1

PENGELOPENGELOLAAN SISTEMLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM) :REKAM MEDIS I (PSRM) :Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan

Rekam MedisRekam Medis

2

Defenisi, Tujuan dan Kegunaan Defenisi, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Rekam Medis

Rekam Medis

Apaan Tuh ???

Rekam Medis

Apaan Tuh ???

3

Istilah – istilah Rekam Medis Istilah – istilah Rekam Medis Medical DokumenMedical Dokumen = Dokumen Medis= Dokumen Medis Medical NotesMedical Notes = Catatan Medis= Catatan Medis Medical RecordMedical Record = Rekam medis= Rekam medis Health recordHealth record = Rekaman Kesehatan= Rekaman Kesehatan Personel Health RecordPersonel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi= Rekaman kesehatan pribadi Familiy Health Record Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga= Rekaman kesehatan keluarga Medical reportMedical report = Laporan medis= Laporan medis

Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan istilah digunakan istilah catatan mediscatatan medis

setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Rekam MedisMedis

sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah digunakan adalah Medical record atau Health record.Medical record atau Health record.

4

Defenisi Rekam Medis Defenisi Rekam Medis

Pengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:828)

1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis

2.Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

 Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) :

‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran ‘’

5

Pengertian rekam medis menurut Pengertian rekam medis menurut

para ahli para ahli diantaranya yaitudiantaranya yaitu : :

Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah ‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana

bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’.

 Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan

bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan diobati’’.

6

Dari pengertian dari Hatta dapat Dari pengertian dari Hatta dapat didigambarkan adanya hal-hal ;didigambarkan adanya hal-hal ;

Pasien Dirawat dan diobati

Siapa

* Apa* Mengapa* Dimana* Kapan* Bagaimana

7

Dari beberapa pengertian di Dari beberapa pengertian di atas dapat dikatakan rekam atas dapat dikatakan rekam medis bilamedis bila ; ;

1)  Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;a)  Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada

pasien c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng

disebut dengan indikasi medisd) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan

waktu (tanggal, jam dan menit)e)  Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada

pasien

8

3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien

9

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan No. 749a/1989 tentang Rekam Medis /Medical record

“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan”.

 Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen

Pelayanan Medis (1997)“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”

 

10

Dari pengertian menurut permenkes dan Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut dapat diejalaskan dirjen yanmed tersebut dapat diejalaskan

yang dimaksud denganyang dimaksud dengan : :

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir

2)  Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

3)  Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu :

–  Nama–  Tanggal Lahir/umur–  Jenis kelamin–  Alamat–  Status perkawinan

11

1)  Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seeperti :

-    Agama -    Pendidikan-    Pekerjaan-    Identitas orang tua-    Identitas penanggung jawab

pembayaran 2) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara

anatara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien

12

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara

langsung kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya jawab

b)  Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dialakuakn wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.Allo-anamnesa dilakukan karena ;

-  Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan)

-    Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu

-    Pasien tidak dapat berkomunikasi -    Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

13

6. 6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis

-  Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal

- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya

- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop

14

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a)   Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu

b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu

Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll

15

8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :

a)  Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam

b)   Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut

c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam

16

Diagnosis ditinjau dari segi keadaan Diagnosis ditinjau dari segi keadaan

penyakitnya, yaitu :penyakitnya, yaitu : a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama

yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam

b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya

c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan

17

9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :

a)     Cenderung baik (dubia ad bonam) b)     Cenderung memburuk (dubia ad malam) 10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada

pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :

a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia

b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien

c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

18

11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :

a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut

19

Rekam medis juga dapat Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas diartikan secara lebih luas

Geoffery A. Robinson (1966)1.  Arti Sempit =

“ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit “

2.  Arti Luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien

20

(Dirjen Yanmed (1997)(Dirjen Yanmed (1997)“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang

sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.”

21

Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu :

1)      Penerimaan pasien2)      Pencatatan3)      Pengelolaan data medis4)      Penyimpanan rekam medis5)      Pengambilan kembali

(retrival)

22

Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien)

2)  Pencatatan data – data pelayanan 3)  Pengelolaan data (Coding,

indexing)4)  Pelaporan

23

secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1)   Pencatatan, 2)  Pengelolaan berkas/dokumen

atau pengarsipan,3) Pengelolaan data,

24

Gambar 1 Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis

Ruangan /Bagian Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelayanan Kegiatan

RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang Unit Rekam Medis

Pencatatan

Pengarsipan

Pengolahan Data

Hasil pemeriksaan penunjang

Assembling

Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

Simpan Lengkap?

Koding

Indeks Rekapitulasi /penghitungan

Sensus Harian Sensus Harian Sensus Harian

Peminjaman

Lap. Intern dan Ekstern

Tdk Lengkap

Ya

Dilengkapi

Dilengkapi

Dilengkapi

Pemusnahan

Retensi

1. Identitas Individu

2.Data Sosial

KIB

KIUP

RM

Reg

1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik 3. Diagnosis 4. Terapi 5. Tindakan Medis

Reg Reg

Pasien

25

Rekam medis dalam arti luas bisa Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga dengan pendekatan dilakukan juga dengan pendekatan sebuah sistem dari penyelenggaraan sebuah sistem dari penyelenggaraan

rekam medisrekam medis.. sistem adalah : ‘’ Suatu rangkaian komponen yang

berhubungan satu sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses, output, effect, outcome dan mekanisme umpan baliknya. Hubungan antara komponen-komponen sistem ini berlangsung berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan lingkungan’’.

(Muninjaya, 2004:169)

26

- Input adalah sumber daya atau masukan yang dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat dengan 6 M

-   Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan dirubah input menjadi output.

-     Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem-   Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari

proses suatu sistem -  Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari

proses suatu sistem(Muninjaya, 2004:169)

-         

27

Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan sebuah sistem adalah sebagai pendekatan sebuah sistem adalah sebagai

berikutberikut : :INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME IMPACT BENEFIT

1. SDM2. KEUANGAN3. ALAT4. METODA5. MESIN6. PENGGUNA7. WAKTU8. ORGANISASI9. MANAJEMEN10.INFORMASI

1. IDENTIFIKA 2. REGISTRASI3. KIUP4. SENSUS 5. INF CONS6. ANALISIS7. ASSEMBL8. CODING9. INDEKSING10. PENYIMPAN11. PEMINJAM12. PENGAMBIL13. RETENSI14. PEMUSNAH15. MEDIKO LGL16. STATISTIK17. PELAPORAN

1. BOR2. AVLOS3. TOI4. BTO5. GDR6. NDR7. X KUNJ8. PEMAKAIAN ALAT

1. DERAJAT KESEHATAN2. KEGIATAN3. KUALITAS YAN

1. PERENC2. PK3. ARSIP

1. EFISIENSI2. EFEKTIFITAS

FEED BACK

28

B. Falsafah, Tujuan dan B. Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam MedisKegunaan Rekam Medis

Falsafah Rekam Medis ;A dministrationL egalF inancialR isetE ducationD ocumentation

A kuratI nformatifR esponsibility

 

29

Tujuan :Tujuan :

adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)

adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan’’ (Huffman, 1999)

30

Kegunaan Rekam Medis : Aspek administrasi

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek MedisDipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Aspek Hukumkarena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

31

 Aspek KeuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.Aspek Penelitian

karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikankarena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

      

32

Aspek DokumentasiSuatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harns diberikan kepada seorang pasien

33

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.

d.  Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

e.  Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.  Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan. serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

34

i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh

j.Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

35

Nilai Rekam Medis Nilai Rekam Medis

‘’Medical record are witnesses whose memories never die ‘’ (Guwandi, 2005:54)

a. Nilai Rekam Medis bagi Pasienb. Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan

Kesehatan c. Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatand. Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan

Petugas Kesehatan Masyarakat e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar

Klaim Pelayanan Kesehatan

36

Syarat Rekam Medis yang baik/ Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas berkualitas

‘’ One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’(Guwandi, 2005:54)

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi syarat,

Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.

37

Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :

a.       Lengkap, meliputi ;-      Informasi yang cukup mengenai pasien-   Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan -      Mencatat seluruh hasil pemeriksaan

b.     Akuratc. Terintegrasi