COPD

LAPORAN KASUS

COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat

OLEH :

SINTIA DESTIANA

H1A 007 054

PEMBIMBING

dr. H. Slamet Tjahjono, SpP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM

2012

1 | L a p o r a n K a s u s – C O P D

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Meninting, Batu Layar, Lombok Barat

Pekerjaan : Petani, Penggembala sapi

Bangsa : Indonesia

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SD

No. RM : 07 06 58

Tanggal MRS : 15 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2012-21 Desember 2012

I. SUBJECTIVE

a. Keluhan Utama

Sesak Nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dialami

sejak 5 hari yang lalu, namun memberat sejak 2 hari terakhir.

Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat sehingga

membuat pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas seperti biasa dan

harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi ‘ngik’

dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga

disertai dengan batuk yang semakin memberat sejak 5 hari yang

lalu. Batuk disertai dahak berwarna kuning kental dan tidak disertai


darah. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar

dua sendok teh. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, mual,

muntah, pusing, nyeri ulu hati, nyeri perut, nyeri pinggang,

maupun berkeringat banyak terutama pada malam hari.

Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 2

tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan

bila pasien melakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini

semakin lama menjadi semakin bertambah berat dan menyebabkan

aktifitas pasien terganggu hingga sekarang pasien sudah tidak kuat

berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas

setiap berjalan sekitar 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien

beristirahat. Selain keluhan sesak, pasien juga kadang-kadang

mengeluh batuk yang tidak terlalu sering dengan dahak berwarna

putih sekitar satu sendok teh setiap kali batuk.

Pasien menyampaikan bahwa sesak yang tiba-tiba memberat

disertai batuk berdahak yang lebih sering, sudah ia rasakan

sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini. Pada

serangan pertama pasien sudah berobat ke puskesmas dan

mendapatkan pengobatan hingga keluhan berkurang dan

diperbolehkan pulang. Namun, pada serangan yang terakhir,

keluhan tidak juga membaik setelah mendapatkan terapi sehingga

pasien dirujuk.

Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan, dan pasien

menyampaikan bahwa BAK pasien berwarna kuning, frekuensi

kencing sekitar 2-3 kali sehari, dengan jumlah ± 1/2 gelas setiap

kencing. Pasien menyangkal keluhan nyeri saat kencing.


Pasien mengaku BAB pasien berwarna kuning kecoklatan,

konsistensi biasa, frekuensi 1-2 kali sehari, darah (-) dan lendir (-).

Pasien juga menyangkal keluhan nyeri pada saat BAB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Medis :

Pasien pernah mengalami keluhan serupa. Keluhan ini sudah

dirasakan sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun

terakhir ini.

Pada serangan sesak yang pertama, pasien berobat ke

puskesmas Gunung Sari dan diberikan obat minum dan

keluhan pasien membaik hingga diperbolehkan pulang. Dan

pada serangan sesak yang terakhir ini, pasien awalnya berobat

ke puskesmas Gunung Sari dan di uap, namun keluhan pasien

tidak membaik dan pasien merasa tidak kuat, sehingga dirujuk

ke RSUP NTB.

Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit tekanan

darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.

Riwayat Pembedahan : -

Riwayat Psikiatrik : -

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki keluhan sesak

nafas, batuk, serta dahak kuning kental seperti yang dialami pasien

sekarang.

Pasien menyangkal ada keluarga pasien yang memiliki riwayat

penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit kuning,

maupun keganasan.


e. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi OAT selama 6 bulan.

f. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap makanan

maupun obat tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pekerjaan sehari-hari pasien dulu adalah seorang petani dan

penggembala sapi, namun sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah

berhenti bekerja sebagai petani karena sesak yang semakin

memberat yang ia rasakan, pasien hanya sesekali menggembala

sapi. Pasien menyampaikan bahwa ia merokok sejak usia sekitar 16

tahun dan merokok sebanyak 1-2 bungkus setiap hari. Pasien

mengaku saat ini masih merokok namun dengan jumlah yang

semakin berkurang. Namun, bila sesak muncul, pasien mengaku

tidak merokok.

II. OBJECTIVE

a. Keadaan Umum

Keadaan Umum : Sedang

Kesan Sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6

BeratBadan : 60 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : 22, 05 ( normal weight )

b. Tanda Vital

Tekanandarah : 130/ 80 mmHg

Nadi : 98 x / menit, kuat angkat, teratur


Pernapasan : 24 x / menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,1° C

c. Status Lokalis

Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.

Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar

rash, oedema, maupun hiperpigmentasi.

Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.

Rambut : normal, berwarna hitam

Nyeri tekan kepala : negatif

Mata Bentuk : dalam batas normal

Alis : dalam batas normal

Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -

Palpebra : edema - / - , ptosis - / -

Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -

Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/ -

Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +

Lensa : tampak jernih

Telinga Bentuk aurikula : normal, nyeri tekan -/-

Lubang telinga : sekret (-)

Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)

Mulut Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)

somatitis nagularis (-)

pursed lips breathing (-).

Lidah : leukoplakia (-), atropi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor

(-)

Leher Simetris (+)

Tidak tampak deviasi trakea

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus


Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif

JVP : 5 ± 2 cm

Pembesaran tiroid (-)

Toraks Inspeksi:

1. Bentuk dan ukuran dinding dada simetris. Bentuk

dinding dada barrel chest (+)

2. Pergerakan dinding dada simetris.

3. Permukaan dinding dada tampak massa (-), jaringan

sikatrik (-), ginekomasti (-), spider naevi (-), pelebaran

vena (-), dan jejas (-).

4. Iga dan sela iga : Sela iga dinding dada kiri dan

kanan tampak melebar dan sela iga tampak lebih

horizontal.

5. Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan

simetris. Tampak otot sternocleidomastoideus

hipertrofi dan aktif.

6. Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.

7. Tipe pernafasan torako-abdominal dengan frekuensi

nafas 24 kali/ menit

Palpasi:

1. Pergerakan dinding dada simetris.

2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba simetris.

3. Permukaan dinding dada : massa (-), nyeri takan

(-),krepitasi (-), thrill (-)

4. Posisi mediastinum : trakea ditengah dan ictus cordis

teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi:

1. Pada kedua lapangan paru sonor +/+.

2. Batas Paru – Hati :


- Inspirasi : ICS IV kanan

- Ekspirasi : ICS V kanan

- Ekskursi : 1 ICS

3. Batas Paru-Jantung :

- Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

- Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi:

Pulmo

1. Suara nafas paru vesikuler +/+, pada kedua lapangan

paru

2. Suara nafas tambahan : ronki -/-, wheezing +/+.

3. Suara bisik : Normal

4. Suara percakapan : Normal

Jantung

1. Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi :

Dinding abdomen simetris, tampak massa (-), distensi (-), vena

kolateral (-), ptekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik (-) pada

kuadran umbilikus.

Auskultasi :

Bising Usus (+), Metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :

Turgor : Normal

Tonus : Normal

Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-),

Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-),

obturator sign (-), murphy sign (-).

Hepar / Lien / Ren : tidak teraba


+ + + +

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

Perkusi :

Timpani di seluruh lapangan abdomen

Punggung Tampak dalam batas normal.

Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.

Ekstremitas

atas dan bawah Akral hangat

Deformitas

Sianosis

Clubbing finger

Edema

Keterangan tambahan : Infus terpasang di tangan kiri

Genetalia Tidak dievaluasi


- - -

- - -

- - -

d. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan DarahLengkap ( 15/12/2012 ):

Paramete

r

Hasil Normal

HGB 12,6 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4,73 L : 4,5 – 5,8 [106/µL]

WBC ↑ 17,22 4,0 – 11,0 [103/ µL]

HCT 38,1 L : 40-50 [%]

MCV 80,5 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 26,6 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,1 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 371 150- 400 [103/ µL]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (18/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

GDS 119 70 -106 mgl/dl

Creatinin 0,9 L : 0,9-1,3 mgl/dl

Urea N / BUN 39 10-50 mgl/dl

SGOT 26 < 40

SGPT 20 < 40

Total protein 7 6,4-8,3 gr%

Albumin 3,5 3,5-5 gr%

Globulin 3,5 2,9-3,3 gr%

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (15/12/2012)


Hasil Pemeriksaan EKG (15/12/2012)


III. RESUME

SUBYEKTIF

Laki-laki, usia 61 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang

memberat sejak 3 hari yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk

yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali

batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar dua sendok teh. Keluhan

sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien

mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien melakukan aktifitas yang

berat. Tetapi keluhan sesak ini semakin lama menjadi semakin bertambah

berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu hingga sekarang pasien

sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik

napas setiap berjalan sekitar 100 meter. Selain keluhan sesak, pasien juga

kadang-kadang mengeluh batuk yang tidak terlalu sering dengan dahak

berwarna putih sekitar satu sendok teh setiap kali batuk. Sesak biasanya

hilang bila pasien beristirahat. Pasien menyampaikan bahwa sesak yang

tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak yang lebih sering, sudah ia

rasakan sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini.


Pekerjaan sehari-hari pasien dulu adalah seorang petani dan

penggembala sapi, namun sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah

berhenti bekerja sebagai petani karena sesak yang semakin

memberat yang ia rasakan, pasien hanya sesekali menggembala

sapi. Pasien menyampaikan bahwa ia merokok sejak usia sekitar 16

tahun dan merokok sebanyak 1-2 bungkus setiap hari. Pasien

mengaku saat ini masih merokok namun dengan jumlah yang

semakin berkurang. Namun, bila sesak muncul, pasien mengaku

tidak merokok.

OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Pernafasan 24 kali per menit, thoraxoabdominal

Pursed lips breathing (-)

Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus

Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif

Suara nafas paru vesikuler +/+ pada kedua lapangan paru

Iga dan sela iga : Sela iga dinding dada kiri dan kanan tampak melebar

dan sela ga tampak lebih horizontal.

Tampak otot sternocleidomastoideus hipertrofi dan aktif.

Bentuk dinding dada barrel chest (+)

DARAH LENGKAP

WBC ↑ : 17,22 x 103/ µL

ROENTGEN THORAX

Kesan : Emfisema

IV. ASSESSMENT

Obs Dyspneu e.c COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat


V. PLANNING

a. Diagnostik

1. Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur,

kultur

2. Spirometri

b. Terapi

Medikamentosa

1. O2 1-2 Lpm (K/P)

2. IVFD RL 10 tetes/menit.

3. Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam

4. Levofloxacin 500mg inf/ 24jam.

5. Inj. Metilprednisolon 60 mg/ 8 jam

Non- Medikamentosa

1. Tirah baring.

2. Diet: TKTP, rendah karbohidrat

3. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang

diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.

c. Monitoring

Vital sign

Keluhan

VI. PROGNOSIS

Dubia


Lampiran Foto Pasien


Gambar 1 dan 2: Pengukuran Bentuk dinding dada : Barel Chest (+)

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning

17/12/2012 Sesak napas (+) berkurang,

batuk berdahak kental

kuning (+), demam (-),

mual (-), pusing (-). Nafsu

makan biasa

• TD: 130/80 mmHg.

• N: 98x/menit,

reguler,

• RR: 24x/menit,

• T: 36,1ᵒC.

• Pursed lips

breathing (-)

• Otot SCM aktif,

hipertrofi (+)

• Vocal Fremitus

normal

• Perkusi didapat

sonor di kedua

lapang paru,

• Suara napas

vesikuler +/+

Suara tambahan

Rhonki -/-,

wheezing +/+

• Hasil pemeriksaan

BTA : -

COPD

Eksaserbasi

Akut derajat

berat

O2 1-2 Lpm (K/P)

IVFD RL 10 tpm

Nebulisasi combivent 1

vial/ 8jam

Levofloxacin 500mg inf/

24jam.

Inj. Metilprednisolon 60

mg/ 8 jam

18/12/2012 Sesak napas berkurang

berdahak kuning kenatal

berkurang, demam (-)

• KU : sedang

• TD: 120/70 mmHg.

• Nadi: 86x/ menit

• RR : 22x/mnt

• Suhu : 36,5C.

• SCM aktif dan

hipertrofi

• Vesikular +/+

• Wheezing +/+

Hasil pemeriksaan

COPD

Eksaserbasi

Akut derajat

berat

Terapi lanjut


BTA 1: -

19/12/2012 Sesak berkurang. Batuk

(+), dahak (-)

• KU : sedang

• TD: 120/80 mmHg.


• RR : 20x/mnt

• Suhu : 36,4C

• Wheezing +/+

COPD

Eksaserbasi

Akut derajat

berat +

fibrosis paru

kiri lobus

inferior

Terapi lanjut

20/12/12 Sesak berkurang, batuk

berkurang dan demam(-)

• KU : baik

• TD: 120/70 mmHg.


• RR : 20x/mnt

• Suhu : 36,6C

• Wheezing -/-

COPD

Eksaserbasi

Akut derajat

berat

Terapi Lanjut

21/ 12/ 12 BPL


COPD

Documents

Transcript of COPD