasan 28x/menit, dan suhu 35,50C menunjukkan penderita memang berada dalam kondisi syok. Pada ekstremitas didapatkan ptechiae spontan dan akralnya dingin yang semakin mengarahkan diagnosis kepada DHF derajat III.

Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan leukositosis dan tidak ada peningkatan LED, IT rasio tidak lebih dari 0,2 sehingga kemungkinan syok akibat sepsis dapat disingkirkan dan semakin memperbesar kemungkinan syok akibat DHF

ANALISA KASUS (cont’d)Akhirnya terpenuhilah tiga kriteria WHO untuk menegakkan diagnosis DHF, yaitu:Demam/riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

ANALISA KASUS (cont’d)Dan berdasarkan derajatnya, pasien ini tergolong pada derajat III (Dengue Shock Syndrome) karena didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, kulit dingin dan lembab, serta tampak gelisah. Prognosis pada pasien ini, quo ad vitam-nya dubia ad bonam karena case fatality rate kasus DHF sekitar 1,5 % jadi asalkan pasien ini mendapatkan penatalaksanaan sesuai protokol yang ada tidak akan menyebabkan kematian. Sedangkan untuk quo ad functionam-nya bonam.