Crs Kejang Demam Kompleks Erni Maryam

7/23/2019 Crs Kejang Demam Kompleks Erni Maryam

http://slidepdf.com/reader/full/crs-kejang-demam-kompleks-erni-maryam 1/42

STATUS PASIEN

IDENTITAS

• Nama Lengkap : An. MA

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Usia : 3 tahun

• Status : Anak kandung

• Anak ke- : 2 dari 2 bersaudara

• Alamat : Bars !t"!# $ %&"%'

• Masuk !S (anggal : 2) N*ember 2%&2

• +iperiksa (anggal : 2) N*ember , 2 N*ember

Ayah

• Nama : (n. N

• Umur : 32 tahun

• endidikan : S+

• eker/aan : Buruh

Ibu

• Nama : N0. N

• Umur : 3% (ahun

• endidikan : S+

• eker/aan : 1bu !umah tangga

1



Alloanamnesis dari nenek pasien

KELUHAN UTAMA

Ke/ang

ANAMNESIS

Se/ak & /am sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami ke/ang. Ke/ang ter/adi dengan

durasi & /am. Ke/ang munul tiba-tiba dimulai dengan tangan dan kaki kel/tan mata mendelik

ke atas. Sebelum ke/ang pasien sadar dan sesudah ke/ang pasien mengalami penurunan

kesadaran pasien nampak tertidur setelah ke/ang kemudian pasien sadar kembali. 1ni merupakan

ke/ang 0ang pertama kali dan ke/ang tidak berulang.

Keluhan ke/ang disertai dengan panas badan 0ang timbul seara perlahan tidak terlalu

tinggi dan 4lu batuk 0ang ter/adi & hari sebelum masuk rumah sakit batuk berdahak tetapi sulit

dikeluarkan.

Nenek pasien men0angkal bah#a pada saat setelah lahir pasien memiliki pen0akit serius

seperti adan0a sakit kuning hingga mengalami ke/ang airan berlebih pada kepala adan0a

perdarahan tak maupun kelainan lainn0a. Selain itu nenek pasien /uga men0angkal pasien

pernah mengalami tumr atau keganasan pada tak. Keluhan tidak disertai dengan gangguan

BAB atau BAK mual muntah keluar airan dari telinga n0eri telinga ruam-ruam bruntus-

bruntus sakit gigi sesak penurunan kesadaran 0ang lama gelisah keluarn0a airan dari telinga

gangguan na4su makan tidak mau minum dan ri#a0at trauma.

Saat pemeriksaan pasien baru datang dari 15+ kemudian pasien dian/urkan ra#at inap.

Selama di 15+ pasien diberikan bat anti ke/ang antibitik bat penahar dahak dan bat

2



demam. emeriksaan lab hematlgi rutin telah dilakukan di 15+ dan pada pasien menun/ukkan

hasil 0ang nrmal. +i lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada 0ang mengalami keluhan 0ang

sama seperti pasien. +i rumah pasien tinggal dengan 3 keluarga. Menurut penuturan nenekn0a

di rumah pasien terdapat ban0ak n0amuk. Bibi pasien memiliki pen0akit brnhitis dan sedang

mengikuti pengbatan ) bulan.

Riaya! Penyaki! Terdahulu

ernah dira#at di rumah sakit selama 2 minggu saat setelah lahir dikarenakan setelah

lahir ba0i tidak langsung menangis. Menurut nenek pasien pasien mengalami gangguan paru

seperti terdapat dahak di dalam paru-paru.

Riaya! Penyaki! Keluar"a

(idak terdapat ri#a0at pen0akit 0ang sama pada keluarga.

Riaya! Kehamilan

asien merupakan anak kedua 62A%7 saat hamil ibu pasien ra/in melakukan kntrl

kehamilan ke bidan. Selama hamil ibu pasien han0a mengknsumsi *itamin dari bidan. Selama

hamil ibu pasien mengaku tidak ada keluhan apapun seperti mual atau muntah berlebih tekanan

darah tinggi perdarahan.

Riaya! Persalinan

asien dilahirkan pada usia kehamilan ukup bulan 6usia kehamilan 3-8% mg7 dengan

BB saat lahir pan/ang lahir lupa. Lahir seara spntan dan ditlng leh bidan. Ketika lahir ba0i

3



tidak langsung menangis #arna ketuban /ernih dan tidak ada ri#a0at peah ketuban sebelum

#aktun0a.

Asupan Makanan

• AS1 : usia %-) bulan

• Susu 4rmula : ) bulan-& tahun

• Bubur susu : ) bulan- bulan

• Nasi timbubur : mulai bulan sampai sekarang

• Nasi : mulai & tahun sampai sekarang

Riaya! Imunisasi

1bu pasien mengaku ri#a0at imunisasi pasien lengkap 6hep B B95 pli +( dan

ampak7

Riaya! Perkemban"an

• Memiringkan badan : 8 bulan

• +uduk : bulan

• Sen0um : & tahun

• Mengerti instruksi : 2 tahun

• Ber/alan : 2 tahun

• Berbiara : baru bisa menguapkan 2 kata

Kesan pasien mengalami keterlambatan dalam perkembangan 0aitu baru ber/alan pada usia 2

tahun dan belum bisa berbiara.

PEMERIKSAAN #ISIK $%&'(%'(%)

4



Keadaan umum *

• Keadaan umum : (erlihat sakit sedang re#el

• Kesadaran : Kmpsmentis

• Berat badan : && kg 6% , 6-27 ;-sre nrmal

5



• (inggi badan : 2 m 6ab*e -37 stunted

• BB"(B : % ;-sre 6nrmal7

6



7



• Lingkar kepala : 88 m 6bel# -3 mikrse4al7

S(A(US 51;1 6menurut <=>7 5i?i kurang

Tanda +i!al

- (ekanan darah : sulit untuk dinilai

- Nadi : &2% @"menit 6n : '%-&&%7- !espirasi : 3% @"menit 6n : 2%-3%7

- Suhu : 3' 9 63) , 3'7

Pemeriksaan khusus $%&'(('(%)

8



9ardi

• 1nspeksi : tidak tampak itus rdis

• alpasi : tidak teraba itus rdis thrill 6-7

• erkusi : sulit dinilai

• Auskultasi : bun0i /antung S& S2 murni reguler murmur 6-7

Abdomen

• 1nspeksi : bentuk datar retraksi epigastrik 6-7

• alpasi : lembut turgr nrmal.

• =epar C lien : tidak ada pembesaran.

• erkusi : timpani

• Auskultasi : bising usus 67 nrmal

,eni!al : tidak terdapat kelainan

Eks!remi!as :

• Bentuk nrmal

• tehiae 6-7

• Eraktur 6-7

• Akral hangat

• Cappilary refill time F 2 detik

Neurolo"is

Menin"eal Si"n *

• Kaku kuduk 6-7

10



• Burd?inski 1 11 111 : 6-7

• KernigGs Sign : 6-7

-ranial Ner.e

• Ner*e 1 6penghidu7: tidak dilakukan

• Ner*e 11 111 1H H1 6pupil dan pergerakan bla mata7: Nrmal

• Ner*e H11 6sen0uman"nangis7 : Nrmal

• Ner*e I I11 6makan dan minum7 : Nrmal

Re/leks #isiolo"i

• Bieps : " nrmal

• (rieps : " nrmal

• atella : " nrmal

• Ahiles : " nrmal

Re/leks Pa!olo"is

• Babinski : -"- nrmal

• 9haddk : -"- nrmal

• >ppenheim : -"- nrmal

RESUME

Serang anak laki-laki berusia 3 tahun dengan status gi?i kurang datang ke rumah sakit

dengan keluhan utama ke/ang 0ang ter/adi se/ak & /am sebelum masuk rumah sakit. Ke/ang

berlangsung selama & /am sebelum ke/ang pasien sadar dan sesudah ke/ang pasien mengalami

penurunan kesadaran pasien nampak tertidur setelah ke/ang kemudian pasien sadar kembali.

11



Keluhan disertai dengan panas badan 4lu dan batuk 0ang ter/adi se/ak & hari sebelum masuk

rumah sakit.

asien sudah ditangani di 15+ saat pemeriksaan di ruang ra#at inap pasien sudah sadar

dan tampak re#el. ada pemeriksaan 4isik ditemukan sekret pada kedua lubang hidung dan tidak

ditemukan adan0a kelainan pada pemeriksaan 4isik lainn0a. ada pemeriksaan lab hematlgi

rutin menun/ukan dalam batas nrmal.

+ari anamnesa kepada nenekn0a pasien /uga memiliki keterlambatan dalam

perkembangann0a terutama dalam hal ber/alan dan berbiara. ada usia 2 tahun pasien baru bisa

ber/alan dan pada usia 3 tahun pasien baru bisa menguapkan & kata.

DIA,N0SIS KER1A

• Ke/ang demam kmpleks 1SA palsi serebral ringan

DIA,N0SIS 2ANDIN,

• Ke/ang demam kmpleks 1SA palsi serebral

• nse4alitis 1SA palsi serebral

• Meningitis bakterialis 1SA palsi serebral

USULAN PEMERIKSAAN

• +arah rutin 6=b =t Leuksit (rmbsit7 di44. unt

• Kimia klinik dan elektrlit 65+S Na K 9a7

• Lumbal pungsi

• 9( " M!1

• 5

12



%&'(('(% %3'(('(% %4'(('(% %5'(('(%

Anamnesis Ke/ang 67

demam 6-7

4lu 67 batuk 6-7

penurunan kesadaran pasientertidur setelah ke/ang 67

Ke/ang 6-7

demam 6-7

4lu 67 batuk 6-7

penurunankesadaran 67

Ke/ang 6-7

demam 6-7

4lu 67 batuk 6-7


Ke/ang 6-7

demam 6-7

4lu 67 batuk 6-7


P# Ku : 9M re#el

Kepala : mikrse4al=idung : sekret "

kelainan neurlgis 6-7

Ku : 9M re#el

Kepala:mikrse4al=idung:sekret "

kelainan

neurlgis 6-7

Ku : 9M akti4

Kepala:mikrse4al=idung:sekret "

kelainan

neurlgis 6-7

Ku : 9M akti4

Kepala:mikrse4=idung:sekret "

kelainan

neurlgis 6-7

Lab • =b : &2 gr"dL

• =t : 3

• Leuksit:&82%%

• (rmbsit:22.%%%

' ' '

PEM2AHASAN

ada kasus ini sa0a mendiagnsis pasien mengalami ke/ang demam kmpleks karena

berdasarkan :

&. Anamnesis

asien mengalami ke/ang dengan ke/ang bersi4at ke/ang umum pasien berusia 3 tahun

masih termasuk ke dalam kriteria usia ke/ang demam. asien mengalami ke/ang 0ang didahului

leh demam sebelumn0a. Ke/ang ter/adi lebih dari & menit 0aitu selama & /am. Setelah ke/ang

pasien tertidur kemudian beberapa saat kemudian pasien sadar kembali. asien mengalami 1SA

sebelum ke/ang ter/adi 0ang kemungkinan men/adi pen0ebab ke/ang demam munul pada

pasien. Ke/ang tidak berulang dan di keluarga tidak memiliki ri#a0at ke/ang demam atau

epilepsi

2. emeriksaan

Kesadaran : kmpsmentis 6setelah sebelumn0a tertidur setelah ke/ang7

Kepala : ubun-ubun datar

14



Mata : papi edema -"-

=idung : sekret "

(idak ada tanda-tanda meningeal maupun kelainan neurlgis lainn0a

3. Lab

(idak ada keabnrmalan pada pemeriksaan hematlgi rutin

TIN1AUAN PUSTAKA

15



KE1AN, DEMAM

De/inisi

Ke/ang +emam ialah bangkitan ke/ang 0ang ter/adi pada kenaikan suhu tubuh 3O9

0ang disebabkan leh suatu prses ekstrakranial.

Epidemiolo"i

Ke/ang demam adalah suatu ke/adian pada ba0i atau anak biasan0a ter/adi antara umur )

bulan sampai tahun. Laki-laki lebih sering dibanding dengan perempuan 6&8:&7. (erdapat 2-

8 anak pernah mengalami ke/ang demam sebelum usia tahun khususn0a di negara-negara

Asia angka ke/adiann0a lebih tinggi 6' di Jepang7.

Bila usia anak F ) bulan atau tahun mengalami ke/ang didahului leh demam

perkirakan kemungkinan keadaan 0ang lain misal in4eksi SS atau epilepsi 0ang kebetulan

ter/adi bersama demam.

Anak 0ang pernah mengalami ke/ang tanpa demam kemudian ke/ang demam kembali

tidak termasuk kedalam ke/ang demam. Ke/ang disertai demam pada ba0i usia F & bulan tidak

termasuk kedalam ke/ang demam.

#ak!a Men"enai Ke6an" Demam

• Ke/ang demam ter/adi pada 2-8 dari ppulasi anak ) bulan- tahun.

• % merupakan ke/ang demam sederhana sedangkan 2% kasus adalah ke/ang demam

kmpleks.

• berlangsung lama 6& menit7.

• &) berulang dalam #aktu 28 /am.

• Ke/ang pertama terban0ak antara usia &'-23 bulan.

• Anak laki-laki lebih sering mengalami ke/ang demam.

16



• Bila ke/ang demam sederhana 0ang pertama kali ter/adi pada umur F&2 bulan maka

risik ke/ang demam kedua % dan bila ke/ang demam sederhana pertama ter/adi

setelah umur &2 bulan menurun men/adi 3%.

• Setelah ke/ang pertama 2-8 anak akan berkembang men/adi epilepsi dan ini 8 kali

risikn0a dibandingkan ppulasi umum.

E!iolo"i

en0akit 0ang paling sering menimbulkan ke/ang demam:

− 1n4eksi saluran perna4asan atas 61SA7.

− >titis media akut.

− 5astrenteritis akut.

− 1n4eksi saluran kemih.

− (nsillitis 4aringitis.

− Brnhitis.

− neumnia.

Klasi/ikasi

Berdasarkan mani4estasi klinis ke/ang demam dibagi 2:

&. Ke/ang demam sederhana

− Bentuk ke/ang umum 6tnik"klnik7.

− +urasi singkat F& menit 6peride singkat7.

− (idak berulang dalam 28 /am"episde pen0akit.

17



2. Ke/ang demam kmpleks

− Ke/ang demam 4kal 6(d hemiplegi7.

− +urasi & menit.

− Berulang & kali dalam dalam 28 /am"episde pen0akit.

Pa!o/isiolo"i Ke6an" Demam

Untuk mempertahankan hidupn0a sel tak membutuhkan energi 0aitu sen0a#a gluksa 0ang

didapat dari prses metablisme. Sel-sel tak dikelilingi leh membran 0ang dalam keadaan

nrmal membran sel neurn dapat dilalui dengan mudah leh in Kalium 6K7 dan sangat sulit

dilalui leh in Natrium 6Na7 dan elektrlit lain keuali 9lrida 69l-7. Akibatn0a knsentrasi

in K di dalam sel neurn tinggi dan knsentrasi in Na rendah. Keadaan sebalikn0a ter/adi di

luar sel neurn. Karena perbedaan /enis dan knsentrasi in di dalam dan di luar sel tersebut

maka ter/adi beda ptensial 0ang disebut Ptensial Membran Sel Neurn.

18



Untuk men/aga keseimbangan ptensial membran sel diperlukan energi dan en?im Na-K-

A( ase 0ang terdapat di permukaan sel. Keseimbangan ptensial membran sel dipengaruhi leh:

&. erubahan knsentrasi in di ruang ekstraseluler.

2. !angsangan 0ang datangn0a mendadak baik rangsangan mekanis kimia#i atau aliran

listrik dari sekitarn0a.

3. erubahan pat4isilgi dari membran karena pen0akit atau 4aktr keturunan.

ada keadaan demam kenaikan suhu & 9 akan mengakibatkan kenaikan metablisme basal &%-

& dan peningkatan kebutuhan ksigen sampai 2%.

Jadi pada kenaikan suhu tertentu dapat ter/adi perubahan keseimbangan dari membran

dan dalam #aktu 0ang singkat ter/adi di4usi in Kalium dan Natrium melalui membran sel

dengan akibat lepasn0a muatan listrik 0ang demikian besar sehingga dapat meluas ke seluruh sel

maupun ke membran sel sekitar dengan bantuan neurtransmitter dan ter/adilah ke/ang.

ada anak dengan ambang ke/ang 0ang rendah kenaikan suhu sampai 3 9 sudah ter/adi

ke/ang namun pada anak dengan ambang ke/ang 0ang tinggi ke/ang baru ter/adi pada suhu

diatas 8% 9. (erulangn0a ke/ang demam lebih sering ter/adi pada anak dengan ambang ke/ang

rendah.

19



Ke/ang demam 0ang berlangsung singkat umumn0a tidak berbaha0a dan tidak

meninggalkan ge/ala sisa. (etapi ke/ang demam 0ang berlangsung lama 6& menit7 biasan0a

disertai dengan apneu meningkatn0a kebutuhan ksigen dan energi untuk kntraksi tt skelet

0ang mengakibatkan hipksemia hiperkapnea dan asidsis laktat.

=iptensi arterial disertai dengan aritmia /antung dan kenaikan suhu tubuh disebabkan

meningkatn0a akti*itas berakibat meningkatn0a metablisme tak. !angkaian ke/adian di atas

adalah 4aktr pen0ebab ter/adin0a kerusakan neurn tak pada ke/ang 0ang lama.

Eaktr 0ang terpenting adalah gangguan peredaran darah 0ang mengakibatkan hipksia

sehingga berakibat meningkatn0a permeabilitas *askular dan edema tak serta kerusakan sel

neurn. Kerusakan anatmi dan 4isilgi 0ang bersi4at menetap bisa ter/adi di daerah medial

lbus tempralis setelah ada serangan ke/ang 0ang berlangsung lama. =al ini diduga kuat sebagai

4aktr 0ang bertanggung /a#ab terhadap ter/adin0a epileps0.

#ak!or Risiko

Eaktr risik utama ke/ang demam adalah usia demam dan genetik. Ke/ang demam

/arang ter/adi pada usia diatas -' tahun tetapi ke/ang demam pada usia F) bulan sering dapat

dibuktikan bukan ke/ang demam melainkan meningitis.

Sebagian besar ke/ang demam munul pada 28 /am pertama panas biasan0a ter/adi saat

akselerasi panas badan meningkat. ' anak mengalami ke/ang demam saat suhu tubuh

menapai 3%9 dan 2 saat suhu tubuh 8%%9. Anak 0ang mengalami ke/ang demam pada suhu

relati*e rendah mempun0ai risik mengalami ke/ang demam multiple dan harus mendapatkan

penga#asan.

20



Erekuensi ke/ang demam meningkat pada keluarga dengan ri#a0at ke/ang demam anak

0ang mempun0ai saudara kandung ke/ang demam mempun0ai risik ke/ang demam 2-3 kali

lebih besar. (elah ditemukan beberapa lkus pada krmsm 222-23 p sebagai pen0ebab

ke/ang demam.

Pemeriksaan dan Dia"nosis

− Anamnesis*

o Biasan0a didapatkan ri#a0at ke/ang deman pada anggta keluarga lainn0a 6a0ah ibu atau

saudara kandung7.

o Kriteria diagnsis ke/ang demam:

• Ke/ang didahului leh demam.

• asa-ke/ang anak sadar keuali ke/ang lebih dari & menit.

• emeriksaan airan serebrspinalis dalam batas nrmal.

− Pemeriksaan neurolo"is*

o (idak didapatkan kelainan.

− Pemeriksaan labora!orium*

o emeriksaan lab darah rutin elektrlit gula darah dilakukan atas indikasi untuk menari

pen0ebab lain seperti 1SA titis media diare gangguan elektrlit.

− Pemeriksaan radiolo"i*

o Et I-ra0 kepala dan penitraan seperti 9(-san atau M!1 /arang sekali diker/akan

tidak rutin dan han0a atas indikasi seperti:

21



• Kelainan neurlgik 4kal 0ang menetap 6hemiparesis7.

• aresis ner*us H1.

• apiledema.

− Pemeriksaan 7airan serebrospinal $-SS)*

o (indakan pungsi lumbal untuk pemeriksaan 9SS dilakukan untuk menegakkan atau

men0ingkirkan kemungkinan meningitis.

o ada ba0i keil klinis meningitis tidak /elas maka tindakan pungsi lumbal diker/akan

dengan ketentuan sebagai berikut:

• Ba0i F &2 bulan: diharuskan.

• Ba0i antara &2-& bulan: dian/urkan.

• Ba0i & bulan: tidak rutin keuali bila ada tanda-tanda meningitis.

− Pemeriksaan elek!roense/alo"ra/i $EE,)*

o emeriksaan elektrense4algra4i 657 tidak dapat memprediksi berulangn0a ke/ang

atau memperkirakan kemungkinan ke/adian epilepsi pada pasien ke/ang demam. >leh

karena itu tidak direkmendasikan.

Dia"nos!ik 2andin"

22



Pena!alaksanaan

enatalaksanaan ke/ang demam meliputi penanganan pada saat ke/ang dan penegahan ke/ang.

(8 Penan"anan Pada Saa! Ke6an"

− (empatkan pasien di tempat tidur lnggarkan pakaian serta dimiringkan untuk

menegah aspirasi.

− Bebaskan /alan na4as.

− Berikan >2.

− Menghentikan ke/ang: Diazepam dsis a#al %3-% mg"KgBB"dsis 1H 6perlahan-

lahan dengan keepatan &-2 mg"menit7 atau %-%' mg"KgBB"dsis rektal

suppsitria atau dia?epam rektal mg untuk anak F &% kg dan &% mg untuk anak

&% kg atau dia?epam rektal dsis mg untuk usia F 3 tahun atau dsis ' mg untuk

anak 3 tahun.

Ke/ang 0ang belum berhenti dengan dia?epam rektal dapat diulangilagi dengan ara

dan dsis 0ang sama dengan inter*al #aktu menit.

23



Bila 2 kali dengan dia?epam rektal masih ke/ang dian/urkan ke !S untuk diberikan

dia?epam 1H.

Bila ke/ang masih belum berhenti diberikan 4enitin 1H dengan dsis a#al &%-2%

mg"kg"kali dengan keepatan & mg"kg"menit atau kurang dari % mg"menit. Bila

ke/ang berhenti dsis selan/utn0a adalah 8- mg"kg"hari 0aitu &2 /am setelah dsis

a#al.

Bila dengan 4enitin ke/ang belum berhenti maka pasien harus dira#at di ruang ra#at

intensi4.

Setelah ke/ang berhenti tentukan apakah anak termasuk dalam ke/ang demam 0ang

memerlukan pengbatan rumat atau pengbatan intermitten.

24



%8 Pen7e"ahan Ke6an"

− (erdapat dua ara pengbatan untuk penegahan ke/ang 0aitu dengan pengbatan

rumatan dan pengbatan intermitten.

engbatan !umatan

engbatan rumat han0a diberikan bila ke/ang demam menun/ukkan iri-iri

sebagai berikut 6salah satu7:

Ke/ang lama & menit.

Adan0a kelainan neurlgis 0ang n0ata sebelum atau sesudah ke/ang misaln0a

hemiparesis paresis (dd erebral pals0 retardasi mental hidrse4alus.

Ke/ang 4kal. engbatan rumat dipertimbangkan bila:

Ke/ang berulang 2 kali atau lebih dalam 28 /am.Ke/ang demam ter/adi pada ba0i kurang dari &2 bulan.

Ke/ang demam 8 kali per tahun.

Laman0a pengbatan rumat adalah & tahun bebas ke/ang kemudian dihentikan seara

bertahap selama &-2 tahun.

>bat 0ang diberikan adalah 4enbarbital atau asam *alprat setiap hari.

Eenbarbital diberikan dengan dsis 3-8 mg"kg per hari dalam &-2 dsis sedangkan asam

*alprat &-8% mg"kg"hari dalam 2-3 dsis.emakaian 4enbarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan

kesulitan bela/ar. Sedangkan asam *alprat pada usia F 2 tahun dapat men0ebabkan

gangguan 4ungsi hati.

engbatan 1ntermitten

engbatan intermitten adalah pengbatan 0ang diberikan pada saat anak

mengalami demam untuk menegah ter/adin0a ke/ang demam dengan diberikan

antipiretik dan antikn*ulsan. Antipiretik: parasetaml atau asetamin4en &%-& mg"kg"kali diberikan 8 kali

sehari dan tidak bleh lebih dari kali atau ibupr4en -&% mg"kg"kali diberikan

25



3-8 kali sehari.asetamin4en dapat men0ebabkan sindrm !e0e terutama pada

anak F & bulan. Antikn*ulsan: dia?epam ral dsis %3 mg"kg"/am atau dia?epam rektal dsis

% mg"kg"/am pada suhu 3

9. +sis tersebut ukup tinggi dan

men0ebabkan ataksia iritabel dan sedasi 0ang ukup berat.

98 Pen"oba!an Lainnya

− engbatan pen0ebab: antibitika diberikan sesuai indikasi dengan pen0akit

dasarn0a.

Komplikasi

Apabila tidak diterapi dengan baik ke/ang demam dapat berkembang men/adi:

− Ke/ang demam berulang.

− pilepsi.

− Kelainan mtrik.

− 5angguan mental dan bela/ar.

Edukasi Pada 0ran" Tua

Ke/ang merupakan peristi#a 0ang menakutkan bagi rang tua. ada saat ke/ang sebagian rang

tua beranggapan bah#a anakn0a telah meninggal. Keemasan ini harus dikurangi dengan ara

diantaran0a:

• Me0akinkan bah#a ke/ang demam umumn0a mempun0ai prgnsis baik.

• Memberitahukan ara penanganan ke/ang.

• Memberikan in4rmasi mengenai kemungkinan ke/ang kembali.

26



• emberian bat untuk penegahan rekurensi memang e4ekti4 tetapi harus diingat adan0a

e4ek samping bat.

Hal yan" Harus Diker6akan 2ila Anak Ke6an"

&. (etap tenang dan tidak panik.

2. Kendrkan pakaian 0ang ketat terutama disekitar leher.

3. Bila tidak sadar psisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan

atau lendir di mulut atau hidung.

8. Ukur suhu bser*asi dan atat lama dan bentuk ke/ang.

. (etap bersama pasien selama ke/ang.

). Berikan dia?epam rektal dan /ang diberikan bila ke/ang telah terhenti.

'. Ba#a ke dkter atau rumah sakit bila ke/ang berlangsung menit atau lebih.

Pro"nosis

Ke/ang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Eaktr risik berulangn0a

ke/ang demam adalah:

• !i#a0at ke/ang demam dalam keluarga.

• Usia kurang dari & bulan.

• (emperatur 0ang rendah saat ke/ang.

• 9epatn0a ke/ang setelah demam.

Bila ada 3 4aktr kemungkinan ke/ang demam berulang kembali adalah %. Namun

bila sama sekali tidak terdapat 4aktr tersebut risik ke/ang demam kembali adalah &%-&.

27



Kelainan neurlgis atau keaatan dan kematian tidak pernah dilaprkan untuk ke/ang

demam.

Sebelum demam dan ke6an" !er6adi: pasien men"alami /lu dan ba!u yan" merupakan

"e6ala ISPA8

IN#EKSI SALURAN PERNA#ASAN AKUT $ISPA) PADA ANAK

Pen"er!ian

1n4eksi saluran perna4asan adalah suatu keadaan dimana saluran perna4asan 6hidung pharing

dan laring7 mengalami in4lamasi 0ang men0ebabkan ter/adin0a bstruksi /alan na4as dan akan

men0ebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan perna4asan. 6 inus 9at?el C 1an

!berts$ &%$ 8%7.

1n4eksi saluran na4as adalah penurunan kemampuan pertahanan alami /alan na4as dalam

menghadapi rganisme asing 6<hale0 and <ng$ &&$ &8&7.

E!iolo"i

1n4eksi saluran perna4asan adalah suatu pen0akit 0ang mempun0ai angka ke/adian 0ang ukup

tinggi. en0ebab dari pen0akit ini adalah in4eksi agent" kuman. +isamping itu terdapat beberapa

4aktr 0ang turut mempengaruhi 0aitu$ usia dari ba0i" nenatus ukuran dari saluran perna4asan

da0a tahan tubuh anak tersebut terhadap pen0akit serta keadaan uaa 6<hale0 and <ng$ &&$

&8&7. Agen in4eksi adalah *irus atau kuman 0ang merupakan pen0ebab dari ter/adin0a in4eksi

saluran perna4asan. Ada beberapa /enis kuman 0ang merupakan pen0ebab utama 0akni glngan

A β-hemlit0 streptus staph0lus haemph0lus in4luen?a lam0dia trahmatis

m0plasma dan pneumkkus. Usia ba0i atau nenatus pada anak 0ang mendapatkan air susu

28



ibu angka ke/adian pada usia diba#ah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu

ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran perna4asan turut berpengaruh didalam dera/at

keparahan pen0akit. Karena dengan lbang 0ang semakin sempit maka dengan adan0a

edematsa maka akan tertutup seara keseluruhan dari /alan na4as.

Kndisi klinis seara umum turut berpengaruh dalam prses ter/adin0a in4eksi antara lain

malnutrisi anemia kelelahan. Keadaan 0ang ter/adi seara langsung mempengaruhi saluran

perna4asan 0aitu alergi asthma serta kngesti paru. 1n4eksi saluran perna4asan biasan0a ter/adi

pada saat ter/adi perubahan musim tetapi /uga biasa ter/adi pada musim dingin 6<hale0 and

<ng$ &&$ &82%7.

Pa!o/isiolo"i

1n4eksi Saluran erna4asan Akut 61SA7 disebabkan leh *irus atau kuman glngan A

streptus stapilus haemph0lus in4luen?ae lam0dia trahmatis m0plasma dan

pneumkkus 0ang men0erang dan mengin4lamasi saluran perna4asan 6hidung pharing laring7

dan memiliki mani4estasi klinis seperti demam meningismus anre@ia *miting diare

abdminal pain sumbatan pada /alan na4as batuk dan suara na4as #hee?ing stridr rakles

dan tidak terdapatn0a suara perna4asan.

Tanda dan ,e6ala

en0akit ini biasan0a dimani4estasikan dalam bentuk adan0a demam adan0a bstruksi

hidung dengan sekret 0ang ener sampai dengan membuntu saluran perna4asan ba0i men/adi

gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum 6inus 9at?el C 1an !berts$

&%$ 8&7.

(anda dan ge/ala 0ang munul ialah:

29



&. +emam pada nenatus mungkin /arang ter/adi tetapi ge/ala demam munul /ika anak sudah

menaapai usia ) bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam munul sebagai tanda pertama

ter/adin0a in4eksi. Suhu tubuh bisa menapai 3>9-8%>9.

2. Meningismus adalah tanda meningeal tanpa adan0a in4eksi pada meningens biasan0a ter/adi

selama peridik ba0i mengalami panas ge/alan0a adalah n0eri kepala kaku dan n0eri pada

punggung serta kuduk terdapatn0a tanda kernig dan brud?inski.

3. Anre@ia biasa ter/adi pada semua ba0i 0ang mengalami sakit. Ba0i akan men/adi susah

minum dan bhkan tidak mau minum.

8. Hmiting biasan0a munul dalam peride sesaat tetapi /uga bisa selama ba0i tersebut

mengalami sakit.

. +iare 6mild transient diare7 seringkali ter/adi mengiringi in4eksi saluran perna4asan akibat

in4eksi *irus.

). Abdminal pain n0eri pada abdmen mungkin disebabkan karena adan0a l0mphadenitis

mesenteri.

'. Sumbatan pada /alan na4as" Nasal pada saluran na4as 0ang sempit akan lebih mudah

tersumbat leh karena ban0akn0a sekret.

. Batuk merupakan tanda umum dari te/adin0a in4eksi saluran perna4asan mungkin tanda ini

merupakan tanda akut dari ter/adin0a in4eksi saluran perna4asan.

. Suara na4as biasa terdapat #hee?ing stridr rakless dan tidak terdapatn0a suara

perna4asan 6<hale0 and <ng$ &&$ &8&7.

Pemeriksaan Dia"nos!ik

30



engka/ian terutama pada /alan na4as:

Ekus utama pada pengka/ian perna4asan ini adalah pla kedalaman usaha serta irama dari

perna4asan.

&. la epat 6tah0nea7 atau nrmal.

2. Kedalaman na4as nrmal dangkal atau terlalu dalam 0ang biasan0a dapat kita amati melalui

pergerakan rngga dada dan pergerakan abdmen.

3. Usaha kntin0u terputus-putus atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adan0a bersin.

8. 1rama perna4asan ber*ariasi tergantung pada pla dan kedalaman perna4asan.

. >bser*asi lain0a adalah ter/adin0a in4eksi 0ang biasan0a ditandai dengan peningkatan suhu

tubuh adan0a batuk suara na4as #hee?ing. Bisa /uga didapati adan0a 0ansis n0eri pada

rngga dada dan peningkatan prduksi dari sputum

Pemeriksaan Penun6an"

emeriksaan penun/ang 0ang la?im dilakukan adalah :

- pemeriksaan kultur" biakan kuman 6s#ab7$ hasil 0ang didapatkan adalah biakan kuman 67

sesuai dengan /enis kuman

- pemeriksaan hitung darah 6de4erential unt7$ la/u endap darah meningkat disertai dengan

adan0a leuksitsis dan bisa /uga disertai dengan adan0a thrmbsitpenia dan

- pemeriksaan 4t thraks /ika diperlukan

Dia"nosa 2andin"

en0akit in4eksi saluran perna4asan ini mempun0ai beberapa diagnsis banding 0aitu di4teri

mnnuklesis in4eksisa dan agranulsitsis 0ang semua pen0akit diatas memiliki mani4estasi

31



klinis n0eri tenggrkan dan terbentukn0a membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui

biakan kultur melalui s#ab hitungan darah dan test aul-bunnell. ada in4eksi 0ang disebabkan

leh streptkkus mani4estasi lain 0ang munul adalah n0eri abdmen akut 0ang sering disertai

dengan muntah.

Terapi dan Pena!alaksanaan

(u/uan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adan0a bstruksi dan adan0a kngesti

hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung

maupun melalui mulut. (erapi pilihan adalah dekngestan dengan pseude4edrin hidrklrida

tetes pada lbang hidung serta bat 0ang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibitik tidak

dian/urkan keuali ada kmplikasi purulenta pada sekret. enatalaksanaan pada ba0i dengan

pilek sebaikn0a dira#at pada psisi telungkup dengan demikian sekret dapat mengalir dengan

lanar sehingga drainase sekret akan lebih mudah keluar 6inus 9at?el C 1an !berts$ &%$

827.

2erdasarkan anamnesa: pada pasien ini !er6adi ke!erlamba!an perkemban"an8

Dian!aranya pasien baru bisa ber6alan pada usia % !ahun: dan pada usia 9 !ahun pasien

belum bisa berbi7ara8 Sedan"kan pada pemeriksaan /isik: pada pasien di!emukan

mikrose/al dan ke!ika dia6ak berbi7ara: pasien !ampak !idak men"er!i dan baru bisa

men"u7apkan ( ka!a ;mama:bapa<8 2erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan /isik

!ersebu!: didu"a pasien men"alami palsi serebral8

PALSI SERE2RAL

DE#INISI

32



alsi serebral adalah suatu keadaan kerusakan /aringan tak 0g menetap dan tidak

prgresi4 meskipun gambaran klinisn0a dapat berubah selama hidup ter/adi pada usia dini dan

merintangi perkembangan tak nrmal.

KELAINAN PEN=ERTA

Mental retardasi 627

5angguan pendengaran 6&27

5angguan biara dan bahasa 637

pilepsi 638-87

AN,KA KE1ADIAN $Amerika)

&2-2 tiap &%%% kelahiran hidup

Ke/adian pada ba0i prematur lebih tinggi 0aitu -&%

Kulit hitam kulit putih

PEN=E2A2

(8 -edera o!ak pada masa perina!al

=ipksik ,iskemik

Nenatal strke

9edera tak krn trauma

erdarahan intrakaranial

%8 -edera o!ak yan" berhubun"an den"an prema!uri!as

Leukmalaia peri*entrikular

erdarahan intra*entrikular

33



98 Abnormali!as perkemban"an o!ak

Mal4rmasi tak

Abnrmalitas genetik

Abnrmalitas metablik

>8 -edera o!ak pas7a na!al

Kern iterus

1n4eksi susunan sara4 pusat

?8 #ak!or risiko prena!al

1n4eksi materanal kriamnisitis

5angguan pertumbuhan dalam rahim

aparan tksin

1n4eksi (>!9= kngenital

KLASI#IKASI

(8 Palsi Serebral Minimal

Mtrik: perkembangan mtrik nrmal han0a terganggu seara kualitati4

en0akit pen0erta: gangguan kmunikasi ggn bela/ar spesi4ik

%8 Palsi serebral rin"an

Mtrik: ber/alan pada umur 28 bulan

en0akit pen0erta: tremr ggn krdinasi

98 Palsi serebral sedan"

Mtrik: ber/alan usia 3 tahun kadang-kadang memerlukan bracing.

34



en0akit pen0erta: retardasi mental ggn bela/ar ggn kmunikasi ke/ang

>8 Palsi serebral bera!

Mtrik: tidak bisa ber/alan atau ber/alan dengan alat bantu kadang-kadang perlu perasi

en0akit pen0erta: retardasi mental ke/ang

,AM2ARAN KLINIS

(nus 6kekakuan7 tt 0ang berubah

Sikap 0g abnrmal

5erakan in*lunter

5angguan krdinasi

5angguan pendengaran 6-&%7

5angguan biara 6krn ggn pendengaran atau karena mental retardasi7

5angguan mata

KELAINAN =AN, MEN=ERUPAI PALSI SERE2RAL

rses degenarati4

=igrma subdural

Arteri *ena 0ang peah

Kerusakan medula spinalis

(umr intrakranial

PEMERIKSAAN PENUN1AN,

emeriksaan mata

35



emeriksaan pendengaran

emeriksaan 5 6bila ada ke/ang7

enitraan kepala

emeriksaan psiklgis : untuk tingkat pendidikan 0g dibutuhkan

emeriksan metablik

PEN,02ATAN

engbatan kausal: (1+AK A+A

erlu penanganan"ker/asama multidisiplin antara dkter anak neurlg psikiater dkter mata

dkter tht ahli rtpedi psiklg 4isiterapi kupasi terapi terapi #iara peker/a ssial guru

rangtua

ANALISIS

ada pasien anak laki-laki berumur 3 tahun dengan berat badan && kg dari hasil

anamnesa didapatkan keluhan ke/ang seban0ak & kali pada & /am sebeum masuk rumah sakit

ke/ang didahului leh demam. Ke/ang merupakan pertama kali dan berdurasi & /am. Ke/ang pada

pasien bersi4at tnik mata mendelik ke atas. Sebelum ke/ang pasien sadar saat ke/ang pasien

tidak sadar dan setelah ke/ang pasien mengalami penuruna kesadaran. +iagnsis ke/ang demam

kmpleks ditegakkan pada pasien ini atas dasar lama ke/ang 0ang berdurasi selama lebih dari &

menit dan sebelumn0a pasien mengalami demam 0ang ter/adi se/ak & hari sebelum masuk rumah

sakit. +emam tidak terlalu tinggi tidak mendadak. Nenek pasien men0atakan pasien mengalami

36



4lu dan batuk. Kemungkinan pasien telah ter/angkit in4eksi saluran na4as dan ini telah memiu

ter/adin0a demam.

+ari pemeriksaan 4isik ditemukan kesadaran kmpsmentis setelah sebelumn0a sempat

tidak sadar setelah 6tertidur7 setelah ke/ang. Kepala pasien ubun-ubun datar tetapi bentuk kepala

mikrse4al dan pada pemeriksaan hidung nampak terlihat adan0a sekret. emeriksaan re4le@

meningeal menun/ukkan hasil 0ang negati4. Ubun-ubun 0ang datar dan hasil pemeriksaan re4le@

meningeal 0ang negati4 menun/ukkan bah#a tidak terdapat in4eksi pada tak dan meningen.

+ari pemeriksaan labratrium pada 2) N*ember 2%&2 didapatkan bah#a hasil

pemeriksaan hematlgi rutin pasien ini dalam batas nrmal.

ada kasus ini diagnsis banding ke/ang demam kmpleks adalah ense4alitis dan

meningitis.

Adapun perbedaan kedua pen0akit tersebut dengan ke/ang demam adalah :

&. nse4alitis

nse4alitis adalah in4eksi /aringan tak 0ang disebabkan leh berbagai maam

mikrrganisme. en0ebab 0ang tersering dan terpenting ialah *irus. Berbagai /enis *irus dapat

menimbulkan ense4alitis dengan ge/ala 0ang sama.

Langkah diagnstik :

• Anamnesis D

- nse4alitis mempun0ai berbagai pen0ebab namun ge/ala klinis ense4alitis lebih kurang

sama dan khas sehingga ge/ala klinis tersebut dapat digunakan sebagai penegak

diagnsis.

37



- 5e/ala berupa suhu mendadak naik $ seringkali ditemukan hiperpireksia.

- Kesadaran dengan epat menurun. Anak agak besar sering mengeluh n0eri kepala

sebelum kesadarann0a menurun.

- Ke/ang dapat bersi4at umum 4kal atau han0a twitching sa/a.

ada pasien terdapat ke/ang tetapi suhu badan tidak mendadak naik tinggi dan tidak disertai

sakit kepala

• emeriksaan 4isis D

Seringkali ditemukan hiperpireksia kesadaran menurun dan ke/ang. Ke/ang dapat

berlangsung ber/am-/am. 5e/ala serebral lain dapat beraneka raga dapat timbul terpisah atau

bersama-sama misaln0a paresis a4asia dan sebagain0a.

ada pasien terdapat hiperpireksia penurunan kesadaran dan ke/ang. (etapi tidak disertai

ge/ala serebral lainn0a seperti paresis.

emeriksaan penun/ang D

- +arah peri4er lengkap gula darah elektrlit darah biakan darah

- ungsi lumbal $ airan /ernih elektrlit darah /umlah sel di atas nrmal hitung /enis

didminasi sel lim4sit prtein dan gluksa nrmal atau meningkat- emeriksaan 9( atau M!1 kepala menun/ukkan gambaran edema tak. ada ense4alitis

herpes simpleks pemeriksaan 9( san hari sakit ketiga menun/ukkan gambaran hipdens

pada daerah 4rnttempral.

- ada pemeriksaan 5 didapatkan penurunan akti4itas atau perlambatanada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penun/ang berupa L 9(-san dan 5.

tetapi hasil dari pemeriksaan hematlgi rutin pasien tidak mengalami kelainan.Berdasarkan anamnesa pemeriksaan 4isik maupun penun/ang pada pasien ini tidak

mengalami kekan dengan diagnsa ense4alitis. Seperti keterangan 0ang telah

terantum diatas diagnsis banding ense4alitis dapat disingkirkan.

2. Meningitis

38



Meningitis adalah suatu in4eksi 0ang mengenai arakhnid piameter dan airan

serebrspinal di dalam sistem *entrikel 0ang dapat ter/adi seara akut ataupun krnis. en0akit

ini men0ebabkan angka kesakitan dan kematian 0ang signi4ikan di seluruh dunia.

Meningitis dibagi men/adi dua glngan berdasarkan perubahan 0ang ter/adi pada airan

serebrspinal 0aitu meningitis sersa dan meningitis purulenta. Meningitis sersa adalah radang

selaput tak arahnid dan piamater 0ang disertai airan serebrspinalis 0ang /ernih. en0ebab

terseringn0a adalah Mycobacterium tuberculosa dan disebut /uga sebagai meningitis

tuberkulsis. en0ebab lain seperti lues *irus , Toxoplasma gondii Ricketsia maupun /amur.

Meningitis purulenta adalah radang bernanah arahnid dan piamater 0ang meliputi tak dan

medula spinalis. en0ebabn0a antara lain: Neisseria meningitidis treptococcus pneumoniae

!aemophilus influen"a, treptococcus haemolyticus, taphylococcus aureus, #. coli, $lebsiella

pneumoniae, %seudomonas aeruginosa.

Langkah diagnstik :

• Anamnesis D

Seringkali didahului in4eksi pada saluran na4as atas atau saluran erna seperti demam batuk

pilek diare dan muntah. +emam n0eri kepala dan meningismus dengan atau tanpa penurunan

kesadaran merupakan hal 0ang sangat sugesti4 meningitis tetapi tidak ada satu ge/alapun 0ang

khas. Ban0ak ge/ala meningitis 0ang berkaitan dengan usia misaln0a anak kurang dari 3 tahun

/arang mengeluh n0eri kepala.

ada pasien didahului leh 1SA tetapi pasien tidak pernah mengeluh sakit kepala dan tidak

terdapat meningeal sign

• emeriksaan 4isis D

39



5angguan kesadaran dapat berupa penurunan kesadaran atau iritabilitas. +apat /uga ditemukan

ubun-ubun 0ang menn/ kaku kuduk atau tanda rangsang meningeal lain ke/ang dan de4iit

neurlgi 4kal. (anda rangsang meningeal mungkin tidak ditemukan pada anak berusia kurang

dari & tahun.

ada pasien disertai penurunan kesadaran tetapi han0a beberapa saat setelah ke/ang pada

pasien tidak ditemukan adan0a de4iit neurlgis.

• emeriksaan penun/ang D

- +arah peri4er lengkap gula darah elektrlit darah biakan darah

- Lumbal pungsi 6L7 : /umlah sel &%%-&%.%%%"mm3 dengan hitung /enis predminan sel

plimr4nuklear prtein 2%%-%% mg.dl gluksa F8% mg"dl pe#arnaan gram biakan

dan u/i resistensi identi4ikasi antigen 6aglutinasi lateks7.

- ada kasus berat L harus ditunda 6penundaan 2-3 hari tidak mengubah nilai diagnstik

keuali untuk identi4ikasi kuman itu pun /ika antibitikn0a sensiti*e7

- emeriksaan 9( atau M!1 kepala 6pada kasus berat7- emeriksaan 5 bila ada indikasi

ada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penun/ang berupa L 9(-san dan 5. tetapi

hasil dari pemeriksaan hematlgi rutin pasien tidak mengalami kelainan.

Berdasarkan anamnesa pemeriksaan 4isik maupun penun/ang pada pasien ini tidak mengalami

kekan dengan diagnsa meningitis. Seperti keterang 0ang telah terantum diatas diagnsis

banding meningitis dapat disingkirkan.

USULAN PENATALAKSANAAN

(erapi umum

- (irah baring

- Kebutuhan diet : 6&%%@&%7 6%@&7 D &%% kkal"hari dengan kebutuhan prtein 62

gram@&& kg D 22 gram7

40



(erapi khusus

- >2 & liter /ika serangan ke/ang kembali- arasetaml sirup 6&%-& mg"kg"BB7 D &%% mg"kali D 3@& th

- +ia?epam 6%3-% mg"kg"BB7 D mg"kali seara 1H diberikan setiap /am selama 3

hari

- 1n4us ringer laktat 6asnet7

- Eisiterapi terapi #iara

dukasi rangtua

- dukasi pemberian makanan

- Kemungkinan ke/ang kembali

- ersiapann0a :

o Sedia bat anti ke/ang dan bat penurun panas dirumah.

o Beritahu ara pemberiann0a.

- enanganan pertama pada ke/ang

PR0,N0SIS

- u ad *itam : ad bnam

- u ad 4untinam : ad bnam

- u ad sanatinam : dubia ad bnam

41



DA#TAR PUSTAKA

&. Behrman ! Kliegman !M Jensn =B. Nelsn (e@tbk 4 ediatri &' th editin.

2%%3. enns0l*ania: Saunders.

2. Nia Kania dr. SpA MKes. Ke/ang ada Anak. +isampaikan dalam aara Siang Klinik

enanganan Ke/ang ada Anak di AM9 =spital &2 Eebruari 2%%'.

3. Unit Ker/a Krdinasi Neurlgi 1katan +kter Anak 1ndnesia. Knsensus enanganan

Ke/ang +emam. 2%%. Jakarta: 1katan +kter Anak 1ndnesia.

8. uspnegr +. =ardin dkk. Standar ela0anan Medis Kesehatan Anak. 2%%8. disi &.

1katan +kter Anak 1ndnesia.

. 5arna =err0 Melinda =eda !aha0uningsih ndah Sri. edman +iagnsis dan (erapi.

disi ke-3. Bandung : !S. =asan Sadikin Eakultas Kedkteran Uni*ersitas ad/a/aran

Bandung.

Crs Kejang Demam Kompleks Erni Maryam

Documents

Transcript of Crs Kejang Demam Kompleks Erni Maryam