Asuhan Keperawatan CVD

7/27/2019 Asuhan Keperawatan CVD

1/31

Asuhan Keperawatan CVD (Stroke)

TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN CVD adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak , sehinggan mengakibatkan seseorangmenderita kelumpuhan atau kematian . (Fransisca B. Batticaca)

2. ETIOLOGI 1. Trombosis2. Embolus3. Ruptura dinding pembuluh darah.4. Arterosklerosis5. Arteritis6. Trauma7. Aneurisme8. Hipertensi

3. KLASIFIKASI Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan srtoke meliputi :

a. Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subrakhnoid. Disebabkan

oleh

pecahnya pembluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat

melakukan

aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien

umumnya

menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trumakapitis , disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena, dan kapiler (Djoenaidi

Widjaja et. Al, 1994). Perdarahan otak dibagi dua yaitu :

a. Perdarahan Intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan

darah masuk kedalam jarinagan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang

terjadi cepat , dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, pons,dan serebellum.


2/31

b. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang

pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisa dan cabang-cabangnya yang terdapat

diluar parenkim otak (Juwono,1993). Pecahnya arteri dan keluarnay keruang subarachnoid

menyebabkan TIk meningkat mendadak, merengangnya struktur peka nyeri , dan vasospasme

pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan

kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Perdarahan subarachnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri.

Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan , mencapai

puncaknya har ke -5 sampai dengan ke- 9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai

dengan ke-5. Timbulnya vasospamr diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal

dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri diruang

subrakhnoid.

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O dan glukosa otak dapat terpenuhi . energy

yang dihasilkan didalam sel saraf hamper seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak

mempunyai cadangan O sehingga jika ada kerusakan atau kekuragna aliran darh otak walau

sebentar akan menyebabkan ganguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa

sebagai bahan bakar metabolism otak, tidak boleh kurang dari20 mg% karena akan

menimbulkan koma.kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsiserebri.

Pada saat otak hipoksia , tubuh berusaha memenuhi O melalui proses metabolic anaerob,

yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

b. Stroke nonhemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

Kesadaran umumnya baik.


3/31

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun Menurun sementara

Kejang Umum Sering fokal

Tanda rangsangan

meningeal

+/- +++

Hemiparese ++ +/-

Gangguan saraf otak + +++

Perbedaan stroke nonhemoragik dan hemoragik

Gejala (Anamnesa) Stroke nonhemoragik Stroke hemoragik

Awitan (onsel) Sub-akut kurang Sangat akut/ mendadak

Waktu (saat terjadi awitan) Mendadak Saat aktivitas

Peringatan Bangun pagi/ istirahat _ .

Nyeri kepala + 50% TIA +++

Kejang +/- +

Muntah - +

Kesadaran menurun -

Kadang sedikit

+++

Koma/kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++

Tanda kering - +

Edema pupil - +

Perdarahan retina - +

Bradikardia Hari ke 4 Sejak awal

Penyakit lain Tanda adanya

aterosklerosis, diretina,

koroner, perifer, emboli,

pada kelainan katub,

fibrilasi, bising karosis.

Hampir selalu hypertensi,

ateroklerosis, penyakit

jantung, hemolisis (HHD)


4/31

Pemeriksaan darah pada LP - +

Rontgen + Kemungkinan pergeseran

glandula pineal

Angiografi Oklusi, stenosis Aneorisma, AFM, masainta hemisfer vasospsme

CT Scan Densitas berkurang (lesi

hipodensi)

Masa intra cranial densitas

bertambah (lesi hyperdensi)

Oftalmoskop Fenomena silang silver

wire art

Perdarahan retina atau

perfus vitreum

Lumbal fungsi

TekananWarna

Eritrosit

NormalJernih

< 250/mm 3

MeningkatMerah

>100/mm 3

Arteriografi Okulsi Ada pergeseran

EEG Ditengah Bergeser dari bagian tengah

Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :1 . TIA. Gangguan neurologis local yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa

jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang

dari 24 jam.

2 . Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3 . Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

4. MANIFESTASI KLINIS Dihubungkan dengan efisiensi aliran darah ke otak :

1. Vertebro-basilaris (sirkulasiposterior)2. Kelemahan pada satu/keempat anggota gerak.3. Peningkatan reflek tendon4. Ataksia5. Tandababinski bilateral.6. Disfagia7. Disartria


5/31

8. Sinkop,strupor, koma,pusing,gangguan daya ingat.9. Gangguan pengelihatan(diplopia,distagmus,ptosis,paralisis dari gerakan satu mata.)10. Muka baal.

Arteriakarotis interna (sirkulasi anterior)

1. buta satu mata yang episodik (amaurosis fugaks)2. tangan terasa lemas dan baal3. afasia ekspresif

arteri serebri anterior (gejala primer adalah untuk perasaan kacau)1. kelemahan kontra lateral lebih besar pada tungkai,gerakan voluntar pada tungkai terganggu.2. Gangguan sensorik kontra lateral.3. Demensia,refleks mencekak dan patologis (disfungsi lobusfrontalis)

Arteria serebri posterior (dalam lobus mensefalon/thalamus)1. Koma2. Hemifaresis kontralateral.3. Afasia visual/buta kata (alexia)4. Kelumpuhan syaraf otak ketiga

Arteri serebri media1. Monopharesis/hemiparesis kolateral (mengenai lengan)2. Kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan).3. Afasia global (kalo hemisfer dominan kena gangguan sama pasien dengan percakapan /

komunikasi)4. Disfagia

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. CT-SCAN

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang

infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan

hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

mendiagnosis adanya lesi dengan diameter 1,5mm / lebih besar

2. Pemeriksaan darah :

- Uji antibodi, antifosfolipid, protein C dan protein S plasma.- Uji koagulasi dan homeostatis.- Glukosa darah,BUN (nitrogen urea darah)- Darah lengkap : LED,homosistein serum saat puasa.- Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

3. PEMERIKSAAN JANTUNG- Sinar ultra dada- Ekokardiogram

- Ekokardiogram transesofagus- EKG


6/31

4. Pemeriksaan karotis- Doppler transkranial dan duplex karotis

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena( masalah sistem karotis)- EEG (bila kejang)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang

infark sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan otak.

- Fungsi Lumbal (bila hemoragi subaraknoid dicurigai dan CT-Scan negatif).Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya

hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein

menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama

- Angiografi Serebri Membantu menentukkan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena

atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskuler.


7/31

6. PENATALAKSANAAN MEDIS

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut :

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan lendir,oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan.

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi

dan hipertensi.

2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien

harus diubah tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.Pengobatan konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya

pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial.

3. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting

dalam pembentukan trombus, dan embolisasi. Antiagregasi trombosis seperti aspirin

digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah

ulserasi alteroma.

4. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis

atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular.

Pengobatan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri

karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan

oleh klien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

7. KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini

dapat dikelompokkan berdasarkan :1. Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis.


8/31

2. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh.

3. Dalam hal kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala.

4. Hidrosefalus.


9/31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CVD

a. Pengkajian

a. Anamnesis

b. Riwayat penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

b. Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik

pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari

klien.

o Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara kadang mengalami gangguan,

yaitu sukar mengerti, kadang tidak bisa bicara, dan tanda-tanda vital: tekanan darah

meningkat denyut nadi bervariasi Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot

bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti

ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada

klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak

ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi

tidak didapatkan bunyi napas tambahan. Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering

terjadi pada klien stroke. TD biasanya terjadi peningktan dan bisa terdapat adanya hipertensi

masif TD > 200mmHg.

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral

( sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian

B3 merupakan pemeriksaan terfokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem

lainnya.


10/31

o Ti ngkat kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling

penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap

lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk membuat peringkat perubhan dalam

kewaspadaan dan kesadaran.

Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat

letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka penilaiaan

GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk

pemantauan pemberian asuhan.

o F ungsi serebri

Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien,

observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik di mana pada klien stroke tahap lanjut

biasanya status mental klien mengalami perubahan.

Fungsi intelektual: didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek

maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa

kasus klien mengalami kerusakan otak, yaitu kesukaran untuk mengenal persamaan dan

perbedaan yang tidak begitu nyata.

Kemampuan bahasa: penurunan kemampuan bahasa tergantung dari daerah lesi yang

mempengaruhi fungsi dari serebri. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian

posterior dari girus temporalis superior ( area wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu

klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian

posterior dari girus frontalis inferior (area broca) didapatkan disfagia ekspresif di mana klien

dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.

Disatria (kesulitan berbicara) ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia

( ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti terlihat

ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

Lobus frontal: kerusakaan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila kerusakan telah

terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi

mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan

dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi

masalah frustrasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin

diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis


11/31

lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi,

dendam, dan kurang kerja sama.

Hemisfer: stroke hemisfer kanan menyebabkabkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian

buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke

sisi yang berlawanan tersebut. Stroke pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan,

perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandang sebelah kanan, disfagia global,

asafia, dan mudah frustasi.

o Pemer iksaan saraf kr anial

Saraf I : biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan fungsi penciuman.

Saraf II: Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer di antara mata

dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial ( mendapatkan hubungan dua atau

lebih objek dalam area spesial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien

mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk

mencocokan pakaian bagian tubuh.

Saraf III, IV, dan VI: Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-otot okularis

didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi

ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoideus internus dan eksternus.

Saraf VII: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke

bagian sisi yang sehat.

Saraf VIII: Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X: Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

Saraf XI: Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

Saraf XII: Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecapan

normal.

o Sistem motorik

Stroke adalah: penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol

motor volunter pada salah satu sisi yang berlawanan dari otak.

Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak

yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.


12/31

Fasikulasi didapatkan pada otot-otot ekstermitas.

Tonus otot didapatkan meningkat.

Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan nilai kekuatan otot pada sisi yang sakit

didapatkan nilai 0.

Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia.

o Pemeri ksaan Refl eks

- Pemeriksaan Refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat

refleks pada respons normal.

- Pemeriksaan Refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan

refleks patologis.

o Gerakan involuter

Tidak ditemukan adanya tremor, Tic (kontraksi saraf berulang), dan distonia. Pada

keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan stroke

disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal

kortikal yang peka.

o Sistem sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi (defisit sensorik pada satu sisi tubuh). Persepsi adalah

ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensai. Disfungsi persepsi visual karena

gangguan jarak sensorik primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual

spesial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spesial) sering terlihat pada

klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan

karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau

mungkin lebih berat, dengan kehilangan proprioseptif ( kemampuan untuk merasakan posisi

dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual, taktil,

dan auditorius.

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan mengomunikasi kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan

untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang

kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan


13/31

kateterisasi intermiten dengan teknik steril: intokontinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan muntah pada

fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atasvmelintas, gangguan kontrol motor

volunter pada salah satu sisin tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas

pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia

(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau

kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien O2 kulit akan

tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola

aktvtas dan istirahat.


14/31

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut :

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan lendir,

oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan.

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki

hipotensi dan hipertensi.

2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien

harus diubah tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan konservatif

5. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya

pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan

6. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial.

7. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat

penting dalam pembentukan trombus, dan embolisasi. Antiagregasi trombosis seperti

aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadisesudah ulserasi alteroma.

8. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis

atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular.

Pengobatan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri

karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling

dirasakan oleh klien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.


15/31

A. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intra kranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdaran intraserebri,oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkatkesadaran.

4. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparise/ hemiplegia,kelemahan neuromuscular pada ekstremitas

5. Resiko tinggi cidera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang, penurunan sensasi rasa (panas,dingin)

6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring yang lama7. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuscular,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control/koordinasi otot.8. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan padaarea bicara pada hemisfer otak, kehilangan control tonus otot fasial atau oral, dankelemahan secara umum.

9. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengankelemahan otot dalam mengunyah dan menelan

10. Ketakutan yang berhubungan dengan parahnya kondisi.

A. Rencana Intervensi

Diagnosa 1 :

Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume intracranial,

penekanan j aringan otak, dan edema serebri .

Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK pada klien

Kriteria hasil :Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah,

GCS: 4,5,6, tidak terdapat papilledema. TTV dalam batas normal.

Intervensi Rasionalisasi

Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan

individu/penyebab koma/ penurunan

perfusi jaringan dan kemungkinan

penyebab peningkatan TIK.

Deteksi dini untuk memprioritaskan

intervensi, mengkaji status

neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk

menentukan perawatan kegawatan atau

tindakan pembedahan.

Memonitor tanda-tanda vital setiap 4 jam Dengan peningkatan tekanan darah

(diastolic) maka dibarengi dengan

peningkatan tekanan darah intracranial.


16/31

Adanya peningkatan tekanan darah,

bradikardi, disritmia, dyspnea merupakan

tanda terjadinya peningkatan TIK.

Evalusi pupil Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari

bola mata merupakan tanda dari gangguan

saraf jika batang otak terkoyak.

Keseimbangan saraf antara simpatis dan

parasimpatis merupakan respon reflex saraf

kranial.

Monitor temperature dan pengaturan suhu

lingkungan.

Panas merupakan reflex dari hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan

O2 akan menunjang peningkatan TIK.

Pertahankan kepala/ leher pada posisi yang

netral, usahakan dengan sedikit bantal.

Hindari penggunaan bantal yang tinggi

pada kepala.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat

menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghambat aliran darah otak

(menghambat drainase pada vena serebri)

sehingga dapat meningkatkan tekanan

intrakranial.

Berikan periode istirahat antara tindakan

perawatan dan batasi lamanya prosedur.

Tindaan yang terus menerus dapat

meningkatkan TIK oleh efek rangsangan

kumulatif.

Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa

nyaman seperti masase punggung,

lingkungan yang tenang, sentuhan yang

ramah, dan suasana/pembicaraan yang

tidak gaduh.

Memberikan suasana tenang (colming

effect) dapat mengurangi respons

psikologis dan memberikan istirahat untuk

mempertahankan TIK yang rendah.

Bantu klien jika batuk, muntah. Aktivitas ini dapat meningkatkan intratorak

/ tekanan dalam torak dan tekanan abdomen

dimana aktivitas ini dapat meningkatkan

tekanan TIK.

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku

pada pagi hari.

Tingkah nonverbal ini dapat merupakan

indikasi peningkatan TIK atau memberikan

reflex nyeri di mana klien tidak mampu


17/31

mengungkapkan keluhan secara verbal,

nyeri yang tidak menurun dapat

meningkatkan TIK.

Palpasi pada pembesaran/pelebaran

bladder, pertahankan drainase urine secara

paten jika digunakan dan juga monitor

terdapatnya konstipasi.

Dapat meningkatkan respons otomatis yang

potensial menaikkan TIK.

Berikan penjelasan pada klien (jika sadar)

dan keluarga tentang sebab akibat TIK

meningkat.

Meningkatkan kerjasama dalam

meningkatkan perawatan klien dan

mengurangi kecemasan.

Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Perubahan kesadaran menunjukkan

peningkatan TIK dan berguna menentukan

lokasi dan perkembangan penyakit.

Kolaborasi :

Pemberian O2 sesuai indikasi

Mengurangi hipoksemia dimana dapat

meningkatkan vasodilatsi serebri dan

volume darah, dan menaikkan TIK

Berikan cairan intravena sesuai dengan

indikasi

Pemberian cairan mungkin diinginkan

untuk menurunkan edema serebri,

peningkatan minimum pada pembuluh

darah, tekanan darah dan TIK.

Berikan obat osmosis diuretic seperti

manitol, furosid

Diuretik mungkin diberikan pada fase akut

untuk mengalirkan air dari sel-sel otak, dan

mengurangi edema serebri dan TIK.

Berikan steroid seperti deksametason, metil

prednisolone.

Untuk menurunkan inflamasi (radang ) dan

mengurangi edema jaringan.

Berikan analgesic narkotik seperti kodein Mungkin diindikasikan untuk mengurangi

nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK

tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk

mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.

Berikan sedatif seperti diazepam, benadril. Mungkin digunakan untuk mengontrol

kurangnya istirahat dan agitasi.

Berikan anti pireutik seperti asetaminofen. Mengurangi/ mengontrol hari dan pada

metabolisme serebri/oksigen yang


18/31

diinginkan.

Antihipertensi Digunakan pada hipertensi kronis, karena

managemen secara berlebihan akan

meningkatkan perluasan kerusakan

jaringan.

Vasodilator perifer seperti

siklandilat,papverin,isokssuprin.

Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi

kolateral atau menurukan vasopasme.

Berikan intibiotik seperti asam

aminocaproat ( Amicar )

Digunakan pada kasus hemoragik,untuk

mencegah lises bekuan darah dann

perdarahan kembali .

Monitor hasil labolatorium sesuai dengan

indikasi seperti protrombin,LED.

Membantu memberikan infomasi tentang

efektivitas pemberian obat.

Diagnosa 2 :

Perubahan perfu si jar ingan otak yang berhubungan dengan perdarahan intr aserebri ,

okl usi otak, vasospasme, dan edema otak.

Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara otimal

Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, GCS

4,5,6 pupil isokor, reflek cahaya (+), TTV normal (nadi : 60-100 x /mnt, suhu : 36-36,7 oC

RR : 16-20 x / mnt)


Mandiri

Berikan penjelasan kepada keluarga kllien

tentang sebab sebab peningkatan TIK dan

akibatnya.

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

Baringkan klien (Tirah baring) total dengan

posisi tidur terlentang tanpa bantal.

Perubahan pada TIK akan dapat

menyebabkan resiko terjadinya herniasi

otak.

Monitor tanda-tanda status neurologis

dengan GCS

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih

lanjut

Monitor TTV, spt TD, nadi, suhu dan

frekuensi pernapasan, serta hati-hati pada

Pada keadaan normal, autoregulasi

mempertahankan keadaan tekanan darah


19/31

hipertensi sistolik sistemik berubah secara fluktuasi.

Kegagalan autoreguler akan menyebabkan

kerusakan vaskuler serebri yang dapat

dimanifestasikan dengan meningkatnya

sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan

diastolik, sedangkan peningkatan suhu

dapat menggambarkan perjalanan infeksi

Monitor asupan dan keluaran Hipertermi dapat meningkatkan IWL dan

meningkatkan resiko dehidrasi terutama

pada klien yang tidak sadar, mual, dan

menurunkan asupan peroral.

Bantu klien untuk membatasi muntah,

batuk, anjurkn klien untuk mengeluarkan

napas apabila bergerak atau berbalik di

tempat tidur.

Aktivitas ini dapat meningkatkan TIK dan

intraabdomen. Mengeluarkan nafas

sewaktu bergerak/mengubah posisi dapat

melindungi diri dari efek valsava

Anjurkan pasien untuk menghindari batuk

dan mengejan berlebihan.

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan

TIK dan potensial terjadi perdarahan ulang.

Ciptakan lingkungan tyang tenang dan

batasi pengunjung.

Rangsangan aktivitas yang meningkat

dapat meningkatkan kenaikan TIK.

Istirahat total dan ketenangan mungkin

diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke hemoragik

selainnya.

Kolaborasi

Berikan cairan perinfus dengan perhatian

ketat.

Meminimalkan fluktuasi pada beban

vascular dan TIK, retriksi cairan, dan cairan

dapat menurunkan edema serebri.

Monitor AGD bila diperlukan pemberian

oksigen.

Adanya kemungkinan asidosis disertai

dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel

dapat menyebabkan terjadinya iskemia

serebri.

Berikan terapi sesuai dengan intruksi

dokter seperti :

Steroid

Tujuan terapi :

Menurunkan permeabilitas kapiler


20/31

Aminofel

Anti biotik

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolik/konsumsi sel dan

kejang.

Diagnosa 3 :

Ketidakefektif an bersihan jal an n apas yang berhubungan dengan akumul asi sekr et,

kemampuan batuk menur un, penur unan mobi li tas fi sik sekunder , perubahan tin gkat

kesadaran.

Tujuan : klien mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas agar

tetap bersih dan mencegah aspirasi

Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronchi tidak terdengar, selang trakea bebas

sumbatan, menunjukkan batuk efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran

napas. RR : 16-20 x/ mnt


Kaji kegiatan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh

akumulasi sekret, sisa caira mukus,

perdarahan bronkospasme, dan/ atau posisi

dari trakeostomi yang berubah

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi

suara napas pada kedua paru (bilateral)

Pergerakan dada yang simetris dengan

suara napas yang keluar dari paru-paru

menandakan jalan napas tidak terganggu.

Saluran napas bagian bawah tersumbat

dapat terjadi pada pneumonia atau

atelektsis akan menimbulkan perubahan

suara napas seperti ronchi atau mengi.

Lakukan penghisapan lendir. Penghisapan lendir tidak selama dilakukan

terus menerus, dan durasinya pun dapat

dikurangi untuk mencegah bahaya

hipoksia.

Anjurkan klien mengenai teknik batuk

efektif selama penghisapan, seperti waktu

bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika

Batuk yang efektif dapat mengeluarkan

sekret dari saluran napas.


21/31

ada indikasi.

Atur/ ubah posisi secara teratur (setiap 2

jam)

Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi

segmen paru paru, mengurangi resiko

atelektasis.

Berikan minum hangat jika keadaan

memungkinkan

Membantu pengenceran sekret,

mempermudah pengeluaran sekret.

Jelaskan pada klien tentang kegunaan batuk

efektif dan mengapa terdapat penumpukan

sekret di saluran pernapasan.

Pengetahuan yang diharapkan akan

membantu mengembangkan kepatuhan

klien terhadap rencana terapeutik.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat

untuk mengontrol batuk

Batuk yang tidak terkontrol adalah

melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan

frustasi

Latih napas dalam dan perlahan saat duduk

setegak mungkin

Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

Lakukan pernapasan diafragma Pernapasan difragma menurunkan

frekuensi napas dn meningkatkan ventilasi

alveolar.

Tahan napas selama 3-5 detik kemudian

secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak

mungkin melalui mulut.

Meningkatkan volume udara dalam paru,

mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

Lakukan napas kedua, tahan dan batukkan

dari dada dengan melakukan dua batuk

pendek dan kuat.

Pengkajian ini membantu mengevaluasi

keefektifan upaya batuk klien.

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien

batuk.

Sekresi kental sulit untuk mengencerkan

dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,

yang mengarah pada atelektasis.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan

viskositas sekresi : mempertahankan

hidrasi yang adekuat ; meningkatkan

masukan 1000-1500 cc / hari bila tidak

kontra indikasi.

Untuk menghindari pengentalan dari sekret

pada saluran napas bagian atas.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang

baik setelah batuk

Higiene mulut yang lebih baik

meningkatkan rasa nyaman dan mencegah


22/31

bau mulut.

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

seperti postural drainase, perkusi.

Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan

pengeluaran sekret.

KolaborasiPemberian obat-obat bronkodilator sesuai

indikasi seperti aminofilin, meta-proteranol

sulfat (alupen), adoetarin hidroclorida

(broncosol)

Mengatur ventilasi dan melepaskan sekretkarena relaksasi otot/ bronkospasme .

Diagnosa 4 ;

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparise/ hemiplegia,

kelemahan neuromuscul ar pada ekstremi tas.

Tujuan : Klien mapu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil : Kien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,

meningkatnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.


Kaji mobilitas yang ada dan observasi

terdapat peningkatan kerusakan. Kaji

secara teratur fungsi motorik.

Mengetahui tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas.

Ubah posisi klien tiap 2 jam Menurunkan resiko terjadinya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek

pada daerah yang tertekan.

Ajarkan klien untuk melakukan gerak aktif

pada ekstremitas yang tidak sakit

Gerakakn aktif memberikan massa, tonus

dan kekuatan otot, serta memperbaiki

fungsi jantung dan pernapasan.

Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang

sakit

Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk

digerakkan.

Pertahankan sendi 90 o terhadap papan kaki Telapak kaki dalam posisi 90 o dapat

mencegah foot drop.


23/31

Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.

Pantau kulit dan membran mukosa terhadap

iritasi, kemerahan, atau lecet.

Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan

hilangnya sensasi resiko tinggi kerusakan

integritas kulit kemungkinan komplikasi

imobilisasi.

Bantu klien untuk melakukan latihan ROM,

perawatan diri sesuai toleransi

Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan.

Pelihara bentuk tulang belakang dengan

cara:

Matras

Bed board (tempat tidur dengan alas kayu

atau kasur busa yang keras yang tidak

menimbulkan lekukan saat klien tidur)

Mempertahankan posisi tulanng belakang

tetap rata.

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien.

Meningkatkan kemampuan dalam

mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan

dengan latihan fisik dari team fisioterapi.

Diagnosa 5 :

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuscular,

menur unn ya kekuatan dan kesadaran, kehi langan kontrol/ koordinasi otot.

Tujuan : terjadi pengikatan perilaku perawatan diri.

Kretiria hasil: klien dapat menujukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat

diri,klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tngikat

kemampuan,mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu.


Mandiri

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan

dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.

Membantu dalam mengantisipasi dan

merencanakan pertemuan kebutuhan

individual.

Hindari apayang tidak dapat dilakukan

klien dan bantu bila perlu.

Bagian klien dalam keadaan yang cemas

dan tergantung hal ini dilakukan untukn

mencegah frustasi dan ahrga diri klien.

Menardarkan tingkah laku/ sugesti tnidakan

pada perlindungan kelemahan .

Klien memerlukan empati,tetapi perlu

mengetahui perawatan yang konsisten


24/31

pertahankan dukungan pola pikir ijinkan

klien melakukan tugas,beri upan balik

positif untuk usahanya.

dalam menangani klien. Sekaligus

meningkatkan harga diri, memandirikan

klien, dan menganjurkan klien untuk terus

mencoba.

Rencanakan tindakan untuk defisit

penglihatan seperti tempatkan makanan dan

peralatan dalam suatu tempat, dekatkan

tempat tidur ke dinding.

Klien akan mampu melihat dan memakan

makanan, akan mampu melihat keluar

masuknya orang ke ruangan.

Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan

dari jalan

Menjaga keamanan klien pergerakan

disekitar tempat tidur dan menurunkan

resiko tertimpa perabotan.

Berikan kesempatan untuk menolong diri

seperti menggunakan kombinasi pisau

garpu, sikat dengan pegangan panjang,

ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke

toilet, kursi untuk mandi.

Mengurangi ketergantungan

Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK.

Kemampuan menggunakan urinal, pispot.

Antarkan ke kamar mandi bila kondisi

memungkinkan.

Ketidakmampuan berkomunikasi dengan

perawat dapat menimbulkan masalah

pengosongan kandung kemih karena

masalah neurogenik.

Indikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum

dan meningkatkan aktivitas.

Meningkatkan latihan dan menolong

mencegah konstipasi.

Kolaboratif

Pemberian supositoria dan pelumas feses/

pencahar.

Pertolongan utama terhadap fungsi usus

atau defikasi.

Konsultasikan ke dokter terapi okupasi Untuk mengembangkan dan melengkapi

kebutuhan kusus.

Diagnosa 6 :

Resiko ketidakseimbangan nu tr isi : kur ang dar i kebutuhan yang berhubungan dengan

kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil : Turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan


25/31

menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1 kg, Hb dan albumin dalam batas normal.


Observasi tekstur, turgor kulit Mengetahui status nutrisi klien.

Lakukan oral hygiene Kebersihan mulut merangsang nafsu makanObservasi intake dan output nutrisi Mengetahui keseimbangan nutrisi klien.

Observasi posisi dan kebersihan sonde Untuk menghindari resiko infeksi/ iritasi

Tentukan kemampuan klien dalam

mengunyah, menelan, dan refleks batuk

Untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan kepada klien.

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

waktu, selama, dan sesudah makan

Untuk klien lebih mudah menelan karena

gaya grafitasi.

Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan di atas bibir/ dibawah dagu

bila dibutuhkan.

Membantu dalam melatih kembali sensorik

dan meningkatkan kontrol muscular.

Letakkan makanan pada daerah mulut yang

tidak terganggu

Berikan stimulasi sensorik (termasuk rasa

kecap) yang dapat mencetuskan usaha

untuk menelan dan meningkatkan intake

nutrisi.

Beriknan makanan dengan perlahan pada

lingkungan yang tenang

Klien dapat berkosentrasi pada mekanisme

makan tanpa adanya distraksi/ gangguan

dari luar.

Mulailah untuk memberikan makanan

peroral setengah cair, makanan lunak

ketika klien dapat menelan air

Makanan lunak/ cair kental mudah untuk

mengendalikannya di dalam mulut,

menurunkan terjadinya aspirasi.

Anjurkan klien menggunakan sedotan saat

minum

Menguatkan otot vasial dan otot menelan

dan menurunkan resiko tersedak.

Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam

program latihan/ kegiatan

Dapat meningkatkan pelepasan endorpin

dalam otak yang meningkatkan nafsu

makan.

Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan cairan melalui IV atau

makanan melalui selang.

Mungkin diperluakn untuk memberikan

cairan pengganti, dan juga makanan jika

klien tidakmampu untuk memasukkan

sesuatu ke dalam mulut.


26/31

Diagnosa 7 :

Gangguan eli minasi alvi (konstipasi) yang berhubun gan dengan i mobili sasi, asupan

cai ran yang tidak adekuat

Tujuan : pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi

Kriteria hasil : Klien dapat defekasi secara spontan dan lancer tanpa menggunakan obat,

konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon (scibala), bising usus

normal (15-30 x/menit)


Berikan penjelasan pada klien dan

keluarga tentang penyebab konstipasi

Klien dan keluarga akan mengerti tentang

penyebab konstipasi

Auskultasi bising usus Bising usus menandakan sifat aktivitas

peristaltic

Anjurkan pada klien untuk makan

makanan yang mengandung serta

Diet seimbang tinggi kandungan serat

merangsang peristaltic dan eliminasi regular

Bila klien mampu minum, berikan asupan

cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak

ada kontraindikasi

Masukan cairan adekuat membantu

mempertahankan konsistensi feses yang

sesuai pada usus dan membantu eliminansi

regular

Lakukan mobilisasi sesuai dengan

keadaan klien

Aktivitas fisik regular membantu eliminasi

dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan

merangsang nafsu makan dan peristaltic

Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian pelunak feses (laktasif,

supositoria, enema)

Pelunak feses meningkatkan efisiensi

pembasahan air usus, yang melunakkan

massa feses dan membantu eliminasi

Diagnosa 8 :

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada

area bicara pada hemisfer otak, kehi langan control tonus otot f asial atau oral , dan

kelemahan secara umum

Tujuan :klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu

mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat

Kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat dipenuhi,


27/31

klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat


Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak

mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa

sendiri

Membantu menentukan kerusakan area pada

otak dan menentukan kesulitan klien dengansebagian atau seluruh proses komunikasi,

klien mungkin mempunyai masalah dalam

mengartikan kata-kata (afasia, area wernick,

dan kerusakan pada area Broca)

Bedakan afasia dengan disatria Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai

dengan tipe gangguan

Lakukan metode percakapan yang baik

dan lengkap beri kesempatan klien untuk

mengklarifikasi

Klien dapat kehilangan kemampuan iuntuk

memantau ucapannya, komunikasinya secara

tidak sadar, dengan melengkapi dapat

merealisasikan pengertian klien dan dapat

mengklarifikasi percakapan

Katakan untuk mengikuti perintah secara

sederhana seperti tutup matamu dan lihat

ke pintu

Untuk menguji afasia reseptif

Perintahkan klien untuk menyebutkan

nama suatu benda yang diperlihatkan

Menguji afasia ekspresif misalnya klien

dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak

mampu menyebutkan namanya

Perintahkan bunyi yang sederhana seperti

shcat

Mengidentifikasikan disatria komponen

berbicara (lidah, gerakan bibir, control

pernafasan dapat mempengaruhi artikulasi

dan mungkin tidak terjadinya afasia

ekspresif)

Suruh klien untuk menulis nama atau

kalimat pendek bila tidak mampu untuk

menulis suruh klien untuk membaca

kalimat pendek

Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia)

dan deficit membaca (aleksia) yang juga

merupakan bagian dari afasia resetif dan

ekspresif

Beri pengertian bahwa klien di ruang ini

mengalami gangguan berbicara, sediakan

bel khusus bila perlu

Untuk kenyamanan yang berhubungan

dengan ketidakmampuan berkomunikasi


28/31

Pilih metode komunikasi alternative

misalnya menulis pada papan tulis,

menggambar dan mendemonstrasikan

secara visual gerakan tangan

Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan

situasi individu

Antisipasi dan bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh karena

ketergantunhan atau ketidakmampuan

berkomunikasi

Ucapkan langsung kepada klien berbicara

pelan dan tenang, gunakan pertanyaan

dengan jawaban ya atau tidak dan

perhatikan respons klien

Mengurangi kebingungan atau kecemasan

terhadap benyaknya informasi. Memajukan

stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata

Berbicara dengan nada normal dan

hindari ucapan yang terlalu cepat. Beriak

waktu klien untuk berespons

Klien tidak di paksa untuk mendengar, tidak

menyebabkan klien marah dan tidak

menyebabkan komunikasi rasa frustasi

Anjurkan pengunjung untuk

berkomunikasi dengan klien misalnya

membaca surat, membicarakan keluarga

Menurunkan isolasi social dan

mengefektifkan komunikasi

Bicarakan topik-topik tentang keluarga,

pekerjaan dan hobi

Meningkatkan pengertian percakapan dan

kesempatan untuk mempraktikkan

keterampilan praktis dalam berkomunikasi

Perhatikan percakapan klien dan hindari

berbicara secara sepihak

Memungkinkan klien dihargai karena

kemampuan intelektualnya masih baik

Kolaborasi : Konsultasikan ke ahli terapi

bicara

Mengkaji kemampuan verbal individual dan

sensorik motorik dan fungsi kognitif untuk

mengidentifikasikan deficit dan kebutuhan

terapi

Diagnosa 9

Risiko in feksi yang berhubun agn dengan penuru nan system per tahanan pr imer

(cedera pada jari ngan paru, penur unan akti vitas si li a) malnutr isi, tindakan invasive

Tujuan : infeksi tidak terjadi selama perawatan

Kriteria hasil : Individu mengenal factor-faktor risiko, mengenal tindakan

pencegahan/mengurangi factor risiko infeksi, menunjukkan tekhnik-tekhnik untuk


29/31

meningkatkan lingkungan yang aman


Mandiri

Catat faktor-faktor risiko untuk terjadinyainfeksi

Intubasi penggunaan ventilator yang lama,kelemahan umum, malnutrisi merupakan

faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya

infeksi dan penyembuhan yang lama

Observasi warna, baud an karakteristik

sputum. Catat drainase di sekitar daerah

trakeostomi.

Kurangi factor risiko infeksi nosokomial

seperti cuci tangan sebelum dan sesudah

melaksanakan tindakan keperawatan.

Pertahankan tekhnik suction secara steril

Kuning/hijau, bau sputum yang purulen

merupakan indikasi infeksi. Sputum yang

kental dan sulit dikeluarkan menunjukkan

adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini tampak

sederhana, tetapi sangat penting sebagai

pencegahan terjadinya infeksi nosokomial

Bantu latihan napas dalam, batuk efektif

dang anti posisi secara berkala

Memaksimalkan ekspansi paru dan

pengeluaran sekresi untuk mencegah

atelektasis serta akumulasi dan kekentalan

secret

Auskultasi suara napas Adanya ronkhi atau mengi menunjukkan

adanya sekresi yang tertahan, yang

memerlukan ekspektoran/suction

Monitor/batasi kunjungan. Menghindari

kontak dengan orang yang menderita

infeksi saluran napas atas

Individu dengan infeksi saluran napas atas,

meningkatkan risiko berkembangnya infeksi

Anjurkan klien untuk membuang sputum

dengan tepat seperti dengan tisu dang anti

balutan tracheostomy yang kotor

Mengurangi penularan organisme melalui

sekresi/sputum

Lakukan tekhnik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosis yang spesifik harus

memperoleh perlindungan infeksi orang lain

seperti TB

Lakukan tekhnik isolasi sesuai

indikasPertahankan hidrasi dan nutrisi

yang adekua. Berikan cairan 2500 cc

Membantu meningkatkan daya tahan tubuh

dari penyakit dan mengurangi risiko infeksi

akibat sekresi yang stasis


30/31

sesuai toleransi jantung

Bantu perawatan diri dan keterbatasan

aktivitas seusai toleransi. Bantu program

latihan

Menunjukkan kemampuan secara umum dan

kekuatan otot dan merangsang pengembalian

system imun

Kolaborasi :

Periksa sputum kultur sesuai indikasi

Berikan antibiotic sesuai indikasi

Mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi

pathogen dan pemberian antimikroba yang

sesuai.

Satu atau beberapa agent diberikan

tergantung dari sifat pathogen dan infeksi

yang terjadi

Diagnosa 10

Risiko gangguan integr itas kuli t yang berhubungan dengan tir ah bar ing yang lama

Tujuan : klien mampu mempertahankan kutuhan kulit

Kriteria hasil : Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab

dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka


Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

(range of motion) dan mobilisasi jika

mungkin

Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan meningkatkan

aliran darah

Gunakan bantal air atau pengganjal yang

lunak di bawah daerah-daerah yang

menonjol

Menghindari tekanan yang berlebihan pada

daerah yang menonjol

Lakukan massage pada daerah yang

menonjol yang baru mengalami tekanan

pada waktu berubah posisi

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-

kapiler

Observasi terhadap eritema dan

kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap mengubah posisi

Hangat dan pelunakan adalah tanda

kerusakan jaringan


31/31

Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mungkin hindari trauma, panas terhadap

kulit

Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2011. Asuhan Keperawatan pada Klien denganGangguan

SistemPersarafan. Jakarta : Salemba Medika

Doenges, Marliyn E., Mary Frances Moorhouse, dan Alice C. Geissler. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan Edisi. 3. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan GangguanSistem Persyarafan. Jakarta. Salemba Medika

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 1995. Patofisiologi: Konsep KlinisProses

proses Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGCSmeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner dan Suddart. Edisi 8. Jakarta : EGC

Asuhan Keperawatan CVD

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan CVD