CRS Kolelitiasis

7/18/2019 CRS Kolelitiasis

http://slidepdf.com/reader/full/crs-kolelitiasis 1/11

CASE REPORT SESSION

IKTERUS

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:

Susan Fitriyana 12100110012

afdi !hmed 12100110011

Prese"tor:

dr# esno $adiono !dela% S"#P#D#

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG

2012



BAB I

KASUS

IDENTITAS PASIEN

&ama : &y# S

'enis elamin : Perem"uan

mur : *+ ,ahun

!lamat : a-# .i"adung Indah 1+ , 0/01

Pekerjaan : I,

!gama : Islam

Status arital : enikah

asuk umah Sakit : 13 Feruari 2012% 'am11#0

,anggal Pemeriksaan : 1* Feruari 2012% 'am1/#30

ANAMNESIS

Kel!"# U$"%" : ulit tam"ak kuning

A#"%#e&'& K!&&

Pasien mengeluhkan kulitnya terlihat kuning sejak / hari seelum masuk rumah sakit

yang mun4ul tia5tia dan terus menerus#

eluhan kuning disertai dengan "eruahan 6arna air seni menjadi leih gela" se"erti

air 4elu"an teh yang "ekat# eluhan "eruahan -olume% frekuensi% atau"un nyeri saat uang

air ke4il disangkal# Selain itu keluhan juga disertai dengan "eruahan 6arna tinja yang

menjadi se"erti 6arna dem"ul namun masih ada eera"a agian kotoran yang er6arna

kuning dengan konsistensi 4air namun masih terda"at am"asnya# Pasien uang air esar

seanyak 2 kali sehari# eluhan disertai dengan nyeri "erut kanan atas yang mun4ul sejak 13

hari seelum masuk rumah sakit yang terasa terus menerus# &yeri dirasakan se"erti melilit%

se"erti ditarik% dan terasa "anas yang menjalar ke "unggung seelah kanan# &yeri dirasakan

memuruk saat dieri makan dan memaik dengan "osisi memungkuk atau miring ke

seelah kiri# eluhan nyeri disertai dengan "erasaan mual dan "asien sering memuntahkan

semua makanan yang masuk# Isi muntah eru"a makanan% 4airan dan muntah tidak disertai

dengan darah# eluhan juga disertai dengan "anas adan yang mun4ul sejak 1 hari seelum

masuk rumah sakit# Panas adan mun4ul se4ara tia5tia dan dirasakan terus menerus tan"a

ada "eredaan suhu antara siang dan malam#



i6ayat kontak dengan "enderita "enyakit kuning seelumnya disangkal# Pasien

adalah seorang iu dari 2 orang anak% dan saat ini sedang tidak menggunakan kontrase"si

hormonal eru"a "il atau"un suntikan# Pasien memiliki "era6akan gemuk sejak dulu% dan

"asien memiliki keiasaan mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak# eiasaan

mengkonsumsi alkohol dan merokok disangkal oleh "asien#

R'""$ Pe#*+,"$"#

Se"uluh hari SS "asien dira6at di S $usada selama + hari karena keluhan nyeri

"erutnya dengan diagnosis demam tifoid# Pada hari keem"at ra6at% keluhan kuning serta

gangguan "ada 7!7 dan 7! mun4ul sehingga "asien menjalani "emeriksaan S8 di

agian "erut untuk mengetahui "enyea dari keluhannya terseut# Dari hasil "emeriksaan

S8 dida"atkan ah6a terda"at atu di dalam kantung em"edu "asien sehingga "asien

disarankan untuk "indah ra6at rumah sakit untuk "engoatan selanjutnya#

Setelah "era6atan di S $usada% keluhan mual dan muntah memaik% namun keluhan

nyeri "erut kanan atas% kuning% gangguan 7!7 serta 7! masih ada#

Satu hari SS keluhan nyeri "erut kanan atas% mual dan "anas adan kemali

mun4ul yang memuat "asien datang ke Poli Penyakit Dalam S!I# Saat ini "asien telah

dira6at di ruang ra6at ina" S!I selama * hari# eluhan nyeri "erut kanan atas% mual dan

"anas adan telah memaik namun keluhan kuning% gangguan 7!7% gangguan 7! masih

ada#

R'""$ Pe#"'$ D"!l

Pasien aru "ertama kali mengalami keluhan kulit menjadi er6arna kuning# i6ayat

infeksi he"atitis -irus atau"un anemia yang erulang disangkal# i6ayat tekanan darah

tinggi% "enyakit jantung atau"un ken4ing manis juga disangkal oleh "asien#

PEMERIKSAAN FISIK

Ke".""# U%%

esan sakit : tam"ak sakit ringan

esadaran : 4om"os mentis

,anda5tanda -ital :

,ekanan darah : 12090 mm$g

&adi : 0 menit reguler

es"irasi : 1/ menit% adomino5thora4al



Suhu : 3/%; o.

Status 8i<i :

7erat 7adan : ;+ kg

,inggi 7adan : 1+* 4m

7I : 31%/ (=ese I)

Kl'$

• Pu4at (5)% Ikterik (>)% turgor kemali 4e"at

Ke/"l"

• amut : hitam% lurus% lemut% tidak mudah rontok

• ata : Simetris% konjun4ti-a anemis (>>)% sklera ikterik (>>)% "u"il ulat isokor

diameter 3 mm% refleks 4ahaya dire4t dan indire4t (>>)#

• $idung : Simetris% de-iasi se"tum (5)% sekret (55)% massa (55)% P.$ (5)

• ,elinga: Deformitas (55)% otorrhea (55)

• ulut : 7iir lema% mukosa mulut lema% faring hi"eremis (5)% arkus faring

simetris dengan u-ula di tengah% ,onsil ,1,1 tenang% frenulum linguae i4teri4#

• 8igi : .aries (5)% $igienitas 4uku"

Le!e

• '?P : + > 2%0 4m$2=@ he"atojugular reflu (5)

• 87 : tidak teraa

• ,rakea : tidak de-iasi

• elenjar tiroid : tidak ada "emesaran

• elenjar "arotid : tidak ada "emesaran

T!+"

Ins"eksi

• 8erak dan entuk simetris

• 'ejas (5)% kemerahan (5)% jar#"arut (5)% "te4hiae (5)

• Iktus kordis tidak tam"ak



Pal"asi

• $angat dan lema% tidak terda"at kelainan% I.S tidak melear% iktus kordis tidak kuat

angkat#

'antung

Pal"asi:

• Iktus kordis teraa "ada I.S ? A.S% kuat angkat% thrill (5)

Perkusi:

• 7atas jantung:

atas à I.S III APS

kanan à I.S ? APS

kiri à I.S ? A.S

!uskultasi:

• Suara jantung S1 dan S2 normal regular

• S3 (5)% S* (5)% urmur (5)

Paru

!nterior Posterior

Pal"asi:

• ?o4al Fremitus kanan B kiri

Perkusi:

• Sonor% kanan B kiri

• 7atas "aru he"ar I.S ?II "eranjakan 2

jari#

!uskultasi:

• ?esi4ular 7reath Sound kanan B kiri%• ?o4al esonan4e kanan B kiri%

• on4hi (55)%

• Chee<ing (55)

Pal"asi:

• ?o4al Fremitus kanan B kiri

Perkusi:

• Sonor% kanan B kiri

• 7atas diafragma I.S ?II "eranjakan 2

jari#

!uskultasi:

• ?esi4ular 7reath Sound kanan B kiri%• ?o4al esonan4e kanan B kiri%

• on4hi (55)%

• Chee<ing (55)

A,.+%e#Ins"eksi:



• Datar% distensi (5)% retraksi e"igastrik (5)# 'ejasjar#"arutluka ekas o"erasi (5)% assa

adomen (5)

!uskultasi:

•

7 (>) 10 normalPal"asi:

• Aemut% &, (>) kuadran kanan atas &A (5) %assa (5)

• $e"ar dan lien tidak teraa% Murphy’s sign (5)

Perkusi:

• ,ym"ani % Pekak sam"ing (5)% "ekak "indah (5)

• uang traue kosong

E&$e%'$"&

!tas 7a6ah

anan iri anan iri

dema (55)

Sianosis (55)

!kral hangat

.a"illary refill E 2 detik

Pete4hiae (55)4hymosis (55)

us4le strength ++

dema (55)

Sianosis (55)

!kral hangat

.a"illary refill E 2 detik

Pete4hiae (55)4hymosis (55)

us4le strength ++

A#+*e#'$"l

,idak di"eriksa

Pe%e'&""# Ne+l+*'& (Rele)

Fisiologis Patologis

7i4e"s (>>)

,ri4e"s(>>)

7ra4hioradialis (>>)

Patella (>>)

!4hilles (>>)

7ainski (55)

.haddok (55)

=""enheim (55)

8ordon (55)

S4heiffer (55)

ossolimo (55)

endel e4htre6 (55)$offman tromner (55)



DIAGNOSIS BANDING

1# oledokolitiasis > olesistitis

2#

USULAN PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS

oledokolitiasis dengan olesistitis

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

uo ad ?itam : ad onam

uo ad Fun4tionam : duia ad malam

uo ad Sanationam : ad malam

BAB II

PEMBAHASAN

11 A#"%#e&'&

Pada kasus ini ditemukan keluhan utama eru"a kulit yang tam"ak kuning# uning

atau ikterus meru"akan suatu keadaan terjadi "enimunan "igmen em"edu dalam tuuh



menyeakan "eruahan 6arna jaringan menjadi kuning% dan da"at dilihat "ada sklera%

memran mukosa% dan 6arna urin yang menjadi gela"# Ikterus da"at diseakan melalui

3 mekanisme% yaitu karena hemolitik% he"atoseluler dan ostruktif@ yang diedakan

dengan 4ara seagai erikut:

G"%,""# He%+l'$' He/"$+&ell" O,&$$'

Carna kulit uning "u4at =ranye5kuning muda

atau tua

uning5hijau muda atau

tua

Carna urin &ormal (atau gela"

dengan uroilin)

8ela" (iliruin

terkonjugasi)

8ela" (iliruin

terkonjugasi)

Carna feses &ormal atau gela"

(leih anyak

sterkoilin)

Pu4at (leih sedikit

sterkoilin)

Carna dem"ul (tidak

ada sterkoilin)

Pruritus ,idak ada ,idak meneta" 7iasanya meneta"

T",el 21 Peredaan Ikterus

Pada "asien ini terda"at keluhan kuning% yang disertai dengan adanya urin yang

er6arna se"erti air seduhan teh "ekat% dan 6arna feses yang didominasi dengan 6arna

se"erti dem"ul sehingga "ada "asien kemungkinan esar mengarah ke"ada ikterus

ostruktif#

Selain itu "ada "asien ini terda"at keluhan eru"a nyeri "erut kanan atas% yang timul

ersamaan dengan ikterus# !rah diagnosis anding yang mun4ul karena ikterus yangdisertai nyeri "erut kanan atas adalah:

1) olesistitis

2) oledokolitiasis

3) olangitis

*) $e"atitis

eluhan disertai dengan nyeri "erut kanan atas yang mun4ul sejak 13 hari seelum

masuk rumah sakit yang terasa terus menerus dan semakin memuruk saat eera"a hari

seelum masuk rumah sakit yang dirasakan se"erti melilit% se"erti ditarik% dan terasa "anas

yang menjalar ke "unggung seelah kanan meru"akan 4iri nyeri adomen kuadran kanan atas

yang dimiliki oleh kelainan ilier# &yeri erseut a"aila telah mengiritasi "eritoneum maka

akan menjadikan nyeri leih memuruk saat tarikan nafas dalam% atuk% atau ersin#

Selain itu "asien mengalami demam 1 hari seelum masuk S# Demam yang dialami

"asien dirasakan 4uku" tinggi 6alau"un tidak diukur suhunya dengan termometer#

Dari kesim"ulan di atas% dida"atkan ah6a dari gejala yang diketahui le6at

anamnesis "asien mengalami kuning% nyeri adomen kuadran kanan atas% dan demam tinggi

yang tia5tia% yang menunjukkan kemungkinan terda"atnya kolesistitis# olesistitis



meru"akan suatu "eradangan "ada kandung em"edu# olesistitis yang terjadi da"at

diseakan oleh kolelitiasis (calculi) mau"un sea lainnya (non-calculi)# olesistitis kalkuli

terjadi "ada 90G kasus% yang terjadi karena adanya kolelitiasis# Inflamasi yang terjadi

diseakan oleh 3 4ara% yaitu (1) inflamasi mekanik (2) inflamasi karena adanya lisolesitin%

dan (3) adanya infeksi akteri# Dengan adanya statis em"edu% fosfoli"ase mukosa akan

menghidrolisis lesitin yang terda"at "ada getah em"edu menjadi lisolesitin% suatu iritan

kimia6i# Aisolesitin ini akan merusak la"isan mukus gliko"rotein yang mem"roteksi mukosa

kandung em"edu sehingga e"itel mukosa akan ter"a"ar se4ara langsung oleh getah em"edu

yang kemudian akan merangsang "ele"asan "rostaglandin dan menga6ali mekanisme

inflamasi# andung em"edu akan menjadi terinflamasi sehingga mengalami distensi dan

dinding kandung em"edu meneal# eadaan ini akan menekan "emuluh darah dan terjadi

iskemia dan da"at "ula terjadi infeksi akteri sekunder#

G"%," 21 Skema olesistitis alkuli

Pada "asien ini juga ditemukan faktor resiko yang menjadi 4iri khas dari kolelitiasis

yaitu *F ( female, fourty, fertile, fat)# Pasien ini adalah seorang 6anita erumur *+ tahun%

memiliki 2 orang anak dan elum sam"ai ke"ada meno"ause# Pasien ini juga diketahui

memiliki "era6akan yang esar sejak lama# Canita leih eresiko dari"ada "ria% rasio

terentuknya atu em"edu "ada 6anita eranding "ria ialah 3:1 "ada 6anita usia

re"roduktif@ rasio eruah menjadi 2:1 "ada 6anita di atas ;0 tahun# 8ender er"engaruh

karena estrogen endogenus da"at menghamat "eruahan kolesterol menjadi asam em"edu

sehingga saturasi kolesterol dalam em"edu meningkat# Faktor kegemukan akan er"engaruh

terhada" meningkatnya sekresi kolesterol ilier#



12 Pe%e'&""# F'&'

Pada "emeriksaan fisik ditemukan adanya kulit% sklera% dan frenulum linguae yang

ikterik dengan 6arna ikterik yang kehijauan# $al terseut mengarahkan ke"ada ikterus

ostruktif% yang telah terlam"ir "ada tael 2#1#

$e"ar yang tidak teraa menunjukkan tidak adanya keterliatan dari he"ar# &amun%

Murphy’s sign yang seharusnya "ositif "ada "emeriksaan kali ini negatif# eadaan ini

kemungkinan diseakan oleh "emeriksaan yang kurang adekuat dikarenakan teal lemak

"asien sehingga "emeriksa tidak da"at memerikan tekanan yang leih o"timal@ atau isa

karena nyeri yang dirasakan "asien telah hilang akiat "engoatan yang telah dierikan

"ada "asien ini#

13 D'"*#+&'& B"#.'#*!&88! , A!&8&8 7!D DI5DD &!=&

14 U&l"# Pe%e'&""# ."# H"&'l U&l"#

Pada "asien ini diusulkan "emeriksaan eru"a hematologi rutin% kimia klinik

termasuk di dalamnya fungsi he"ar dan ginjal# $al terseut dilakukan karena "eningkatan

fungsi he"ar menunjukkan adanya suatu kelainan se4ara general di dalam he"ar# Selain

"emeriksaan yang telah diseutkan dihara"kan adanya "emeriksaan iliruin total dan

direk untuk mengetahui kadar iliruin yang eas mau"un yang erikatan% sehingga hal

terseut da"at mengarahkan ke"ada diagnosis anding ikterus% a"akah akiat "rehe"atik%

intrahe"atik% atau "osthe"atik# Dihara"kan "ada hasil "emeriksaan "asien ini terda"at

"eningkatan iliruin indirek% direk% iliruin urin% dan "enurunan kadar uroilinogen

urin#

G"%,""# He%+l'$' He/"$+&elle O,&$$'

7iliruin serum indirek eningkat eningkat eningkat

7iliruin serum direk &ormal eningkat eningkat

7iliruin urin ,idak ada eningkat eningkat

roilinogen urin eningkat Sedikit meningkat enurun

T",el 22 Peredaan Ikterus 7erdasarkan $asil Pemeriksaan Aaoratorium

Sedangkan "emeriksaan alkali fosfatase dan gamma58, dilakukan untuk mengetahui

adanya ikterik yang diakiatkan oleh sumatan# Dihara"kan "ada kasus ini

$asil S8 yang dilakukan "ada "asien ini menunjukkan terda"at koledokolitiasis

multi"el ti"e gra-el dengan ostruksi duktus ilier% dan "emesaran kandung mem"edu

karena ostruksi di duktus iliaris distal#



G"%," 22 olelitiasis dan oledokolitiasis

15 Te"/'

Pada "asien dengan kolelitiasis ergejala tera"i yang "aling dianjurkan meru"akan

tera"i "emedahan# !kan teta"i% "ada "asien asim"tomatis tera"i resiko erkemangnya

gejala atau kom"likasi yang memutuhkan tindakan edah sangat ke4il (152G "er tahun)#

!kan tera"i "emedahan juga harus mem"ertimangkan eera"a kondisi se"erti a"aila

nyeri yang dirasakan sudah sedemikian heat% sering% dan sam"ai mengganggu akti-itas

"asien@ adanya kom"likasi "rimer dari atu se"erti kolesistitis akut% "ankreatitis akut% dan

fistula@ atau terda"atnya kelainan yang menyeakan "asien leih mudah erkemang

menjadi kom"likasi#

CRS Kolelitiasis

Documents

Transcript of CRS Kolelitiasis