CR TOF

LAPORAN KASUS

TETRALOGY OF FALLOT

Pembimbing :dr. Murdoyo, S.PAdr. Etty Widyastuti, S.PA

Penyaji :Fauzia Andini, S.KedMiranda Rades, S.KedStevan Wedi Kurniawan, S.KedYuda Ayu Kusuma Wardani, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG2015

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum W.W.Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Tetralogy Of Fallot tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Anak di Rumah Sakit Umum Daerah Abdoel Moeloek Bandar Lampung.Kami juga ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Etty, Sp.A dan dr. Murdoyo, Sp.A yang telah meluangkan waktunya untuk kami dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Kami menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk kami, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya. Bandar Lampung, Juni 2015

Penulis

BAB ILAPORAN KASUS

I. STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik: 416129 Tanggal dan Pukul Masuk RSAM: 05 Juni 2015 / 16.21 WIB

I. ANAMNESISa. Identitas PasienNama: An. IrJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 15 tahunAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Jaya Sakti, RT/RW 001/001, Simpang Pematang MesujiNama Ayah: Tn. RUmur: 49 tahunPekerjaan: Buruh TaniPendidikan: SDNama Ibu: Ny.WUmur: 45 tahunPekerjaan: Buruh TaniPendidikan: SMPb. Riwayat PenyakitKeluhan Utama :Sesak

Keluhan Tambahan :Muntah, nyeri keapla

Riwayat Perjalanan Penyakit :Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak. Sesak tidak disertai dengan batuk pilek. Sesak dialami terus menerus, tetapi masih dianggap ringan dan memberat 3 hari SMRS. Sesak akan bertambah saat pasien banyak bergerak atau aktivitas. Sesak tidak berubah dengan posisi serta dengan atau tanpa menggunakan bantal saat tidur. Sesak tidak di ikuti dengan pucat tetapi disertai dengan sianasis atau kebiruan pada ujung-ujung jari. Pasien tidak terbnagun saat malam hari karna sesak kecuali saat diikuti dengan muntah. Sesak disertai dengan edem ekstremitas. Sesak pada pasien ini diikuti dengan penarikan dinding dada (retraksi subkostal). Sesak didahului dengan keluhan berupa lelah saat melakukan aktivitas atau setelah bermain. Sesak akan sedikit berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan ini dirasakan berkali-kali sejak pasien berusia 5 tahun. Tidak ada saudara sedarah ataupun keluarga dekat yang memiliki keluhan atau gejala yang sama. Keluhan ini dirasakan makin memberat sejak 3 hari yang lalu.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah tidak menyemprot banyak nya kurang lebih gelas setiap 1 kali muntah. Muntah sudah 6x, berupa air bercampur dengan makanan. Muntah tidak ada hubungan dengan waktu. Muntah biasanya didahului dengan nyeri kepala pasien juga tidak mau makan.

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri terutama dirasakan dari leher dan menjalar kebelakang kepala, nyeri dirasakan hilang timbul dan cenderung bertambah berat. Nyeri tidak mengenal waktu dan memberat saat beraktivitas, saat pasien merasakan nyeri kepala yang hebat disertai dengan muntah. Nyeri kepala ini baru dirasakan pertama kali tidak ada saudara atau keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Nafsu makan menurun BAB dan BAK normal, minum biasa. Pasien sempat berobat kerumah sakit kota dan kemudian dirujuk ke RSAM.

Penyakit yang pernah diderita anak :Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat Keluarga :Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat Lingkungan Sekitar :Terdapat ditemukan tetangga yang memeiliki keluhan yang sama

Riwayat Penyakit Kehamilan : Pasien merupakan anak ke-3 dari tiga bersaudara, kehamilan pasien adalah kehamilan ang diinginkan dari kedua orang tua. Selma hamil ibu rutin control kebidan. Tidak terdapat penyulit saat kehamilan.

Riwayat Persalinan :Pasien dilahirkan cukup bulan, dan secara normal ditolong oleh bidan. Menurut ibu, bayi menangis kuat saat dilahirkan.

Riwayat Kelahiran : Lahir di:BidanCukup bulan/ tidak:cukup bulanBerat badan:3100gPanjang badan:49 cmCacat:-Anak ke-:3

Riwayat Makanan :0 6 bulan: ASI6 9 bulan: ASI + Susu Formula 6 botol/hari + Bubur Lunak 3-4 sendok9 12 bulan: ASI + Nasi lunak 5-7 sendok1 tahun : ASI + Nasi seperti dimakan keluarga 10-15 sendokKesan : kualitas: Anak memiliki riwayat makan sesuai kuantitas: Jumlah makan cukup

Riwayat Imunisasi :BCG: 1x, pada usia 1 bulanDPT: 3x, pada usia 2,3,4 bulanCampak: 1x, pada usia 9 bulanHepatitis: 4x, pada usia 0,2,3,4 bulanPolio: 4x, pada usia 0,2,3,4 bulanKesan: anak mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai umur

B. Pemeriksaan Fisik a. Status PresentKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisSuhu: 35,5 oCFrekuensi nadi: 62x/menitFrekuensi nafas: 66x/ menitBerat Badan: 22 kgTinggi badan : 150 cmLingkar Lengan: 12,5 cmStatus gizi: Normal ( 1SD)

b. Status generalisKelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang MenyeluruhPucat: Tidak AdaSianosis: AdaIkterus: Tidak AdaOedem: Tidak AdaTurgor: NormalPembesaran KGB: Tidak terdapat pembesaran

KEPALABentuk kepala: AbnormalLingkar Kepala: 52 cmMuka: NormalRambut: Tumbuh Normal, warna hitamUbun ubun Besar: Tertutup, tidak cekungMata: Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterikTelinga: Simetris, tidak ada serumenHidung: Septum Deviasi (-), sekret (-), nch (-)Mulut : Bibir kering (-) faring hiperemis (-), lidah kotor (-)

LEHERLeher: Simetris, massa (-)Trachea: Deviasi trakea (-), tanda infeksi (-), massa (-), KGB: Pembesaran (-)

THORAKSBentuk: SimetrisRetraksi suprasternal : Tidak adaRetraksi substernal: Tidak adaRetraksi intercostal: adaRetraksi subcostal: ada

JANTUNGInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, tanda infeksi (-), massa (-)Palpasi: Ictus cordis terabaPerkusi: Batas jantung kanan melebar melebihi linea parasternal dekstraAuskultasi: BJ I dan BJ II reguler, murmur (+), gallop (-)

PARUInspeksi: Pernapasan simetris, massa (-)Palpasi: Vokal fremitus simetris, NT (-)Perkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMENInspeksi: Datar dan lemas, massa (-) Palpasi: Hepar dan lien tidak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus normal

c. Status Neorologis

a) Motorik : koordinasi baik b) Sensorik: normalPenilaianSuperior ka/kiInferior ka/ki

GerakNormal/normalNormal/normal

Kekuatan otot5/55/5

TonusNormotonus/normotonusNormotonus/normotonus

Klonus-/--/-

AtropiEutropi/eutropiEutropi/eutropi

c) Reflek Fisiologis : Patella +/+, Achilles +/+, Bisep +/+, Trisep +/+ Reflek Patologi : Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Gonda -/-, Oppenheim -/-

d) Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Brudzinski II (-)Brudzinki I (-)Kernig's sign (-)

e) OtonomMiksi: NormalDefekasi: NormalSalivasi: Normal

D. Pemeriksaan Penunjang 6 Juni 2015Darah rutin Hemoglobin: 21,5 gr/dlHematokrit: 67 %Leukosit: 10.800/ulTrombosit: 253.000/ulEritrosit: 9,3 jt/ulUrinalisaWarna: KuningKejernihan: JernihBerat Jenis: 1,020Ph: 5Leukosit : (-)Nitrit: (-)Protein: (-)Glukosa: (-)Keton: 10 (+)Urobilinogen: 8 (+++)Bilirubin: (-)Darah Samar : (-)Sedimen: Leukosit 0-1 Eritrosit 0-1Epitel : (+)Imunologi dan serologiASTO : (-)CRP: (-)10 juni 2015CT SCAN kepala Kesan : Hematom sub arachnoid mengisi sulci dan falk cerebri Hidrocefalus obstruktif16 Juni 2015Darah rutin Hemoglobin: 21,1 gr/dlHematokrit: 69 %Leukosit: 5.290/ulTrombosit: 210.000/ulEritrosit: 8,9 jt/ulElektrolitNatrium : 141 mlmol/lKalium: 3,9 mmol/lCalsium: 9,2 mg/dlChloride: 116 mmol/l

22 Juni 2015Ekhokardiografi Kesimpulan: Tetralogi Of Fallot

E. ResumePasien merupakan pasien baru yang datang pada tanggal 5 Juni 2015 pukul 17.02 WIB. Pasien bernama An. Ir, Laki-laki, umur 15 tahun dengan BB 22 kg dan PB 150 cm. Datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, dan membaik dengan istirahat, sesak bertambah bila beraktivitas, sesak disertai dengan sianosis. Selain itu 1 hari SMRS, pasien juga muntah tidak menyemprot frekuensi 6x banyaknya gelas berupa air bercampur dengan makanan. Sejak 3 hari SMRS Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang menjalar ke leher bagian belakang. Pasien sudah berobat ke RS kota lalu dirujuk ke RSAM. Sesampainya di RS, dilakukan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit sedang dan kesadaran kompos mentis. Suhu : 35,5 oC, RR : 66x/ menit, HR : 62x/menit. Pada pemeriksaan jantung ditemukan pembesaran pada kanan jantung disertai murmur (+) dan pada pemeriksaan paru tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan abdomen tidak teraba hepar dan lien dan abdomen dalam keadaan normal. Pada pemeriksaan rangsang meningeal tidak menunjukkan keadaan positif. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah rutin dan didapatkan hasil darah rutin, ct scan kepala dan echoHemoglobin: 21,1 gr/dlHematokrit: 69 %Leukosit: 5.290/ulTrombosit: 210.000/ulEritrosit: 8,9 jt/ulCt scan kepala Kesan : Hematom sub arachnoid mengisi sulci dan falk cerebri Hidrocefalus obstruktifHasil Ekhokardiografi Kesimpulan: Tetralogi Of Fallot

Diagnosis Kerja:Tetralogi Of Fallot + Hidrocefalus

Diagnosis Banding:Transposition Of Great Artery

Penatalaksanaan UGD IVFD RL X gtt/menit Paracetamol tab 3x 1/2 tab Injeksi Ranitidin amp/12 jamPrognosisQuo ad Vitam:Dubia ad malamQuo ad Fungtionam:Dubia ad malamQuo ad Sanationam:Dubia ad malamFOLLOW UP ANAK TANGGAL 5 JUNI 22 JUNI 2015

Tanggal / JamPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter

5 Juni 201519.00 WIB

BB : 24 kgS/ Sesak + Nyeri KepalaO/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 35,5 oC, HR= 62x/menit, RR= 66x/menit,

Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)

++++Ekstremitas:Clubing Finger (+), Sianosis

--

--

Edem: P/ IVFD RL X gtt/menit Paracetamol tab 3x 1/2 tab Injeksi Ranitidin amp/12 jam

6 Juni 201507.00 WIB

BB : 24 kgLK : 53 cm

120/80120/80

140/90140/90

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 99Persentil diastole: 99S/ Sesak + Nyeri KepalaO/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,2 oC, HR= 55x/menit, RR= 40x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ IVFD RL X gtt/menit Captopril 2x12,5 mg Furosemid 2x20 mg Cek DL, LED, ASTOR, CRP, UL Rencana Echokardiografi

8 Juni 201507.00 WIB

BB : 24 kgLK: 53 cm

100/7090/60

100/80100/80

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 95S/ Sesak berkurang, Nyeri KepalaO/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 37,3 oC, HR= 64x/menit, RR= 30x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ IVFD RL X gtt/menit Furosemid 3x25 mg

9 Juni 201507.00 WIB

BB : 24 kgLk : 53 cm

100/7090/60

100/80100/80

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 95S/ Sesak (-), Nyeri KepalaO/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 37,3 oC, HR= 78x/menit, RR= 28x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ IVFD RL X gtt/menit Ct scan kepala Ceftriaxon 1 gr/12 jam

10 Juni 201507.00 WIB


100/80100/80

100/80100/80

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 95S/ Nyeri KepalaO/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,9 oC, HR= 62x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ IVFD RL X gtt/menit Terapi dilanjut

11 Juni 201507.00 WIB


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 50S/ muntah O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,3 oC, HR= 75x/menit, RR= 20x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Konsul hasil Ct Scan

12 Juni 201507.00 WIB


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 50S/ nyeri kepala O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 35,8 oC, HR= 80x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

Edem

P/

13 Juni 201507.00 WIB


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 50S/ nyeri kepala O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 35,7 oC, HR= 88x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Rujuk ke RS Jantung di Jakarta

15 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 69%


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188

Persentil sistol: 50Persentil diastole: 50

S/ nyeri kepala O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,1 oC, HR= 88x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Terapi lanjut

16 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 70%BB : 21 kgLK : 52 cm

100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188


S/ nyeri kepala (-)O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,2 oC, HR= 84x/menit, RR= 22x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ D5 NS XII tts/mnt Inj cefixim 1 gr/12 jam Inj Ranitidin amp/12 jam Asam folat 1x5 mg Captopril 2x12,5mg Furosemid 2x20mg Asam mefenamat 3x250mg Vit A 1x200.000 IU Diet 6x150 cc 3x nasi TKTP Konsul Gizi Cek elektrolit, DL

17 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 70%


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188


S/ nyeri kepala (-), makan menurun.O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,3 oC, HR= 84x/menit, RR= 32x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

Edem

P/ Terapi lanjut

18 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 64%


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188


S/ nyeri kepala (-), makan menurun.O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,3 oC, HR= 80x/menit, RR= 28x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Terapi lanjut

19 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 67%


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188


S/ nyeri kepala (-), BAB +O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,1 oC, HR= 80x/menit, RR= 28x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Terapi lanjut

20 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 70%


100/60100/60

100/70100/70

SD

5090959910912212613661768188


S/ mual muntah +O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,3 oC, HR= 80x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)


--

--

edem

P/ Terapi lanjut

21 Juni 201507.00 WIB

SpO2 : 77%


90/8090/80

100/80100/80

SD

5090959910912212613661768188


S/ BAB, BAK normal. Muntah (-)O/ KU = Sedang SS= Compos mentisT = 36,3 oC, HR= 80x/menit, RR= 24x/menit, Kepala:abnormal, CA (-/-), SI (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-)Torak:Simetris, Retraksi (+) menurun, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)BJ I dan II regular, murmur (+) gallop (-), batas kanan jantung melebarAbdomen:Datar, Simetris, BU (+), Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)Ekstremitas:Clubing Finger (+),

++++ Sianosis

--

--

edem

P/ Propanolol 2x12,5mg Captopril stop Furosemid stop Rujuk ke RS di Jakarta

BAB IIANALISIS KASUS

Pada kasus ini, anak adalah laki-laki berusia 15 tahun dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.Pada kasus ini, anak mendapat diagnosis kerja tetralogy of fallot sudah tepat karena dilihat dari gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Adapun gejala klinik untuk tetralogy of fallot (IDAI, 2009) : Terdapat sianosis, nafas cepat, dyspnea d,effort Squatting (jongkok) sering terjadi setelah anak dapat berjalan, yaitu setelah berjalan beberapa lama, anak akan berjongkok untuk beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali Riwayat serangan sianotik Dari anamnesis, diketahui bahwa Sesak tidak disertai dengan batuk pilek. Sesak dialami terus menerus, tetapi masih dianggap ringan dan memberat 3 hari SMRS. Sesak akan bertambah saat pasien banyak bergerak atau aktivitas. Sesak tidak berubah dengan posisi serta dengan atau tanpa menggunakan bantal saat tidur. Sesak tidak di ikuti dengan pucat tetapi disertai dengan sianasis atau kebiruan pada ujung-ujung jari. Pasien tidak terbnagun saat malam hari karna sesak kecuali saat diikuti dengan muntah. Sesak disertai dengan edem ekstremitas. Sesak pada pasien ini diikuti dengan penarikan dinding dada (retraksi subkostal). Sesak didahului dengan keluhan berupa lelah saat melakukan aktivitas atau setelah bermain. Sesak akan sedikit berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan ini dirasakan berkali-kali sejak pasien berusia 5 tahun.Pada pemeriksaan fisik pada anak didapatkan anak tampak sianosis, adanya jari tabuh, dan terdengar bunyi jantung II tunggal dan mengeras disertai bijing ejeksi/murmur di daerah pulmonal hal ini sesuai dengan pemeriksaan fisik untuk tetralogy of fallot (IDAI, 2009) yaitu anak tampak sianosis, jari tabuh, tampak right ventricular tap sepanjang tepi sternum, getaran bising dapat teraba pada bagian atas dan tengah tepi kiri sternum, serta terdengar bunyi jantung II tunggal dan mengeras disertai bising ejeksi sistolik di daerah pulmonal.Untuk menguatkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang pada anak dilakukan dengan pemeriksaan darah rutin, urinalisis, CT Scan dan echokardiografi. Hasil penting pemeriksaan penunjang dapat dilihat dari darah rutin yaitu adanya peningkatan hematokrit dan eritrosit serta pada pemeriksaan ekhokardiografi didapatkan kesan tetralogy of fallot selain itu pada pemeriksaan CT scan didapatkan hematom sub arachnoid mengisi sulci dan falk cerebri serta hidrocefalus obstruktifUntuk diagnosis tetralogy of fallot dalam kasus ini sesuai menurut IDAI (1994), bahwa tetralogy of fallot merupakan suatu sindrom yang terdiri dari 4 kelainan yaitu defek septum ventrikel, overriding aorta, stenosis pulmonal, serta hipertrofi ventrikel kanan.Pemberian cairan berupa ringer laktat pada kasus ini menurut kami sudah sesuai karena kandungan ringer laktat yang mirip dengan kandungan elektrolit tubuh serta penambahan volume cairan tubuh dengan infuse cairan dapat efektif dalam penanganan serangan sianosis. Penambahan volume darah dengan diberikannya infuse cairan dapat meningkatkan curah jantung sehingga aliran darah ke paru dapat bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh juga meningkat.Pada pasien ini diberikan antipiretik menurut kami tidak sesuai, karena indikasi pemberian antipiretik pada anak adalah apabila anak demam. Pada anak tidak ditemukan demam tidak perlu diberikan antibiotik. Dari sini bisa dilihat bahwa pada kasus ini pemberian antipiretik kurang tepat. Prognosis pada kasus ini dubia ad malam.

1

CR TOF

Documents

Transcript of CR TOF