CASE REPORT SESSION (CRS)SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:DEVI NAVIANDARI 12100112019IKE ERNAWATI 12100112010

Partisipan :NIKKITA 12100112052REGI FAUZAN 12100112029

Preceptor:dr. Yuliana Ratnawati, Sp.KJ

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSAU DR. M. SALAMUN BANDUNG2013

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Status marital : Menikah, 2 anak

Alamat : Ujungberung, Bandung

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk Rumah Sakit : 2 Januari 2013

ANAMNESIS (heteroanamnesis suami pasien)

KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 bulan yang lalu pasien tidak bisa tidur. Ketika disuruh tidur pasien menurut

namun berpura-pura tidur.

Pasien sering bicara sendiri seolah-olah ada yang berbicara padanya, pasien juga

sering tertawa-tawa sendiri, suami pasien menyebutkan pasien seperti bicara dengan ayahnya

dengan isi pembicaraannya seputar suaminya yang dicurigai berselingkuh dan kekhawatiran

terhadap masa depan anaknya. Pasien murung, hilang percaya diri sehingga tidak mau

beraktivitas, melakukan kegiatan sosial dan tidak mau keluar rumah, kegiatan pasien hanya

melamun saja. Pasien sempat menyebutkan depresi terhadap kondisinya sehingga sempat

berfikir untuk bunuh diri. Menurut suami pasien mungkin pasien kecewa karena suami jarang

ada di rumah. Pasien sering melakukan kegiatan berulang-ulang seperti membuka pintu

lemari es, tanpa tujuan apapun. Pasien sering mandi atau mencuci pada malam atau dini hari

karena dianggap pasien sudah pagi atau siang hari.

Pasien tidak mau makan dan beraktivitas, tidak mau mandi dan terdapat gangguan

BAB dan BAK, namun pasien tidak mengeluh sakit kepala, panas badan, kejang dan tidak

pernah jatuh dengan kepala membentur sesuatu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sejak 15 tahun yang lalu, pasien menunjukkan gejala depresi dengan keluhan murung

dan tidak mau beraktivitas tanpa gejala halusinasi (bicara dan tertawa sendiri) sebanyak

beberapa kali dengan masing-masing episode kurang lebih 1 bulan dan sempat dirawat di

rumah sakit sebanyak 9 kali, kemudian sembuh sekitar beberapa tahun, namun muncul gejala

kembali dan semakin parah (disertai halusinasi).

Pasien tidak memiliki penyakit kronis sehingga harus mengguanakan obat dalam

jangka waktu lama, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan terutama di daerah kepala,

dan tidak pernah mengalami operasi.

Kemudian pasien dibawa ke poli klinik jiwa RS TNI AU Dr.Salamun dan diberikan

obat untuk keluhannya tetapi tidak mau minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Suami pasien menyebutkan tidak ada keluhan yang sama atau gangguan kejiwaan di

keluarga pasien.

Riwayat Hidup Penderita

Pasien menikah saat berusia 22 tahun, sebelumnya hanya mengenal suaminya beberapa

bulan dan langsung menikah. Sebelumnya pasien memiliki kekasih namun tidak diketahui

ayah pasien. Pasien memiliki 2 anak yang masih sekolah.

1. Masa dikandung dan sekitar persalinan : Tidak diketahui

2. Masa Bayi : Tidak diketahui

3. Masa Prasekolah : Tidak diketahui

4. Masa sekolah dan pubertas : Tidak diketahui

5. Masa Pubertas : Tidak diketahui

Suami pasien menyebutkan pasien tampak takut pada ayahnya, hubungan suami

dengan orang tua pasien kurang baik, suami menganggap orang tua pasien terlalu ikut campur

dalam urusan rumah tangga pasien. Menurut suaminya, pasien takut kehilangan suami karena

sering dipengaruhi orang tuanya yang menganggap suami beselingkuh. Hubungan pasien

dengan anaknya baik, namun anaknya menjadi kurang perhatian dan menjauh ketika sakit

pasien kambuh. Suami pasien menyebutkan keluhan depresi istrinya mncul setelah

melahirkan anak pertama, satu tahun setelah pernikahannya.

Kepribadian sebelum sakit

Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, pemalu dan tertutup.

STATUS PSIKIATRIKUS

Tanggal pemeriksaan : 11 Januari 2013

Kesan umum : Tenang

Kesadaran : Komposmentis

Roman muka : Biasa

Kontak/rapport : + / adekuat

Orientasi

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Orang : Baik

Ingatan

Remote : Baik

Recent Past : Baik

Recent : Baik

Immediate retention &Recall : Baik

Perhatian : Baik

Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi :(-)

Pikiran

Bentuk : Mulai realistik

Jalan : Koheren

Isi : waham (-)

Wawasan penyakit : partial-insight

Emosi

Mood : euthymic

Afek : appropriate

Tingkah laku : Hipoaktif

Bicara : Pelan, Lambat/ relevan

Dekorum

Kebersihan : Membaik

Sopan santun : Membaik

Kooperatif : Membaik

PSIKODINAMIKA

Pasien seorang wanita berusia 39 tahun, menikah dan memiliki 2 anak, bekerja

sebagai ibu rumah tangga, beragama Islam dan suku sunda.

Sejak 15 tahun yang lalu, pasien menunjukkan gejala depresi dengan keluhan murung

dan tidak mau beraktivitas tanpa gejala halusinasi, kemudian pasien berobat dan sembuh

sekitar beberapa tahun, namun muncul gejala kembali dan semakin parah (disertai

halusinasi). Pasien menikah saat berusia 22 tahun, sebelumnya hanya mengenal suaminya

beberapa bulan dan langsung menikah. Sebelumnya pasien memiliki kekasih namun tidak

diketahui ayah pasien. Suami pasien menyebutkan pasien tampak takut pada ayahnya,

hubungan suami dengan orang tua pasien kurang baik, suami menganggap orang tua pasien

terlalu ikut campur dalam urusan rumah tangga pasien. Menurut suaminya, pasien takut

kehilangan suami karena sering dipengaruhi orang tuanya yang menganggap suami

beselingkuh. Hubungan pasien dengan anaknya baik, namun anaknya menjadi kurang

perhatian dan menjauh ketika sakit pasien kambuh. Suami pasien menyebutkan keluhan

depresi istrinya mncul setelah melahirkan anak pertama, satu tahun setelah pernikahannya.

Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, pemalu dan tertutup.

Sejak 1 bulan yang lalu pasien tidak bisa tidur. Ketika disuruh tidur pasien menurut

namun berpura-pura tidur. Pasien sering bicara sendiri seolah-olah ada yang berbicara

padanya, sering tertawa-tawa sendiri, murung, hilang percaya diri sehingga tidak mau

beraktivitas, melakukan kegiatan sosial dan tidak mau keluar rumah, kegiatan pasien hanya

melamun saja. Pasien sempat menyebutkan depresi terhadap kondisinya sehingga sempat

berfikir untuk bunuh diri. Menurut suami pasien mungkin pasien kecewa karena suami jarang

ada di rumah. Pasien menunjukkan gejala obsesif-kompulsif serta mengalami disorientasi

waktu.

Pasien tidak mau makan dan beraktivitas, tidak mau mandi dan terdapat gangguan

BAB dan BAK.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : DD/ Skizofrenia Paranoid

Epilesi dan Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

Keadaan Paranoid Involusional

Paranoia

Axis II : Tidak ada

Axis III : Tidak ada kelainan

Axis IV : Primary support group (keluarga)

Psikososial

Axis V : GAF scale saat pemeriksaan : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

hendaya ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

- Risperidone 2mg 2x1

- THF 2mg 2x1

- Clozapine 25mg 2x1

Psikoterapi

Psikoterapi suportif

Psikoterapi Kelompok

Psikoterapi keluarga

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Karena pasien ini memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia maka pasien ini

didiagnosa sebagai pasien skizofrenia.

Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum

diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau "deteriorating") yang luas,

serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial

budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundemental dan kharakteristik dari

pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inapproproate) atau tumpul (blunted).

Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap

terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Pedoman Diagnostik

Pedoman diagnostik untuk skizofrenia yaitu :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang amat jelas (dan biasanya dua gejala

atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

(a) ”thought echo”, ”thought insertion” dan ”thought broadcasting”

(b) delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity dan delusion

perception.

(c) halusinasi auditorik

(d) waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

(e) halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik

oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang

menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan terus menerus.

(f) arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan, yang berakibat

inkoherensi atau pembicaraan yang tedak relevan, atau neologisme.

(g) perilaku katatonik

(h) gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara jarang dan respon

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial.

Gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan

atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal);

harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai

hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam

diri sendiri dan penarikan diri secara sosial.

Untuk tambahan, pasien ini kami diagnosa sebagai penderita Skizofrenia Paranoid

kerana pasien ini telah memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia dan sebagai tambahan

mengalami halusinasi dan/atau waham harus menonjol yaitu suara-suara halusinasi yang

memepengaruhi pasien atau memberi perintah (halusinasi auditorik)

Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid adalah sebagai berikut :

1. Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi

2. Sebagai tambahan:

- Halusinasi dan / waham harus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditori tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit

(whistling), mendengung (humming), tawa (laughing)

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain

perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

c) Waham dapat berupa hamper setiap jenis tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar beraneka ragam, adalah yang paling khas.

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relative tidak nyata atau tidak menonjol.

TERAPI

Psikofarmaka

Karena penderita ini mengalami suatu eksaserbasi akut, dengan geja negatif yang

menonjol, maka pilihan obat yang tepat adalah risperidone yang mempunyai potensi

antipsikotik tinggi dengan dosis yang rendah. Risperidone adalah anti-psikosis atipikal dari

golongan benzisoxazole yang bekerja menghambat reseptor dopamin dan serotonin.

Pemberian risperidone seringkali menyebabkan efek samping parkinsonism, untuk mencegah

terjadinya efek samping ekstrapiramidal diberikan antikolinergik, yaitu triheksifenidil (THF).

Selain itu penderita ini juga diberikan chlozapine, antipsikotik dengan potensi sedatif yang

tinggi .

Psikoterapi

Terapi kejiwaan atau psikoterapi pada penderita Skizofrenia baru dapat diberikan

apabila penderita dengan terapi psikofarmaka di atas sudah mencapai tahapan dimana

kemampuan menilai realitas sudah kembali pulih dan pemehamam diri sudah baik.

Psikoterapi diberikan dengan catatan bahwa penderita masih tetap dapat terapi psikofarmaka.

Psikoterapi suportif : Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memberikan

dorongan, semangat dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan

semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini kendur dan menurun

Psikoterapi Kelompok : memusatkan pada rencana, masalah dan hubungan dalam

kehidupan nyata. Terbukti efektif untuk menurunkan isolasi sosial, meningkatkan

rasa kesatuan dan meningkatkan tes realitas bagi pasien dengan skizofrenia.

Gunakan kelompok supportif bukan interpretatif.

Psikoterapi keluarga : Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memulihkan

hubungan penderita dengan keluarganya .Dengan psikoterapi ini diharapkan

keluarga dapat memahami gangguan jiwa Skizofrenia dan dapat membantu

mempercepatkan proses penyebuhan penderita.

Secara umum tujuan dari psikoterapi tersebut di atas adalah untuk memperkuat

struktur kepribadian, mamatangkan kepribadian, memperkuat ego, meningkatkan citra diri,

memulihkan kepercayaan diri, yang kesemuanya itu untuk mencapai kehidupan yang berarti

dan bermanfaat.

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini tergantung dari

1. Usia.

Usia pasien pada saat terjadinya onset ± 23 tahun. Semakin muda umur seseorang maka

prognosis semakin buruk.

2. Faktor pencetusnya dan predisposisi

Pada pasien ini faktor pencetusnya adalah melahirkan anak. Faktor predisposisi yaitu takut

pada sosok ayah dan takut kehilangan suami. Secara objektif dapat dikatakan bahwa hal ini

merupakan suatu stressor berat, sehingga prognosisnya buruk.

3. Kecerdasan.

Kecerdasan seseorang menentukan prognosis dari penyakitnya. Pada pasien ini

kecerdasannya cukup baik sehingga prognosisnya baik.

4. Kepribadian.

Pasien ini mempunyai kepribadian yang tertutup sehingga prognosisnya cenderung ke arah

buruk.

5. Progresivitas penyakit.

Perjalanan penyakit penting untuk menentukan prognosis.

6. Terapi.

Dengan terapi yang adekuat : tepat obat, dosis, dan cara pemberiannya maka prognosis

penyakit baik.

7. Support System.

Hal ini merupakan salah satu faktor penting dalam membantu dalam proses penyembuhan

pasien. Adanya dukungan dan support dari keluarga dan lingkungan akan memberikan

pengaruh positif kepada pasien dalam menghadapi penyakit serta dalam menjalankan fungsi

sosialnya.

Menurut Kaplan, ada beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis :

Baik BurukTuaFaktor presipitasi yang jelasOnset akutPremorbid baikGejala gangguan moodMenikahRiwayat keluarga gangguan moodSupport sistem yang baikGejala positif

MudaTidak ada faktor presipitasiOnsetnya insidiousRiwayat pekerjaan, seksual, sosial, buruk premorbidnyaTingkah laku autistik, menarik diriSingel, bercerai atau jandaRiwayat keluarga skizoferniaSupport sistem yang burukGejala negatifTanda dan gejala neurologisRiwayat trauma perinatalTidak ada remisi dalam 3 tahunRelapse banyakRiwayat menyerang

Hanya 10-20% pasien yang memiliki hasil baik, lebih dari 50 % persen pasien

digambarkan memiliki hasil yang buruk, dengan perawatan yang berulang, eksaserbasi

gejala, episode gangguan mood berat, dan usaha bunuh diri.

Rentang angka pemulihan pasien di literature adalah 10-60%, perkiraan yang

beralasan adalah bahwa 20-30% pasien skizofernia dapat menjalani kehidupan agak normal.

Kira-kira 20-30% dari pasien terus mengalami gejala yang sedang, dan 40-60% dari pasien

terus terganggu secara bermakna oleh gangguannya selama hidupnya.