CASE REPORT SESSION (CRS)POST-ILEOSTOMI DAN HEMIPARESE AKIBAT TRAUMA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)SMF Ilmu Anestesi

Disusun oleh:Yasir Hady 12100114037Fithri Latifah Amrulloh 12100113070

Preseptor:

Undang Komarudin, dr., Sp.An., KIC

SMF ILMU ANESTESIPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSUD AL-IHSAN BANDUNG

2015

1

BAB I

KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Baleendah

Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli bangunan

Status Marital : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2015

1.2. Anamnesa (Alloanamnesa)

Keluhan Utama: rencana tutup ileostomi

Pasien rencana tutup ileostomi. Ileostomi dilakukan 6 bulan yang lalu atas indikasi adanya riwayat trauma tertimpa tembok bangunan di bagian perut 6 bulan yang lalu. Pasien menyangkal terdapat luka kebiruan ataupun perdarahan pada bagian perut yang tertimpa. Kurang lebih7 jam setelah tertimpa tembok, pasien mengeluhkan nyeri di seluruh bagian perut dan langsung berobat ke rumah sakit. Gejala nyeri perut disertai dengan mual muntah.

Pasien mengatakan setelah kecelakaan pasien mengeluh adanya lemah pada kedua kaki yang lama kelamaan pasien tidak bisa berjalan, dan BAB hanya lewat kantung ileostomi, buang air kecil tidak ada keluhan, dan pasien mengaku berat badan menurun.

Pasien sudah dioperasi ileostomi 6 bulan yang lalu di RSHS dan sudah berobat ke poliklinik saraf untuk keluhan lemah di bagian kedua kaki.

2

1.3. Pemeriksaan Fisik

1.3.1. Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :

TD : 120/80 mm/Hg

Nadi : 76 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,4 °C

Berat Badan : 45 Kg

Tinggi Badan : 156 kg

1.3.2. Kepala

Rambut : Tidak mudah rontok

Kulit wajah : Tidak tampak pucat

Mata : Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Rongga Mulut : Tidak menggunakan gigi palsu dan tidak terdapat gigi yang goyang

1.3.3. Leher

JVP : 5 + 2 cmH2O

tidak ada pembesaran KGB

1.3.4. Thoraks Anterior

3

Gerak dan bentuk simetris

Iktus kordis tidak tampak

Jantung tidak membesar, Suara jantung S1 dan S2 normal regular

Paru VBS + kanan = kiri

1.3.6. Abdomen (satatus lokalis)

Inspeksi: Tampak luka post-ileostomi, luka post-op (+) di medial abdomen,

kemerahan(-), feses di kantung ileostomi, bentuk cekung

Auskultasi: bising usus (+) menurun

Perkusi: timpanic sound (+)

Palpasi: nyeri tekan (-),tidak teraba pembesaran hepar dan lien

1.3.7. Ekstremitas

Parese: ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah +/+

Atrofi otot: ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah +/+

ROM: ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 0/0

Akral dingin pada ektremitas bawah

Sensorik: ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah -/-

1.4. Hasil Pemeriksaan

Laboratorium

Darah Rutin Hasil

Hb

Leukosit

Ht

Platelet

10,5 g/dl

13000 sel/uL

31,4 %

367.000 sel/uL

Thoraks Foto PA

Kesan : Tak tampak Kp aktif atau pneumonia, tak tampak cardiomegaly

4

Rontgen foto AP-lateral lumbosacral V:

Kesan : Gb unstable pelvis, mencurigakan ankilosing spondilitis

1.3. Diagnosa Kerja

Post-ileostomi atas indikasi trauma tumpul abdomen + hemiparesis ekstremitas bawah

1.4. Tatalaksana

Rencana buka ileostomi

1.5. Manajemen Operasi

Tanggal Operasi : 13 Agustus 2015 jam 9.40 WIB

Persiapan Operasi : Puasa dari 13 Agustus 2015 jam 00.00 WIB

Diagnosis Prabedah : Post-ileostomi atas indikasi trauma tumpul abdomen

Jenis Pembedahan : buka ileostomi

Metode anesthesi : Umum

Premedikasi : Tidak dilakukan

Induksi :

a) Hipnotik : Propofol 100 mg

b) Analgesik : Noveron 25 mg

c) Muscle Relaxant : Fentanyl 50 mg

Maintenance : N2O + O2 + Sevoflurane

Waktu mulai induksi : Jam 9.40

Posisi penderita : Supine

Teknik Anestesi : ETT

Pengaturan Nafas : Ventilator

Medikasi (Selama Operasi) :

Propofol 100 mg Noveron 25 mg Fentanyl 50 mg Sulfas Atropin 1 amp

5

Ketesse 2 amp Tramadol 2 amp Prostigmin 1 amp

Terapi Cairan

Asering 8

Monitoring Operasi

Jam Inhalasi Pulse

(x/mnt)

TD

(mmHg)

9.40 O2+N2O+ Sevoflurane 94 75/52

9.45 O2+N2O+ Sevoflurane 122 112/100

9.55 O2+N2O+ Sevoflurane 90 86/60

10.00 O2+N2O+ Sevoflurane 75 80/54

10.05 O2+N2O+ Sevoflurane 78 90/54

10.10

10.15

10.20

10.25

10.30

10.35

10.40

10.45

10.50

10.55

11.00

11.05

11.10

11.15

11.20

11.25

11.30

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

100

82

100

90

87

90

84

78

75

72

72

72

72

72

70

72

78

120/80

120/80

90/57

80/50

86/53

100/60

100/60

98/62

100/68

100/60

100/68

96/64

92/64

92/62

100/68

102/64

106/70

6

11.35

11.40

11.45

11.50

11.55

12.00

12.05

12.10

12.15

12.20

12.25

12.30

12.35

12.40

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

O2+N2O+ Sevoflurane

84

82

82

90

90

92

90

92

82

92

85

85

82

90

110/72

110/70

110/70

105/65

106/68

102/60

100/68

118/70

115/68

118/70

108/70

102/72

100/68

105/68

Post-Operasi

Waktu selesai Operasi : 12.40 WIB

Lama Operasi : 3 jam

Monitoring Post Operasi

Observasi : Aldrete Score

Penilaian Tiba di RR 15 menit 30 menit

Motorik 1 1 1

Respirasi 2 2 2

Sirkulasi 2 2 2

Kesadaran 1 1 2

Warna 2 2 2

Skor 8 8 9

Kesimpulan : Pasien dapat kembali ke ruang perawatan

Instruksi Pasca bedah

- Monitoring vital sign (TD, N, R, S) setiap 15 menit

7

- Pasien disarankan untuk mempertahankan posisi dalam posisi terlentang

- Cairan : Asering + analgetik

- Analgetik: Tramadol 2 amp dalam Asering 15gtt/ menit

- Oksigen 2 liter/menit

- Mulai makan setelah bising usus normal

- Konsul dokter saraf

8