refkas 2 SH

15
REFLEKSI KASUS STROKE HEMORAGIK Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSI Sultan Agung Semrang disusun oleh Yusuf Andi Setiyawan 012.106.301 Pembimbing ; Dr. Durrotul Jannah Sp.S

description

kesehatan

Transcript of refkas 2 SH

Page 1: refkas 2 SH

REFLEKSI KASUS

STROKE HEMORAGIK

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSI Sultan Agung Semrang

disusun oleh

Yusuf Andi Setiyawan

012.106.301

Pembimbing ;

Dr. Durrotul Jannah Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

Page 2: refkas 2 SH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2014

A. IDENTITAS

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 50 tahun

3. Jenis kelamin : Laki laki

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : Swasta

7. Status : Menikah

8. Tanggal Masuk : 11 Oktober 2014

9. Masuk Jam : 10.00 WIB

10. Ruang : ITH lantai 4

B. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 OKtober 2014 jam 18.001. Keluhan Utama : lemah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : anggota gerak kanan

Onset : ± 3 jam SMRS tiba – tiba sepulang bekerja

Kronologis : ±3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien

merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh

istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke

UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut

istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba – tiba lemah dan berjalan

sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika

menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada

keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan

mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya

2

Page 3: refkas 2 SH

demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang

pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Kualitas : anggota gerak kanan hanya dapat digeser

Kuantitas : aktivitas sehari hari dibantu oleh istri

Faktor yang memperberat : tidak ada.

Faktor yang memperingan : tidak ada

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : diakui

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

- Riwayat penyakit maag : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga. Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

GCS : E4M6V5

Vital Sign :

T : 160/110 mmHg,

N : 110 x/menit, reguler, isi cukup

RR : 20 x/menit, reguler

t : 36,5oC

3

Page 4: refkas 2 SH

TB : -

BB : -

b. Status Internus

Kepala : Mesocephale

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm)

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

c. Status Psikikus

o Cara berpikir : realistis

o Perasaan hati : euthyme

o Tingkah laku : normal

o Ingatan : normal

d. Status Neurologikus

1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan : 60/60

lapang penglihatan : normal

melihat warna : tidak buta warna

funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N

4

Page 5: refkas 2 SH

MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

REFLEK KONVERGENSI + +

MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka : bisa, simetris

Membuka mulut : bisa, simetris

Meringis : bisa, simetris

Menggigit : bisa, simetris

Reflek kornea : (+), simetris

5. N VII (FACIALIS)

Dx Sx

MENGERUTKAN DAHI + +

MENUTUP MATA + +

LIPATAN NASOLABIAL + +

MENGGEMBUNGKAN PIPI + +

MEMPERLIHATKAN GIGI + +

MENCUCUKAN BIBIR + +

PENGECAPAN 2/3

ANTERIOR LIDAH

tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Dx Sx

JENTIK JARI + +

DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan

SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

5

Page 6: refkas 2 SH

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )

Arkus faring : simetris

Berbicara : normal

Menelan : normal

Nadi : dbn

9. N XI (ACCESORIUS )

Mengangkat bahu : simetris (+/+)

Memalingkan kepala : simetris (+/+)

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : normal

Lidah : simetris (tidak ada deviasi)

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN

MOTORIK

Respirasi : normal

Duduk : normal

SENSIBILITAS

Taktil : dbn

Nyeri : dbn

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : dbn

Lokasi : dbn

REFLEK

Reflek kulit perut : tidak dilakukan

Reflek kremaster : tidak dilakukan

6

Page 7: refkas 2 SH

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 3 5

Tonus hipertonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn

Lokasi Dbn Dbn

REFLEK

Dx Sx

Biceps /+ +N

Triceps /+ +N

Radius +N +N

Ulna +N +N

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan 3 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

7

Page 8: refkas 2 SH

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn

Lokasi Dbn Dbn

REFLEK

Dx Sx

Patella /+ +N

Achilles /+ +N

Babinski + -

Chaddock - -

Laseque Test >700 >700

Kernig Test >1350 >1350

Patrick - -

Kontra patrick - -

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : pelan

Tes Romberg : normal

Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound phenomenon : tidak dilakukan

Dismetria : tidak dilakukan

g. Gerakan Abnormal

Tremor : -

Atetosis : -

h. Alat Vegetatif

8

Page 9: refkas 2 SH

Miksi : +

Defekasi : +

D. RESUME

±3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu

pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke

puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam

kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba –

tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru

sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada

keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan

mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan

kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali,

sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

E. DIAGNOSA

Sirriraj Score :

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (110 x 10 %) – (3 x 0) – 12 = 3

(>0,5=Stroke Hemoragik)

D/ Klinis : Stroke Hemoragik

D/ Topis : Hemisfer Sinistra

D/ Etiologis : lobus frontalis sinistra

Faktor Resiko : Hipertensi derajat II

F. Initial Plan Diagnosis :

1. Foto Rotgen : CT scan kepala

2. Cek Lab : Darah Rutin

G.SIKAP

1. Medikamentosa:

O2 nasal 4 l/ menit

Infus RL 20 tpm

9

Page 10: refkas 2 SH

Manitol 5x100cc

Ranitidin 2x1A

Citicolin 2x1gr

Asam tranexamat 4x1gr

PCT 3x500mg

Clobazam 1x10mg

Simvastatin 1x10mg

Ceftriaxon 2x1 gr

2. Non medikamentosa:

Fisioterapi

DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL

1 Hemiparesis dextra 16-10-2014

H.PROGNOSA

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

I. EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien tentang stroke yang dialami pasien

Menjelaskan kepada pasien untuk tirah baring dan diet rendah garam.

10

Page 11: refkas 2 SH

Lampiran :

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah rutin :

o Hb : 15,0

o Eritrosit : 5,15

o Leukosit : 5,52

o Trombosit : 234.000

• Pemeriksaan laboratorium:

o GDS :102mg/dl

o Ureum : 23 mg/dl

o Creatinin : 1,02 mg/dl

o Cholesterol :219 mg/dl

o Trygliserid :72 mg/dl

o SGOT : 27 U/I

o SGPT : 25 U/I

o Kalium : 3,8 mmol/l

o Natrium : 142 mmol/l

CT SCAN

Kesan:perdarahan lobus frontasli kiri tak tampak peningkatan TIK

11