Cr Depresif Fix

download Cr Depresif Fix

of 21

  • date post

    08-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    0

Embed Size (px)

description

kedokteran

Transcript of Cr Depresif Fix

CASE REPORTEPISODE DEPRESI SEDANG F32.1

Oleh :Feri Eka Supratanda, S.KedZelvi Ninaprilia, S.Ked

Pembimbing:dr. Cahyaningsih Fibri R, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARS JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Tn. Tz, 63 tahun, Islam, Petani, pendidikan terakhir SD, sudah menikah, alamat Desa Karang Jaya kec Merbau Mataram Lampung Selatan, datang ke poliklinik Rumah Sakit Jiwa tanggal 6 April 2015.

II. RIWAYAT PSIKIATRI ANAMNESIS PSIKIATRI Autoanamnesis : Ny. TrAnamnesis dilakukan di poli Rumah Sakit tanggal 6 April 2015.

A. Keluhan Utama Susah tidur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis

Dari hasil wawancara, Os mengatakan 2,5 bulan terakhir os merasa sulit untuk tidur. Awal mula keluhan susah tidur ini dimulai dari bulan Januari 2015, dimana Os merasa kehilangan akibat meninggalnya istrinya 1,5 tahun yang lalu. Os mengatakan bahwa sejak kehilangan istrinya os merasa kasepian, tidak ada tepat curhat dan berbagi masalah sehingga os merasa sedih. Mulai dari itulah Os selalu memikirkannya setiap malam, awalnya os masih bisa tertidur, tapi makin hari pasien semakin susah untuk tertidur. Saat tertidur os mengatakan tiba-tiba terbangun lalu tak bisa tidur lagi sampai keesokan harinya. Selama dua bulan ini sebelum tidur Os mengkonsumsi obat tidur untuk membantu agar tertidur namun pada 3-4 jam setelah tidur Os terbangun dan tidak dapat tidur kembali hingga malam hari, sedangkan pada pagi harinya pasien tidak merasakan kantuk ataupun ingin tidur. Selain itu, Os juga merasa kurang bersemangat untuk beraktivitas karena lemas, lelah dan letih seperti sebelumnya dan os juga merasa kesal terhadap diri sendiri karena tidak bisa melakukan aktivitas sendiri sehingga os sering mengeluh tentang kondisi Os. Os juga mengalami penurunan nafsu makan sejak istrinya meninggal dan semakin lama semakin turun dan kepercayaan diri berkurang yang ditunjukan dengan cara berpikir os dalam menyikapi penyakitnya ini seperti os berpikir akan cepat menyusul istrinya. Os menyengkal bahwa os kehilangan kosentrasi dan pelupa. Melalui alloanamnesis pada anaknya bahwa os pernah mengalami masa dimana os terlihat banyak bicara dan mudah tersinggung, namun tidak mengganggu aktivitas. Hal ini terjadi sekitar 2 bulan setelah kematian istrinya dan berlangsung selama setang bulan kemudian os tampak normal lagi, namun tidak ada keluhan semangat berkerja yang berlebihan hingga mengganggu aktivitas di massa lampau.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri Tidak ada2. Riwayat gangguan fisik Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis ada, sudah melakukan pengobatan selama 2 bulan ini, namun jenis obat yang dikonsumsi tidak diketahui

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol Pasien merokok namun sekarang sudah berhenti, riwayat minum alkohol dan mengkonsumsi zat psikoaktif lainnya disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan positif.

D. Riwayat tumbuh kembang

1. Prenatal dan perinatalLahir spontan, ditolong dukun langsung menangis, ada riwayat biru, kuning dan kejang tidak diketahui.2. Masa kanak awal (0-3 tahun)Sesuai Usia3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Sesuai Usia

4.Masa kanak akhir dan remaja Pasien dapat bergaul dengan teman sebaya, os mengatakan cenderung menyimpan masalahnya sendiri.

E. Masa-masa dewasa

1. Riwayat pendidikan Pasien lulusan SD, tidak pernah tinggal kelas selama pendidikan. 2. Riwayat pekerjaanPasien sehari-hari bekerja sebagai petani 3. Riwayat PernikahanTelah menikah dan mempunyai 5 orang anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan.4. Riwayat kehidupan keluargaMerupakan anak keenam dari duabelas bersaudara. Sejak lahir ia tinggal bersama kedua orang tuanya di Lampung. Ia hidup dalam keluarga yang memiliki status ekonomi kurang. Penyakit psikiatri dalam keluarga tidak diketahui.

Keterangan :

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

5. Riwayat sosial ekonomiPasien merupakan seorang petani, kehidupan ekonomi keluarga pasien cukup. Pasien merupakan seorang bapak yang memiliki satu orang istri yang sudah meninggal 1,5 tahun yang lalu. Dan memiliki 5 orang anak laki-laki dan 1 orang perempuan. Anak pertama dan anak ketiga pasien yang merupakan seorang laki-laki sudah menikah dan masing-masing memiliki 2 orang anak. Anak yang kedua pasien merupakan seorang perempuan, anak tersebut tidak diketahui keberadaannya sejak tahun 2000 hingga sekarang. Anak keenam merupakan seorang laki-laki berkerja sebagai Satpam, namun memiliki riwayat pengguna narkoba pada tahun 2013 dan sekarang sudah selesai rehabilitasi. Anak kelima seorang laki-laki telah meninggal dunia pada usia 6 tahun akibat penyakit jantung. Anak terakhir seorang laki-laki merupakan lulusan sarjana dan sedang berkerja. Pada saat di wawancara pasien hanya mengaku memiliki empat orang anak dan tidak memiliki masalah pada anak-anaknya, namun setelah melakukan alloanamnesis didapatkan bahwa os memiliki 6 orang anak. Pasien dahulu merupakan seorang yang aktif ikut dalam kegiatan masyarakat seperti gotong royong atau ke acara lainnya. Namun selama 2 bulan ini pasien menarik diri dari kegiatan social karena merasa sudah lelah dan merasa kurang percaya diri.6. Riwayat agama Pasien beragama Islam dan selalu melakukan salat lima waktu.

E. Persepsi Pasien tentang dirinya Pasien merasa dirinya sakit tetapi tidak tahu mengenai penyebab penyakitnya.

III. STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum1. Sikap : kooperatif2. Kesadaran : kompos mentis3. Penampilan :Seorang pria terlihat sesuai usianya memakai pakaian baju batik berwarna coklat dilapisi jaket serta celana panjang warna hitam dan memakai peci. penampilan terkesan cukup rapi, perawakan tinggi, kurus, kulit kuning langsat, rambut terpotong rapi, kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik.4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Kontak mata dengan pemeriksa cukup.5. Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas baik, kuantitas sedang, artikulasi jelas.

B. Suasana perasaan1. Mood : duka cita2. Afek :normal3. Keserasian : appropiate

C. Persepsi 1. Halusinasi:tidak adaIlusi : tidak ada2. Depersonalisasi: tidak ada3. Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran 1. Proses berpikir Produktivitas : menurun, pasien dapat menjawab namun pada hal tertentu lambat dalam memberikan jawaban. Kontuinitas: koheren Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi pikiran NormalE. Fungsi kognitif1. Memori : jangka panjang, menengah, pendek, segera : baik2. Daya konsentrasi : baik3. Orientasi: waktu, tempat, orang :baik4. Pikiran abstrak : baik

F. Tilikan Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh suatu yang tidak diketahui pasienIV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, napas: 16x/menit Kondisi medis umum : tidak ditemukan kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN

Tn. Tz, 63 tahun, Islam, Petani, pendidikan terakhir SD, sudah menikah, alamat Desa Karang Jaya kec Merbau Mataram Lampung Selatan, datang ke poliklinik Rumah Sakit Jiwa tanggal 6 April 2015. Diantar oleh anak laki-lakinya, dan dilakukan anamnesis pada tanggal 6 April 2015

Pasien terlihat sesuai usianya, cara berpakaian, dan perawatan diri cukup baik. Os mengatakan 2,5 bulan terakhir os merasa sulit untuk tidur. Awal mula keluhan susah tidur ini dimulai dari bulan Januari 2015, dimana Os merasa kehilangan akibat meninggalnya istrinya 1,5 tahun yang lalu. Os mengatakan bahwa sejak kehilangan istrinya os merasa kasepian, tidak ada tepat curhat dan berbagi masalah sehingga os merasa sedih. Mulai dari itulah Os selalu memikirkannya setiap malam, awalnya os masih bisa tertidur, tapi makin hari pasien semakin susah untuk tertidur. Saat tertidur os mengatakan tiba-tiba terbangun lalu tak bisa tidur lagi sampai keesokan harinya. Selama dua bulan ini sebelum tidur Os mengkonsumsi obat tidur untuk membantu agar tertidur namun pada 3-4 jam setelah tidur Os terbangun dan tidak dapat tidur kembali hingga malam hari, sedangkan pada pagi harinya pasien tidak merasakan kantuk ataupun ingin tidur. Selain itu, Os juga merasa kurang bersemangat untuk beraktivitas karena lemas, lelah dan letih seperti sebelumnya dan os juga merasa kesal terhadap diri sendiri karena tidak bisa melakukan aktivitas sendiri sehingga os sering mengeluh tentang kondisi Os. Os juga mengalami penurunan nafsu makan sejak istrinya meninggal dan semakin lama semakin turun dan kepercayaan diri berkurang yang ditunjukan dengan cara berpikir os dalam menyikapi penyakitnya ini seperti os berpikir akan cepat menyusul istrinya. Os menyengkal bahwa os kehilangan kosentrasi dan pelupa. Melalui alloanamnesis pada anaknya bahwa os pernah mengalami masa dimana os terlihat banyak bicara dan mudah tersinggung, namun tidak mengganggu aktivitas. Hal ini terjadi sekitar 2 bulan setelah kematian istrinya dan berlangsung selama setang bulan kemudian os tampak normal lagi. Pembicaraan pasien sedikit lambat, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik, kuantitas banyak, artikulasi jelas. Jawaban atas pertanyaan koheren, konsentrasi pasien tidak terganggu. Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi tempat, waktu dan orang baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya (1) kehilangan minat dan kegembiraan, (2) berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah sedikit kerja) dan menurunya aktivitas, (3) harga diri dan kepercayaan diri berkurang, (4) merasa dirinya tidak berguna, (5) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, (6) tidur terganggu dan (7) nafsu makan berkurang.Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trau