CPD

BAB I

PENDAHULUAN

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta

kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat

komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%,

infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet

(distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.1

Sectio caesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun

2002 terdapat 27,6 % sectio caesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut,

19,1% merupakan sectio caesarea primer. Di Indonesia sendiri secara umum jumlah

persalinan caesar di rumah sakit Pemerintah adalah sekitar 20-25% dari total persalinan,

sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu sekitar 30-80% dari total

persalinan. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)

menyatakan bahwa sectio caesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus

tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk section

caesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia

merupakan indikasi terbanyak untuk sectio caesarea pada primigravida sebesar 66,7%.2

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu

lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3

yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir

(passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang

akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin

dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.3

Berikut akan saya laporkan kasus persalinan dengan section caesarea atas indikasi

disproporsi sefalopelvik di RSPAD Gatot Soebroto. Dari kasus ini dapat kita perhatikan

apakah penanganan yang telah dilakukan sudah sesuai dengan literature dan perosedur yang

ada. Dengan begitu, saya berharap dapat memahami penatalaksanaan dan pencegahan

komplikasi yang tepat sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas janin dan

ibunya.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No.CM : 36-14-61

Tanggal Masuk : 19 November 2010

1. ISTRI

Nama : Ny. Y

Umur : 33 tahun

Pendidikan : MTs

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pangkat : -

Suku : Jawa

Agama : Islam

Golongan darah : O

Alamat : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung

2. SUAMI

Nama : Tn. P

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : TNI

Pangkat : Sertu

Suku : Jawa

Agama : Islam

Golongan darah : O

Alamat : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung

B. DATA DASAR

Dilakukan autoanamnesa pada pasien pada tanggal 19 November 2010,pukul 01.55 WIB.

2

Keluhan Utama:

- Mules-mules sejak jam 22.00

Keluhan Tambahan: -

Riwayat penyakit sekarang:

- Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan mules-mules sejak 4 jam sebelum masuk

rumah sakit.

- Keluar air-air (-)

- Keluar darah lendir (-)

- Batuk (-), pilek (-), demam (-)

- HPHT: 19 Februari 2010, TP: 26 November 2010

- Hamil 39 minggu

Perangai pasien:

- Pasien kooperatif

Riwayat menstruasi :

- Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur, lama haid 7 hari, ganti pembalut

3x/hari, dismenore (+).

Riwayat pernikahan :

- Menikah 1 kali, saat istri berusia 20 tahun dan suami berusia 25 tahun.

Riwayat KB: -

Riwayat Obstetri:

1. Laki-laki, 3600 gram, partus spontan

2. Perempuan, 2700 gram, partus spontan

3. Perempuan, 3100 gram, partus spontan

4. Hamil ini

Riwayat penyakit dahulu:

3

- Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), TBC (-), alergi (-), Riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- DM (-), Jantung (-), Asma (-)

- Hipertensi (+): ibu pasien

Catatan penting selama asuhan antenatal :

- ANC rutin setiap bulan. 1 bulan terakhir ANC di RSPAD, sebelumnya di cijantung.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, teratur

Suhu : 36o C

Pernafasan : 20 x/menit, teratur

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 117 Kg

Mata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-

Paru : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Membuncit ~ kehamilan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

2. Status obstetri/gynekologi

a. Pemeriksaan luar

o TFU : 37 cm

o Letak janin : presentasi kepala, punggung kanan

o Penurunan kepala : 4/5

o His : (+), ireguler

o DJJ : 138 dpm

4

o Inspeksi : Vulva/Uretra tenang, perdarahan (-)

b. Inspekulo : portio licin, livid, ostium uteri eksternum

pembukaan 1 cm, fluor (-), fluxus (-).

c. Pemeriksaan dalam : portio kenyal, posterior, ostium uteri eksternum

pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala Hodge I

d. Pelvimetri klinik:

o Promontorium tidak dapat dinilai

o Linea inominata 1/3- 1/3

o Dinding samping lurus

o Distansia interspinarum > 9,5 cm

o Spina tajam

o Sakrum konkaf

o Arkus pubis > 90o

Imbang fetopelvik baik

Kesan panggul: normal - sedang

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG

Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup

DJJ : 138 dpm

BPD: 97 mm

FL : 75 mm

AC : 335 mm

ICA : 5

TBJ : 3507 gram

b. CTG

Frekuensi dasar 138 dpm

Variabilitas: 5-20 dpm

Akselerasi (+)

Deselerasi (-)

His (-)

5

Gerak janin (+)

Kesan: reassuring

c. Laboratorium

Hematologi Tgl 19-11-2010 19-11-2010 Nilai rujukan

(04.52) (14.30)

Hemoglobin 12,2 g/dl 12,8 g/dl 12-16 g/dl

Hematokrit 37% 39% 37% - 47%

Eritrosit 4,1 jt/uL 4,4 jt/uL 4,3-6,0 jt/ul

Leukosit 8200/uL 15100/uL 4800 – 10800/uL

Trombosit 187000/uL 198000/uL 150000-400000/uL

MCV 89 fl 89 fl 80-96 fl

MCH 30 pg 29 pg 27-32 pg

MCHC 33 g/dl 33 g/dl 32-36 g/dl

Kimia

GDS 80 mg/dl < 140mg/dl

Urinalisa

pH 6,0 4,6-8,0

Berat jenis 1.000* 1.010-1.030

Protein - -

Glukosa - -

Bilirubin - -

Eritrosit 0-1-0 < 2/LPB

Leukosit 2-1-2 < 5/LPB

Toraks - -

Kristal - -

Epitel + positif

Lain-lain - -

E. DIAGNOSA KERJA

- Ibu : G4P3A0 Hamil 39 minggu belum jelas inpartu, obesitas morbid, air ketuban

berkurang

- Janin : presentasi kepala, tunggal hidup, susp. CPD

6

F. RENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik :

- Observasi tanda vital, His, DJJ

- Observasi kemajuan persalinan

Rencana terapi :

- Rencana terminasi kehamilan sectio cito hari ini (19-11-2010) jika inpartu

- Jika belum inpartu, kontrol poliklinik, rencanakan SC elektif

- Nilai ulang kemajuan persalinan 6 jam lagi.

Rencana pendidikan :

- Edukasi pada pasien dan keluarga tentang rencana di atas

G. PROGNOSIS

Ibu : Dubia

Janin : Dubia

H. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal dan jam

pemeriksaanTemuan klinis dan penatalaksanaan

19-11-2010

07.00

S: Mules-mules (+), gerak janin aktif

O:

- Keadaan umum: baik, compos mentis

- Tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg

FN: 92 x/menit

FP: 18 x/menit

S: 36,8° C

Status Generalis:

- Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-

7

- Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

- Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen: Membuncit ~ kehamilan

- Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status Obstetri:

- His 1-2 x/10 menit

- DJJ: 140 dpm

- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-)

- VT : portio kenyal, axial, pembukaan 1 cm, ketuban

(+), kepala Hodge I

A: G4P3A0 H39 Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, air

ketuban berkurang, PK I laten, susp. CPD, obesitas morbid

P: Rencana terminasi kehamilan per abdominam

19-11-2010

09.30-11.30

Berlangsung SCTPP + TP

Lahir bayi ♀ 3300 gram AS 8/9

Air ketuban habis

Instruksi Post Op:

- Observasi tanda vital, perdarahan pervaginam, dan

kontraksi per jam

- Transamin 3x1000 mg IU

- IVFD oksitosin 20 IU/ 500 CC RL/8 jam s/d 24 jam

post op

- Antibiotik Ceftriaxone 4x2 gram IV

- Profenid 3x supp

- FC pertahankan s/d 24 jam post op

- Mobilisasi bertahap

- GV hari ke-3

- Bila besok diberikan antibiotik, beri double:

~ cefadroxil 3x1 caps

8

~ metronidazol 3x500 mg tab

- Analgetik: Tramadol 3x1 caps

- Hyginene V/U dan luka operasi

20-11-2010

07.00

S: nyeri perut, perdarahan (-)

O:


- Tanda Vital:

TD: 120/70 mmHg

FN: 84 x/menit

FP: 18 x/menit

S: 36,2° C

Status Generalis:




- Abdomen: supel, BU (+)


Status Obstetri:

- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi

tertutup kassa, kering

- TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

A: NH1 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang

P:

Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan,

kontraksi

Rencana terapi:

- Cefadroxil 3x500 mg

- Metronidazol 3x500 mg

- Tramadol 3x1 caps

9

- Hygiene luka post op

- Mobilisasi bertahap

- Diet TKTP

21-11-2010

07.00

S: nyeri perut, perdarahan (-)

O:


- Tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg

FN: 65 x/menit

FP: 20 x/menit

S: 36,5° C

Status Generalis:






Status Obstetri:

- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi

tertutup kassa, kering



P:


kontraksi

Rencana terapi:

- Mobilisasi aktif

- Diet TKTP

- Hygiene V/U dan luka post op

- Motivasi ASI

10



- Tramadol 3x1 caps

22-11-2010

06.30

S: pusing, nyeri pinggang, perdarahan (-)

O:


- Tanda Vital:

TD: 110/80 mmHg

FN: 80 x/menit

FP: 21 x/menit

S: 36,5° C

Status Generalis:






Status Obstetri:

- Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), lochia (+)

- GV: luka agak basah, pus (-)



Hipoalbumin

P:


kontraksi

Rencana terapi:

- Mobilisasi aktif

- Diet TKTP

11

- Hygiene V/U dan luka post op

- Motivasi ASI



- Asam mefenamat 3x500 mg

- Vitamin C 2x500 mg

Boleh pulang

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Disproporsi Sefalopelvik

a. Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian

antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.

Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun

kombinasi keduanya. 3

b. Anatomi dan jenis panggul

Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu:

1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter

transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan

panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas

2. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada

diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga

berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke

dalam dan dengan arkus pubis menyempit.

4. Panggul platipeloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada

diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. 4

c. Panggul sempit

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran

pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi

lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan

kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan

sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan

13

antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari

normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat,

yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul

Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,

atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,

spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau

kelumpuhan satu kaki.4

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat

menyebabkan distosia saat persalinan. Penyempitan dapat terjadi pada pintu atas

panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit

seluruhnya.3

a) Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior

terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal

terbesarnya kurang dari 12 cm.3

Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan

mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.

Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai

konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952)

membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior

kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih

berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu

diameter.3

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi

janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10

cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil,

namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362

nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita

14

dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.3

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan

bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada

pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban

pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim

sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama

sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada

wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk

dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul

menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat

menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat

presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai

enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. 3

b) Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol

ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan

bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering

dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada

bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti

penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah

panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul

tangah adalah 13,5 cm atau kurang.3 Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan

secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila

ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan

apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.4

c) Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan

diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul

terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan

15

pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam

menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan

perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90° sehingga

oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus

iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.3

d. Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan

anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis.4

Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan

memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi

badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan

terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu

berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah

kecil. 4

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh

keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat

diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas

pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. 4

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai

tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat

memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin

didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan

diameter antar spina iskhiadika.5 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan

radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan

dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan

radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal Selain itu juga dapat dilakukan

pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran

panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan

karena biaya yang mahal.3

16

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan

pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode

Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan

yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas

simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan

memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari

tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti

tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan

antara kepala dan simfisis.4

e. Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi

5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi

berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi

4500gram adalah 0,4%.4

Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat

kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting

sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu

yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain

itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal

tersebut masih diragukan. 4

Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal

yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses

melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan

biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat

dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik

disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti

apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. 4

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam

proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam

persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya

terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu 17

yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada

janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin

dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia

dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena

lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang

lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat

mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus

sternokleidomastoideus. 4

f. Penanganan

a) Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala

janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per

vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan

tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor

tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. 4

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak

bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena

kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan

disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. 4

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu

dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar

sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy

medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala

ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila

hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga

panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu

belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil,

penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin

dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong

18

menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke

diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. 4

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour.

Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of

labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada

pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang

digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan

pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau

dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan

dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu

atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan

ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada

forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 6

b) Seksio Sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan

kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat

dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti

primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. 4

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)

dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per

vaginam belum dipenuhi. 4

c) Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada

simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. 4

19

d) Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi.

Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka

dilakukan seksio sesarea. 4

20

BAB IV

ANALISA KASUS

Berdasarkan uraian laporan kasus pada bab sebelumnya, berikut akan dibahas

diagnosis dan penanganan pada kasus ini.

1. Pada kasus ini Ny.Y dengan kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan mules-mules

sejak 4 jam yang lalu, namun belum keluar air-air (ketuban belum pecah), belum keluar

darah lendir, sehingga didiagnosis belum jelas in partu.

2. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan bahwa ICA: 5 sehingga didiagnosa

oligohidramnion.

3. Dari pemeriksaan didiagnosa Ny.Y suspect CPD.

CPD adalah ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin

tidak dapat keluar melalui vagina. Berikut akan dibahas faktor-faktor pada pasien dan

janin yang dapat menyebabkan CPD:

a. Faktor ibu

i. Tinggi badan

Tinggi ibu ini adalah 155 cm, termasuk tinggi normal wanita di Indonesia.

Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan

memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan

tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit.4 Sehingga

walaupun tinggi badan Ny.Y termasuk normal, belum dapat ditentukan bahwa

Ny.Y tidak CPD.

ii. Kapasitas panggul

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk

memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam

dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta

memberi gambaran jelas pintu bawah panggul.4 Dari pemeriksaan pelvimetri

21

yang telah dilakukan, didapatkan bahwa kesan panggul pasien adalah panggul

normal sedang dengan imbang fetopelvik baik. Jadi dapat disimpulkan bahwa

panggul pada pasien ini bukanlah panggul sempit.

iii. Riwayat persalinan

Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas

panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat

badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. 4

Dari hasil anamnesa mengenai riwayat obstetri didapatkan bahwa pasien

sebelumnya telah melahirkan secara spontan sebanyak 3 kali dengan berat lahir

anak pertama 3600 gram, anak kedua 2700 gram, anak ketiga 3100 gram.

Berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan panggul pada pasien ini

kemungkinan kecil panggul sempit karena telah 3 kali melahirkan secara

spontan dengan berat badan bayi yang normal.

b. Faktor janin

i. Berat badan janin

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan

dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram.4 Pada

kasus ini panggul pasien adalah panggul normal dan taksiran berat janin adalah

3507 gram (< 4500 gram). Berdasarkan kepustakaan, seharusnya pada pasien

tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan.

ii. Ukuran kepala janin

Ukuran kepala janin juga berpengaruh terhadap kelancaran persalinan. Ukuran

diameter biparietal normal pada janin adalah 95-98 mm.3 Dengan diameter

biparietal janin pada kasus ini adalah 97 mm, maka tidak ada factor kepala janin

yang dapat menyebabkan terjadinya kesulitan dalam proses persalinan.

22

Setelah meninjau berbagai aspek yang dapat menyebabkan disproporsi

sefalopelvik pada pasien ini, dapat disimpulkan bahwa pasien ini tidak mengalami

disproporsi sefalopelvik.

4. Pada pasien ini dilakukan tubektomi pomeroy.

Pasien ini dilakukan tubektomi karena telah memiliki 4 anak dalam usia 33 tahun,

dimana indikasi dilakukan tubektomi adalah:

Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup.

Umur 30 tahun dengan 3 anak hidup.

Umur 35 tahun dengan 2 anak hidup.4

BAB V23

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Diagnosa pasien pada kasus ini adalah belum jelas in partu,

oligohidramnion dan obesitas morbid, tanpa disproporsi sefalopelvik.

Mengingat sebelumnya pasien pernah 3x partus pervaginam, mungkin

sebenarnya pada kasus ini bisa dilakukan partus pervaginam, bukan sectio

cesarea. Lalu keputusan untuk melakukan tubektomi pada pasien ini sudah

tepat, mengingat usia pasien dan jumlah anak yang sudah dimilikinya.

B. SARAN

Sebagai klinisi perlu kiranya untuk melakukan anamnesis dan berbagai

pemeriksaan yang lebih teliti agar dapat menentukan diagnosis CPD secara

tepat. Sehingga dapat menangani kasus CPD dengan penatalaksanaan yang

tepat juga agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.

24

CPD

Documents

Transcript of CPD