Dadan Dani Herdiana105103003403

Pembimbing:dr. Kemala DewiFakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah JakartaPRESENTASI KASUS DIPERSIAPKANSTROKE HEMORAGIK

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 70 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan : Tamat SMPAgama: IslamStatus Pernikahan: MenikahAlamat: Pamulang Tangerang BantenTanggal Masuk RS: 27 Maret 2009Pengambilan Data: 30 Maret 2009

ANAMNESAKELUHAN UTAMAPenurunan kesadaran sejak 24 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

KELUHAN TAMBAHANPasien tidak bisa diajak bicara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)Pasien dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan dari keluarga, saat itu pasien sedang berbincang-bincang bersama dengan anggota keluarga yang lain sambil bercanda-canda. Tiba-tiba pasien muntah menyembur beberapa kali, setelah itu pasien mulai mengalami penurunan kesadaran. Pasien seperti orang yang tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Selain itu pasien juga mengompol. Keluarga pasien tidak dapat memberikan keterangan apakah ada kelemahan sesisi atau tidak

Kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (+), sakit kepala (+), bicara pelo (+), mulut mencong (-), sering tersedak (+), kesulitan menelan (+), riwayat trauma (-), riwayat penurunan berat badan disangkal.Pasien merupakan seorang penderita hipertensi tidak terkontrol sejak lebih kurang 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDiabetes mellitus (-), hipertensi (+), riwayat stroke (+), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-), asma (-), alergi (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADiabetes mellitus , hipertensi , stroke, penyakit jantung tidak diketahui.

PEMERISAAN FISIK (1)KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran: ApatisSikap: BerbaringKooperasi: Kurang KooperatifKeadaan Gizi: CukupTekanan Darah: Kanan: 180/100; kiri: 180/100 mmHg Nadi: 80 x/menitSuhu: 36,7oC Pernapasan: 20 x/menitGCS: E3M6V4

KEADAAN LOKALTraumata stigmata: Tidak adaPulsasi A. Karotis: Reguler-EqualPerdarahan Perifer: Capillary refill time < 2 detikKGB: Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)Columna Vertebralis: Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALAMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHERJVP: 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNGInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi: BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)PEMERIKSAAN PARUInspeksi: Simetrisndalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paruPerkusi: Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi: Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomenAuskultasi: BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITASAkral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)RANGSANGAN MENINGEALKaku kuduk: (-) Laseque: >70o/>70o Kernig: >135o/>135oBrudzinski I-II: -/-

PENINGKATAN TIKMuntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)SARAF SARAF KRANIALN.I TVDN.II Acies Visus: TVDVisus Campus: TVDLihat warna: TVDFunduskopi : Katarak matur ODSN. III,IV dan VIKedudukan bola mata: Ortoposisi/ortoposisiPergerakan bola mata: Baik kesegala arahEksoftalmus: -/-Nistagmus: -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)N. III,IV dan VIPupilIsokor, bulat, 3mm/3mmRCL +/+RCTL +/+Akomodasi +/+Konvergensi +/+

N. VCab. MotorikTVDCab. Sensorik Opthalmicus: TVDMaksilaris : TVDMandibularis : TVD

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4)N. VII (parese n VII sentral sin)Motorik orbitofrontal: +/+Motorik orbikularis: sudut nasolabialis kiri lebih datarPengecap lidah: N.VIIIVestibular: Vertigo TVD nistagmus TVDKoklear : Tuli konduktif TVD Tuli perspektif TVD N. IX, XMotorik: TVDSensorik: TVDN. XIMengangkat bahu: TVDMenoleh: TVDN. XII (parese n XII sentral sin)Pergerakan lidah :Lidah istirahat : deviasi ke kananAtrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)SISTEM MOTORIKKesan hemiparesis sinistra

GERAKAN INVOLUNTERTremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

TROFIK Eutrofik

TONUSNormotonus

SISTEM SENSORIKPropioseptif: TVDEkstroseptif: TVD

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)FUNGSI SEREBELARAtaxia: TVDDisdiadokokinesis : TVDJari-jari : TVDJari-hidung : TVDTumit-lutut: TVD Rebound : TVDphenomenon Hipotoni: TVD

FUNGSI LUHURAstereognosia: TVDApraksia : TVDAfasia: TVD

FUNGSI OTONOMMiksi: kateterDefekasi: BaikSekresi : Baikkeringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)REFLEKS FISIOLOGISKornea: +/+Berbangkis : +/+Faring : +Biceps : +2/+2Triceps : +2/+2Radius : +2/+2Dinding perut: +/+Otot perut: +/+Lutut: +2/+2Cremaster : Tidak dilakukanSfingter ani: Tidak dilakukanREFLEKS PATOLOGISHoffman tromer: -/-Babinski: +/+Chaddok: +/+Gordon: +/+Schaeffer: +/+Klonus otot: -/-Klonus tumit: -/-

KEADAAN PSIKISIntelegensia: TVDTanda regresi: TVDDemensia: TVD

Pemeriksaan Laboratorium

PemeriksaanNilai RujukanHasilHEMATOLOGI Hemoglobin13.217.3 g/dl15,7 g/dlHematokrit33-45 %46 %Leukosit5.0-10.0 ribu/ul16 ribu/ulTrombosit150-440 ribu/ul216 ribu/ulEritrosit4.40-5.90 juta/uL5,47 juta/ulLED0.0-20.0 mm/jam35.0 mm/jamVER/HER/KHER/RDWVER00.0-100.0 fl84,3 flHER26.0-34.0 pg28,7 pgKHER32.0-36.0 g/dl34,1 g/dlRDW11.5-14.5 % 13,3 %

KIMIA KLINIK FUNGSI HATISGOT0-34 U/l17 U/lSGPT0-40 U/l17 U/lProtein Total6.00-8.00 g/dl6.55 g/dlAlbumin 3.40-4.80 g/dl3.92 g/dlGlobulin2.50-3.00 g/dl2.64 g/dlBilirubin Total0.00-1.00 mg/dl1.21 mg/dlBilirubin direk< 0.02 mg/dl0.28 mg/dlBilirubin indirek< 0.6 mg/dl0.93 mg/dlDIABETESGlukosa sewaktu70-140 mg/dl142 mg/dlFUNGSI GINJAL Ureum Darah20-40 mg/dl38 mg/dlCreatinin Darah0.6-1.5 mg/dl1,1 mg/dl

LEMAKTG< 155 mg/dl122 mg/dlKolesterol total< 200 mg/dl173 mg/dlHDL37-92 mg/dl42 mg/dlLDL< 130 mg/dl107 mg/dlELEKTROLIT Natrium (Na)135-147 mmol/l144 mmol/lKalium3.10-5.10 mmol/l2,50 mmol/lKlorida95-108 mmol/l105 mmol/lHITUNG JENIS Netrofil50-7089Limfosit20-408Monosit2-83

GAS DARAHpH7.370-7.4407.509Pco235-4534.0Po283.0-108.0128.8HCO327BE5.2

PEMERIKSAAN RADIOLOGIRo Thoraxkesan : kardiomegali dan elongasi aoraCT Scan kesan : CVD hemoragik di mid cerebellum dengan perdarahan intraventrikel IV dan multiple infark di pons dan parietal kanan. Infark lama dengan kalsifikasi di frontoparietal kanan (dd/ lesi vaskular). Periventrikular hipodens dengan ventrikulomegali ec susp hidrosefalus obstruktif.

RESUME (1)Anamnesis: Pasien dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan dari keluarga, saat itu pasien sedang berbincang-bincang bersama dengan anggota keluarga yang lain sambil bercanda-canda. Tiba-tiba pasien muntah menyembur beberapa kali, setelah itu pasien mulai mengalami penurunan kesadaran. Pasien seperti orang yang tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Selain itu pasien juga mengompol. Keluarga pasien tidak dapat memberikan keterangan apakah ada kelemahan sesisi atau tidak. Kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (+), sakit kepala (+), bicara pelo (+), mulut mencong (-), sering tersedak (+), kesulitan menelan (+), riwayat trauma (-), riwayat penurunan berat badan disangkal.Pasien merupakan seorang penderita hipertensi tidak terkontrol sejak lebih kurang 4 tahun yang lalu.

RESUME (2)RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (+), riwayat stroke (+), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-), asma (-), alergi (-) RPK: Diabetes mellitus, hipertensi, stroke, penyakit jantung tidak diketahui.

RESUME (3)Pemeriksaan Fisik:Status generalisKU/Kes: TSS/Apatis, E3M6V4Tekanan darah: Kanan: 180/100; kiri: 180/ 100 mmHg Nadi : 80 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,7oC Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) Jantung : Dalam batas normalParu-paru : Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normal

RESUME (4)Status NeurologisPupil : Bulat, isokhor, 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+TRM: KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK: (-)Nervus cranialis: Parese N. VII dan N. XII sentral sinistra Motorik: Kesan hemiparesis sinistraSensorik: TVDFungsi cerebellar: TVD& koordinasiFungsi luhur: TVDFungsi otonom: Terpasang kateterRefleks fisiologis: (+)Refleks patologis: (+)Keadaan psikis : TVD

RESUME (5)Pemeriksaan Penunjang:LaboratoriumAlkalosis respiratorik, leukositosis, hiperglikemia, hipokalemia, Foto thoraxJantung: KardiomegaliCT Scan KepalaCVD hemoragik di mid cerebellum dengan perdarahan intraventrikel IV dan multiple infark di pons dan parietal kanan. Infark lama dengan kalsifikasi di frontoparietal kanan (dd/ lesi vaskular). Periventrikular hipodens dengan ventrikulomegali ec susp hidrosefalus obstruktif.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis:Hemiparesis sinistra, parese n VII dan n XII, Hipertensi grade II. HidrocephalusDiagnosis etiologi:Perdarahan intraventrikel, mid cerebelli Diagnosis topis: Subcortex

PENATALAKSANAANIVFD Asering 500 cc/12 jamInj brain act 2 x 500 mgManitol loading 250 cc dilanjutkan 4 x 125 ccVitamin K Inj 3 x1Vitamin C Inj 2 x 1Ketorolac Inj 3 x 1OMZ Inj 2 x 1Transamin Inj 3 x 1Captopril 2 x 12,5 mgKSR 2 X 1Konsul bedah sarafKonsul rehabilitasi medik

PROGNOSISAd Vitam: Dubia ad malamAd Fungsionam: Dubia ad malamAd Sanationam: Dubia ad malam

STROKE

PENDAHULUANStroke salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia Kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh strokeStroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.

EPIDEMIOLOGIStroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatanangka kematian penderita stroke di Amerika adalah 50- 100/100.000 penderita pertahunDi Indonesia didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

DEFINISIStroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik).

KLASIFIKASI STROKEBerdasarkan patologi anatomi dan penyebabnyaStroke iskemikTrombosis Emboli Stroke hemoragikBerdasarkan stadiumTransient Ischemic Attack (TIA)Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke in evolutionCompleted StrokeBerdasarkan sistem pembuluh darahSistem karotisSistem vertebrobasiler

PERBEDAAN SH DENGAN SI

Stroke HemoragikStroke IskemikOnset Sedang atau setelah aktivitasIstirahat > aktivitas Tekanan darahHampir selalu tinggi Normal atau tinggiKesadaran Menurun Baik Nyeri kepala+++Muntah +-Kejang +-Kaku kuduk+-

FAKTOR RISIKO STROKE (1)Tidak Dapat Diubah:UsiaJenis kelaminKeturunanRas

Dapat Diubah:Hipertensi Diabetes mellitusPenyakit jantungHiperkolesterolemiaMerokokIntake alkohol berlebihan (pria: 60 g/hari, wanita 40 g/hari)Obesitas Hiperuricemia

FAKTOR RISIKO STROKE (2)Mayor:Hipertensi (sistolik >140 mmHg , diastolik >90 mmHg)Diabetes mellitusPenyakit jantungMinor:Hiperkolesterolemia (kolesterol total >5.0 mmol/l, LDL >3 mmol/l, HDL

GEJALA KLINIKPusing atau vertigoSakit kepalaMual dan muntahKejang HemipareseGangguan sensorik: hemihipestesi Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoniGangguan penglihatan: hemianopsiaGangguan kesadaran

STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita atau disabilitas. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30% perdarahan akan bertambah dalam 24 jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul.

DIAGNOSA AnamnesaPemeriksaan fisikPemeriksaan neurologisPemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, foto thorax, pungsi lumbal, CT-SCAN, MRI)

PENATALAKSANAAN UMUMPosisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, infus terpasang, boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabilBebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3 L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darahKandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermitenPenatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khususHiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksiSuhu tubuh harus dipertahankan normalAsupan nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila didapat gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui pipa nasogastrik dengan 1500 kalori

Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankanPemberian caian intravena 24 jam pertama cairan emergensi RL, NaCl 0,9%, Asering, dan dilanjutkan 24 jam berikutnya berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung glukosa murni atau hipotonikBila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin/LMWH dosis rendah bila tidak ada kontraindikasiMobilisasi dan neurorestorasi serta neurorehabilitasi dini bila tidak ada kontraindikasi.

PENATALAKSANAAN SPESIFIKPerdarahan IntraserebralMengobati etiologinya, menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi dengan neuroprotektor dapat diberikan. Tindakan bedah dilakukan dengan mempertimbangkan usia dan skala koma Glasgow lebih dari 4 dan hanya dilakukan pada penderita dengan:Perdarahan serebellum dengan diameter lebih dari 3 cm dilakukan kraniotomi dekompresiHidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikuler atau serebellum dapat dilakukan VP shuntingPerdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peningkatan intrakranial akut dan disertai dengan ancaman herniasi

Perdarahan Subarakhnoidnimodipine dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada perdarahan subarachnoid primer akut, diawali dengan 1-2 jam pertama 1 mg/jam dilanjutkan 1-6 mg/jam dengan continous infusion dan selanjutkan dengan pemberian per oral 4-6x60 mg.Terapi hipervolimik-hipertensif hemodelusi di ICU/NCCUPengobatan baru dengan a ballon angioplasty, intraarterial papaverine atau kombinasi keduanya.Pemasangan coil atau clipping aneurisma 30 % untuk mencegah rebleeding.

Rehabilitasi:FisioterapiTerapi wicaraTerapi okupasi

DAFTAR PUSTAKA Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 1996Duus P Signs and sndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam: Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms (2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300.Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 2004N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. Downloaded from www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006.

************************