Daftar Dokumen ARS

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Pedoman SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelangb. Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit

konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist

Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh

Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

Daftar obat dengan efek mengantuk


HAK PASIEN & KELUARGA

a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan : Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi/ BHD SPO penolakan tindakan atau pengobatan

Formulir penolakan resusitasi

Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga

SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian

keluhan pasien & keluargai. Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan


PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien &

keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/

kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca, tingkat

pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi4. Keterbatasan fisik & kognitif5. Kesedian pasien untuk menerima

informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan


PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien

Formulir laporan insiden keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien

Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden

keselamatan pasien Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasienc. Standar pelayanan kedokteran


MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

a. Pembentukan Tim PONEK RS SK Dir pembentukan Tim PONEKb. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

PONEK RSc. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus SPOd. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPOe. Rawat gabung ibu & bayi SPOf. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif SPOg. Perawatan metode kangguru pada BBLR SPOh. Rumah Sakit sayang ibu bayi SPOi. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Dir pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dgn risiko IDU SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukann. Pembentukan Tim DOTS RS SK Dir. pembentukan Tim DOTS RSo. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

DOTS RSp. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring

eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi Laporan kegiatan


AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase SPO skrining pasienb. Pendaftaran pasien rawat jalan &

penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasiend. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteranh. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanani. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien

Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan


ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratoriumc. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yg kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai

rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam

bidang diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3

Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologig. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

i. Program kerja unit


PELAYANAN PASIEN

a. Pelayanan kedokteran & keperawatanb. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensic. Pelayanan resusitasi SPO resusitasid. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-

suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit

menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dgn pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

kemoterapif. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi

SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal


PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoring selama anestesi

Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah


MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasic. Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan

obat yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi

produk nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif,

untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan

investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

Daftar stok obat RS Laporan narkotik,

psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat

baru, daftar obat baru Bukti permintaan yg

tidak tersedia di RS Berita acara

pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan


MANAJEMEN KOMUNIKASI &

INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi

Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan &

kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/

penggunaan tidak sah

Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang tidak

boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi

Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi


KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a. Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan

SPO penerimaan staf SPO pengangkatan

STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis

Hasil rapat komite medisc. Pedoman pengorganisasian unitd. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support

Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf


PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yg

kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan

material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan

jarum SPO penanganan pasien yang sudah

diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi antibiotika

Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman,

analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik

incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangand. Program kerja :

Pelatihan cuci tangan


TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

PENGARAHAN

a. SK SOTK Dokumen kredensial Dokumen perjanjian kontrak Persyaratan jabatan dan dokumen

pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Dokumen bukti proses penetapan misi

RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

dengan tokoh masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan

pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen

bukti Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS

dan daftar alat & obat standar Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak

terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak

terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu

b. SK pemilik tentang renstra & RKAc. SK pendelegasian kewenangand. Hospital by lawse. SK direktur & pejabat struktural lainnyaf. Mutu & keselamatan pasieng. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RSh. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesionali. Struktur organisasi RS & unit kerjaj. SK etika pegawai RSk. SK panitia etik RSl. SK ijin RS


MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya

SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,

paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya

Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

SPO penggunaan sumber (air minum & listrik alternatif)

SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik,

ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

Daftar Dokumen ARS

Documents

Transcript of Daftar Dokumen ARS