BAB I PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel - sel (jaringan) payudara. Kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mammae. Hal ini bisa terjadi terhadap wanita maupun pria. Keganasan kanker payudara paling sering pada wanita di negara maju dan nomor dua setelah kanker serviks di negara berkembang dan merupakan 29% dari seluruh kanker yang di diagnosis tiap tahun.1,2,3 Insiden kanker payudara adalah tertinggi pada perempuan dengan latar belakang sosial ekonomi yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat pada tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar 40.870 meninggal. Menurut National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology and Result Program insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade ke empat kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat tapi lebih lambat, puncaknya pada dekade 7 dan 8 dan menurun setelah umur 80 tahun.1,2 Kanker payudara suatu penyakit yang lazim terjadi. Saat ini sekitar 1 dari setiap 14 wanita (7%) akan menderita kanker payudara. Lima puluh persen wanita akan meninggal karena penyakit ini. Dari seluruh penjuru dunia, penyakit kanker payudara (Breast Cancer/Carcinoma mammae) diberitakan sebagai salah satu penyakit kanker yang menyebabkan kematian nomor lima (5) setelah; kaker paru, kanker rahim, kanker hati dan kanker usus. Walaupun belakangan ini wanita melaporkan massa mencurigakan lebih dini ke dokternya, namun angka mortalitas tetap tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis.1,2,3,4 Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker serviks dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidennya meningkat. Jumlah kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang lebih 23140 kasus baru setiap tahun (200 juta populasi). Hal ini mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang

1

pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, USG dan kurangnya ketrampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara.1,2

ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA Payudara wanita dewasa terletak di antara tulang iga kedua dan keenam dan antara tepi sternum dan garis midaxillary. Jaringan payudara dibentuk oleh glandula yang memproduksi air susu (lobulus) yang dialirkan ke puting (nipple) melalui duktus. Struktur lainnya adalah jaringan lemak yang merupakan komponen terbesar, connective tissue, pembuluh darah beserta kelenjar limfatik. Setiap payudara mengandung 15-20 lobus yang tersusun sirkuler. Jaringan lemak (subcutaneus adipose tissue) yang membungkus lobus memberikan bentuk dan ukuran payudara. Tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus yang merupakan tempat produksi air susu sebagai respon dari signal hormonal. Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi payudara yakni estrogen, progesteron dan prolaktin yang menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Aerola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting.1,5,6 Jaringan payudara juga didukung oleh ligamentum suspensorium cooper. Ligamen ini berjalan sepanjang parenkim dari deep fascia dan melekat ke dermis. Tidak ada otot dalam payudara, tapi otot terletak di bawah payudara dan menutup iga.1,5

Gambar 1.1 Anatomi payudara2

Aliran darah kulit payudara tergantung pada pleksus subdermal, yang terhubung dengan pembuluh darah dalam (deeper vessel) yang mensuplai darah ke parenkim payudara. Suplai darah berasal dari arteri mamaria interna, arteri thoracalis lateralis, arteri thorakodorsalis, perforator arteri intercostalis dan arteri thorakoacromialis. Inervasi sensoris berasal dari cabang anterolateral dan anteromedial nervus interkostalis T3-T5. Nervus supraklavikula yang berasal dari pleksus servikalis juga mensarafi bagian atas dan lateral payudara.1 Pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening (KGB) dari glandula payudara adalah sangat penting. Pembuluh limfatik berjalan di tepi lateral muskulus pektoralis mayor dan bersatu dengan limfe node pektoral, yang mengiringi pembuluh darah torakalis lateralis. Limfe node menyebar ke muskulus serratus anterior dari sini aliran limfatik kemudian ke kelenjar getah bening aksila (mesenterika superior dan interpektoral). Jalur limfatik drainase lainnya adalah melalui pektoralis mayor dekat garis parasternal yang terletak sepanjang pembuluh darah mammaria interna.1 Surgical level (Bergs Level) dari kelenjar getah bening payudara

dikelompokkan pada tiga level. Level I adalah kelompok kelenjar getah bening yang berada di lateral otot pektoralis minor yang meliputi kelompok kelenjar getah bening mammaria eksterna dan kelenjar getah bening vena aksilaris. Level II kelenjar getah bening di posterior pektoralis minor yakni kelenjar getah bening sentral. Level III kelenjar getah bening di sebelah medial pektoralis minor sampai dengan ligamentum Halsted yaitu kelompok kelenjar getah bening subklavikula.1,5

3

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Namun resiko untuk menderita kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor resiko. Yang termasuk faktor risiko kanker payudara adalah: 1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 Reproduksi. Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur < 12 tahun, menopause pada umur > 50 tahun, dan melahirkan anak pertama pada umur 30 tahun, tidak pernah menyusui anak. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Jenis kelamin wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria lebih dari 100:1. Usia. Seperti pada banyak jenis kanker, faktor usia sangat mempengaruhi. Insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. Dan meningkat pada usia remaja keatas. Kemungkinan lebih besar mendapat kanker payudara pada umur lebih dari 30 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar terjadi pada usia 75 tahun. Dan secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan resiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Jika ibu atau saudara wanita mengidap penyakit kanker payudara, maka kemungkinan memiliki resiko kanker payudara 4-6 kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun. Riwayat keluarga dengan kanker ovarium, endometrium, kolorektal, prostat, tumor otak, leukemia, sarcoma juga dapat meningkatkan resiko. Usia saat terkena juga mempengaruhi faktor risiko, pasien dengan ibu di diagnosa kanker payudara saat usia kurang dari 60 tahun risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama premenopause menderita kanker payudara bilateral, mempunyai risiko 9 kali.4

Pasien dengan keluarga tingkat pertama post menopause menderita kanker payudara bilateral mempunyai risiko 4-5 kali. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih risiko 2 kali dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Kanker payudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yaitu beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor. Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2 Autosomal dominant inheritance terlihat pada Li-Fraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-Jeghers syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Resiko untuk menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 tahun dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Radiasi. Radiasi pada usia di bawah 16 tahun mempunyai resiko 100 kali, radiasi sebelum umur 20 tahun mempunyai resiko 18 kali, usia 20-29 tahun resiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun resiko tidak bermakna. Paparan radiasi pengion meningkatkan resiko kanker payudara, dan peningkatan tersebut terutama ditandai untuk pemaparan di usia muda. Pola ini telah diamati pada orang yang selamat dari bom atom, mereka yang menjalani beberapa pemeriksaan diagnostik x-ray, dan pada wanita yang menerima terapi irradiation. Sebuah resiko nyata meningkatkan perkembangan kanker payudara telah dilaporkan pada wanita yang menerima mantel iradiasi untuk pengobatan Limfoma Hodgkin sebelum usia 15 tahun. Faktor lingkungan lain, termasuk paparan medan elektromagnetik dan pestisida organoklorin, telah disarankan untuk meningkatkan risiko kanker payudara, tapi dokumentasi meyakinkan dari studi baik yang dilakukan adalah kurang. Radiasi pada payudara anak, remaja atau dewasa muda telah ditemukan meningkatkan risiko kanker payudara. Perubahan gaya hidup. Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi alkohol & merokok dan obesitas pada menopause. Diet tinggi kolesterol menjadi faktor lingkungan utama dalam perkembangan kanker payudara. Dari data epidemiologi,

5

Wynder merekomendasikan untuk menurunkan tingkat konsumsi lemak sebagai pencegahan. Hormonal. Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Penggunaan hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat resiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai resiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause yaitu lebih dari 8-10 tahun . Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa penyakit kanker payudara meningkat pada orang yang sering menghadapi kondisi stress (goncangan jiwa)

GAMBARAN KLINIS Gejala awal kanker payudara berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah dibawah kulit. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah:1 Ada benjolan keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus menerus) atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge). Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau d orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus) Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit) Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease) Payudara terasa panas, memerah dan bengkak6

Benjolan yang keras terfiksasi dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa masa di payudara Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan

tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya. Bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat ditekan. Kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Puting susu yang mengkerut kedalam, yang tadinya berwarna merah muda dan akhirnya menjadi kecoklatan bahkan adanya oedema (bengkak) sekitar puting merupakan salah satu tanda kuat adanya kanker payudara.Beberapa kasus terjadi perubahan kulit payudara sekitar benjolan atau perubahan pada putingnya. Hal lain adalah seringnya keluar cairan dari puting susu ketika tidak lagi menyusui bayi. Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik. Kanker payudara dapat ditemukan secara dini dengan pemeriksaan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), pemeriksaan klinik dan pemeriksaan mamografi. Deteksi dini dapat menekan angka kematian sebesar 25 30%.

7

SADARI (Periksa Payudara Sendiri) Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari setelah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga atau dokter ahli untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara.9,14,15 Pentingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa diri sendiri. Wanita-wanita yang sudah berpengalaman dalam memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan-benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang dari satu sentimeter. Dengan demikian bila benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga lebih besar. Walaupun kanker payudara jarang terjadi pada usia dua puluhan, tetapi lebih bijaksana jika seorang wanita mulai umur itu membiasakan untuk memeriksa payudara sendiri satu bulan sekali, keuntungan memeriksa diri sendiri di usia muda ialah bahwa ia dapat belajar meraba payudaranya dan bentuknya. Tiap kelainan yang timbul dapat segera diketahui. Hari-hari yang paling baik memeriksa payudaranya ialah hari-hari pertama sesudah haid karena payudaranya mengendor, jika ada benjolan-benjolan dengan mudah dapat diraba. Jika wanita sudah menopause, sebaiknya menentukan satu hari tertentu untuk pemeriksaan. Hal ini disebabkan karena meningkatnya usia juga berarti meningkatnya kemungkinannya mendapat kanker payudara. Penting sekali untuk meneruskan pemeriksaan payudara sendiri ini sampai usia lanjut. Berikut langkah langkah SADARI: Langkah 1: Mulai dengan melihat payudara anda di cermin dengan posisi pundak tegap dan kedua tangan di pinggang.

8

Langkah 1. Bercermin dengan kedua tangan di pinggang Anda harus melihat:

Payudara, dari ukuran, bentuk, dan warna yang biasa anda ketahui. Payudara dengan bentuk sempurna tanpa perubahan bentuk dan pembengkakan.

Jika anda melihat perubahan berikut ini, segera anda ke dokter untuk berkonsultasi :

Kulit mengkerut, terjadi lipatan, ada tonjolan. Puting berubah posisi biasanya seperti tertarik ke dalam. Kemerahan, nyeri, ruam-ruam, atau bengkak.

Langkah 2: Angkat tangan dan amati jika ada perubahan-perubahan yang telah disebut pada langkah pertama.

Langkah 2. Angkat kedua tangan cermati setiap perubahan pada payudara

9

Langkah 3: Saat bercermin, cermati apakah ada cairan yang keluar dari kedua putting (baik itu cairan bening, seperti susu, berwarna kuning, atau bercampur darah).

Langkah 3. Pencet puting, perhatikan cairan yang keluar

Langkah 4: Berikutnya, rasakan payudara dengan cara berbaring. Gunakan tangan kanan untuk merasakan payudara kiri, begitu sebaliknya. Gunakan pijatan pelan namun mantap (tapi bukan keras) dengan tiga ujung jari (telunjuk, tengah, dan manis). Jaga posisi ujung jari datar terhadap permukaan payudara. Gunakan gerakan memutar, sekali putaran mencakup

seperempat bagian payudara.

Langkah 4. Pijatlah payudara sambil berbaring

10

Pijat seluruh payudara anda dari atas sampai bawah, kiri kanan, dari tulang pundak sampai bagian atas perut dan dari ketiak sampai belahan payudara. Buatlah pola memutar untuk memastikan anda sudah memijat seluruh payudara anda. Mulai dari puting, buat gerakan memutar semakin lama semakin besar sampai anda mencapai bagian tepi payudara. Anda juga dapat membuat gerakan naik turun. Gerakan ini bagi sebagian besar wanita diangap lebih efektif. Pastikan anda merasakan seluruh jaringan payudara dari depan (puting) sampai bagian belakang. Gunakan pijatan ringan untuk kulit dan jaringan tepat dibawah kulit, pijatan sedang untuk bagian tengah payudara, dan pijatan kuat untuk jaringan bagian dalam. Saat anda mencapai jaringan bagian dalam, anda harus dapat merasakan tulang iga anda.

Langkah 5: Terakhir, rasakan payudara saat anda berdiri atau duduk. Atau saat anda mandi karena bagi sebagian wanita, mereka merasa lebih mudah memijat saat kulit payudara dalam keadaan basah dan licin. Lakukan dengan gerakan yang sama seperti dijelaskan dalam langkah 4.

Langkah 5. Pijatlah payudara saat mandi Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kiri. Bila terasa benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segera pergi ke dokter. Makin dini penanganan, makin besar kemungkinan sembuh dengan sempurna.9,12,1411

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Mamografi

Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau tanda. Lesi dengan ukuran 2mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi mamografi untuk prediksi malignansi adalah 70%-80%. Namun akurasi pada pasien usia muda (kurang dari 30 tahun) dengan payudara yang padat adalah kurang akurat. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.1 Terdapat 2 tipe pemeriksaan mamografi: skrining dan diagnosis. Skrining mamografi dilakukan pada wanita yang asimptomatik. Deteksi dini dari kanker payudara yang masih kecil memungkinkan pasien untuk mendapatkan kesuksesan terapi dengan kualitas hidup yang lebih baik. Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita usia 40 tahun dan setiap tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara). Untuk skrining mamografi, masing-masing payudara dibuat posisi cranio-caudal (CC) dan medo-lateral oblique (MLO).1 Mamografi diagnosis dilakukan pada wanita yang simptomatik, tipe ini lebih rumit dan waktu lebih lama dibanding mamografi skrining dan digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan kelenjar getah bening sekitar payudara. Untuk mamografi diagnosis, masing- masing payudara difoto dalam posisi cranio-caudal (CC), medo-lateral oblique (MLO) dan dapat ditambah dengan latero-medial (LM) atau medio-lateral (ML).1 Protokol PERABOI 2003 merekomendasikan pemeriksaan mamografi untuk tumor dengan ukuran kurang dari 3cm tapi MD Anderson Cancer Centre menganjurkan untuk melakukan mamografi pada ukuran berapapun dengan tujuan untuk skrining adanya lesi nonpalpable pada kedua payudara (ipsilateral dan kontralateral) dan untuk mengevaluasi risiko malignansi lesi tumor. Bilateral synchronus cancers terjadi sekitar 3% dari kasus, minimal setengahnya nonpalpable. Gambaran mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tanda primer dan sekunder.112

Tanda primer berupa 1. Densitas yang meninggi pada tumor 2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (comet sign). 3. Gambaran translusen disekitar tumor 4. Gambaran stelata 5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan 6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis Tanda sekunder : 1. Retraksi kulit atau penebalan kulit 2. Bertambahnya vaskularisasi 3. Perubahan posisi puting 4. Kelenjar getah bening aksila + 5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur 6. Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas.

Melalui pemeriksaan yang di sebut dengan mammograms, maka tipe kanker payudara ini dapat dikategorikan dalam dua bagian yaitu: 4,12,13

1. Kanker payudara non invasive, kanker yang terjadi pada kantung (tube) susu {penghubung antara alveolus (kelenjar yang memproduksi susu) dan puting payudara}. Dalam bahasa kedokteran disebut 'ductal carcinoma in situ' (DCIS), yang mana kanker belum menyebar ke bagian luar jaringan kantung susu.

2. Kanker payudara invasive, kanker yang telah menyebar keluar bagian kantung susu dan menyerang jaringan sekitarnya bahkan dapat menyebabkan penyebaran (metastase) kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar lympa dan lainnya melalui peredaran darah. Klasifikasi kanker payudara secara histopatologis: 1. Karsinoma in situ Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya,13

merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. 2. Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini biasanya terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).

Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama). 3. Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasive. 4. Kanker invasive: kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular. 5. Karsinoma meduler Kanker ini berasal dari kelenjar susu 6. Karsinoma tubuler Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

2.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan instrumen yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local recurrence pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implan, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki risiko kanker payudara yang tinggi. Sensitivitas MRI mencapai 98% tapi spesifisitasnya

14

rendah, biaya pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum menjadi prosedur rutin.1

3.

Biopsi

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (Insisi atau eksisi). Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku (gold standar) untuk diagnosis definitif. Bila mampu, dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNAB).1

Biopsi yang memberikan informasi histopatologi adalah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). Hasil biopsi ini merupakan standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing masing biopsi ini mempunyai keuntungan dan kerugian. Biopsi eksisi direkomendasikan untuk tumor ukuran kurang dari 3 cm. Biopsi insisi dilakukan pada tumor operable dengan ukuran lebih dari 3 cm atau inoperable. Potong beku dilakukan saat operasi, teknis pengambilan spesimen bisa insisi atau eksisi. Dari biopsi ini dapat sekaligus dilakukan pemeriksaan immunohistokimia dari estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR), CerbB2, p53 dan cathepsin D.115

4.

Ultrasonografi (USG) payudara

Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akurasinya sampai 7,4%. Namun USG tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan penelitian ternyata USG gagal menunjukkan efikasinya. Peran USG lain adalah untuk evaluasi metastasis ke organ viseral. Protokol PERABOI 2003 merekomendasikan pemeriksaan USG abdomen (hepar) secara rutin untuk penentuan stadium.1

5.

Bone scanning, foto thoraks, USG abdomen

Pemeriksaan lain seperti thorax foto, bone scanning/bone survey, USG abdomen/liver dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan bone scanning bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Bone scanning secara rutin tidak rutin tidak dianjurkan pada stadium dini yang asimptomatis karena berdasarkan beberapa penelitian hanya 2% hasil yang positif pada kondisi ini. Foto torak dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral (terutama hepar). Pemeriksaan ini umumnya dilakukan apabila diperlukan. Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase.1

KLASIFIKASI

Sistem derajat anatomis telah dikenal dan bersifat kompleks dengan memperhatikan berbagai faktor penting seperti gambaran klinik, prosedur pembedahan dan patologinya.1,2,4,6,8,12,13 TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan

16

operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA).1,2,4,5,6,7,12,13

T: Ukuran Tumor. Dalam gambar (mammogram atau USG) dari tumor, ahli radiologi dapat membuat pengukuran ukuran tumor. Kadang hal ini sulit untuk dilakukan, tergantung pada sudut dari tumor dalam kaitannya dengan film gambar, atau jika tumor jauh di dalam payudara. Cara yang paling akurat untuk mendapatkan ukuran tumor adalah operasi dan kemudian mengukurnya. Tumor primer (T), staging tergantung pada ukuran tumor ada tidaknya fiksasi ke kulit, fasia pektoralis dan costa dibawahnya. Tumor primer seharusnya digambarkan secara memungkinkan

menggunakan ukuran dalam sentimeter, bentuk, konsistensi, lokasi dan hubungan dengan struktur jaringan sekitar. Ukuran Tumor dibagi menjadi empat kelas: T-1 adalah 0-2 cm, T-2 yaitu dari 2 - 5 cm, T-3 lebih besar dari 5 cm, dan T-4 adalah tumor dari berbagai ukuran yang telah menembus (ulserasi) kulit, atau melekat pada dinding dada.1,2,5,7,9,16,17

N: Node/ kelenjar getah bening. Ada dua cara untuk memeriksa kelenjar getah bening: dengan sentuhan, dan dengan operasi. Jika kelenjar getah bening diperiksa dengan sentuhan, dokter bedah Anda akan meraba (rasa) kulit tepat di atas kelenjar getah bening, dan menilainya. Jika ahli bedah tidak dapat merasa node bengkak, rating adalah N-0, jika ahli bedah dapat merasakan beberapa pembengkakan dan berpikir bahwa node yang negatif (tidak kanker) rating adalah N-1a, dan jika node bengkak dan muncul positif ( kanker) rating adalah N-1b. Jika kelenjar getah bening merasa seperti mereka cukup bengkak dan berkumpul bersama-sama (agak kental), mereka dinilai N-2, atau jika terletak dekat tulang selangka, mereka dinilai N-3. Cara kedua untuk mengevaluasi kelenjar getah bening adalah dengan biopsi sentinel node. M: Metastasis. Metastasis mempengaruhi stadium kanker. Jika sampel dari node pembedahan dan diuji, dan jelas dari kanker, dinilai M-0, tetapi jika memiliki selsel kanker atau micrometastasis di dalamnya, dinilai M-1. Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan17

tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). 1,2,5,9,18,19,20 Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: T (Tumor size), ukuran tumor : T0 T1 T2 T3 T4 : tidak ditemukan tumor primer : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang : ukuran tumor diameter 2-5 cm : ukuran tumor diameter > 5 cm : ukuran tumor berapa saja, sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama, dimpling, peau d orange T4a T4b : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot paktoralis) : Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada

kulit yang terbatas pada 1 payudara T4c T4d : Mencakup kedua hal di atas : Mastitis karsinomatosa

N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb): N0 N1 N2 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksila : ada metastasis ke kgb aksila yang masih dapat digerakkan : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

18

N3

: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis) penyebaran jauh : Mx M0 M1 : metastasis jauh belum dapat dinilai : tidak terdapat metastasis jauh : terdapat metastasis jauh

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC). Setelah masing-masing faktor TNM didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut: 1,2,4,5,7,12,13,16,17

Stadium 0 Stadium 1 Stadium II A

Stadium II B Stadium IIIA

Stadium IIIB

Stadium IIIC Stadium IV

Tis T1 TO T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Setiap T Setiap T

NO NO N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Setiap N

MO MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

TERAPI / PENANGANAN KANKER PAYUDARA Operasi (pembedahan) Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Modalitas ini memberikan kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan19

pemeriksaan histopatologi dan dari spesimen operasi dapat ditentukan tipe dan grading tumor, status kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor prognosis tumor. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP) dan Breast Conserving Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda. SSM dan NSP memerlukan rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup lebih baik dengan kuratifitas yang hampir sama dengan MRM. (Suyatno). Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:1 Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy (MRM) yaitu prosedur operasi standar untuk pasien yang memilih operasi sebagai pengobatan lokal dalam upaya untuk menghindari radiasi, atau untuk pasien-pasien yang mempunyai kontraindikasi terapi payudara konservatif. MRM adalah operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple aerola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia pektoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. Kerusakan saraf dapat terjadi namun jarang signifikan. Deformitas kosmetik yang sebagian besar hasilnya bisa dikoreksi oleh rekonstruksi atau dikelola dengan menggunakan prosthesis.1,5

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

20

Radioterapi Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. RT menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Walaupun beberapa studi memperlihatkan bahwa RT setelah kemoterapi menghasilkan long term survival yang lebih baik dibandingkan sebaliknya, namun studi terbaru oleh Bellon et al dan Joint Center Randomized Trial memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dan RT pertama.1 Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.1 Kemoterapi Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk

menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf pusat. Ada 3 jenis kemoterapi yakni adjuvant, neoadjuvant dan primer (paliatif). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.1 Adjuvant kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi utama

(pembedahan). Tujuannya adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kuratifitas) dan memperlama timbulnya metastasis. Adjuvant kemoterapi menurunkan 25% mortalitas kanker payudara. Indikasi adjuvant kemoterapi adalah:1 1. Ukuran tumor lebih dari 2 cm 2. Kelenjar getah bening aksila positif metastasis 1 atau lebih21

3. Kelenjar getah bening aksila negatif tapi penderita berusia kurang dari 35 tahun atau grading tumor 2-3 atau terdapat invasi vaskular atau overekspresi HER2 atau ER/PR negatif (intermediate dan high risk kategori St Gallen 2005) Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA,IIIB,IIIC) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan locoregional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor dan kontrol mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen kemoterapi. Rasional ilmiah (Frei 1985;Norton 1985; Ragaz et al 1986) menyatakan bahwa pemberian Neo Adjuvant Chemotherapy dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.1 Respon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam:1 Complete response. Berarti seluruh kanker atau tumor menghilang. Tidak terlihat lagi adanya kanker maupun metastasis. Tumor marker turun ke angka normal. Respon ini bertahan lebih dari satu bulan. Partial response. Volume kanker mengecil lebih dari 50%, tidak ada lesi baru maupun metastasis. Tumor marker angkanya menurun, tapi penyakit masih ada dan respon bertahan lebih dari satu bulan Stable disease/minimal response. Volume kanker mengecil kurang dari 25% atau kanker tidak mengecil, juga tidak tumbuh membesar. Tumor marker juga tidak berubah secara signifikan. Disease progression. Kanker terlihat tumbuh membesar. Penyakit menunjukkan peningkatan ukuran volume, juga peningkatan yang signifikan dari tumor marker. Kemoterapi primer (paliatif) diberikan pada stadium lanjut (stadium IV), untuk mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker. Tujuannya adalah untuk22

mempertahankan kualitas hidup yanng baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama harapan hidup. Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi regimen. Kombinasi yang sering dianjurkan adalah anthracycline dengan taxane.1 Berikut ini adalah laporan kasus dari Ca Mamae dextra yang di ambil dari RS.Prof.R.D. Kandou Manado

23

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA Nama Agama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan MRS : Ny. FK : Kristen Protestan : Perempuan : 58 tahun : Nanasi Lingkungan IV Poigar : Guru : 20 Mei 2011

ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan disertai borok pada payudara kiri Benjolan disertai borok pada payudara kiri dialami penderita sejak 3 minggu SMRS. Awalnya benjolan timbul pada bulan November 2010, ukuran sebesar 1 buah kelereng, tidak nyeri. Lama kelamaan benjolan semakin membesar cepat, pada bulan Februari 2011 timbul luka di bawah puting pada payudara kiri dan mengeluarkan cairan bercampur darah, terasa nyeri dan warna kulit menjadi kemerahan. Riwayat demam (-), riwayat penurunan berat badan (+) 10 kg. Penderita di bawa ke RSUP Kandou. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keadaan sosial : kanker payudara juga dialami oleh keponakan penderita. : penderita sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, haid pertama pada umur 11 tahun, melahirkan anak

24

pertama pada usia 25 tahun. Menapouse pada umur 50 tahun. Kebiasaan penderita : Minum alkohol (-), Merokok (-).

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 150 cm Tanda vital : Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 84 x/menit Respirasi: 24x/menit Kepala Suhu rectal : 36,5C

: Conj. Anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil bulat isokor 3 mm, Refleks cahaya +/+ normal

Leher Thorax

: Tidak ada kelainan : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Pergerakan dada simetris kiri = kanan : Suara napas vesikuler kiri = kanan : Stem fremitus kiri = kanan : Sonor kiri = kanan

Status Lokalis : Regio Mammae Sinistra : Benjolan ukuran 8 x 5 cm, keras, fixed, warna kulit kemerahan, nyeri tekan (-), pus (+), jaringan nekrotik (+), retraksi puting susu (+), peau d orange (+), nodul satelit (+), perdarahan aktif (-), pembesaran KGB (+) pada regio supraclavicula sinistra. Abdomen Tulang belakang : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

25

Ekstremitas Status neurologis Rectum/Anal

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Rectal : Tidak ada kelainan CVA Suprapubik Genitalia : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang: Hasil FNAB : Hapusan tampak seluler terdiri dari kelompok sel sel maupun sel lepas asal kelenjar dengan inti pleomorfik, hiperkromatik menyusun gambaran invasive ductal cellcarcinoma Kesimpulan : invasive ductal cell carcinoma mammae Laboratorium tanggal 20 Mei 2011: Albumin SGOT SGPT : 2, 3 gr/dL : 44 u/L : 25 u/L

DIAGNOSA: Ca Mammae sinistra Tindakan/Pengobatan : IVFD RL Ceftriaxone 2 x 1 gr (Br) Ranitidin 2 x 1 Amp Metronidazole 3 x 500 mg

26

FOLLOW UP Tgl 21.05.2011 S O : Benjolan dan luka pada payudara kiri : TD 110/70 mmHg N : 88 x/m R : 24 x/m S : 37, 00C mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed. A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Rencana kemoterapi neoadjuvant Tgl 22.05.2011 S O : Benjolan dan luka pada payudara kiri : TD: 110/80 mmHg N : 90 x/m R : 24 x/m S : 36, 80C

mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed. A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Rencana kemoterapi neoadjuvant

27

Tgl 23.05.2011 S O : Benjolan dan luka pada payudara kiri : Vital sign dalam batas normal mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed. A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Rencana kemoterapi neoadjuvant Tgl 24.05.2011 S O : Benjolan dan luka pada payudara kiri : TD: 80/50 mmHg N : 92 x/m R : 28 x/m S : 370C mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+). A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

28

Tgl 25.05.2011 S O : Luka di payudara kiri : TD: 100/60 mmHg N : 80 x/m R : 24 x/m S : 37,10C

mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+). A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 26.05.2011 S O : (-) : Vital sign dalam batas normal mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+). A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg

29

Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 27.05.2011 S O : (-) : Vital sign dalam batas normal mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+) A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 28.05.2011 S O : (-) : Vital sign dalam batas normal mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+). A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL

30

Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 29.05.2011 S O : (-) : Vital sign dalam batas normal mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+) A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 30.05.2011 S O : (-) : Vital sign dalam batas normal

31

mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna kulit kemerahan, pembesaran KGB: supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif (+) A P : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx) : IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg Transamin 3 x 1 Rencana kemoterapi neoadjuvant

32

BAB III PEMBAHASAN

Menegakkan diagnosis kanker payudara dilihat berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Hasil anamnesa yang diperoleh pada kasus ini, penderita mengeluh adanya benjolan disertai borok pada payudara kiri yang dialami penderita sejak 3 minggu SMRS. Awalnya benjolan timbul pada bulan November 2010, ukuran sebesar 1 buah kelereng, tidak nyeri. Lama kelamaan benjolan semakin membesar cepat. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala klinis pada karsinoma mammae yaitu gejala awal kanker payudara berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar. Bulan Februari 2011 timbul luka pada payudara kiri dan mengeluarkan cairan bercampur darah, terasa nyeri dan warna kulit menjadi kemerahan. Pada stadium lanjut, benjolan pada kanker payudara biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disekitarnya. Bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok dikulit payudara. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat ditekan. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak. Penderita pada kasus ini berusia 58 tahun dimana risiko menderita kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia. Seperti pada banyak jenis kanker, faktor usia sangat mempengaruhi. Insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. Dan meningkat pada usia remaja keatas. Kemungkinan lebih besar mendapat kanker payudara pada umur lebih dari 30 tahun. Riwayat keluarga, penderita memiliki keluarga yang menderita penyakit yang sama tahun lalu yaitu keponakan penderita. Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Jika ibu atau saudara wanita mengidap penyakit kanker

33

payudara, maka kemungkinan memiliki resiko kanker payudara 4-6 kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun. Penderita menarche/haid pertama pada umur 11 tahun. Hal tersebut merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker payudara. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya benjolan uk. 8 x 5 cm, dengan konsistensi keras, terfiksasi pada regio mammae sinistra. Adanya retraksi puting susu peau d orange (+), nodul satelit (+) yang merupakan tanda tanda khas dari suatu carsinoma payudara. Warna kulit kemerahan, nyeri tekan (-), pus (+), jaringan nekrotik (+), perdarahan aktif (+), pembesaran KGB (+) pada regio supraclavicula sinistra. Banyak sekali cara menentukan stadium kanker payudara, namun paling banyak yang dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klaifikasi TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Againts Cancer dari WHO/ AJCC (American Joint Commettee On Cancer Society dan American College of Surgeons). Kanker payudara pada pasien kasus ini diklasifikasikan berdasarkan TNM. benjolan di payudara kiri ukuran 8 x 5 cm dengan gambaran retraksi puting susu, peau dorange borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama, menunjukan kategori T4. Terdapat metastasis pada KGB supraclavicula yang sulit digerakan menunjukan kategori N3. Metastasis jauh belum dapat dinilai menunjukan kategori Mx. Dari klasifikasi sistem TNM ini, maka pasien didiagnosis dengan karsinoma mammae stadium IIIC ( T4N3Mx ). T4 : Ukuran tumor berapa saja, sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding

dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama, dimpling, peau d orange.

N3 : Ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum.

Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai.

34

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa karsinoma mammae yaitu dengan mammogram, USG dan pemeriksaan sitologi. Penderita saat MRS telah melakukan pemeriksaan sitologi FNAB dengan hasil pemeriksaan pada hapusan tampak seluler terdiri dari kelompok sel sel maupun sel lepas asal kelenjar dengan inti pleomorfik, hiperkromatik menyusun gambaran invasive ductal cellcarcinoma. Sehingga pada pemeriksaan disimpulkan invasive ductal cell carcinoma mammae Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan Ca mammae sinistra stadium IIIC maka pengobatan yang tepat adalah kemoterapi neoadjuvant. Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA,IIIB,IIIC) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan locoregional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor dan kontrol mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen kemoterapi. Rasional ilmiah (Frei 1985;Norton 1985; Ragaz et al 1986) menyatakan bahwa pemberian Neo Adjuvant Chemotherapy dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.1

35

DAFTAR PUSTAKA1. Suyatno, Emir PT. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Sagung Seto. 2010 2. Casciato Dennis A.Penyunting. Manual of Clinical Oncology. Lippincot William & Wilkin. Philadelphia. 2004 3. Andoko Prawiro Atmojo, 1987. Patologi Neoplasia dan Neoplasma, Fak. Kedokteran UNAIR, Surabaya, 84-88. 4. Kanker Payudara. Available from: http://makalah-kesehatan-

online.blogspot.com/2009/01/kanker-payudara.html 5. Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Penyunting. Cancer Principles & practice of Oncology. Edisi ke 8. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins. 2008 6. Kanker Payudara. Healthy Corner_ Kanker Payudara (Karsinoma Payudara). Available from: www.arisehat.blogspot.com.2009 7. Rubin, Philip. Clinical Oncology for Physicians and Students: A Multidisciplinary Approach.Ed.7.Philadelphia:W.B.Saunders,1993 8. 9. Mardian. Tumor Mammae. RSUD Arjawinangun Cirebon. 2010 Grace PA, Borley NR. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ke 3. Jakarta. Erlangga. 2007 10. Teguh Aryando, 1997. Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara. Hand out Bedah Tumor, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta. 11. Zimmerman BT. Understanding breast Cancer genetic. The University Press of Mississippi. 2004 12. Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50. 13. Sri Moersodik, 1981. 100 Pertanyaan Mengenai Kanker Wanita Sejahtera, Jakarta, 51-60. 14. Self examination. Available from: http:www.breastcancer.org/symptoms /testing/types/self_exam/bse_steps.jsp. 15. 16. Rahasia Payudara. Available from: http://www.rahasiapayudara.com Springer. Atlas of Breast Surgery. Germany. 2006

36

17.

Stephan pam. Stages of Breast Cancer The TNM System. Medical Review Board. 2011. Available from: http://stagesofbreastcancer.

about.com/od/types/p/ phyllodes_sa.htm 18. Karikaturijo. Protokol Penatalaksanaaan Kanker Payudara. Available form: http://karikaturijo.blogspot.com/2010/01/protokol-penatalaksanaankanker.html. 11 januari 2011. 19. 20. Barbara LS et al. ACS Surgery: Principles and Practice. WebMD. 2004 Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Revisi ed. EGC, Jakarta, 534-555.

37

38