BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN

Nama Mahasiswa: I Made SetiadjiNIM : 030.09.114Pembimbing: dr. Tjahaja, Sp. ATanda tangan :

IDENTITAS PASIENNama : An. RAJenis Kelamin : PerempuanUmur: 4 tahunSuku Bangsa: BetawiTempat / tanggal lahir: Jakarta, 18 Juni 2010Agama: IslamAlamat: Jln. Al Ikhlas No.44 RT/RW 10/06Pendidikan: -Kelurahan Makasar, Kecamatan Makasar, Jakarta Timur IDENTITAS ORANG TUA/ WALIAyah:Ibu:

Nama: Tn. IUmur: 33 tahunAlamat: Jalan Al Ikhlas, Jakarta TimurPekerjaan: BuruhPenghasilan: Rp. 2.000.000,00Pendidikan: STMSuku Bangsa: BetawiAgama: IslamNama: Ny. AUmur: 30 tahunAlamat: Jalan Al Ikhlas, Jakarta TimurPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: (-)Pendidikan: SMKSuku Bangsa: BetawiAgama: Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.

I. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. A (ibu kandung pasien)Tanggal masuk : 02 Juni 2014 pukul 20.00 WIBTanggal anamnesis: 04 Juni 2014 pukul 07.00 WIBKeluhan utama: Badan terasa dingin dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan: Demam, nyeri perut, badan pegal-linu, sakit kepala, napsu makan menurun, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, BAK berkurang, mengantuk, BAB hitam

A. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh sang Ibu dengan keluhan badan terasa dingin dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (demam hari ke empat). Sejak pagi hari pasien sudah tampak mengantuk dan lebih banyak tidur, saat itu hanya kedua tangan dan kaki yang terasa dingin. Menjelang sore pasien dirasa makin mengantuk dan tubuhnya terasa dingin serta mulai tampak pucat.Selain keluhan utama tersebut, pasien juga demam, nyeri perut, badan pegal-linu, sakit kepala, napsu makan menurun, bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, BAK berkurang, mengantuk, serta BAB berwarna hitam. Demam dirasakan pasien sejak kamis siang (saat ini merupakan demam hari ke 7), awalnya pasien hanya hangat tiba-tiba suhu mendadak meningkat dan terasa sangat panas dengan perabaan tangan. Demam disertai mengigau namun tidak menggigil ataupun kejang. Demam sempat turun pada hari ketiga dan setelah minum obat namun kembali tinggi. Demam muncul disertai nyeri perut disekitar ulu hati, terjadi penurunan napsu makan, dan pasien mengeluh badan pegal-lini serta sakit kepala. Bintik-bintik merah timbul pada kulit perut pada demam hari kedua. Mimisan dan perdarahan gusi timbul pada demam hari ketiga. Pada hari tersebut pasien dikerok oleh sang nenek sehingga muncul bintik-bintik merah pada bekas kerokan di tubuh. Pada demam hari ke empat, pasien mulai mengalami penurunan kesadaran, badan terasa dingin, keluar keringat dingin, dan badan tampak pucat. Sehari setelahnya pasien dibawa ke IGD RSUD karena dirasa semakin lemas dan BAK sedikit hanya sekali pada pagi hari gelas pekat. Pasien masuk bangsal perawatan pada hari senin pukul 20.00 WIB setelah di IGD selama 5 jam. Selama dirawat kesadaran pasien membaik, demam menurun, dan BAK semakin banyak, namun perut pasien menjadi buncit semakin tegang. Pada demam hari ke 6 pasien mengalami bengkak. Bengkak muncul pertama kali pada perut lalu pada tungkai dan tangan, dan terakhir pada wajah. Sesak napas disangkal. Pada demam hari ke 7 pasien BAB hitam sebanyak satu kali pada pagi hari, konsistensi lunak tidak cair ataupun terlalu padat, sebelumnya pasien belum BAB selama 3 hari. Pasien sebelumnya sudah berobat ke puskesmas pada demam hari ke dua dan diberikan puyer serta obat penurun panas. Dengan obat yang diberikan panas berkurang namun hanya beberapa jam dan kembali tinggi namun keluhan nyeri perut tidak berkurang. Orang tua pasien juga memberikan pasien obat panas (proris syrup) yang dibeli sendiri di apotek.

B. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Sebelumnya pasien pernah dibawa berobat ke RS sebanyak tiga kali: yang pertama pada usia 1 tahun karena campak, yang kedua usia 2 tahun karena diare, dan yang ketiga karena cacar air pada usia 3 tahun. Berikut merupakan tabel ringkasan riwayat penyakit yang diderita oleh pasien:PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare2 tahunPenyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru/ TBC(-)

Otitis(-)Morbili1 tahunPenyakit darah(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain: cacar air3 tahun

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah menderita diare, campak, dan cacar air namun riwayat penyakit dahulu tidak berhubungan dengan kondisi sakit sekarang.

C. Riwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalANC rutin ke puskesmas 1x/ bulan, tidak dilakukan suntik TT

KELAHIRANTempat persalinanRSUP Fatmawati

Penolong persalinanDokter spesialis kebidanan

Cara persalinanSC atas indikasi panggul sempit

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir: 3400 gr

Panjang lahir: 53 cm

Lingkar kepala: (tidak tahu)

Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Pucat (-) Biru (-) Kuning (-) Kejang (-)Nilai APGAR: (tidak tahu)Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan.

D. Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi I : 6 bulanGangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotor :Tengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 7 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 13 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan):Umur 24 bulan bicara lancarKesimpulan riwayat perkembangan : Perkembangan baik/ sesuai usia.

E. Riwayat MakananUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI-+-

4 6ASI++-

6 8ASI+++

8 10ASI+++

10 -12ASI+++

Umur diatas 1 tahun:Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi/ Pengganti3x/ hari

Sayur2x/ hari

Daging1x/ hari

Telur1x/ hari

Ikan1x/ minggu

Tahu3x/ minggu

Tempe3x/ minggu

Susu1 kotak susu bendera setiap hari sampai 3 tahun

Lain-lain(-)

Kesulitan makan : Tidak ada kesulitan makan sebelum jatuh sakit. Sejak timbul demam, pasien tidak mau makan ataupun minum. Kesulitan makan sudah sejak 4 hari SMRS.

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien mengalami kesulitan makan sejak jatuh sakit.

F. Riwayat ImunisasiVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan-----

DPT / PT2 bulan-6 bulan---

Polio0 bulan2 bulan4 bulan---

Campak--9 bulan---

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap karena pasien hanya mendapatkan suntikan DPT sebanyak dua kali.

G. Riwayat KeluargaCorak reproduksi :NoTahun lahirJenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.01/ 02/ 2004Perempuan+---Sehat(kakak pasien)

2.18/ 06/ 2010Perempuan+---Sakit (pasien)

Riwayat pernikahan : Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. INy. A

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah26 tahun23 tahun

Pendidikan terakhirTamat STMTamat SMK

AgamaIslamIslam

Suku bangsaBetawiBetawi

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti dialami oleh pasien. Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga pasien. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan kepada anak.

Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dalam keluarga dan tidak ada yang menderita penyakit menular dalam keluarga.

A. Riwayat Lingkungan PerumahanPasien tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak kandung di rumah yang merupakan rumah orang tua Ayah. Kawasan tempat tinggal pasien padat penduduk, pencahayaan dan ventilasi kurang karena hanya memiliki satu jendela, sumber air berasal dari Sanyo dimana jarak antara septic tank dan sumber air lebih dari 10 meter. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan dan dibersihkan satu kali dalam seminggu. Daerah tempat tinggal pasien tidak ada yang sakit demam-demam seperti DBD. Tidak dilakukan fogging di daerah tempat tinggal pasien.

Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Kondisi tempat tinggal pasien kurang baik karena ventilasi dan pencahayaan tidak adekuat serta tidak pernah dilakukan fogging.

B. Riwayat Sosial dan EkonomiAyah pasien bekerja sebagai seorang buruh dengan penghasilan yang tidak tetap berkisar sekitar Rp.2.000.000,-/ bulan. Dengan penghasilan tersebut Ayah menanggung dua orang anak dan satu istri.

Kesimpulan sosial ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi menengah kebawah.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Juni 2014 pukul 08.00 WIB)A. Status GeneralisKeadaan Umum : Kesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisKesan Gizi: BaikKeadaan lain: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-), edema (+) pada wajah, perut, serta keempat ekstremitasData Antropometri :Berat Badan Masuk: 15 kgBerat Badan Sekarang: 17 kgPanjang Badan: 100 cmStatus Gizi : BB / U = 15/16 x 100 % = 93,75 % (Gizi baik) TB / U = 100/100 x 100 % = 100 % (Tinggi baik) BB / TB = 15/16 x 100 % = 93.75 % (Gizi baik) Peningkatan BB sejak sakit = 2 kgBerdasarkan kurva CDC 2000 gizi pasien termasuk dalam kategori gizi baik.Tanda Vital :Tekanan darah: 100/60 mmHgNadi: 130 x/menit, kuat, isi cukup, regular (takikardia)Napas: 38 x/menit, tipe abdomino-torakalSuhu: 36,8C (diukur dengan termometer air raksa pada aksila)Kepala: Normocephali, ubun-ubun sudah menutupRambut: Rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabutWajah: Wajah simetris, tampak edemaMata :Visus : Tidak dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: Bulat, isokorRefleks cahaya: Langsung +/+ , tidak langsung +/+Edema palpebra: +/+Telinga :Bentuk : NormotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: SempitMembran timpani: Sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: Sulit dinilaiCairan: -/-Hidung :Bentuk: SimetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: -/- Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-Konka eutrofi: +/+Bibir : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)Mulut: Trismus (-), oral hygiene cukup baikLidah: Normoglossia, lidah kotor (-)Tenggorokan: Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior tidak hiperemis, ukuran tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritusLeher: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak massa/ benjolan, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening, trakea teraba di tengah, pemeriksaan JVP tidak dilakukanThoraks : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-torakal, tidak terdapat retraksi, ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS IV linea midklavikularis kiri, denyut kuat Perkusi : Redup pada daerah basal paru dalam posisi duduk. Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi : Perut distensi, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, roseola spots (-), tidak tampak benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), smiling umbilicus (+). Auskultasi : Bising usus (+) melemah, frekuensi 3 x/ menit Palpasi : Lingkar perut 60 cm, tegang, nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit sulit dinilai, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-) Perkusi : Redup pada seluruh region abdomen kecuali daerah sekitar umbilicus timpani pada perkusi, shifting dullness (+)Genitalia: Tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksternaKelenjar Getah Bening :Preaurikuler: Tidak teraba membesarPostaurikuler: Tidak teraba membesarSubmandibula: Tidak teraba membesarSupraklavikula: Tidak teraba membesarAksila: Tidak teraba membesarInguinal: Tidak teraba membesarEkstremitas: Keempat ekstremitas teraba hangat, capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik, keempat ekstremitas edema +/+ pittingPunggung : Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi, edema sakrum (-) Kulit: Warna kulit sawo matang merata, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, CRT kurang dari dua detik, tidak tampak ruam, tampak bintik perdarahan pada tubuh dan keempat ekstremitas

B. Status NeurologisRefleks FisiologisKananKiri

Biceps++

Triceps++

Patella++

Achilles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kernig--

Laseq--

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Pemeriksaan Nervus Kranialis : N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah N. V (Trigeminus) : Tidak ada gangguan sensibilitas wajah N. VII (Facialis) : Wajah simetris, dapat menutup mata sempurna N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu N. XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah tidak terganggu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Juni 2014 :Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi

Leukosit5.8 ribu/ L5 - 14.5/ L

Eritrosit5.4 juta/ L3.7 - 5.7/ L

Hemoglobin13.7 g/dL ()10.8 12.8 g/dL

Hematokrit41 % ()31 43 %

Trombosit17 ribu/ L ()229 553 ribu/ L

MCV76.0 fl72 88 fl

MCH25.6 pg23 31 pg

MCHC33.5 g/dL32 36 g/dL

RDW13.4 %=1000 Gangguan kesadaran Jantung

I. Diagnosis BandingPada awal perjalanan penyakit, diagnosa banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti; demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Demam pada DBD bersifat mendadak, kontinus, tidak semakin tinggi, dan berkisar antara 3-7 hari. Pada demam tifoid demam dirasakan semakin hari semakin tinggi dan berlangsung lebih dari 7 hari. Demam pada campak berlangsung 2-4 hari dan setelah itu timbul ruam pada muka lalu diikuti bagian leher,ekstremitas.DBD harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran kekiri pada hitung jenis). Pemeriksaan Laju Endap Dara (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang, (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukemia. Pada anemia aplastik, anak sangat anemik, demam timbul karena infeksi sekunder. Pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma

J. TatalaksanaPada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DBD dirawat di ruangan biasa, tetapi pada DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif.(1)Keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagaimana mendeteksi secara dini fase kritis, yaitu saat suhu turun ( the time od defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Fase kritis pda umumnya terjadi pada hari sakit ketiga. Penurunan jumlah trombosit sampai