BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Penglihatan merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang

berfungsi sebagai indra penglihatan selain itu membantu dalam perkembangan

identitas diri, kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami

perkembangan dimulai sejak bayi lahir. Terdapat beberapa periode kritis untuk

mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan

ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5

tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat

lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor

ambliopiogenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optic dan

strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan

yang pada akhirnya menetap. 1,2

Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1

per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan

pertama dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai

berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks

visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun

pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling

sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan

penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras

penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan

dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau

menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan

ambliopia.2

Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak

disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata.

1

Ambliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah

satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah

strabismus. Insiden ambliopia pada tahun awal sebelum anak sekolah lebih kurang

0,4 % per tahunnya. Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya

dapat kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2

Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini.

Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam

hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah – langkah

pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal di atas maka perlu diketahui

cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.

Batasan Masalah

Pembahasan clinical science session (CSS) ini dibatasi pada patofisiologi

dan klasifikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan ambliopia.

Tujuan Penulisan

Penulisan CSS ini bertujuan untuk memahami dan menambah

pengetahuan tentang ambliopia.

Metode Penulisan

Metode penulisan CSS ini adalah tinjauan kepustakaan berdasarkan

beberapa literatur .

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah

penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan

tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah

dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia

7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua

bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur

mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada

ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa

organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat

dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1,3,4

Patofisiologi dan Klasifikasi

Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau

bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binocular

abnormal, atau keduanya pada masa perkembangan penglihatan. Perkembangan

tajam penglihatan mata normal pada bayi dimulai sejak bayi baru lahir dimana

bayi akan menggerakkan kepala ke sumber penerangan yang kuat. Pada usia 6

minggu mulai melakukan fiksasi, 3 bulan dapat menggerakkan mata kearah benda

yang bergerak, 4-6 bulan terjadi koordinasi penglihatan dengan gerakan mata

selanjutnya 6-8 bulan dapat melihat dan mengambil objek.1

Pada masa perkembangan penglihatan anak-anak sensitif terhadap

stimulus abnormal yang disebabkan deprivasi stimulus, strabismus, atau kelainan

refraksi yang signifikan. Secara umum, periode kritis pada ambliopia deprivasi

stimulus terjadi lebih awal daripada strabismus atau anisometropia. Selain itu,

3

waktu yang diperlukan untuk terjadi ambliopia lebih singkat pada deprivasi

stimulus daripada strabismus atau anisometropia. Mekanisme ambliopia secara

neurofisiologi masih belum jelas.

Tabel I. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

I. Ambliopia Strabismik

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada

anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu

bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 – 8

tahun). Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah

gangguan penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar

sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.1,2

Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia

kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus

intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai

4

penyakit lain (misal, Duane’s sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi

dengan cara memalingkan wajah saat melihat. Ambliopia strabismik dapat

menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih

buruk.3,4

II.Ambliopia Anisometropia

Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua

setelah ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi

kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan

pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan. Kondisi ini sebagian

dihasilkan dari efek langsung bayangan kabur pada perkembangan tajam

penglihatan pada mata yang dipengaruhi dan sebagian dari kompetisi interocular

atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik) bertanggungjawab untuk

ambliopia strabismus. Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia

astigmat (1-2 D) dapat memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan

(kurang dari -3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi

unilateral (-6 D atau lebih) sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia

berat. Kalau strabismus ada, mata anak dengan ambliopia isometrik terlihat

normal pada keluarga dan dokter layanan primer, secara khas menyebabkan

terlambat dideteksi dan diobati.3

III. Ambliopia deprivasi

Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan

ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi

visual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat

dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia

deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati.

Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis

visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral

dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh

5

perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral,

bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.3

Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang

menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan

ambliopia berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun

secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan

retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik,

dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek

pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia

deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.3

Diagnosis

Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak

dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan

berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia.

Karakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia

dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon

bukan suatu patognomonik pada ambliopia.3

Beberapa pemeriksaan digunakan untuk menegakkan diagnosis dan derajat

ambliopia. Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak

bayi sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk

melakukan perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil

selain pemeriksaan fundus.1

1. Penilaian ketajaman penglihatan

a. Ketajaman penglihatan jauh

b. Ketajaman penglihatan dekat

2. Tes crowding phenomenon

6

Penderita diminta membaca huruf kartu snellen sampai huruf terkecil yang

dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka satu persatu

dan pasien diminta membaca sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan

ketajaman penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut

adanya fenomena crowding pada mata tersebut. Mata ini menderita ambliopia.1

3. Uji densiti filter netral

Dasar uji adalah diketahuinya bahwa pada mata yang ambliopia secara

fisiologik berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata

ambliopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan

(memakai filter densiti netral) tidak akan terjadi penurunan ketajaman

penglihatan.1

Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan

sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun 50% pada mata ambliopia

fungsional tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada

pemeriksaan sebelumnya.1

Bila ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan

berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut

ambliopia organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan

pemakaian filter tersebut.1

4. Uji Worth’s Four Dot

Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina

abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan

filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek

4 titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan

terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya

dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri.

Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai

lampu campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan

tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi

7

maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau 3 hijau bila mata

kiri dominan. Bila terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan)

berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata

berkedudukan esotropia.1

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ambliopia termasuk sebagai berikut yaitu:

1. Menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak

2. Koreksi kelainan refraksi yang signifikan

3. Memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi

penggunaan mata yang sehat

Langkah awal dalam terapi ambliopia strabismus adalah mengoreksi

penuh saja jarang memberikan hasil perbaikan dari ketajaman penglihatan. Oleh

karena itu, terapi oklusi dan terapi aktif dari penglihatan ataupun konsultasi

dengan ahli mata juga merupakan bagian dari rencana terapi pada ambliopia

strabismik.4

Banyak ahli mata merekomendasikan terapi oklusi pada mata yang sehat,

karena oklusi nantinya dapat memperbaiki ketajaman penglihatan dari mata

ambliopia tersebut. Kesulitan dari terapi oklusi ini adalah pada anak-anak yang

suka membuka penutup (oklusi) pada matanya. Lama dari terapi oklusi ini lebih

kurang 6-11,5 bulan, dengan efek maksimal oklusi tercapai pada 3-4 bulan

pertama.4

8

Gambar 1. Pasien anak yang menggunakan penutup mata dan kaca mata untuk terapi

ambliopia.5

Penatalaksanaan ambliopia anisometropia pada dasarnya adalah mengobati

penyebabnya termasuk memperbaiki kekeruhan media, koreksi refraksi dan dikuti

dengan saran untuk menggunakan mata yang ambliopia. Follow-up jangka

panjang diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan. Terapi oklusi dan atropine

penalization merupakan terapi yang paling umum. Optical penalization dapat

digunakan pada kasus tertentu dan biasanya digunakan bersamaan dengan

farmakologi penalization. Terapi pemeliharaan penting untuk mengurangi

rekurensi tapi bukti ilmiah tidak mendokumentasikan penggunaan maintenance

therapy. Jika anak gagal merespon terapi, investigasi terhadap kelainan retina

ataupun kelainan saraf optik harus dilakukan.2

Penanganan ambliopia deprivasi, ketika obstruksi fisik signifikan jalur

visual (sebagai contoh : katarak kongenital) terdiagnosis dini, maka penanganan

utama harus melibatkan ahli ophtalmologi untuk menghilangkan obstruksi dalam

waktu 2 bulan pertama kehidupan. Pada kasus obstruksi fisik bilateral,

pembedahan pada mata yang kedua dilakukan 1-2 minggu setelah pembedahan

pertama untuk meminimalisasikan periode dari hambatan binokular. Kelainan

refraksi lainnya harus segera dikoreksi , lebih disenangi dengan memakai kontak

lens , dalam waktu 1 minggu setelah pembedahan. Mungkin juga dianjurkan

untuk oklusi part-time (2 jam perhari) dikombinasikan dengan teknik stimulasi

visual. Direkomendasikan untuk follow up pasien dengan interval 1 x dalam 2-4

minggu selama 1 tahun untuk memonitor ketajaman visual dan perkembangan

penglihatan binocular. Apabila dalam waktu 1 tahun koreksi optic memuaskan,

9

fisiologi kornea normal dan ketajaman visual meningkat dan stabil, maka pasien

kemudian dapat dimonitor dalam interval 1x 6 bulan.4

Pada pasien dengan usia lebih dari 12 bulan yang memiliki obstruksi fisik,

timbul pertanyaan kondisi ini terjadi secara kongenital atau didapat saat usia 4-6

bulan pertama kehidupan. Pada kasus ini, prognosis untuk peningkatan signifikan

tajam penglihatan adalah buruk. Direkomendasikan test elektrodiagnostik untuk

menetapkan prognosis sebelum memulai terapi atau konsultasi bedah.4

Prognosis

Prognosis ambliopia bergantung pada umur pasien, beratnya ambliopia

dan tipe ambliopia. Semakin dini ambliopia itu muncul dan semakin lama ia

mendapatkan pengobatan, maka semakin buruk prognosanya. Secara umum,

ambliopia bilateral lebih baik daripada ambliopia unilateral dan ambliopia

anisometropik miopik lebih baik dibandingkan ambliopia anisometropik

hipermetropik.4

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai

Penerbit FKUI. Jakarta.

2. Press L, Coats D. 2004. Amblyopia. Harley Pediatric Ophtalmology fifth.

Edition. Philadelphia, Pennsylvania.

3. American Academy Ophtalmology. 2006. Pediatric Ophtalmology. San

Fransisco.

4. Wright, Kenneth W, et.al. 2006. Handbook of Pediatric Ophtalmology and

Strabismus. Springer: New York.

5. National Eye Institute, 2008. Amblyopia. Diakses dari

http://www.nei.nih.gov/health/amblyopia/. Tanggal 3 Januari 2009.

11