CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINNY. D G3P2A0DI RS KOTA B

Hari / tanggal pengkajian        : Jum’at / 6 Juli 2012Waktu Pengkajian                   :Tempat Pengkajian                  : Ruang VK RSKIA Kota Bandung

Identitas           

Istri-          Nama               : Ny. D-          Usia                 :-          Suku                : -          Agama             : -          Pendidikan      :-          Pekerjaan         :

Suami

SundaIslam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ...............S          : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air

banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir.

HPHT  :ANC teratur  bidan.

Riwayat obstetriIni merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran.

Riwayat Penyakit terdahulu    :Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat.O         : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,60C, R: 24x/menit,Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis)TFU :               , puki, U: 3/5 bagian, TBJ:                  , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat.VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0.USG : -CTG    : -

A         : G3P2A0 parturient .................  minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

P         : jam.............1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu

mengerti.2.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu mengerti.3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mau makan dan minum.4.      Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. Ibu mengerti.5.      Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu. Ibu merasa

nyaman.6.      Melakukan observasi TTV, his, dan DJJ. Observasi telah dilakukan.

Jam.................S          : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. Ibu

mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat.O         : K/U: baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,80C.DJJ: 144x/menit, his: 4x10’/45”kuat

VT: v/v: t.a.k , portio : tipis, Ø: lengkap, ket: (-), ↓Kep: St.+5.A         : parturient .................  minggu kala IIJanin tunggal hidup, presentasi kepala.

P         : Jam.......................1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti2.      Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri, terutama jika dalam keadaan mulas.

Ibu mengerti.3.      Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. Kandung

kemih terpantau dengan baik.4.      Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses

persalinan, suami da keluarga mengerti.5.      Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik, teknik

mengatur nafas. Ibu dapat melakuka dengan baik.6.      Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar

minum. Ibu mau minum, dibantu oleh suaminya.7.      Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan. Melakukan

stenneng, tindakan biparietal, memeriksa lilitan tali pusat, sangga susur, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. Bayi lahir dalam waktu ± ................... menit.

8.      Bayi lahir spontan jam ................ , langsung menangis, laki – laki.9.      Meletakkan bayi pada perut ibu, mengeringkan bayi, mengganti kain untuk bayi.

Jam....................S          : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. Ibu mengatakan masih

merasa mulas.O         : k/u: baik, TFU: sepusat, kontraksi: baik, palpasi: tidak terdapat janin kedua.A         : P3AO Kala IIIP         : jam....................

1.      Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan. Ibu mengerti.

2.      Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM. Pitocyn sudah disuntikkan.

3.      Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Sudah dilakukan.

Jam................1.      Melakukan PTT. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali

pusat memanjang, uterus membulat.Jam..................... plasenta lahir lair spontan, lengkap, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 32 cm, insersi tali pusat centralis.

2.      Melakukan massase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal.

Jam ...............1.      Mengajarkan ibu massase uterus. Ibu dapat melakukannya.2.      Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. Tidak ada robekan.

Jam .................S          : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit.O         : k/u: baik, TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, R: 22x/menit, S: 36,90C.TFU: sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, perdarahan: normal, lochea: rubra, perineum: utuh, tidak ada laserasi.A         : P3A0 kala IVP          : jam.................

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.

2.      Melakukan dekontaminasi alat. Sudah dilakukan.3.      Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. Telah dilakukan.4.      Melakukan observasi kala IV. Hasil observasi terlampir dalam partograf.5.      Mendeteksi tanda bahaya nifas. Sudah dilakukan.6.      Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. Ibu mau makan dan

minum.7.      Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Ibu mengerti.8.      Melakukan pendokumentasian. Telah dilakukan.