Case ReportSeorang laki-laki 52tahun menderita decomp cordis dengan LVH dan ISK

Pembimbing dr setyo Sp JP

Fitriana sistyaningtyas

J500090019

I dentitas Pasien

• Nama pasien : Tn. Y• Umur : 5 2 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Wates, Jenangan, Ponorogo• Pekerjaan : Petani• Status perkawinan : Menikah• Agama : Islam• Suku : Jawa• Tanggal rawat di RS : 16 Juni 2013• Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2013

Keluhan Utama

Dada terasa panas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Riwayat hipertensi : diakui (±10 tahun)• Riwayat diabetes melitus : diakui (±4 bulan)• Riwayat penyakit jantung : diakui• Riwayat penyakit ginjal : disangkal• Riwayat penyakit liver : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat atopi : disangkal• Riwayat opname : diakui (dengan

keluhan serupa)• Riwayat trauma : disangkal• Riwayat penyakit serupa : diakui

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat diabetes melitus : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat atopi : disangkalRiwayat asma : disangkal

Merokok : disangkalKonsumsi alkohol : disangkalKonsumsi obat bebas : disangkalKonsumsi jamu : disangkalKonsumsi kopi : disangkalMakan tidak teratur : disangkal

Riwayat Pribadi

Keadaan umum : lemah.Kesadaran : kompos mentis (E4 V5 M6)

Vital Sign :Tekanan darah: 120/60 mmHg (berbaring, pada lengan kanan)Nadi : 100 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama regulerRespiratory rate: 24 x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 36,20C per aksiler

PEMERIKSAAN FISIK (17 Juni 2013)

•Kulit Ikterik (-), petekie (-), purpura (-), akne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-).

•Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, luka (-).

•Mata Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).

•Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

•Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

•Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada tengah bibir (-), luka sudut bibir (-).

•LeherLeher simetris, deviasi trakea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).

Pemeriksaan Fisik

•Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.•Palpasi : iktus kordis kuat angkat.•Perkusi : batas jantung.

Batas kiri jantungAtas : SIC II linea parasternalis sinistra.Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra.Batas kanan jantungAtas : SIC II linea parasternalis dextra.Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.

•Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler, Bising jantung SIC II sinistra,sistolik, IV/VI, menjalar ke SIC V , gallop (-).

Jantung

ParuInspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,, simetrisPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)

Paru

•Inspeksi : dinding dada sejajar dengan dinding abdomen, distended (-), venektasi (-).

•Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-).•Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-).•Palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, defans

muskuler (-), nyeri tekan epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra (+), hipogastrium (+).

Abdomen

Nyeri ketok kostovertebra (-/-).

Pinggang

Superior : clubbing finger (-), deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), akral hangat (+).

Inferior : clubbing finger (-), deformitas (-), edema (-), akral hangat (+)

Ekstremitas

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 10.6 103 ul 4 – 10

Limfosit# 3.0 103 ul 0.8 – 4

Mid# 0.5 103 ul 1. 0.9

Granulosit# 7.1 103 ul 2 – 7

Limfosit% 28.7 % 20 – 40

Mid% 4.8 % 3 – 9

Granulosit% 66.5 % 50 – 70

Hemoglobin 16.0 gr/dl 11 – 16

Eritrosit 5.72 106 ul 3.5 - 5.5

Hematokrit 45.5 % 37 – 50

Indeks eritrosit

MCV

MCH

MCHC

27.9

27.9

35.1

fl

pg

g/dl

82 - 95

27 - 31

32 – 36

Trombosit 238 103 ul 100-300

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 22.5 uI 0 – 38

SGPT 24.8 uI 0 – 40

Urea 42.3 mg/dl 10 – 50

Kreatinin 1.32 mg/dl 0.7 - 1.4

Asam urat 3.2 g/dl 3.4 – 7

Kolesterol 174 mg/dl 140 – 200

Trigliserid 103 mg/dl 36 – 165

HDL 42 mg/dl 35 – 150

LDL 111 mg/dl 0 – 190

Natrium 142.6 mmol/L 135 – 148

Kalium 3.54 mmol/L 3.5 – 5.3

Clorida 105.6 mmol/L 98 – 107

CA 10.4 mg/dl 8.1 – 10.4

Magnesium 1.7 mg/dl 1.9 – 2.5

EKG 16 Juni 2013

EKG 17 Juni 2013

EKG 18 Juni 2013

Pemeriksaan Hasil Penderita Nilai Normal

Berat Jenis 1.030 1.005 – 1.030

pH 5,5 4,5 – 8,0

Blood Positif (+) Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Protein Positif (+) Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Mikroskopis (Sedimen)

Eritrosit Banyak Sekali 0 – 1 / LP

Leukosit Banyak sekali 0 – 2 / LP

Epitel 6 – 8 0 – 2 / LP

Silinder Negatif Negatif

Parasit Negatif Negatif

Jamur Negatif Negatif

Bakteri Positif (+) Negatif

Kristal Negatif Negatif

Lain- lain Negatif Negatif

Pemeriksaan Urine Lengkap

•Anamnesisa.Dada terasa panas terutama pada ulu hati.b.Pusing, ndredeg, tidak bisa tidur, batuk dan berkeringat dingin terutama pada pagi hari.c.BAK terasa panas, berwarna kuning jernih, nyeri saat kencing (+), panas (+).

•Pemeriksaana.Vital Sign

Takikardib. Pemeriksaan fisik

Bising jantung (+), nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra (+), dan hipogastrium (+).

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 10,6 103 ul 4 – 10

Granulosit # 7,1 103 ul 2 – 7

Eritrosit 5,72 106 ul 3.5 - 5.5

MCV 27,9 Fl 82 – 95

Pemeriksaan Hasil SatuanNilai

Normal

Asam Urat 3,2 g/dl 3,4 – 7

Magnesium 1,7 mg/dl 1,9 – 2,5

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Blood Positif (+) Negatif

Protein Positif (+) Negatif

Eritrosit Banyak Sekali 0 – 1 / LP

Leukosit Banyak sekali 0 – 2 / LP

Epitel 6 – 8 0 – 2 / LP

Bakteri Positif (+) Negatif

Resume Daftar Masalah

Daftar Masalah Problem Assesment Planning Diagnosa Planning Terapi Planning Monitoring

-Dada terasa panas terutama pada ulu

hati.

-Pusing, ndredeg, tidak bisa

tidur(batuk), dan berkeringat dingin

terutama pada pagi hari.

-Bising jantung SIC II

sinistra,sistolik, IV/VI, menjalar ke

SIC V

-BAK terasa panas, berwarna kuning

jernih

-nyeri saat kencing (+), panas (+)

- nyeri tekan abdomen regio

epigastrium (+), umbilicus (+),

lumbal dextra (+), dan hipogastrium

(+)

-takikardi

-EKG:

iskemik anterior luas

LVH

-darah rutin:

Leukosit 10,6

Granulosit # 7,1

Eritrosit 5,72

MCV 27,9

Hipertensi

SKA

Decomp cordis EKG

Foto thorax

Darah rutin

Kimia darah

-Bed rest 1-2 minggu

-diet rendah garam

-Inf Pz 12tpm

-inj farsix 1-1-0 amp

-ASA tab 100mg 1x100

-ISDN tab 5mg 3x5

-Captopril 3x12,5

EKG

FOLLOW

UP

16 Juni 2013 17 Juni 2013

S : dada terasa panas terutama di ulu hati, dredge, tidak bisa tidur(batuk), BAK panas

O :

-KU : Lemah

-Kesadaran : CM

-VS : TD: 160/100 Nadi: 86x

Suhu: 36,5 RR: 24x

-K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-)

-Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra(+),

hipogastrium (+)

-Eks : akral hangat (+), oedem (-)

-Lab : leukosit 10,6

Granulosit # 7,1

Eritrosit 5,72

MCV 27,9

Asam Urat 3,2

Magnesium 1,7

Urine Lengkap

Blood (+)

Protein (+)

Eritrosit dan Leukosit banyak sekali

Epitel 6-8

Bakteri (+)

A : decompensasi Cordis

P : Inf PZ 12 tpm

O2 2L/menit

ASA 1x100

ISDN 3x5

Farsix 1-1-0

Captopril 3x12,5

S : kepala berat, susah tidur, dredge, BAK panas, batuk

O :

-KU : Lemah

-Kesadaran : CM

-VS : TD: 120/60 Nadi: 100x

Suhu: 36,2 RR: 24x

-K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-)

-Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT epigastrium (+), umbilicus (+), lumbal dextra(+),

hipogastrium (+)

-Eks : akral hangat (+), oedem (-)

--Lab : leukosit 10,6

Granulosit # 7,1

Eritrosit 5,72

MCV 27,9

Asam Urat 3,2

Magnesium 1,7

Urine Lengkap

Blood (+)

Protein (+)

Eritrosit dan Leukosit banyak sekali

Epitel 6-8

Bakteri (+)

A : decompensasi Cordis

P : Inf PZ 12 tpm

O2 2L/menit

ASA 1x100

ISDN 3x5

Farsix 1-1-0

Captopril 3x12,5

FOLLOW

UP

19 Mei 2013

S : dredge, pusing, BAK panas

O :

-KU : Lemah

-Kesadaran : CM

-VS : TD: 100/80 Nadi: 84x

Suhu: 37,3 RR: 20x

-K/L : SI (-/-), CA(-/-), PKGB (-/-)

-Tho : SDV (+/+), BJ I&II regular, murmur (+), Wh(-/-), Rh(-/-)

-Abd : timpani (+), peristaltic (+), NT umbilicus(+), dan lumbal dextra (+)

-Eks : akral hangat (+), oedem (-)

-Lab : leukosit 10,6

Granulosit # 7,1

Eritrosit 5,72

MCV 27,9

Asam Urat 3,2

Magnesium 1,7

Urine Lengkap

Blood (+)

Protein (+)

Eritrosit dan Leukosit banyak sekali

Epitel 6-8

Bakteri (+)

A : decompensasi Cordis.

P : Inf PZ 12 tpm

O2 2L/menit

ASA 1x100

ISDN 3x5

Farsix 1-1-0

Captopril 3x12,5

HIPERTENSI

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah arteri sistemik yang konsisten. Hipertensi didefinisikan oleh JNC-7 sebagai tekanan darah sistole sebesar 140 mmHg atau lebih atau tekanan diastole 90mmHg atau lebih secara terus menerus

Definisi

Faktor Risiko

Klasifikasi

Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 untuk pasien dewasa (umur ≥ 18 tahun) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis :

Klasifikasi

Tekanan DarahTDS (mmHg) TDD (mmHg)

Normal < 120 And < 80

Prehipertensi 120-139 Or 80-89

Hipertensi stage I 140-159 Or 90-99

Hipertensi stage II ≥160 Or ≥100

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat tekanan darah intrakranium.

Penglihatan kabur akibat kerusakan retina karena hipertensi.

Ayunan langkah tidak mantap karena kerusakan susunan syaraf.

Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.

Edema dependen akibat peningkatan tekanan kapiler.

Tatalaksana

Sindrom koroner akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat iskemik miokard.

Sindrom koroner akut adalah kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil (APTS), infark miokard gelombang non-Q atau miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard gelombong Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) yang terjadi karena adanya thrombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil (vulnerable).

Definisi

Etiologi•Penyempitan arteri koroner karena robek/pecahnya thrombus yang ada pada plak aterosklerosis. Mikroemboli dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang rupture mengakibatkan infark kecil di distal.

•Obstruksi dinamik karena spasme fokal yang terus-menerus pada segmen arteri koroner epikardium. Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel.

•Penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme/thrombus terjadi pada sejumlah pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI).

•Inflamasi penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur, trombogenesis. Makrofag, limfosit T ↑ metalloproteinase penipisan dan ruptur plak

•Keadaan/factor pencetus:↑ kebutuhan oksigen miokard demam, takikardi, tirotoksikosis↓ aliran darah koroner↓ pasokan oksigen miokard anemia, hipoksemia

Faktor Risiko Jantung Koroner

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah Faktor risiko yang dapat diubah

- Usia

- Jenis kelamin laki-laki

- Riwayat keluarga

- Etnis

- Merokok

- Hipertensi

- Dislipidemia

- Diabetes melitus

- Obesitas dan sindrom metabolic

- Stres

- Diet lemak yang tinggi kalori

- Inaktifitas fisik

Diagnosis

gejala klinis nyeri dada spesifik, gambaran EKG (elektrokardiogram) dan evaluasi biokimia dari enzim jantung.

Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut :Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordialSifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan.Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat.Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan.Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas.

Membedakan APTS, NSTEMI, STEMI:

Jenis Nyeri Dada EKG Enzim Jantung

APTS Angina pada waktu istirahat /

aktivitas ringan.

Hilang dengan nitrat.

-Depresi segmen T

-Inversi gelombang T

-Tidak ada gelombang Q

Tidak meningkat

NSTEMI Lebih berat dan lama (> 30

menit).

Tidak hilang dengan nitrat,

perlu opium.

Depresi segmen ST

Inversi gelombang T

Meningkat minimal 2

kali nilai batas atas

normal.

STEMI Lebih berat dan lama (> 30

menit) tidak hilang dengan

nitrat, perlu opium.

Elevasi segmen T

Gelombang Q

Inversi gelombang T

Meningkat minimal 2

kali nilai batas atas

normal

Tatalaksana

Decompensasi Cordis

Definisi

Etiologi

Patogenesis

Mekanisme kompensasiAktivasi: simpatoadrenal, RAAS, endotelin arginin

vasopresin, sitokin

Hipertrofi, remodelling, apoptosisDisfungsi ventrikelGagal jantung asimtomatik

Gagal jantung simtomatik

Gagal jantung refrakter

Faktor presipitasiBeban miocard

Manifestasi klinis

Klasifikasi

New York Heart Association (NYHA)

Diagnosis

Kriteria Framingham dapat dipakai untuk diagnosis gagal jantung

No Kriteria Mayor No Kriteria Minor

1 Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)atau ortopnea

1 Edema ekstremitas

2 Distensi vena leher 2 Batuk malam hari

3 Ronkhi paru basah tidak nyaring 3 Dispnea d’ effort

4 Kardiomegali 4 Hepatomegali

5 Edema paru akut 5 Efusi pleura

6 Gallop S3 6 Takikardi (>120x/menit)

7 Penigkatan tekanan vena jugularis 7 Penurunan kapasitas vital 1/3dari normal

8 Refluks hepatojugular

Penuruna BB ≥ 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan (kriteria mayor dan minor)

Diagnosis ditegakkan apabila ditemukan: 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor yang ditemukan pada saat yang bersamaan

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

LVH

Left Ventrikel Hipertrofi (LVH) adalah suatu keadaan yang menggambarkan penebalan dan penambahan massa ventrikel .

Selain pertumbuhan miosit dijumpai juga penambahan struktur kolagen berupa fibrosis pada jaringan interstisial dan perivaskular fibrosis reaktif koroner intramiokardial

Definisi

Hipertrofi Ventrikel Kiri Secara Elektrokardiografi

Kriteria EKG Point

Kriteria voltase (salah satu )

a. R atau S pada limb lead ≥ 20 mm

b. S pada V1 atau V2 ≥ 30 mm

c. R pada V5 atau V6 ≥ 30 mm

3

Abnormalitas ST – T segmen :

Tanpa digitalis

Dengan digitalis

3

1

Pembesaran atrium kiri pada V1 3

Left axis deviation 2

Durasi QRS >0,09 detik 1

Delayed intrinsicoid deflection di V5 atau V6 (> 0,05 detik) / VAT 1

Kriteria ESTES ( diagnostik bila point ≥ 5, probable bila 4 point )

Kriteria LVH

T E R I M A K A S I H