Decompensasi Cordis

BAB I

LANDASAN TEORI

A. MEDIS

1. PENGERTIAN

a. Kegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah

(nutrient dan oksigen) secara adekuat sesuai dengan kebutuhan

jaringan.

Suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompa darah yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

( I Wayan sudarta.hlm54, 2007 )

b. Gagal serambi kiri dan atau kanan dari jantung mengakibatkan ketidak

mampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi

kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan

sistemik.

( Doengoes, E Marilynn.hlm52, 2000 )

c. Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan

fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya

hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.

( Mansjoer, arif. 1999 )

1

2. ANATOMI FISIOLOGI

a. Jantung

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung

merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan

susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya

menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita ( dipengaruhi oleh

susunan saraf otonom )

b. Bentuk

Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul ( pangkal jantung )

dan disebut juga basis cordis. Di sebelah bawah agak runcing yang

disebut apeks cordis.

c. Letak

Didalam rongga dada sebelah depan ( kavum mediastinum anterior ),

sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma

dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari

dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya pukulan

jantung yang disebut iktus cordis.

d. Ukuran

Lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira –

kira 250 – 300 gram.

e. Lapisan – lapisan jantung

1) Endokardium

Merupakan lapisan jantung yang terdapat disebelah dalam sekali

yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender yang lapisan

permukaan rongga jantung.

2

2) Miokardium

Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot – otot

jantung, yang membentuk bundalan – bundalan otot

a) Bundalan otot atria, yang terdapat dibagian kiri atau kanan

dan basis kordis yang membentuk serambi atau aurikula

cordis.

b) Bundalan otot ventrikuler, yang membentuk bilik jantung

yang dimulai dari cincin atrio ventrikuler sampai di apek

jantung.

c) Bundalan otot atrium ventrikuler, yang merupakan dinding

pemisah antara serambi dan bilik jantung

3) Pericardium

Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput

pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan

visceral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung

jantung.

f. Syaraf – syaraf pada jantung :

Nervus simpatikus / nervus akselerantif, untuk menggiatkan kerja

jantung dan nervuspara simpatikus, kususnya cabang dari nervus vagus

yang bekerja memperlambat kerja jantung.

Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :

1) Periode konstriksi ( periode systole ). Suatu keadaan dimana

jnatung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup.

2) Periode dilatasi ( periode diastole ). Suatu keadaan dimana jantung

mengembang.

3) Periode istirahat. Yaitu waktu antara konstriksi dan silatasi dimana

jantung berhenti kira – kira 1/10 detik kecepatan denyut jantung

3

dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, makanan, emosi

cara hidup dan umur.

g. Katup – katup pada jantung

1) Valvula trikuspidalis.

Terdapat antara atrium dextra dengan ventrikel yang terdiri dari

tiga katup.

2) Valvula bikuspidalis.

Terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang

terdiri dari dua katup.

3) Valvula semilunaris arteri pulmonalis.

Terlatak antara ventrikel dextra dengan arteri pulmonalis, dimana

darah mengalir menuju keparu – paru.

4) Valvula semilunaris aorta.

Terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana darah

mengalir menuju keseluruh tubuh.

( Saifudin, H. 1997 )

h. Pembuluh Darah

Pembuluh darah dibagi menjadi : arteri, vena dan kapiler

Fisiologi Jantung :

Fungsi jantung adalah untuk mempertahankan homeostasis degan

memompa darah yang kaya O2 dalam sirkulasi menuju sistem

serkulasi menuju sel-sel tubuh beserta zat-zat makanan dan membuang

sisa metabolisme.

4

( I Wayan Sudarta, 2007. hal : 1-9 )

5

3. ETIOLOGI

a. Disfungsi myocard :

1) ASHD

2) Myocarditis

3) Cardiomyopathi

b. Beban vebtrikel berlebihan

1) Pre Load ( Beban Volume )

a) ASD, VSD, PDA

b) Aorta Insufisiensi

c) Mitral Insufisiensi

2) After Load ( Beban Tekanan )

a) Stenosis aorta

b) Stenosis Pulmoner

c) Stenosis Hipertensi

c. Hambatan pemgisian ventrikel

Pericarditis Konstriktiva


(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006. Hal 980 )

c. Curah Jantung yang rendah

d. Mekanisme kompensasi yang terjadi dengan segala prosesnya

Faktor Presipitasi :

1) Infeksi pada paru-paru

2) Demam atau sepsis

3) Anemia (akut dan menahun)

4) Tidak teratur minum obat seperti deuretik, dan digitalis, atau tidak

diet rendah garam

5) Beban cairan yang berlebihan

6

6) Terjadinya infark jantung akut berulang

7) Aritmia

8) Emboli paru

9) Keadaan – keadaan high output

10) melakukan pekerjaan beban berat apalagi mendadak

11) Stress emosional

12) Hipertensi yang tidak terkontrol

4. TANDA DAN GEJALA

a. Decompensasi Cordis Kiri

1) Orthopnoe : Pernafasan sesak bahkan menjadi cheyne sroke

2) Haemoptoe

3) Sianosis

4) Suara Serak

5) Ronchi basah (Crackles)

6) Tachicardia

7) Irama Gallop

8) Tekanan Vena jugularis normal

b. Decompensasi Cordis Kanan

1) Vena jugularis meningkat

2) Anorexia

3) Hepatomegali

4) Gangguan Ginjal

c. Decompensasi Cordis Kogestif

1) Jantung sangat besar

2) Dyspnoe

3) Sianosis, kulit lembab

4) Vena jugularis membesar

5) Tekanan vena sentral meningkat

7

6) Nadi kecil dan lambat

7) Ronchi basah

Derajat Beratnya Decompensasi Cordis

Derajat I : Aktivitas tak terbatas

Dalam sehari tidak ada keluhan

Derajat II : Aktivitas sedikit terbatas

Ada keluhan

Derajat III : Aktivitas sangat terbatas

Menimbulkan keluhan

Derajat IV : Keadaan istirahat menimbulkan keluhan

( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 56 )

5. PATHOFISIOLOGI

Dekompensasi Cordis

DC Kiri DC Kanan

Faktor Penyebab Gg. Ventrikel Kanan

Gg. Fungsi Ventrikel Kiri Tekanan akhir diastolik

8

Ventrikel kana meningkat

Cardiac out put menurun

Tekanan akhir diastolic meningkat Bendungan atrium kanan

Bendungan atrium kiri Hambatan arus balik

Tekanan atrium meningkat Venous Retum

Bendungan paru Tekanan vena jugularis

hipertensi pulmonal dan hepatomegali

bendungan arteri pulmonal Oedema ekstermitas

bawah dan asites

Beban ventrikel kanan meningkat

Compensasi terlampaui

D.C Kongestif


9

6. KOMPLIKASI

a. Syok kardiogenik

b. Episode tromboemboli

c. Efusi dan tamponade pericardium

( Brunner dan Suddarth. edisi 8 )

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. CBC : Anemia berat atau policythemia. WBC : Lekositosis (pada

MCI dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.

b. ABG: menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik

metabolik maupun respiratorik.

c. Fraksi lemak : peningkatan kadar cholesterol/triigliserid merupakan

resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.

d. Serum katekolamin guna mengesampingkan penyakit adrenal.

e. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akut.

f. Thyroid: menilai peningkatan aktivitas thyroid

g. Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran ruang

jantung, hipertrofi ventrikel.

h. Cardiac Scan : menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang

penurunan kemampuan kontraksi.

i. Rontgen thorax: untuk menilai pembesaran jantung, oedema paru.

j. Kateterisasi jantung : menhlai fraksi ejeksi ventrikel.

k. Electro Cardiographi : menilai hipertrofi atrium/ventrikel, iskhemik,

infark, isritmia.

l. Liver/Renal Function Test: menilai efek yang terjadi akibat CHF.

(Doengues, 2000. hal 54-55)

10

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan medik untuk decompensasi cordis adalah :

a. Mengurangi berkurangnya miosit ( myocytesloss)

b. Mencegah perubahan jaringan kolagen yang merupakan matriks

ekstraseluler otot jantung serta ikut berperan dalam proses remodeling

vebtrikel.

c. Yang dapat dilakukan adalah :

1) Mandiri Perawat

a) Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi irama jantung

b) Catat bunyi jantung akan adanya irama gallop

c) Observasi tekanan darah

d) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

e) Catat respons cardio pulmonal terhadap aktivitas, catat adanya

tachycardia, disretmia dan dyspno

f) Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna dalam 24 jam

g) Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh

dependen untuk oedema

h) Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi

i) Pertahankan tirah baring semi flower dan sokong tangan

dengan bantal

j) Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan

perasaannya

2) Kolaboratif

- Berikan oksigen via masker sesuai indikasi

- Berikan obat-obatan sesuai program

a) Diuretik : Furosemid

Aldacton

11

b) Vasodelator : Nitrat

Digoksin

c) Antikoangulan : Heparin dosis rendah

d) Pemberian cairan IV pembatasan berdasarkan indikasi,

hindari cairan garam

e) Pantau pemeriksaan laboratorium berdasarkan indikasi

f) Pantau thoraxfoto

3) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk mengontrol diet rendah

natrium

4) Pantau seri ECG

5) Siapkan untuk insersi dalam mempertahankan alat pacu jantung

( I Wayan Sudarta, 2007. Hal 57-58 )

12

B. KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala : Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari

Insomnia

Nyeri dada dengan aktivitas

Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga

Tanda : Gelisah, perubahan status mental.

Tanda vital berubah pada aktivitas

b. SIRKULASI

Gejala : Riwayat hipertensi, penyakit katup jantung, bedah jantung,

endokarditis, anemia, syok septik

Tanda : Tekanan darah mungkin rendah

Tekanan nadi mungkin sempit

Frekuensi jantung Takikardia

Irama jantung disritmia

Bunyi nafas krekels, ronki

Edema mungkin dependen, umum ataupun pitting

c. INTEGRITAS EGO

Gejala : Ansietas, kuatir, takut

13

Stres yang berhubungan dengan penyakit/ keprihatinan

financial

Tanda : Berbagai manisfestasi perilaku

d. ELIMINASI

Tanda : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap

Berkemih malam hari (nokturia)

Diare/Konstipasi.

e. MAKANAN / CAIRAN

Gejala : Kehilangan nafsu makan

Mual/muntah

Penambahan berat badan secara signifikan

Pembengkakan pada ekstremitas bawah

Pakaian/sepatu terasa sesak

Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses

Peggunaan deuretik

Tanda : Penambahan berat badan cepat

Distensi abdomen ( asites ), edema

f. HIGIENE

Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama beraktivitas

perawatan diri

Tanda :Penampilan menandakan kelainan perawatan personal

14

g. NEUROSENSORI

Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan

Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi

Perubahan perilaku, mudah tersinggung

h. NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala : Nyeri dada, angina akut maupun kronis.

Nyeri abdomen kanan atas ( AkaA )

Sakit pada otot

Tanda : Tidak tenang, gelisah

Fokus menyempit ( menarik diri )

Perilaku melindungi diri

i. PERNAFASAN

Gejala : Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau

dengan beberapa bantal

Batuk dengan/ tanpa sputum

Riwayat penyakit paru kronis

Penggunaan bantuan pernafasan

Tanda : Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan laborat

Batuk kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin

batuk terus menerus

15

Sputum mungkin bersemu darah, merah muda

j. KEAMANAN

Gejala : Perubahan dalam fungsi mental

Kehilangan kekuatan/ tonus otot

Kulit lecet

k. INTERAKSI SOSIAL

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang

biasa dilakukan

l. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala : Menggunakan obat-obat jantung

Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk

meningkatkan

( Doengues, 2000. Hal 52-54 )

16

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik; perubahan frekuensi,

irama, konduksi listrik; perubahan structural (mis., kelainan katup,

aneurisme ventrikuler).

b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dengan kebutuhan; kelemahan umum, tirah baring

lama/imobilisasi.

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya

produksi ADH dan retensi natrium/air.

d. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane kaplier-alveolus.

e. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama; edema, penurunan perfusi jaringan.

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi program pengobatan

berhubungan dengan kesalahan persepsi.

(Marilynn E. Dongoes, 2000, hal: 42-64)

17

NURSING CARE PLAN

No. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik;

perubahan frekuensi, irama,

konduksi listrik; perubahan

structural (mis., kelainan katup,

aneurisme ventrikuler).

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ...x 24

jam diharapkan curah jantung

klien membaik dengan

kriteria :

- Menunjukkan tanda vital

dalam batas yang dapat

diterima (disritmia

terkontrol atau hilang)

- Melaporkan penurunan

episode dispneu,angina.

- Ikut serta dalam aktivitas

yang mengurangi beban

kerja jantung

1. Observasi vital sign tiap

… jam.

2. Kaji kulit terhadap pucat

dan sianotis.

3. Beri lingkungan yang

tenang dan nyaman.

4. Anjurkan pasien tirah

1. Pada GJK dini, sedang

atau kronis, TD dapat

meningkat sehubungan

dengan SVR.

2. Pucat menunjukkan

menurunya perfusi

perifer sekunder terhadap

tidak adekuatnya curah

jantung, vasokotriks dan

anemia.

3. Stres emosi

menghasilkan

vasokonstriksi yang

meningkatkan TD dan

meningkatkan

frekuensi/kerja jantung.

4. Menurunkan volume

19

baring dengan kepala

ditinggikan 30o – 45o.

5. Berikan oksigen

tambahan sesuai

indikasi.

6. Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian

obat diuretic,

vasodilator, sedative.

darah yang kembali ke

jantung (pre load) yang

memungkinkan

oksigenasi, menurunkan

dispnoe dan regangan

jantung.

5. Meningkatkan sediaan

oksigen untuk kebutuhan

miokard.

6. Diuretik diindikasikan

untuk mempengaruhi

reabsorpsi air dan

natrium; vasodilator

diindikasikan untuk

meningkatkan curah

jantung, menurunkan

volume sirkulasi dan

tahanan vaskuler sitemik

juga kerja ventrikel;

sedative diindikasikan

untuk meningkatkan

istirahat/relaksasi dan

20

menurunkan kebutuhan

oksigen dan kerja

miokard.

2. Intoleran aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen dengan

kebutuhan; kelemahan umum,

tirah baring lama/imobilisasi.


selama ...x 24 jam diharapkan

pasien toleran terhadap

aktivitasnya dengan kriteria :

- Berpartisipasi pada

aktivitas yang diinginkan,

memenuhi kebutuhan

perawatan diri sendiri

- Mencapai peningkatan

toleransi aktivitas yang

dapat diukur

1. Kaji tanda vital sebelum

dan segera setelah

kativitas khususunya bila

pasien menggunakan

vasodilator, diuretik,

penyekat beta.

2. Kaji respon

kardiopulmonal tehadap

aktivitas, catat taikardi,

disritmia, dispnoe.

3. Berikan bantuan dalam

aktivitas perawatan diri

sesuai indikasi. Selingi

periode aktivitas dengan

periode istirahat.

4. Evaluasi peningkatan

intoleran aktivitas.

1. Hipotensi ortostatik

dapat terjadi dengan

aktifitas karena efek obat

(vasodilatasi).

2. Penurunan miokardium

untuk meningkatkan

volume sekuncup selama

aktivitas, dapat

menyebabkan

peningkatan segera.

3. Pemenuhan kebutuhan

perawatan diri pasien

tanpa mempengaruhi

stres miokard .

4. Dapat menunjukkan

peningkatan

21

dekompensasi jantung

daripada kelebihan

aktivitas.

3. Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan

menurunnya laju filtrasi

glomerulus (menurunnya curah

jantung)/meningkatnya produksi

ADH dan retensi natrium/air.



jam diharapkan kelebihan

voume cairan teratasi dengan

kriteria :

- Mendemonstrasikan

volume cairan stabil

dengan keseimbangan

masukan dan pengeluaran.

- Menyatakan pemahaman

tentang /pembatasan

cairan individual

1. Pantau haluaran urine,

catat jumlah dan warna

ssaat hari dimana diuresis

terjadi.

2. Pertahakan duduk atau

tirah baring dengan posisi

semi fowler selama fase

akut.

3. Kaji distensi leher dan

pembuluh perifer.

4. Berikan makanan yang

mudah dicerna, porsi kevil

dan sering.

5. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian diuretik.

1. Haluaran yang mungkin

sedikit dan pekat

(khususnya selama

sehari)

2. Posisi telentang

meningkatkan filtrasi

ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis

3. Retensi cairan berlebihan

dapat dimanifestasikan

oleh pembendungan vena

dan pembentukan edema

4. Penurunan motilitas

gaster dapat berefek

merugikan pada digestif

dan absorpsi

5. Diuretik diindikasikan

untuk meningkatkan laju

22

aliran urine dan dapat

menghambat reabsorpsi

natrium/klorida.

4. Resiko gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan

membrane kaplier-alveolus.



jam diharapkan resiko tinggi

gangguan pertukaran gas

tidak terjadi dengan kriteria:

Mendemonstasikan

ventilasi dan oksigen

aadekuat dan oksigenasi

adekuat pada jaaringan

ditunjukkan oleh GDA

dalam rentang normaldan

bebas gejala distress.

Berpartisipasi dalam

program pengpbatan

dalam batas

kemampuan/situasi.

1. Auskultasi bunyi napas,

catat krekles, mengi.

2. Anjurkan pasien batuk

efektif, napas dalam.

3. Menyokong tangan

dengan bantal.

4. Berikan oksigen

tambahan sesuai

indikasi.

5. Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian

obat: diuretic,

bronkodilator.

1. Menyatakan adanya

kongesti

paru/pengumpulan secret

menunjukkan kebutuhan

untuk intervensi lanjut.

2. Membersihkan jalan

napas dan memudahkan

aliran oksigen.

3. Agar tangan disanngga

dengan nyaman.

4. Meningkatkan

konsentrasi oksigen

alveolar.

5. Diuretic diindikasikan

untuk menurunkan

kongesti alveolar,

meningkatkan pertukaran

gas; bronkodilator

diindikasikan untuk

23

meningkatkan aliran

oksigen dengan

mendilatasi jalan nafas

kecil dan mengeluarkan

efek diuretic ringan

untuk menurunkan

kongesti paru.

5. Resiko terhadap kerusakan

integritas kulit berhubungan

dengan tirah baring lama;

edema, penurunan perfusi

jaringan.


keperawatan selama...x 24

jam diharapkan kerusakan

kulit dapat teratasi dengan

kriteria :

- Mempertahankan integritas

kulit.

- Mendemonstrasikan

perilaku mencegah

keruskan kulit.

1. Kaji kulit, catat

penonjolan tulang, adanya

edema.

2. Pijat area yang kemerahan

dan memutih.

3. Ubah posisi sering

ditempat tidur/kursi.

4. Berikan perawatan kulit

sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

1. Kulit beresiko karena

gangguan sirkulasi

perifer.

2. Meningkatkan aliran

darah, meminimalkan

hipoksia jaringan.

3. Memperbaiki sirkulasi/

menurunkan waktu satu

area yang mengganggu

aliran darah.

4. Terlalu kering dan

lembab merusak kulit.

6. Kurang pengetahuan mengenai

kondisi program pengobatan



1. Kaji tingkat pengetahuan

pasien.

1. Mengetahui tingkat

pengetahuan pasien.

24

berhubungan dengan kesalahan

persepsi.

jam diharapkan klien paham

mengenai kondisi penyakit.

Ditandai denga :

- Menyatakan tanda dan

gejala yang memerlukan

intervensi cepat.

- Mengidentifikasi sttres

pribadi.

- Melakukan perubahan pola

hidup.

2. Diskusikan fungsi jantung

normal.

3. Diskusika pentingnya

menjadi seaktif mungkin

tanpa menjadi kelelahan.

4. Anjurkan makan diet pada

pagi hari.

5. Berikan kesempatan orang

terdekat untuk menanyan

masalah dan membuat

perubahan pola hidup

yang perlu.

2. Pengetahuan tentang

proses penyakit dapat

membuat ketaatan dalam

pengobatan.

3. Aktivitas fisik berlebih

dapat membuat

kelemahan jantung.

4. Memberikan waktu

adekuat untuk efek obat.

5. Kondisi kronis serin

melemahkan kondisi

koping.

(Marilynn E. Dongoes, 2000)

25

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATN

Mahasiswa/NIM : Yessika Puspitasari / 1002112

Tanggal : 09 Juli 2012

Jam : 11.00

I. Identitas 1. Pasien

Nama : Bp. N

Umur : 65th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Banguntapan, Bantul

Status : Menikah (kawin)

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Tani

Tgl. Masuk RS : 08-07-2012

No.RM : 01-98-3X-XX

Ruang : IMC 7

Diagnosis kerja/medis : Decompensasi Cordis dan Hematemesis

2. Keluarga / Penanggungjawab

Nama : Ny. Widaria

Umur : -

26

Hubungan : Anak

Pendidikan : -

Pekerjaan : PNS

Alamat : Banguntapan, Bantul

II. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Kesehatan Pasien :

a. Keluhan utama saat dikaji :

Tangan dan kaki sebelah kiri tau-tau lemas dan dada terasa nyeri.

b. Keluhan tambahan saat dikaji :

Pusing, mual, dan muntah.

c. Alasan utama masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan tiba-tiba merasa sesak, tangan kiri dan kaki kiri

lemas dan muntah darah.

d. Riwayat penyakit sekarang :

Kemarin sudah dirawat selama 2 minggu di RS Hidayatullah, lalu

setelah pulang 3 hari tiba-tiba sesak nafas, lemas, dan mual lalu

keluarga membawa pasien ke RS Bethesda, karena saat di Hidayatullah

keluarga merasa penanganan di sana terlalu lama.

e. Riwayat penyakit yang lalu :

Pasien pernah dirawat 3 hari yang lalu di RS Hidayatullah dengan

penyakit Decompensasi Cordis.

f. Alergi :

- Jenis : -

- Reaksi : -

- Tindakan : -

27

2. Kesehatan Keluarga :

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi-Metabolik

a. Sebelum sakit :

Frekuensi makan : 3x sehari.

Jenis makanan/diet : Nasi, lauk, dan sayur.

Porsi yang dihabiskan : Satu porsi.

Makanan yang disukai : Semua makanan suka, asal lunak.

28

432 5

1 6 97 8

Makanan yang tidak disukai : Hampir semua makanan disukai

Makanan pantang : Sesuai ajaran yang dianut

Makanan tambahan/vitamin : Tidak ada

Kebiasaan makan : Di rumah

Nafsu makan : Baik, karena setiap porsi yang

diberikan dapat dihabiskan oleh pasien

Banyaknya minum : 6-8 gelas,kurang lebih 200cc/gelas=

1200/1600cc/hari

Jenis minuman : Air putih dan teh panas

Minuman yang tidak disukai : Hampir semua minuman suka

Minuman yang disukai : Teh panas manis

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tetap

b. Selama sakit:

Jenis makanan : Diet fluidbar (ABS)

Frekuensi makan : -

Porsi makan yang dihabiskan : -

Banyaknya minum dalam sehari : 100cc, 2x sehari

Jenis minuman : Air putih dan susu

Keluhan : Mual

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

1) Buang air besar (BAB)

- Frekuensi : 1x sehari

- Waktu : Pagi hari

- Warna : Kuning

- Konsistensi : Padat

- Posisi BAB : Duduk

29

- Penghantar untuk BAB : Pasien mengatakan tidak pernah

memakai penghantar waktu

BAB

- Pemakaian obat : Tidak ada

- Keluhan lain : Tidak ada

- Upaya yang dilakukan : Tidak ada

2) Buang air kecil (BAK)

- Frekunsi (dalam sehari) : 7x sehari

- Jumlah (cc/24 jam) : 1000-1200cc/24jam

- Warna : Kuning

- Bau : Khas urine

- Keluhan : Tidak ada keluhan

- Upaya yang dilakukan : Tidak ada

b. Selama sakit

1) Buang air besar (BAB)

- Frekuensi : Selama 3 hari belum BAB

- Waktu : -

- Warna : -

- Konsistensi : -

- Keluhan : Pasien berkata perut kembung

Dan belum BAB

- Upaya yang dilakukan : Karena pasien dipuasakan,

tidak berani melakukan

tindakan apa-apa

2) Buang air kecil (BAK)

- Frekuensi : ±4x sehari

- Jumlah : ±600cc/24 jam

- Warna : Kuning

- Bau : Khas urine

30


- Alat Bantu : Menggunakan kateter sejak

08-07-2012

3. Pola aktifitas istirahat-tidur

a. Sebelum sakit

1) Keadaan aktifitas sehari-hari

- Kebiasaan olahraga : Pasien berolahraga naik sepeda

- Jenis olahraga : Bersepeda

- Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup luas,

dan bersih

- Alat bantu untuk memenuhi : Pasien tidak selalu memakai

alat bantu untuk kebutuhan

- Apakah aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan

alat, orang lain, sangat tergantung :

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Eliminasi √

Berpakaian/berdandan √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Memasak √

Belanja √

Merapikan rumah √

o Ket : 0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

31

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung total

2) Kebutuhan tidur

- Jumlah tidur dalam sehari : ± 8 jam

- Tidur siang : ± 3 jam

- Tidur malam : ± 5 jam

- Tidur yang diutamakan : Tidur malam

- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada

- Pasien tidur dengan : Istri

- Perangkat yang digunakan : Selimut, bantal,guling

- Keluhan : Terkadang sulit tidur

3) Kebutuhan istirahat

- Kapan : Siang hari

- Berapa lama : Tidak tentu

- Kegiatan waktu luang : Tiduran

- Menyediakan waktu istirahat : Ada

- Dalam suasana apa pasien bisa istirahat : Tenang

b. Selama sakit

1) Keadaan aktifitas

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Makan/minum √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di TT √

Ambulansi/ROM √

Berpindah √

32

o Ket : 0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung total

2) Kebutuhan tidur

- Jumlah tidur dalam sehari

Tidur siang : ± 3 jam

Tidur malam : ± 5 jam

- Penghantar untuk tidur : Tidak ada

- Keluhan tidur : Saat malam hari sulit tidur

- Pasien kesakitan : Terkadang terasa pusing

3) Kebutuhan istirahat

- Perasaan pasien : Pasien mengatakan merasa

pusing

- Klien merasa terganggu dengan lingkungan baru : Iya

- Alat-alat medic yang mengganggu: Tidak ada

4. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

a. Kebersihan Kulit

- Kapan kebiasaan mandi : 2x sehari, pagi dan sore hari

- Mandi menggunakan : Sabun


b. Kebersihan Rambut

- Mencuci rambut dengan : Shampoo


c. Kebersihan Telinga

- Kapan merawat telinga : Membersihkan telinga saat

33

mandi

- Menggunakan alat pendengar : Tidak

- Keluahan : Tidak ada keluhan

d. Kebersihan Mata

- Kebiasaan membersihkan mata : Saat mandi


e. Kebersihan Mulut

- Berapa kali menggosok gigi : Kadang 2x sehari

- Menggunakan pasta gigi : Iya


f. Kebersihan Kuku

- Kapan memotong kuku : Bila kuku sudah panjang

- Cat kuku : Tidak menggunakan cat kuku


5. Pola Pemeliharaan Kesehatan

a. Penggunaan tembakau

Pasien mengkonsumsi rokok

b. NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah memakai NAPZA

c. Alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol

d. Intelektual

- Pasien hanya mengetahui penyakit yang diderita

- Pasien tidak mengerti perawatan, pencegahan penyakit yang diderita

6. Pola Reproduksi-Seksualitas

a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan

b. Pemahaman fungsi seksual : -

34

c. Perkembangan karakteristik sekunder : Bp.N memiliki 9 orang anak

d. Masalah menstruasi : -

e. Pap smear terakhir : -

f. Pemerikasaan payudara (SASARI) : -

7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori

a. Keadaan mental : Sadar

b. Berbicara : Tidak begitu jelas

c. Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan Jawa

d. Kemampuan membaca : Tidak bisa, karena mata sudah

rabun

e. Kemampuan berkomunikasi : Bisa berkomunikasai dengan

baik

f. Kemampuan memahami informasi : Pasien memahami setiap

informasi

g. Tingkat ansietas : Sedang, karena umur memang

sudah tua, dan pernah

mengalami kejadian seperti ini

h. Keterampilan berkomunikasi : Memadai

i. Pendengaran : Tidak ada keluhan

j. Penglihatan : Kabur

k. Vertigo : Tidak

l. Nyeri : Nyeri kepala

m. Upaya yang dilakukan : Keluarga sering meminta obat

8. Pola Konsep Diri

a. Identitas diri : Pasien mampu menyebutkan nama dan tempat

tinggalnya

35

b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan

segera pulang

c. Harga diri : Pasien tidak merasa malu ketika kerabat

berkunjung ke rumah sakit

d. Gambaran diri : Pasien memiliki semangat untuk cepat sembuh

e. Peran diri : Peran diri sebagai kepala keluarga terganggu

9. Pola Koping

a. Pengambilan keputusan :

Dibantu orang lain, keluarga serta anak-anaknya

b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah :

Mencari pertolongan, dengan periksa ke rumah sakit

10. Pola Peran-Berhubungan

a. Status pekerjaan : Tani

b. Jenis pekerjaa : Wiraswasta

c. Klien berkecimpung dalam organisasi masyarakat : Tidak

d. System pendukung : Tetangga, keluarga

Dalam satu rumah,

keluarga dalam rumah

terpisah

e. Dukungan keluarga di Rumah Sakit : Keluarga selalu

menunggu di rumah

sakit

f. Kesulitan dalam keluarga

- Hubungan dengan orang tua : Tidak ada

- Hubungan dengan anak saudara : Tidak ada

- Hubungan perkawinan : Tidak ada

g. Selama sakit

36

- Hubungn dengan anggota keluarga :

Sangat erat, keluarga sangat perhatian pada pasien

- Hubungan dengan masyarakat :

Baik, saat jam kunjung ada tetangga yang menengok

- Hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain :

Komunikatif

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum sakit

- Agama : Islam

- Larangan agama : Ada, makan makanan yang halal

- Kegiatan keagamaan :

Macam : Sholat 5 waktu

Frekuensi : Pasien sholat 5 waktu tapi dengan tidur

b. Selama sakit

- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan: Sholat 5 waktu

- Membutuhkan bantuan : Iya

- Membutuhkan kunjungan rohaniawan : Iya

IV. Pengkajian Fisik

1. Pengukuran TB : 165 cm

2. Pengukuran BB : 65 kg

3. Tanda vital

a. Suhu : 28,1 ⁰C

b. Respirasi : 40 x/menit

c. Nadi : 100 x/menit

d. Tekanan Darah : 110/70mmHg

4. Tingkat kesadaran : Apatis

37

GCS : 11 E: 3 V: 3 M: 5

5. Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Pasien tampak lemah, wajah tampak sayu dan pucat

Pasien bedrest total dan posisi pasien berhati-hati

Terpasang infuse RL 20 tetes/menit di tangan kanan

Terpasang O2 2 L/menit

Terpasang douwer catheter

Terpasang selang NGT

6. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1) Rambut

- Rambut pasien berwarna hitam sebagian lagi berwarna putih,

rambut berminyak

- Bentuk kepala bulat

- Tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala

- Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala

- Terdapat finger print pada dahi

- Rambut pasien kotor

2) Mata

- Wajah pasien berwarna sawo matang kemerahan dan berminyak

- Mata kiri dan kanan pasien simetris

- Terdapat kotoran mata pada sisi dalam mata kiri

- Pupil kana-kiri isokor

- Sclera berwarna putih keruh

38

- Konjungtiva berwarna merah pucat

- Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)

3) Telinga

- Telinga kanan dan kiri simetris

- Tidak terdapat luka pada daun telinga kanan dan kiri

- Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

4) Hidung

- Septum tepat berada di tengah

- Lubang hidung kiri dan kanan simetris

- Terdapat sedikit kotoran pada kedua lubang hidung

5) Mulut dan Tenggorokan

- Kemampuan bicara tidak begitu jelas

- Bibir berwarna merah pucat

- Membran mukosa kering

- Lidah kotor

- Tonsil T1

- Uvula berada di tengah

6) Leher

- Leher berwarna sawo matang

- Tidak terdapat bekas luka pada leher

- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher

7) Dada

39

- Dada berwarna sawo matang

- Tidak terdapat bekas luka pada dada

- Pernafasan dada kiri dan kanan simetris

- Tidak terdapat barel chest, funnel chest, pigeon chest

- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada

- Terdengar suara vesicular di semua lapang paru

8) Abdomen

- Perut berwarna sawo matang, tidak terdapat bekas luka pada perut

- Umbilicus tepat di tengah, agak kotor

- Peristaltic usus : 15x/menit

- Terdapat nyeri tekan

- Perut asites

9) Genetalia dan anus

- Terpasang dower catheter

10) Ekstremitas

- Atas

Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,

tidak terdapat kelainan jari pada tangan kanan dan kiri, terpasang

infus RL-500 20 tetes/menit di tangan kanan, kekuatan otot kanan-

kiri : 4/1

- Bawah

Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis,

tidak terdapat kelainan jari pada kaki kanan dan kiri, kekuatan otot

kaki kanan dan kiri 4/1

40

V. Diagnostik Test

a. EKG

Hasil :

1) 09 Juli 2012 :

a) Rate : 114

b) R-R : 523 ms

c) QRS : 93 ms

d) Axis : 540

e) PR : -

f) QT : 296 ms

g) QTC : 411

h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mm

i) R (1) + S (III) – R (III) – S (1) = 0.4 mm

2) 10 Juli 2012 :

a) Rate : 98

b) R-R : 610 ms

c) QRS : 86 ms

d) Axis : 420

e) PR : -

f) QT : 333 ms

g) QTC : 426

h) RV 6 (20-1) + SV 1 (5.5) = 25.6 mm

i) R (1) + S (III) – S (1) = 2.6 mm

41

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

1) Tanggal 9 Juli 2012

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 13,4 Gr/dL 12,0-18,0

2 Leukosit 28,77 Ribu/mmk 4,50-11,0

3 Neutrofil Segmen 92,6 % 47,0-80,0

4 Protein total 6,4 dtk 9,8-12,6

5 Limfosit 4,4 % 13,0-40,0

6 Monosit 3,0 % 2,0-11,0

7 Eritrosit 23,83 Juta/mmk 4,50-11,00

8 Hematokrit 39 % 36,0-46,0

9 Fibrinogen 352 mg/dl 13,8-58,4

10 MCV/IER 96,8 fL 92,80-121.000

11 MCH/HER 33,3 pq 31,00-37,00

12 MCHC/KHER 34,4 g/dL 29,00-36,00

13 Trombosit 646 Ribu/mmk 140-440

14 Ureum 65,9 Mg/dL 10,0-50,0

42

15 Creatinin 0,9 Mg/dL 0,5-0,9

I. PROGRAM PENGOBATAN

1. Pantoprazol 2x1 cth

2. Meropenem 2x1 gr

3. Lasik 2x1 ampl

4. Bralin 3x1 ampl

5. Vit K 3x1 ampl

6. Kalnex 3x1 ampl

7. Impepsa 3x1 cth

8. Ondanstron

VI. Analisa Obat

No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1. Infus RL 20

tetes /menit

Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.

2. Pantoprazol Pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks esofagitis derajat sedang sampai berat.

Kerusakan fungsi hati. Kehamilan.

Sakit kepala.

Diare.

43

3. Meropenem Infeksi bakteri aerob dan anaerob gram positif dan gram negatif

Gangguan hati, gangguan ginjal, hamil dan menyusui

4. Lasix Edema, asites (pengumpulan cairan) pada hati, hipertensi ringan sampai sedang.

Gagal ginjal akut yang disertai dengan anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal), koma hepatikum, hipokalemia, hiponatremia, hipovolemia dengan atau tanpa hipotensi.Gangguan fungsi ginjal atau hati.

Gangguan ringan pada saluran cerna, kehabisan Ca, K, dan Na, nefrokalsinosis pada bayi prematur, memperparah alkalosis metabolik; diabetes.Jarang : syok anafilaktik, reaksi alergi, depresi sumsum tulang, pakreatitis akut, gangguan pendengaraan.

5. Bralin Gangguan kesadaran akibat cedera kepala atau bedah otak, gangguan kesadaran pada infark serebral akut, hemiplegia setelah apoplektik.

Pasien dengan gangguan kesadaran akut, berat atau progresif.

Hipotensi, insomnia, ruam, mengantuk.

6. Vit K Mencegah dan mengatasi perdarahan akibat difisiensi vitamin k3.

Peny hati berat, anemia hemolitik, hiperbilirubinemia, ikterus pada bayi premature.

Iritasi pada kulit

dan saluran nafas.

7. Kalnex Fibrinolisis lokal seperti epistaksis (mimisan), prostatektomi (pembedahan mengangkat prostata), konisasi servikal, Edema angioneurotik herediter, Perdarahan abnormal setelah

Gangguan fungsi ginjal, hematuria (kencing yang bercampur darah) dari parenkim ginjal, hamil, menyusui.

Gangguan saluran cerna, mual, pusing, muntah, anoreksia (kehilangan nafsu makan), eksantema (erupsi kulit yang

44

pembedahan. timbul serentak dan tersebar, biasanya diiringi demam) dan sakit kepala

8. Impepsa Ulkus lambung & duodenum, gastritis (radang lambung) kronis.

Gagal ginjal kronik, pasien yang menjalani 45ialysis,

Susah buang air besar, mulut kering.

9. Ondanstron Untuk penanganan mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi sitotoksik dan radioterapi serta mual dan muntah setelah operasi.

Hipersensitivitas terhadap Ondansetron dan komponen lainnya.

Ondansetron dapat meningkatkan waktu transit usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi pada beberapa penderita. Efek samping yang biasanya terjadi adalah sakit kepala, sedasi, diare, sensasi kemerahan atau hangat pada kepala dan epigastrum, dan yang jarang terjadi yaitu peningkatan aminotransferase yang asimptomatik. Jarang dilaporkan adanya reaksi hipersensitif yang cepat.

45

VII. Analisa Data

Nama Pasien : Bp. N

Ruang : RS Bethesda Yakkum Yogyakarta

No Data Masalah Penyebab

1 DS:

- Pasien mengatakan sesak nafas.

- Pasien mengatakan badan lemas.

DO: Thorak foto

Hasil ECG :

a) Rate : 114b) R-R : 523 msc) QRS : 93 msd) Axis : 540

e) PR : -f) QT : 296 msg) QTC : 411h) RV 6 (15.7) + SV 1

(6.8) = 22.5 mmi) R (1) + S (III) – R (III)

– S (1) = 0.4 mm

HR : 100 x/menit

TD : 170/60 mmHg

Terpasang oksigen canule 6 L/menit (NRM).

Kaki pasien teraba dingin.

Penurunan curah

jantung

Perubahan

frekuensi jantung.

46

2 DS:

Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika melakukan aktivitas.

DO: Wajah tampak pucat dan

sayu.

R : 40 x /menit

HR : 100 x/menit

TD : 110/70 mmHg

Posisi pasien berhati-hati

Intoleransi aktivitas. Ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen.

3 DS:-

DO: - Pasien berbaring di atas

tempat tidur dalam waktu

yang lama.

Resiko kerusakan

integritas kulit.

Imobilisasi fisik.

47

VIII. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi jantung ditandai dengan:

DS:



DO:

Thorak foto

Hasil ECG :

a) Rate : 114b) R-R : 523 msc) QRS : 93 msd) Axis : 540

e) PR : -f) QT : 296 msg) QTC : 411h) RV 6 (15.7) + SV 1 (6.8) = 22.5 mmi) R (1) + S (III) – R (III) – S (1) = 0.4 mm

HR : 100 x/menit

TD : 170/60 mmHg

Terpasang oksigen 2 L/menit (NRM).


2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketikseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan:

DS: - Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika

melakukan aktivitas.

48

DO:

Wajah tampak pucat dan sayu.

R : 40 x /menit

HR : 100 x/menit

TD : 110/70 mmHg

Posisi pasien berhati-hati

3 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik ditandai

dengan:

DS :-DO :

- Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama.

49

IX. Rencana Keperawatan

Nama : Bp. N

Ruang : IMC 7

Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

No. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1.


Jam : 07.00 WIB

Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

perubahan frekuensi

jantung ditandai dengan:

DS:



DO: Thorak foto Hasil ECG :


Jam : 07.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam

diharapkan curah jantung

klien membaik dengan

criteria hasil :

- HR : 80 - 100 x/menit

- TD : 120/80 – 140/90

mmHg.

- Sesak nafas berkurang


Jam : 07.00 WIB

1. Observasi vital sign

tiap 2 jam.

2. Kaji kulit terhadap

pucat dan sianotis.

3. Beri lingkungan

yang tenang dan

nyaman.


Jam : 07.00 WIB

1. Pada GJK dini, sedang atau

kronis, TD dapat meningkat

sehubungan dengan SVR.

2. Pucat menunjukkan

menurunya perfusi perifer

sekunder terhadap tidak

adekuatnya curah jantung,

vasokotriks dan anemia.

3. Stres emosi menghasilkan

vasokonstriksi yang

50

j) Rate : 114k) R-R : 523 msl) QRS : 93 msm) Axis : 540

n) PR : -o) QT : 296 msp) QTC : 411q) RV 6 (15.7) + SV

1 (6.8) = 22.5 mmr) R (1) + S (III) – R

(III) – S (1) = 0.4 mm

HR : 100 x/menit TD : 170/60 mmHg Terpasang oksigen

canule 6 L/menit (NRM).


atau hilang.

- Dapat mentoleransi

aktifitas, tidak ada

kelelahan.

- Tidak ada edema pari

perifer dan tidak ada

asites.

- Tidak ada penurunan

kesadaran

- Warna kulit normal

4. Anjurkan pasien

tirah baring dengan

kepala ditinggikan

30o – 45o.

5. Berikan oksigen

tambahan sesuai

indikasi.

6. Berikan obat sesuai

indikasi.

Lasix 1 x 1

ampul (IV)

meningkatkan TD dan

meningkatkan

frekuensi/kerja jantung.

4. Menurunkan volume darah

yang kembali ke jantung

(pre load) yang

memungkinkan oksigenasi,

menurunkan dispnoe dan

regangan jantung.

5. Meningkatkan sediaan

oksigen untuk kebutuhan

miokard.

6. Lasix diindikasikan untuk

mempengaruhi reabsorpsi

natrium dan air; jika ingin

terjadi diuresis lebih cepat.

51

2.


Jam : 07.00 WIB

Intoleran aktivitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen, ditandai dengan:

DS: Pasien mengatakan

badannya terasa lemah dan sesak nafas bertambah jika melakukan aktivitas.

DO: Wajah tampak pucat

dan sayu. R : 40 x /menit HR : 100 x/menit TD : 110/70 mmHg Posisi pasien berhati-

hati


Jam : 07.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan selama 3 x 24

jam diharapkan pasien

toleran terhadap

aktivitasnya dengan

kriteria hasil :

- Berpartisipasi pada

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

TD, nadi dan

respirasi.

- Mampu melakuakan

aktifitas sehari-hari

(ADLs) secara

mandiri.

- Keseimbangan

aktifitas dan istirahat.


Jam : 07.00 WIB

1. Kaji tanda vital

setiap 2 jam.

2. Kaji respon

kardiopulmonal

tehadap aktivitas,

catat takikardi,

disritmia, dispnea.

3. Monitor pola tidur

dan lamanya tidur

pasien.

4. Berikan bantuan

dalam aktivitas

perawatan diri sesuai

indikasi. Selingi

periode aktivitas


Jam : 07.00 WIB

1. Sebagai parameter dalam

mengkaji respon fisiologis

terhadap aktivitas.

2. Penurunan miokardium

untuk meningkatkan

volume sekuncup selama

aktivitas, dapat

menyebabkan peningkatan

segera.

3. Pola tidur yang baik akan

mengembalikkan kekuatan

tubuh dan menjaga agar

pasien tidak cepat lelah.

4. Pemenuhan kebutuhan

perawatan diri pasien tanpa

mempengaruhi stres

miokard .

52

dengan periode

istirahat

5. Evaluasi

peningkatan

intoleran aktivitas.

5. Dapat menunjukkan

peningkatan dekompensasi

jantung daripada kelebihan

aktivitas.

3.


Jam : 07.00 WIB

Resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik, ditandai

dengan:

DS:-

DO: - Pasien berbaring di

atas tempat tidur dalam

waktu yang lama.


Jam : 07.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam

diharapkan kerusakan

kulit dapat teratasi

dengan kriteria hasil:

- Mempertahankan

integritas kulit.

- Melaporkan adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit


Jam : 07.00 WIB

1. Kaji kulit, catat

penonjolan tulang,

adanya edema.

2. Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kering.

3. Memandikan pasien

dengan sabun dan

air hangat.

4. Berikan perawatan


Jam : 07.00 WIB

1. Kulit beresiko karena

gangguan sirkulasi perifer.

2. Kebersihan kulit yang baik

akan mengurangi resiko

kerusakan integritas kulit.

3. Memandikan pasien dengan

sabun akan menjaga

kebersihan tubuh dari

pasien.

4. Terlalu kering dan lembab

53

yang mengalami

gangguan.

- Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami.

kulit sering,

meminimalkan

dengan

kelembaban.

5. Jagalah alat tenun

tetap kering dan

bebas dari lipatan

dan kotoran.

merusak kulit.

5. Mengurangi/mencegahiritasi

pada kulit.

54

X. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : Galilea II/203 A

N

O

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. DX.1 09 Juli 2012

11.00

12.00

12.40

13.00

13.40

I

- Mengobservasi KU klien

KU : gelisah,pusing, kesadaran

Apatis,GCS : 11 ( E:3, V:3, M :5 )

- Mengobservasi tanda vital sign

klien,TD : 110/70mmHg, N :

100x/mnt, S : 28,10C, R :40x/mnt

- Memberikan posisi kepala lebih

ditinggikan

- Injeksi kalnex dan vit k3

- Mengobservasi tanda vital

TD : 130/90mmHg. N; 80x/mnt,

R :19x/mnt, S : 36,20C

E :

DS : pasien mengatakan pusing,mual dan nyeri.

DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt

DX.2 05 Juli 2012 I

55

11.00

12.10

13.40

- Mengkaji respon kardiovaskuler

terhadap aktifitas.

- Mengobservasi tingkat

kenyamanan tidur pasien

E :

DS : pasien mengatakan sedikit

pusing

DO : TD : 130/90mmHg, S : 360C, N : 63x/mnt, R : 24x/mnt

DX .3 05 Juli 2012

11.00

11.45

13.40

I

- Mengobsevasi gangguan

mobilitas.

Klien bedrest

- Mengubah posisi pasien dengan

menaikkan tubuh pasien lebih ke

atas dalam posisi supinasi

E :

DS : -

DO : pasien lemas dan mual

2. DX.1 06 Juli 2012 S : Pasien mengatakan masih pusing

56

07.30

08.00

08.15

11.00

11.20

12.20

12.30

13.45

O : KU sedang ,Kes Apatis

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

I :

- Mengobservasi KU klien.Klien

gelisah, pusing berkurang

- Memberikan injeksi IV Kalnex

dan vit k3

- Mengobservasi kulit, tidak

terdapat tanda-tanda sianosis

- Mengobservasi KU pasien,

pasien gelisah

- Memberikan posisi pasien

semifowler

- Mengobservasi TTV :

TD: 130/80mm Hg,

Respirasi:25x/menit, Nadi:

100x/menit

E :

DS : pasien mengatakan kaki kiri

lemas, perut kembung

DO : pasien gelisah

TD: 130/80, Respirasi:25, Nadi: 100

Dx 2 06 Juli 2012 S :

57

07.40

07.15

09.00

13.30

O: Klien belum mampu

mandiri,ADL dibantu perawat

secara total.

A:Masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi 1-4

I :

- Mengkaji tingkat

kemandirian,pasien belum

mandiri,ADL dibantu

- Mengobservasi tubuh pasien

Tidak ada Oedema

Tidak ada sianosis

Tidak ada tanda-tanda gangguan

sirkulasi

E :

DS : pasien mengatakan perut

kembung

DO :Ekstremitas atas kanan (+)

Ekstremitas bawah kanan (+)

DX.3 06 Juli 2012

07.00

07.15

07.30

S :

O : Klien bedrest, muka terlihat sayu

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi1-5

I

- Mengobsevasi gangguan mobilitas

- Klien bedrest

58

07.45

13.40

- Memandikan pasien diatas TT

- Mengganti alat tenun pasien

dengan pasien diatasnya

E :

DS : Pasien mengatakan masih

belum mampu untuk menggerakkan

kaki kiri klien secara mandiri

DO : Pasien memerlukan bantuan

saat mandi dan memakai baju.

3 DX.1 06 Juli 2012

14.00

14.20

14.30

15.50

S: Pasien mengatakan masih pusing

O: KU sedang, Kes Apatis, bedrest

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6

I:

- Mengobservasi keadaan umum dari

pasien

- Menganjurkan klien untuk istirahat

- Memberikan posisi tirah baring

dengan kepala ditinggikan 30o –

45o

- Mengukur suhu 37,50 C

- Mengukur tekanan darah pasien

130/70 mmHg

- Nadi 78x/menit

- Respirasi 23x/menit

- Pemasangan Skorting

59

20.30 E:

DS : Pasien merasa pusing untuk

tidur

DO: TD: 10/70 mmHg,

Respirasi:37x/menit, Nadi

:160x/menit, Suhu 38,30 C

DX.2 06 Juli 2012

13.20

14.00

20.00

20.50

S : Pasien mengatakan belum mampu

melakukan aktifitas sendiri

O : ADL masih dibantu


P : Lanjutkan intervensi 1-5

I :

- Mengobservasi cairan infuse dan

mengganti cairan infuse RL-500 20

tpm


kenyamanan pasien dalam istirahat

dan tidur


kemandirian pasien dalam ADL

E :

DS : -

DO : Pasien terlihat bisa tidur

dengan nyaman

DX.3 06 Juli 2012

14.00

S :

O : Pasien terlihat kurang bersih


P : Lanjutkan intervensi 1-5

60

14.00

14.30

20.40

I :

- Mengobservasi keadaan kulit

pasien

- Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangat di TT

- Mengganti baju pasien

E :

DS : -

DO : Pasien terlihat segar, kulit

bersih.

Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

61

BAB III

PEMBAHASAN

Bab ini membahas tentang pasien kelolaan Bp.N dengan Decompensasi Cordis yang

telah dikelola tga hari di ruang IMC Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada 9-11

Juli 2012 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari

pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, menentukan rencana

tindakan keperawatan, melakukan implementasi, evaluasi sampai pendokumentasian

kasus kelolaan.

A. Pengkajian Keperawatan

Dari pengkajian yang telah dilakukan pada klien Bp.N diperoleh data hasil; klien

mengalami penurunan fungsi motorik, abdomen asites dan kelemahan pada

tangan kiri dan kaki kiri, adanya peningkatan denyut jantung dan tubuh lemah

saat beraktifitas.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam pengelolaan kasus Bp.N ditemukan beberapa diagnosa keperawatan yaitu

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.

Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan curah jantung

sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan pasien menjasi lemas

dan pucat.

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien mengalami

peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini menyebabkan

pasien mudah kelelahan.

3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga

62

pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa mengalami

decubitus.

Pada tinjauan teori menurut Merlynn E Doengoes, 2000, 2003 dan Effendy,

1995 dan disesuaikan dengan NANDA 2011-2012 adalah :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.


kebutuhan oksigen.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus.

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi.


6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan

dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit gagal

jantung.

7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera.

8. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis.

9. Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan berlebih dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik.

10. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi dalam

bronki.

11. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri.

12. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan hipertensi.

13. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan hipoksemia.

14. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites.

15. Risiko cedera berhubungan dengan psikologis.

Dari empat diagnosa yang muncul pada kasus kelolaan, ada empat diagnosa sama

dan ada 15 diagnosa yang tidak diangkat karena kurang sesuai dengan eadaan

klien.

63

C. Perencanaan

Dilakukan penulisan perencanaan dengan menyesuaikan teori Doengoes 2000 dan

NANDA 2011 :

1. Gangguan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung. Tindakan yang sudah dilakukan :

- Observasi vital sign tiap 2 jam.

- Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis.

- Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.

- Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o – 45o.

- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

- Berikan obat sesuai indikasi.


kebutuhan oksigen. Tindakan yang sudah dilakukan :

- Kaji tanda vital setiap 2 jam.

- Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,

dispnea.

- Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.

- Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi

periode aktivitas dengan periode istirahat.

- Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.


Tindakan yang sudah dilakukan :

- Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema.

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

- Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban.

- Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.

64

D. Implementasi

Tahap implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari, 5-6 Juli

2012 .

Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan untuk

setiap diagnosa yang disusun sebelumnya yaitu :

DX.1

1. Observasi vital sign tiap 2 jam.

2. Kaji kulit terhadap pucat dan sianotis.

3. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.

4. Anjurkan pasien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30o – 45o.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

DX.2

1. Kaji tanda vital setiap 2 jam.

2. Kaji respon kardiopulmonal tehadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,

dispnea.

3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur pasien.

4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi

periode aktivitas dengan periode istirahat.

DX.3

1. Kaji kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema.

2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

3. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

4. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.

65

E. Evaluasi

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung. Belum bisa teratasi karena frekuensi jantung masih cepat

berubah saat melakukan aktifitas.

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen. Belum bisa teratasi karena pasien masih lemah

dalam melakukan aktifitas.


Sudah cukup teratasi karena resiko dapat dicegah dan pasien sudah

dilakukan perawatan pada kulitnya.

66

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung. Diangkat sebagai diagnosa karena pasien mengalami penurunan

curah jantung sehingga aliran darah tidak lancar yang menyebabkan

pasien menjasi lemas dan pucat.

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen. Diangakat sebagai diagnosa karena pasien

mengalami peningkatan kerja jantung saat melakukan aktifitas dan ini

menyebabkan pasien mudah kelelahan.


Diangkat sebagai diagnose karena pasien tangan dan kaki terikat sehingga

pasien hanya tidur dengan posisi supinasi, sehingga punggung bisa

mengalami decubitus.

B. Saran

1. STIKES BETHESDA

Melanjutkan kegiatan dan pertahankan kualitas pengajaran pada

mahasiswa.

2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

Pertahankan kwalitas pelayanan.

67

Decompensasi Cordis

Documents

Transcript of Decompensasi Cordis