Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
-
Upload
jelly-oeiyano -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
Transcript of Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
1/40
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang
berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan
jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat
bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di
dunia.1
Berdasarkan laporan dari WH, tahun !""# diperkirakan $1%."""
&anita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, '%( kematian
terjadi di negara berkembang. )ada tahun !""%, diperkirakan 1%!.*+" kasus
baru dari inasie carcinoma mammae didiagnosis di -merika erikat dan
'!.!/" kasus baru carcinoma mammae insitu.10ata di ndonesia, kanker
payudara menduduki tempat kedua 211,$(3 setelah kanker leher rahim. 0i
ndonesia diperkirakan terdapat !".""" kasus baru kanker payudara
pertahun dan lebih dari $"( kasus berada dalam stadium lanjut.!,*,#
4tiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang
tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta
adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. 5amun demikian usaha6
usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan
mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. elain itu, kemajuan
dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik
operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada
ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat6sifat biologis kanker,semakin memba&a harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.
1
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
2/40
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
-natomi )ayudara!,$,'
)ayudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas6batas
sebagai berikut 7
1. Batas6batas payudara yang tampak dari luar
uperior 7 iga atau
nferior 7 iga 8 atau 8
9edial 7 pinggir sternum
:ateral 7 garis aksilaris anterior
!. Batas6batas payudara yang sesungguhnya
uperior 7 hampir sampai ke claikula
9edial 7 garis tengah
:ateral 7 m. :atissimus dorsi
)ayudara terdiri dari berbagai struktur7
)arenkim epitelial
!
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
3/40
:emak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening
tot dan fascia
)arenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 1$6!" lobus yang
masing6masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan
produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus berisi !"6#" lobulus
dan masing6masing lobulus terdiri dari 1"61"" aleoli. :obulus6lobulus ini
merupakan struktur dasar dari glandula mammae. )ayudara dibungkus oleh
fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior
dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai
penyangga.$,'
8askularisasi )ayudara!,#,$
a. -rteri
)ayudara mendapat perdarahan dari7
1. Cabang6cabang perforantes a. mammaria interna yang
memperdarahi tepi medial glandula mammae
!. ;ami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula
mammae bagian dalam 2deep surface3
*. -. thorakalis lateralis 2a. mammaria eksterna3 yang memperdarahi
bagian lateral payudara
)embuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak
memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. )ada
tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya
arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan < the bloodyangle=.
b. 8ena
)ada daerah payudara terdapat tiga grup ena yaitu7
1. Cabang cabang perforantes . mammaria interna
!. Cabang6cabang . aksilaris
a. . thorako6akromialis
*
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
4/40
b. . thorako6dorsalis
c. . thorako lateralis
*. 8ena6ena kecil yang bermuara pada .interkostalis
8ena interkostalis bermuara pada . ertebralis kemudian bermuara
pada . a>ygos 2melalui ena6ena ini metastase dapat langsung terjadi
di paru3.
)ersarafan )ayudara!,#,+
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus serikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh
sistem simpatis. )ersarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal
dari nerus supraklaikular 2C* dan C#3 dari cabang lateral nerus
interkostal torasik 2*?# 3. Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang
anterior nerus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh nerus interkostobrakialis 2 C/ dan T1 3.
)ada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.
kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan
bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak
terjadi mati rasa di daerah tersebut.
istem :imfatik )ayudara!,$,/
a. )embuluh getah bening
1. )embuluh getah bening aksila
!. )embuluh getah bening mamaria intena
*. )embuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medialba&ah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila7
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
@rup ini dibagi dalam dua kelompok7
#
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
5/40
i. Kelompok superior setinggi
interkostal 6
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal 868
!. Kelenjar getah bening skapula
*. Kelenjar getah bening sentral 2central nodes3
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di ba&ah kulit dan fascia
kira6kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah
diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral 2Rotters nodes3
!. Kelenjar getah bening . aksilaris
*. Kelenjar getah bening subklaikula
#. Kelenjar getah bening prepektoral
$. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
9etastasis Kanker )ayudara1,*
$
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
6/40
9etastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan7
a. 9etastasis melalui
sistem ena
9elalui sistem ena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru6
paru, ertebra, dan organ6organ lain. 8. mammaria interna merupakan
jalan utama metastasis kanker payudara ke paru6paru melalui sistem
ena sedangkan metastasis ke ertebra terjadi melalui ena6ena kecil
yang bermuara ke .interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam
. ertebralis.
b. 9etastasis melalui sistem limfe
9etastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai K@B
regional terutama K@B aksila. K@B sentral 2central nodes3
merupakan K@B aksila yang paling sering 2%"(3 terkena metastasis
sedangkan K@B mammaria eksterna adalah yang paling jarang
terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke K@B aksila
kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di ba&ah payudara kontralateral melalui
kolateral limfatik. Aalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi
metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke
payudara kontralateral.
9etastasis ke K@B supraklaikula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. )enyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subklaikula tanpa melalui sentinel nodes. )enyebaran tidak langsung
melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatikterminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran
balik menuju ke K@B supraklaikula. 9etastasis ke hepar selain
melalui sistem ena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan
ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
ba&ah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
elanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran
balik limfe ke hepar.
'
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
7/40
Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae)
adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
)enyakit ini oleh Word Health Organization 2WH3 dimasukkan ke dalam
nternational Classification of !iseases 2C03.1
Epidemilgi
Kanker payudara pada &anita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma seriks uterus. 0i -merika erikat, kanker payudara merupakan
!/( kanker pada &anita kulit putih, dan !$( pada &anita kulit hitam.
Kura insidens usia bergerak naik terus sejak usia *" tahun. Kanker
ini jarang sekali ditemukan pada &anita usia diba&ah !" tahun. -ngka
tertinggi terdapat pada usia #$6'' tahun. nsidens kanker payudara pada
lelaki hanya 1( dari kejadian pada perempuan.$
Etilgi Kanker Pa!"dara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. 0ua di antaranya terletak pada kromosom 1+. @en yang
paling berpengaruh disebut dengan B;C-61 2pada lokus 1+!13, yang
lainnya adalah gen p$* 2pada lokus 1+p1*3. @en ketiga adalah B;C-6!
yang terletak pada kromosom 1*. @en keempat yang juga terlibat adalah
gen reseptor androgen pada kromosom . 9utasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. 4tiologi kanker payudara masih
belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini
sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. 9utagen ini bisa
berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan
malondyaldehida 290-3 juga mutagen eksogen yaitu radiasi. 8irus juga
diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia./,%,1"
#aktr $esik Kanker Pa!"dara
+
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
8/40
aat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti,
namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti6bukti epidemiologi telah
dilakukan untuk mencari tahu faktor6faktor yang meningkatkan risiko
terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain 7
a. Dsia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di ba&ah *" tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar $" tahun 2*",*$(3.
etelah usia $" tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.
)erbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek
dari hormon oarium pada perkembangan penyakit.!,*,#
ekitar 1 hingga / kejadian kanker payudara yang inasif
ditemukan pada &anita yang lebih muda dari usia #$ tahun, sedangkan
! hingga * kejadian ditemukan pada &anita berusia $$ tahun keatas.11
b. @eografi
nsiden kanker payudara sangat berariasi di antara negara6negara
diseluruh dunia. Wanita asian6hispanic memiliki risiko kejadian kanker
payudara yang lebih rendah daripada &anita afican6american. -ngka
kejadian kanker payudara di -merika Dtara sekitar lima kali lebih
tinggi daripada di Aepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker
payudara berbeda6beda. 9isalnya di srael, keturunan Ae&s mempunyai
risiko empat kali lebih tinggi daripada non6Ae&s dan di talia terdapat
perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan
selatan. 8ariasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungandaripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko
rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi
kanker payudara.!,11
c. Aenis kelamin
Kanker payudara 1"" kali lebih sering terjadi pada perempuan
daripada laki6laki. -lasan utamanya adalah karena pada &anita, sel6sel
pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon6hormon estrogen
/
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
9/40
dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel6sel pada
payudara.%-ngka kejadian kanker payudara pada laki6laki hanya 1 (.!
d. 9enstruasi
9enarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. 9enarche sebelum usia 1! tahun
mempunyai risiko kanker payudara !"( lebih besar dari menarche
setelah usia 1$ tahun. ;isiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia #$ tahundibandingkan jika menopause terjadi setelah usia $$ tahun. !,*,'Hal ini
mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan
progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan
sel6sel payudara.11
e. ;eproduksi
tatus reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker
payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan 2nullipara3 atau yang
pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari *1 tahun mempunyai
risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 1/ tahun. Wanita yang
mempunyai banyak anak 2multipara3 diasosiasikan dengan
berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah
memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. 9enyusui lebih
lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.!,#,'
f. 0iet
)erbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bah&a diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti6bukti yang ada menyebutkan
bah&a tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,
%
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
10/40
itamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. 0iet di negara6
negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi
sedangkan di -sia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung itamin dan serat.
Wanita6&anita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan &anita6&anita -sia dan
negara berkembang lainnya. ;isiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. 9eskipun demikian
pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada
usia muda seperti anak6anak dan remaja. Tidak ada data yang
membuktikan bah&a perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke
diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan
risiko kanker payudara.!,#,'
g. Dkuran tubuh
Dkuran tubuh yang mencerminkan status gi>i dan pola makan
dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Dsia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan
demikian gi>i pada masa anak6anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan
oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker
payudara terutama setelah menopause. )ada usia de&asa, tubuh yang
kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause
sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.:emak tubuh adalah situs konersi androstenedionemenjadi oestradiol,
satu6satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin
inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker
payudara pada &anita post6menopause.!,#,'
h. ;i&ayat keluarga
nsiden orang6orang dalam satu keluarga besar terkena kanker
payudara terjadi pada sekitar 1/( kasus, $( di antaranya benar6benar
1"
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
11/40
di&arisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. 0engan
demikian indiidu yang memiliki ri&ayat keluarga kanker payudara
berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini
dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker
payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan
mereka terhadap indiidu tersebut.
;isiko kanker payudara meningkat kira6kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada &anita yang
saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung
terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. )eningkatan risiko sebagian
besar disebabkan oleh pe&arisan gen6gen yang mempredisposisi kanker
payudara. )ada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih
anggota keluarga terkena kanker payudara, **( di antaranya
mengalami mutasi B;C-61. uatu studi populasi menemukan mutasi
B;C-61 pada 1! dari 1%* &anita 2',!(3 yang terkena kanker payudara
sebelum usia *$ tahun dan pada 1$ dari !"/ &anita 2+,!(3 dengan
ri&ayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama 2first"
degree relati#es3. Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, oarium dan uterus.!,#,'
i. Hormon
Eaktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker
payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel6sel dan jaringan
payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada he&an
percobaan, namun bukti6bukti epidemiologisnya pada manusia masih
merupakan konflik. 9ungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam
pengukurannya. ebuah studi populasi pada &anita postmenopause
yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan leel serum
oestradiol rata6rata sekitar !"( lebih tinggi daripada &anita6&anita
yang berasal dari negara berisiko rendah. tudi case"control lain
menunjukkan &anita dengan kanker payudara mempunyai leel
11
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
12/40
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis
yang terbatas pada saat oulasi.
$rolactinadalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada he&an
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
9eskipun demikian terdapat bukti6bukti yang meyakinkan bah&a leel
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah een yang juga mempengaruhi
risiko kanker payudara. elain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga
dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara
pada orang6orang yang baru atau sedang menggunakan 2dalam jangka
&aktu lima tahun3. ;isiko meningkat sekitar !( untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. )ada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,!#(
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,1'( pada orang
yang telah berhenti menggunakan 16# tahun sebelumnya.!,#,'
j. ;adiasi
)ada he&an percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi
sebagai faktor penyebab kanker payudara. 0ari penelitian epidemiologi
setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan
sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada
manusia lebih jelas
.!
Diagnsis Kanker Pa!"dara
a. -namnesis
-namnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara
lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita
dapat berupa7 adanya benjolan pada payudaraF rasa nyeriF keluar cairan
dari puting susuF retraksi puting susuF adanya ek>ema di sekitar areolaF
1!
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
13/40
keluhan kulit berupa dimpling, enektasi, ulserasi atau adanya peau
dorangeF adanya benjolan di ketiakF edema lengan dan tanda metastasis
jauh misalnya nyeri tulang 2ertebrae, femur3, rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.!,*,',/
Benjolan payudara dapat dideteksi pada %"( pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat
digerakkan 2nonmobile3, cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu 2nipple discharge3 adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
dischargedapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu
menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan
cairan multi&arna atau lengket menandakan ektasia duktus
2comedomastitis3. Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air
mungkin menandakan papiloma 2/"(3 atau karsinoma intraduktal
2!"(3.'
elain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus
menstruasi terhadap keluhan tumorF menstruasi pertama pada usia
berapaF bila sudah menopause, pada usia berapaF usia saat pertama kali
melahirkan anakF menyusui atau tidakF ri&ayat kanker payudara atau
kanker lainnya dalam keluargaF ri&ayat pemakaian obat6obat hormonalF
ri&ayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologikF dan ri&ayat
radiasi di daerah dada. Eaktor6faktor risiko ini perlu ditanyakan agar
dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agarlebih &aspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan
sakit kepala hebat. Tanda6tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.!,*
b. )emeriksaan Eisik
1*
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
14/40
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
15/40
konsistensi, permukaan, bentuk dan batas6batas tumor, jumlah tumor
serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada.
c. )emeriksaan kelenjar getah bening regional
1. -ksila
ebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa
aksila jatuh ke ba&ah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih
banyak yang dapat dicapai. )ada pemeriksaan aksila kanan tangan
kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tanganGbahu
kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.
0iraba kelompok K@B mammari eksterna di bagian anterior dan di
ba&ah tepi m.pektoralis aksilaF K@B subskapularis di posterior aksilaF
K@B sentral di bagian pusat aksilaF dan K@B apikal di ujung atas
fossa aksilaris. )ada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,
apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
!. upra dan infraklaikula serta leher utama, bagian ba&ah dipalpasi
dengan cermat dan teliti. elain payudara dan K@B, organ lain yang
ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari
metastase jauh.
d. )emeriksaan )enunjang
1. 9ammografi
9ammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissuetechnicyang dapat mendeteksi /$( kanker payudara. 9eskipun 1$(
kanker payudara tidak bisa diisualisasikan dengan mammografi, #$(
kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka
dapat diraba. -danya proses keganasan akan memberikan tanda?tanda
primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda6tanda sekunder berupa
1$
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
16/40
bertambahnya askularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur. 9ammografi sangat baik digunakan untuk
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk &anita6
&anita dengan risiko tinggi. ensitifitas mammografi sekitar +$( dan
spesifisitasnya hampir %"(.'
Dltrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu E5-B dan core"needle biopsy.
9ammografi dan D@ payudara dilakukan pada tumor yang
berukuran *cm.
)emeriksaan termografi ditemukan oleh :a&son tahun 1%$'.
0engan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini
memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara lebih
tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Ierografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem
pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai %$,*( dengan false
positie J $(.
cintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc %%m. ensitifitasnya dalam menilai
aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. )emeriksaan ini juga dapat
mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan K@B regional.
!. )emeriksaan histopatologi jaringan 2gold standard3
)emeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk
menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaandapat diambil melalui biopsi eksisional 2untuk ukuran tumor *cm3
atau biopsi insisional 2untuk tumor operabel dengan ukuran *cm
sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel3 yang
kemudian diperiksa potong beku atau )-. Dntuk biopsi kelainan yang
tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsyyaitu pungsi dengan jarum
1'
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
17/40
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.!,*,'
*. )emeriksaan sitologi
)emeriksaan sitopatologi dilakukan dengan E5-B 2fine needle
aspiration biopsy). ensitiitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar %"6%$( bila tepat cara pengambilan dan
diekspertise oleh ahlinya.!,*
#. )emeriksaan laboratorium
)emeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan li#erfunction testsuntuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang.!,*,'
$. )emeriksaan metastase jauh
)emeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning danGatau
bone sur#ey, D@ abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. )emeriksaan yang direkomendasikan oleh )4;-B
adalah foto thoraks dan D@ abdomen sedangkan bone scanning
danGatau bone sur#ey 2bila sitologi danGatau klinis sangat
mencurigakan pada lesi $cm3dan CT scan dilakukan atas indikasi.
9etastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam6
macam. 9etastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. 9etastasis ke tulang ertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitikGdestruksi yang dapatmenyebabkan fraktur patologis.!,*
'. )emeriksaan penanda tumor 2tumor mar%er3 dan imunohistokimia
)emeriksaan kadar C4- dan C- !+.!% 2C- 1$6*3 mungkin
berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang
sudah lanjut. )emeriksaan imunohistokimia seperti 4;, );, c6erb6!
2H4;6! neu3, cathepsin60, dan p$* bersifat situasional.'
Klasifikasi Kanker Pa!"dara
1+
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
18/40
a. istem T59 !
Tumor primer 2T3
TL 7 Tumor primer tidak dapat dinilai
T" 7 Tidak terdapat tumor primer
Tis 7 Karsinoma insitu
Tis 20C3 7 karsinoma in situ hanya ductal
Tis 2:C3 7 karsinoma in situ hanya lobular
Tis 2)aget3 7 penyakit )aget dari puting susu tanpa tumor
2Catatan7 )aget penyakit yang terkait dengan tumor
diklasifikasikan menurut ukuran tumor
T1 7 Tumor M !cm
T1a 7 Tumor M ",$ cm.
T1b 7 Tumor N ",$ cm dan M 1 cm.
T1c 7 Tumor N 1 cm dan M ! cm.
T! 7 Tumor !cm dan $cm.
T* 7 Tumor $cm
T# 7 Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T#a 7 4kstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T#b 7 4dema 2termasuk peau dorange3 atau ulserasi kulit
payudara, atau satelit nodul pada kulit.
T#c 7 @abungan T#a dan T#b
T#d 7 Karsinoma inflamasi 2mastitis karsinomatosa3
Kelenjar getah bening regionalG5odul 253
5L 7 K@B regional tidak bisa dinilai
5" 7 Tidak terdapat metastase K@B regional.
51 7 0ijumpai metastase K@B aksila ipsilateral yang mobile.
5! 7 Teraba K@B aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau
secara klinis ada pembesaran K@B mamari interna ipsilateral
tanpa adanya metastase ke K@B aksila.
5!a 7Teraba K@B aksila yang terfiksasi atau
berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
1/
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
19/40
5!b 7 ecara klinis metastase hanya dijumpai
pada K@B mamari interna ipsilateral dan tidak
terdapat metastase pada K@B aksila.
5* 7 9etastase pada K@B infraklaikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan K@B aksila atau klinis terdapat metastase pada K@B
mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya
metastase pada K@B aksila atau adanya metastase pada K@B
supraklaikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K@B
aksila atau mamaria interna .
5*a 7 9etastase pada K@B infraklaikula ipsilateral
5*b 7 9etastase pada K@B mamaria internaipsilateral dan K@B aksila
5*c 7 9etastase pada K@B supraklaikula
9etastase jauh 293
9L 7 9etastase jauh belum dapat dinilai
9" 7 Tidak terapat metastase jauh.
91 7 0ijumpai metastase jauh
tadium klinis
tadium " Tis 5" 9"
tadium T1 5" 9"
tadium - T" 51 9"
T1 51 9"
T! 5" 9"
tadium B T! 51 9"
T* 5" 9"
tadium - T" 5! 9"
T1 5! 9"
T! 5! 9"
T* 51 9"
T* 5! 9"
tadium B T# 5" 9"
T# 51 9"
1%
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
20/40
T# 5! 9"
tadium C emua T 5* 9"
tadium 8 emua T emua 5 91
2&merican 'oint Committee on Cancer, !""!3
b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang
turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih
berpengaruh. )ada stadium tanpa keterlibatan K@B regional "year
sur#i#al ratesekitar /"( untuk karsinoma duktal inasif dan sekitar %"6
%$( untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. !
alignant (carcinoma)
*. +on in#asi#e carcinoma
a. +on in#asi#e ductal carcinoma
b. ,obular carcinoma in situ
-. n#asi#e carcinoma
a. n#asi#e ductal carcinoma
" papillobular carcinoma
" solid"tubular carcinoma
" schirrous carcinoma
b. pecial types
" mucinous carcinoma
" medullary carcinoma
" in#asi#e lobular carcinoma
" adenoid cystic carcinoma" s/uamous cell carcinoma
" spindel cell carcinoma
" apocrine carcinoma
" carcinoma 0ith cartilaginous and or osseous metaplasia
" tubular carcinoma
" secretory carcinoma
" others
!"
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
21/40
c. $agets disease
Tipe Histopatologi
-n situ $agets disease
- +O (no other0ise specified)
- ntraductal
- $agets disease and intraductal
- n#asi#e carcinomas
- +O
- !uctal
- nflammatory
- edullary1 +O
- edullary 0ith lymphoid stroma
-
ucinous- $apillary (predominantly micropapillary pattern)
- 2ubular
- ,obular
- $agets disease and infiltrating
- 3ndifferentiated
- /uamous cell
- &denoid cystic
- ecretory
- Cribriform
@radasi histologis 2@3
% @L 7 grading tidak dapat dinilai
% @ 7 lo0 grade
% @! 7 intermediate grade
% @* 7 high grade
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara7 !,'
a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal inasif merupakan kelompok terbesar 2+/(3 dari
seluruh tumor ganas payudara. ecara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninasif 2karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal3 biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponenscirrhous.
b. Karsinoma lobular 2%(3
eparuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda6
tanda inasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut
!1
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
22/40
neoplasia lobular. ecara histologi menunjukkan gambaran sel6sel
anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus6lobulus.
c. Comedocarcinoma 2$(3
0uktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular 2#(3
@ambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh
berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak
jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak
sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid 2*(3
0uktus dihambat oleh sel6sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
f. Karsinoma mukoidGmusinus 2*(3
Tumor ini tumbuh perlahan6lahan dan secara mikroskopik sel
tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada
beberapa tempat. Auga tampak sel6sel cincin stempel 2signet ring cells3.
g. Karsinoma skirus 2schirrous3
)ada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang
padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar.
el6sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi 21(3
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. istem limfa
dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip
infeksi.i. )enyakit )aget 21(3
9erupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama
yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ek>ema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Aika
tidak ditemukan massa tumor di ba&ahnya penyakit ini termasuk
karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal
inasif. Kelainan ini ditemukan pada &anita berusia lebih tua dari
!!
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
23/40
penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas
adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel
paget. 29angunkusumo, 1%%!, Harris, 1%%*3.
Diagnsis Banding Kanker Pa!"dara &
a. Eibroadenoma
Eibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu #$,!/(6$"( di ; 0r. oetomo
2ukardja3. Eibroadenoma mammae 2E-93 ini secara klinis diketahui
sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. )ertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. E-9 terdapat pada usia muda yaitu 1$6*" tahun,
dapat dijumpai bilateral atau multipel 21$(3. ebagai tumor jinak, tidak
ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.
b. )enyakit fibrokistik
4ibrocystic disease2EC03 biasanya multipel dan bilateral, disertai
rasa nyeri terutama menjelang haid. Dkurannya dapat berubah, terasa
lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta
nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena EC0
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,
dapat pula kistik. Aenis yang padat kadang6kadang sukar dibedakan
dengan kanker payudara dini.Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata
hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. )engobatan
EC0 umumnya adalah medikamentosa simptomatis. 5amun apabila
medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan
pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
!*
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
24/40
@ambaran klinis Cystosarcoma philloidesdapat seperti E-9 yang
besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas,
ukuran bisa mencapai !"6*" cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi
ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan
ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak enektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan
jinak tapi sejumlah kecil 2!+(3 ditemukan dalam bentuk ganas yang
disebut malignant cystosarcoma philloides.)engobatannya adalahsimple
mastectomy untuk mencegah residif. )ada orang muda atau belum
berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d. @alactocele
@alaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
duktus laktiferus pada ibu6ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.
Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang
mengental.
e. 9astitis
9astitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada &anita yang sedang menyusui. 0itemukan tanda6tanda
radang dan sering sudah menjadi abses. Penatalaksanaan Kanker Pa!"dara
a. 9odalitas terapi
Dntuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang
bisa dipilih7
1. perasi !,*,,+
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BC 2breast
conser#ing surgery3, simple mastectomy, modified radical
!#
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
25/40
mastectomy, dan radical mastectomy. 0i antara beberapa jenis operasi
tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari
Halsted. )ada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara
dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis
minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. )embedahan ini
merupakan standar baku sejak a&al abad ke6!" hingga tahun $"6an
namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor
payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
etelah tahun '"6an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh )atey. )ada
mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan
sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada
dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat
dikurangi. 9.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau
diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti6
bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal
dan surial antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal
modifikasi.
)ada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. )embesaran K@B aksila
dira&at dengan radioterapi. 9etode ini dipopulerkan oleh 9acWhirter
di nggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan
kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau
cangkok flap muskulokutan. ;ekonstruksi ini dapat dilakukan
sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa &aktu setelahradioterapi atau kemoterapi adjuan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan
usahakan prostesis eksterna.
ekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conser#ing
surgery 2BC3. BC merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan yaitu pengangkatan tumor 2lumpektomi luas atau
tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi3 ditambah
!$
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
26/40
diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.
)enyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di
payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor
lain 2karsinoma multisentrik3. BC secara kosmetik lebih baik dari
mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi
aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot6otot pektoral tetap
intactdan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan
operasi aksila terhambat.
ndikasi BC7
T7 * cm 2stadium atau 3
)asien ingin mempertahankan payudaranya
yarat BC7
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
)enderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
)erbandingan ukuran tumor dan olume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BC
9ammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus 2luas3
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita :4 atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai 2megaolt3
!. ;adiasi !,*,',%
;adioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai
terapi primer, adjuan atau paliatif. ;adioterapi kuratif tunggal tidak
begitu efektif tetapi radioterapi adjuan cukup bermanfaat.
;adioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk &aktu
terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
!'
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
27/40
;adioterapi adjuant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai
berikut7
etelah tindakan operasi terbatas 2BC3
Tepi sayatan dekat 2T N T!3 atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
K@B 2O3 dengan ekstensi ekstra kapsuler
-cuan pemberian radioterapi7
)ada dasarnya diberikan radiasi lokoregional 2payudara dan
aksila beserta supraklaikula3 kecuali7
6 pada keadaan T M T! bila c5 P " dan p5, maka tidakdilakukan radiasi pada K@B aksila supraklaikula
6 pada keadaan tumor di medialGsentral diberikan tambahan
radiasi pada mammaria interna
0osis lokoregional profilaksis adalah $" @y, booster dilakukan
sebagai berikut7
6 pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 1" @y
2misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BC3
6 pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
2mikroskopik atau makroskopik3 maka diberikan booster
dengan dosis !" @y kecuali untuk aksila 1$ @y
*. Kemoterapi !,*,',%
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuan atau paliatif. Kemoterapi adjuan
dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
!+
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
28/40
telah menderita metastasis sistemik. bat kemoterapi diberikan dalam
bentuk kombinasi seperti C-E 2C4E3, C9E dan -C. Kemoterapi
adjuan diberikan sebanyak ' siklus, paliatif 1! siklus dan neoadjuan
* siklus praterapi primer ditambah * siklus pascaterapi primer.
#. Hormonal !,*,',%
0asar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bah&a *"6
#"( kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai ++(. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium 8 di samping kemoterapi karena
kedua6duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya
diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan
efek sampingnya lebih sedikit.
ebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
2estrogen receptorG4; positif atau progesteron receptorG); positif3
dan dipertimbangkan status hormonal penderita 2premenopause, 16$
tahun menopause, dan pascamenopause3. etelah itu dapat ditentukan
apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif.
Terapi additif berupa pemberian obat6obatan 2antiestrogen, aromatase
inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen3 dilakukan
pada pasien pascamenopause. ang tergolong antiestrogen adalah
tamoLifen citrate, toremifene, dan raloLifene tapi raloLifene lebih
banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. -romataseinhibitor seperti anastro>ole dan letro>ole menghambat konersi
androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa oarektomi
bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada &anita
premenopause dan &anita yang sudah 16$ tahun menopause dengan
4; 2O3 dan pada penyakit yang bersifat slo0 gro0ing dan
intermediate gro0ing.
!/
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
29/40
$. munologik
ekitar 1$6!$( tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau H4;! secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang H4;! dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. )asien sebaiknya juga menjalani tes H4;! untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. )ilihan terapi berdasarkan stadium !
)ada stadium , , dan a&al 2stadium operabel3 sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
hanya bersifat adjuan. emakin cepat dilakukan pembedahan semakin
tinggi kurasinya. edangkan untuk stadium akhir dan 8 sifat
pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi
penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium "
0ilakukan BC atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada
T" tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan
pada hasil pemeriksaanimaging.
!. Kanker payudara stadium diniGoperabel
0ilakukan BC 2harus memenuhi syarat3 atau mastektomi
radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi
adjuan. Terapi adjuan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya
metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau
reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atauusia tua.
Tabel 1. Terapi adjuan pada node negati#e 2K@B histopatologi
negatif3
tatus menopause ;eseptor hormonal ;isiko tinggi
)remenopause 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 G ); 263
Ke O Tam G
Ke
)ostmenopause 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 G ); 263
Tam O Kemo
Ke
!%
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
30/40
Dsia tua 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 G ); 263
Tam O Kemo
Ke
Tabel !. Terapi adjuan pada node positi#e 2K@B histopatologi
positif3
tatus menopause ;eseptor hormonal ;isiko tinggi
)remenopause 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 G ); 263
Ke O Tam G
Ke
)ostmenopause 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 dan G ); 263
Ke O Tam
Ke
Dsia tua 4; 2O3 G ); 2O3
4; 263 dan ); 263
Tam O Kemo
Ke
*. Kanker payudara lokal lanjutG locally ad#anced
a. Operable locally ad#anced
9astektomi simpelG9;9 O radiasi kuratif O kemoterapi adjuant O
terapi hormonal
b. noperablelocally ad#anced
6 ;adiasi kuratif O kemoterapi O terapi hormonal
6 ;adiasi O operasi O kemoterapi O terapi hormonal
6Kemoterapi neoadjuan O operasi O kemoterapi O radiasi O
hormonal terapi
#. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium 8 adalah terapi sistemik yaitu
terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi
dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. ;adiasi kadang
diperlukan untuk paliasi pada daerah6daerah tulang 0eight bearing
yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah,
difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prgnsis Kanker Pa!"dara
)rognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor
yaitu'7
*"
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
31/40
a. tadium klinik
Tabel *. )rognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
tadium Klinik $ tahun 2(3 1" tahun 2(3
" %" %" /" '$
'" #$
- $" #"
B *$ !"
8 1" $
b. Keterlibatan histologik K@B aksila
Tabel #. )rognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologikK@B aksila
K@B aksila $ tahun 2(3 1" tahun 2(3
Tidak ada
16* K@B
* K@B
/"
'$
*"
'$
#"
1$
c. Dkuran tumor
Tabel $. )rognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Dkuran tumor 2cm3 1" tahun 2(3 1
*6#
$6+,$
/"
$$
#$
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang 0ell
differentiated.
e. ;eseptor hormon
)asien dengan kanker yang bersifat 4; positif mempunyai &aktu
surial yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang
bersifat 4; negatif.
*1
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
32/40
'.11 S(reening dan Deteksi A)al Kanker Pa!"dara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis
secara dini. -merican Cancer ociety 2-C3 merekomendasikan usaha
untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan!,117
a. )eriksa payudara sendiri 2-0-;3 atau breast"self examination
)enelitian menunjukkan /$( dari kasus kanker payudara diketahui
atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. leh karena itu penting bagi
&anita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila
ada suatu kelainan dapat diketahui segera. -0-; sebaiknya mulai
biasa dilakukan pada usia sekitar !" tahun, minimal sekali sebulan.
-0-; dilakukan * hari setelah haid berhenti atau + hingga 1" hari dari
hari pertama menstruasi terakhir. Dntuk &anita yang sudah menopause,
-0-; dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.
b. )emeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
)emeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan
setiap * tahun untuk &anita berusia !"6#" tahun dan setiap tahun untuk
&anita berusia lebih dari #" tahun.
c. 9ammografi
Wanita berusia *$6*% tahun sebaiknya melakukan satu kali
baseline mammography. Wanita berusia #"6#% tahn sebaiknya melakukan
mammografi setiap ! tahun dan &anita berusia lebih dari $" tahun
sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
*!
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
33/40
BAB III
LAP*$AN KASUS
A. Identitas pasien
5ama 7 5y. 99
Dsia 7 #% tahun
Aenis kelamin 7 )erempuan
-lamat 7 Kelurahan 9angga 0ua, Ternate
-gama 7 slam
)ekerjaan 7 bu ;umah Tangga
Bangsa G uku 7 ndonesiaG BugisTanggal 9; 7 !" Aanuari !"1'
B. Anamnesis
1. Kel"+an "tama
Benjolan pada payudara kanan
&. $i)a!at pen!akit sekarang
Benjolan pada payudara kanan sejak * tahun yang lalu. Benjolan a&alnya
sebesar kelereng dan lama6kelamaan semakin membesar, sekarang sebesar
seluruh payudara kanan. Benjolan kemudian diikuti dengan munculnya
**
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
34/40
luka sejak # bulan 9;. ;i&ayat menyusui hanya menggunakan
payudara kiri. )enurunan berat badan ' bulan terakhir 2O3. )enderita
kemudian berobat ke ;D) )rof ;. 0. Kandou.
'. $i)a!at ,enstr"asi
)asien haid pertama kali umur 1! tahun, siklus !/ hari, teratur. )asien
berhenti haid umur #/ tahun.
-. $i)a!at *stetri
)asien menikah pada usia 1% tahun dan memiliki $ orang anak, lahir
normal dan seluruh anak mendapat -. 9enurut pasien, pasien lebih
sering menyusui dengan menggunakan payudara sebelah kiri daripada
payudara kanan.
/. $i)a!at Pengg"naan KB
)asien memiliki ri&ayat pemakaian KB suntik selama ! tahun dan diganti
dengan KB pil selama $ tahun.
0. $i)a!at pen!akit da+"l"
)asien baru pertama kali sakit seperti ini. ;i&ayat penyakit hipertensi,
09, asam urat, jantung, dan ginjal disangkal.
. $i)a!at kel"arga
Hanya penderita yang sakit seperti ini
2. $i)a!at Keiasaan
9erokok 263, -lkohol 263
3. Pemeriksaan #isik
Keadaan Dmum 7 Karnofsky score '" 2kategori sedang 3
Kesadaran 7 Compos mentis
Tanda 8ital
o Tekanan 0arah 7 11"G+" mmHg
o 5adi 7 +' LGmo ;espirasi 7 !! LGm
o uhu 7 *',$ "C
Kepala 7 )upil bulat isokor, uk * mm L * mm, ;C OG
O 5,
Conj. -nemis 263, klera ikterik 263
:eher 7 Tidak ada pembesaran K@B
Thoraks
o nspeksi 7 simetris
*#
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
35/40
o )alpasi 7 f ki P ka
o )erkusi 7 sonor ki P ka
o -uskultasi 7 p. 8esikuler ki P ka, ;h 6G6, Wh 6G6
-bdomen
o nspeksi 7 datar
o -uskultasi 7 BD 2O3 5
o )alpasi 7 lemas, 5T 263
o )erkusi 7 timpani
4kstremitas 7 hangat, C;T !=
tatus :okalis 7
o ;egio mammae deLtra 7
Benjolan ukuran J 1/ L !" cm, batas tidak tegas, ulkus 2O3, darah
2O3, konsistensi keras, fiLed, pembesaran K@B aLilla dekstra 2O3,
pembesaran K@B supraclaicula dekstra 2O3
D. Pemeriksaan Pen"n4ang
Hematologi
:eukosit +''" Gu:
4ritrosit *."! L 1"'GDl
Hemoglobin /.% gGdl
Hematokrit !+.* (
Trombosit 1!% L 1"*Gul
9CH !%.' pg
9CHC *!.+ gGd:
9C8 %".' f:
E. Diagnsis
Ca. 9ammae dekstra T#5*9L stadium
#. Penatalaksanaan6 Hormonal terapi
6 Kemoterapi neoajuan
6 perasi 29astektomi3
BAB I5
PE,BAHASAN
*$
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
36/40
eorang &anita berusia #% tahun datang dengan keluhan benjolan pada
payudara kanan. ejak * tahun yang lalu, penderita merasakan ada benjolan
pada payudara kanan, a&alnya kira6kira sebesar kelereng, lama kelamaan
semakin membesar dan sekarang sebesar seluruh payudara kanan. Benjolan
kemudian diikuti dengan munculnya luka sejak # bulan sebelum masuk rumah
sakit. ;i&ayat menyusui hanya menggunakan payudara kiri. )enurunan berat
badan ' bulan terakhir 2O3. )enderita kemudian berobat ke ;D) )rof ;. 0.
Kandou.
elama 1 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa
makin membesar hingga sebesar seluruh payudara, tidak dapat digerakkan,
dan terasa nyeri. Tidak terdapat benjolan di tempat lain. )enderita tidak
mengeluh demam, sesak, batuk, nyeri tulang, penuh di ulu hati serta nyeri
kepala hebat.
)ada pemeriksaan fisik regio mammae deLtra pada status lokalis
didapatkanF pada inspeksi Benjolan ukuran J 1/ L !" cm, batas tidak tegas,
ulkus 2O3, darah 2O3, konsistensi keras, fiLed, pembesaran K@B aLilla dekstra
2O3 mobile, nyeri tekan 263, terdapat juga pembesaran K@B supraclaicula
dekstra. )ada palpasi, teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan
berbenjol6benjol, batas tidak tegas, terfiksir pada jaringan diba&ahnya, ada
nyeri tekan, ukuran J 1/ cm L !" cm.
0ari kasus di atas, berdasarkan karnofsky score didapatkan nilai '" (
karena pasien masih dapat melakukan sebagian aktiitas secara mandiri tetapi
sebagian membutuhkan bantuan orang lain.
0ari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien ini dapat di
diagnosis sebagai tumor mammae deLtra. Karena berdasarkan sifat benjolandidapatkan keras dan terfiksasi di dinding toraks, diagnosis E-9 dapat
disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat digerakkan
dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat, tidak ada
perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. 0iagnosis EC0 juga dapat
disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Dkurannya
dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan
mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena EC0 dipengaruhi
*'
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
37/40
oleh keseimbangan hormonal. EC0 umumnya tidak berbatas tegas kecuali
kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. 0iagnosis
cystosarcoma philloides dapat pula disingkirkan karena pada cystosarcoma
philloides tidak didapati adanya perlekatan pada kulit.
)enggunaan KB juga merupakan faktor resiko terjadinya ca mammae
oleh karena adanya paparan estrogen yang lama menyebabkan ukuran tumor
semakin membesar. )ada pasien ini didapatkan ri&ayat penggunaan KB
suntik kemudian diganti dengan pil sehingga mendukung kalau pasien
terpapar estrogen yang terbukti meningkatkan resiko terjadinya tumor.
)enatalaksanaan pada kasus ini direncanakan untuk operasi mastektomi
tetapi dilakukan terapi hormonal terlebih dahulu karena pada kasus ini pasien
sudah dalam fase pasca menopause dimana estrogen tidak diproduksi lagi
oleh oarium tetapi estrogen dapat diproduksi oleh jaringan lemak sehingga
diberikan terapi hormonal untuk menghambat estrogen yang masih
diproduksi oleh jaringan lemak, selain itu tujuannya untuk mengecilkan
ukuran tumor atau bersifat operabel sehingga dapat dilanjutkan dengan
operasi mastektomi.
KESI,PULAN
*+
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
38/40
0ari kasus diatas, dapat disimpulkan bah&a pada pasien dengan ca
mammae stadium dapat diberikan terapi operasi mastektomi, tetapi
sebelumnya dilakukan kemoterapi hormonal untuk mengecilkan ukuran tumor.
SA$AN
*/
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
39/40
1. 0okter harus mengikuti simposium atau pertemuan ilmiah untuk
menambah &a&asan.
!. 0okter harus memberikan penyuluhan tentang cara mendeteksi dini
kanker payudara.
DA#TA$ PUSTAKA
*%
-
7/25/2019 Lapkas Bedah Onko CA MAMMAE
40/40
1. World Health rgani>ation. 5reast cancer 6 $re#ention and Control .!""%.
-ailable from 7 &&&.&ho.int.
!. ;amli, 9uchlis. 7an%er $ayudara. oelarto ;eksoprodjo dkk 2editor3.
Kumpulan Kuliah lmu Bedah. 4disi )ertama. Binarupa -ksara. 1%%$. Hlm7
*#!6*'#.
*. -lbar, Qafiral ->di dkk 2editor3. $roto%ol $8R&5O -99:. )4;-B.
Aakarta. 4disi )ertama. !""#. Hlm7 !61$.
#. -srul. Hubungan antara 5esar 2umor dan 2ipe Histologi 7an%er $ayudara
dengan &danya etastase pada 7elen;ar ed )ractice 2T)3 )rogram.