CASE REPORT

TUMOR PHYLLODES MAMMAE

KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. T.M

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pasundan Kel.Balonggede Kec.Regol Kota

Bandung

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Ruangan : Elisabeth

No. RM / Reg : 00726727 / 08007924

Tanggal Dirawat : 08 Mei 2005 pukul 12.24

Tanggal Diperiksa : 08 Mei 2005

Diagnosis masuk : Tumor Mammae dextra

I.ANAMNESIS (autoanamnesis)

Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan

Sejak 1 tahun sebelum masuk ke rumah sakit, penderita merasakan adanya

benjolan pada payudara kanan, awalnya berukuran kecil berukuran diameter 3 cm

di regio kanan atas payudara kemudian semakin lama benjolan menjadi semakin

besar hingga timbul di seluruh payudara. Keluhan tidak disertai rasa nyeri, tidak

ada keluar cairan dari puting susu, namun benjolan tersebut tumbuh berbenjol-

benjol. Tidak ada riwayat pukulan atau benturan pada dada sebelumnya. Keluhan

tidak disertai batuk-batuk, sesak nafas dan nyeri pada dada. Tidak ada panas

badan, nyeri di ulu hati, dan nyeri di tulang belakang.

Penderita mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Siklus

menstruasi penderita teratur setiap ± 28 hari, setiap menstruasi lamanya ± 5 hari.

1

Penderita belum pernah melahirkan anak. Penderita belum pernah menggunakan

kontrasepsi

Penderita memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak.

Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi,

penyakit kencing manis, dan penyakit ginjal tidak ada.

Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita

minta berobat jalan karena belum ada biaya.

II. PEMERIKSAAN FISIK (9 Mei 2008)

A. KEADAAN UMUM

Keadaan Umum : Sedang

Kesan Sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Gizi : Lebih

Kulit : Tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik

Watak : Kooperatif

B. TANDA VITAL

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,4 °C

C. PEMERIKSAAN UMUM

Kepala

Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm kanan = kiri, refleks cahaya +/+

Leher

JVP 5+0 cmH2O

KGB tidak membesar

2

Thoraks

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, Kiri =

Kanan.

Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan

taktil fremitus kiri = kanan

Perkusi : Pulmo : sonor kanan = kiri

Cor : Pembesaran jantung (-)

Auskultasi : Pulmo: VBS +/+, ronchi-/- ,wheezing -/-

Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur –

a/r mamma : lihat status lokalis

Abdomen

Inspeksi : datar, soepel, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : liverdullness (-) , nyeri perkusi (-)

Palpasi : defence muskulair (-), nyeri tekan (-), Hepar dan

Lien tidak teraba.

Punggung

Nyeri ketok CVA -/-

Inguinal

Kiri dan kanan tidak tampak dan tidak teraba massa.

Genital

Tak ada kelainan

Anus dan Rektum

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Tak ada kelainan

3

II. STATUS LOKALIS

a. Inspeksi : Mammae asimetris

a/r Mamma dextra: massa berbenjol – benjol,

b. Palpasi :a/r Mamma dextra:

Teraba massa multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil,

ukuran diameter 20 x 15 x 10 cm, nyeri tekan (-), retraksi (-), KGB axilla

(-)

III. STATUS PULSASI

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + + +

+ +

+ + + +

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8 Mei 2008

Thorax PA

Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa tumor Mammae

kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor dalam batas

normal

EKG

Normal sinus rhythm.Normal ECG

Haematologi

Hb : 12,0 g/dl

Ht : 33 %

Leukosit : 9.300 /mm³

Trombosit : 382.000/mm³

LED : 3 mm/ jam

BT : 2’ 30”

CT : 8’ 00”

Ureum : 33 mg/dl

GDS : 70 mg/dl

Cross Matching

Golongan darah A ± 350cc

5

9 Mei 2008

Hb : 10,3 g/dl

Ht : 30 %

10 Mei 2008

Hb : 10,0 g/dl

Ht : 28 %

V. RESUME

Seorang perempuan berumur 38 tahun, menikah, datang ke poli spesialis

bedah RSI dengan keluhan utama teraba sebuah massa pada Mamma dextra. Dari

anamnesis diketahui, sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita

merasakan adanya sebuah massa di mamma dextra awalnya berukuran 3 cm dan

semakinlama semakin membesar terakhir menjadi sebesar 20 x 15 x 10 cm. Rasa

nyeri dan sekresi, kerutan pada kulit dibawahnya dari daerah massa tidak ada.

Tidak dirasakan adanya tanda-tanda metastase pada dinding thoraks, pulmo,

tulang dan hepar. Siklus menstruasi penderita berjalan teratur. Penderita belum

pernah melahirkan. Penderita belum pernah menggunakan kontrasepsi. Penderita

memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak. Riwayat penyakit

serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit kencing

manis, dan penyakit ginjal tidak ada.

Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita

minta berobat jalan karena belum ada biaya.

Pada pemeriksaan fisik

Status generalis dalam batas normal.

Pada status lokalis a/r Mamma dextra, Mammae asimetris, terdapat massa

multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15 cm,

nyeri tekan (-), KGB axilla dextra (-)

6

Pada pemeriksaan penunjang:

Lab darah : dalam batas normal

Foto thorax PA : Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa

tumor Mammae kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor

dalam batas normal

VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Tumor Phyllodes Mamma dextra

Tumor Mamma dextra suspek maligna

VII. DIAGNOSIS KERJA

Tumor Phyllodes Mammae Dextra

VIII. PENATALAKSANAAN

Telah dilakukan tindakan operasi Simple Mastectomy dextra oleh

dokter John M.S., SpB pada tgl 9/5/2008, jaringan di PA

Post op pasien mendapat terapi:

1. Puasa sampai bising usus (+)

2. Cek lab darah rutin

3. Infus : RL 2L/hari

4. Transfusi darah 2 labu

5. Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1gr,

Tramal 3 x 1 amp

Kalnex 2 x 1 amp

Tanggal Follow up Advis dokter

7

dan

Waktu

08/5/08 Tumor Mammae dextra Darah 1 labu

Foto thorax

Lab

Rencana operasi Jumat jam

dst

SKB (+) SIO (-)

09/05/08 S : Pasien merasa gatal pada sekitar

Mamma dextra

O : a/r Mamma dextra : massa

multiple, konsistensi keras, irreguler,

batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15

cm

Menghubungi dr.John,Sp.B untuk

menanyakan perlu konsul PD dan

CEA atau tidak?

Advis : CEA

SIO

Konsul PD

Advis : tidak perlu konsul PD

dan cek CEA

10/05/08

Post op I

S : Pasien merasa lebih baik, Flatus

(+), BAB (-), Mual (-), Muntah (-)

O : a/r Mamma dextra : verband (+)

kotor, drain berisi darah (+)

Lapor hasil lab Hb = 10,0 ke dr.

John,Sp.B

Advis : Cek Hb, Ht

Infus aff bila hasil lab baik

Co Amoxiclav 3 x 500 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Advis: Inf dan inj. stop

Mulai oral th/ hari ini

11/05/08 S : Keluhan (-), BAB (-), BAK d.b.n th/ teruskan

8

O : a/r Mamma dextra : bekas luka

operasi, verband darah (-)

Drain : darah (+) warna merah

boleh pulang

ganti verband

12/05/08 Keluhan (-) Ganti verband

Drain aff

Boleh pulang

Laporan Operasi Tanggal 9 Mei 2008

Nama pasien : Ny. T.M

Umur pasien : 38 tahun

Tanggal masuk : 09-05-2008

R/RM/Reg : E/00726727/08007924

D/ pre op : Tumor Phyllodes Mamma dextra

D/ post op : Tumor Phyllodes Mammae dextra

Tindakan : Simple Mastectomy dextra

Operator : dr. John.M.S. SpB

Prosedur operasi :

1. Pasien tidur terlentang di atas meja operasi, dilakukan narkose umum

2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di lapangan operasi

3. Daerah sekitar lapang operasi ditutup dengan doek steril

4. Dilakukan sayatan elips pada Mammae dextra

5. Kontrol perdarahan dengan kauterisasi

6. Setelah benjolan ditemukan, benjolan dilepaskan dari jaringan sekitarnya

7. Jaringan dikirim ke bagian PA untuk diperiksa

8. Setelah itu dibilasan dengan NaCl 0,9% sampai bersih.

9. Dijahit lapis demi lapis, pasang drain pada daerah mamma dextra

10. Jaringan subkutis dijahit dengan benang cromic gut 2-0

9

11. Kulit dijahit dengan benang byosin 4.0

12. Operasi selesai

Instruksi Post Operasi

Non Medikamentosa:

1. Puasa selama 1 hari

2. Infus : Ringer Laktat 2L/hari

3. Transfusi darah (WB) 2 labu

Medikamentosa :

Ceftriaxone 1x1 gram IV

Tramal 3x 1 amp IV

Kalnex 3 x 1 amp IV

IX. DIAGNOSIS AKHIR

Tumor Phyllodes Mammae Dextra

10

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam

11

Referensi

Tumor Phyllodes Mammae

Latar belakang

Tumor Phyllodes merupakan tumor yang jarang terjadi, sebagian besar merupakan

tumor jinak yang terdapat pada payudara. Secara objektif, tumor mempunyai

karakteristik sebagai sarcoma yang maligna, terlihat seperti daun ketika disayat,

dan secara histologik menunjukkan kista epitelial.

Patofisiologi

Phyllodes tumor umumnya terjadi pada nonepithelial neoplasm dari payudara

tetapi hanya sekitar 1% dari tumor pada payudara. Tumor ini batas jelas,

konsistensi kenyal dan dapat digerakkan dari jaringan sekitar. Merupakan suatu

tumor yang relatif besar, dan rata-rata ukuran adalah 5 cm. Pernah pula dilaporkan

dalam ukuran 30 cm.

Umur

Tumor Phyllodes Mamma mengenai semua umur tetapi umumnya mengenai umur

50an.

Anamnesis

Pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara yang dapat digerakkan,

batas jelas, konsistensi lembut.

Benjolan dapat tumbuh dengan cepat dalam beberapa minggu sebelum

pasien konsul ke dokter.

Tidak ada keluhan pada nipple-areola atau ulserasi pada kulit.

Pemeriksaan Fisik

Benjolan yang mobile, batas jelas dan konsistensi kenyal-padat

Biasanya terjadi pada payudara kiri.

Adanya kulit yang terlihat mengkilat atau transparan dimana pembuluh

darah pada payudara dapat terlihat.

Pemeriksaan fisik yang lain mirip dengan Fibroadenoma, seperti benjolan

mobile dan batas jelas

Phyllodes tumor terlihat sebagai suatu massa yang besar dengan

pertumbuhan cepat.

Pada Mammografi mirip fibroadenoma densitas padat dan batas jelas.

Bila berulang biasanya lebih agresif dari tumor sebelumnya.

Etiologi

Etiologi dari Tumor Phyllodes tidak diketahui.

Histologi

Ciri khas histologis dari tumor phyllodes Mammae adalah hiperselularitas dari

stroma dan overgrowth.

Tumor tipe sederhana kadang-kadang sulit dibedakan dari fibroadenoma,

khususnya jika dilakukan biopsy kecil.

Tumor tipe complex, selularitas, pertumbuhan stromal dan atipik dari sel stroma

dengan meningkatnya angka mitosis. Mitosis dihitung bila stroma tidak

berdekatan dengan komponen epitel. tidak terdapat angka yang absolute dan

perhitungan dari mitosis tidak menandakan adanya diagnosis kearah keganasan.

Secara umum, menghitung 10 mitosis dari 10 lapang pandang mendukung adanya

diagnosis kearah keganasan. Tepi tumor lebih daripada menginfiltrasi daripada

mendesak dan bisanya terjadi nekrosis dan hemoragik. Pada beberapa kasus,

stroma dapat mengalami metapis dengan tulang, lemak, kartilago, otot rangka.

Jika terdapat komponen metaplasia secara sitologi mengarah keganasan, prognosis

buruk.

Differential Diagnosis

Angiosarcoma

Ca Mammae

13

Juvenile fibroadenoma

Giant fibroadenoma

Inflammatory carcinoma

Sclerosing adenosis

Radial scar

Fat necrosis

Fibrocystic change

Breast abscess

Mastitis

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada tumor marker spesifik atau tes darah lain yang digunakan untuk

diagnosa Tumor Phyllodes Mammae

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Mammografi dan USG biasa dilakukan bila ada benjolan di

payudara, tetapi pada Phyllodes Tumor kedua pemerikasaan tadi tidak dapat

membedakan adanya Fibroadenoma maupun Tumor Phyllodes tipe maligna.

Pemeriksaan secara radiografi bukan diagnostik pasti dari penyakit ini.

Prosedur

Fine-Needle aspiration (FNA) untukuji sitologi tidak adekuat diagnosa.

Core biopsy lebih dipercaya, tetapi tetap ada false negatif dan kesulitan

dibedakan dengan Fibroadenoma.

Biopsi excisi dengan lesi kecil atau incisional biopsi dengan lesi luka besar

metode pasti untuk diagnosa

Terapi Pembedahan

Dalam beberapa kasus, dilakukan excisi lokal yang luas.

14

Jika perbandingan tumor-to-breast perbandingan adalah cukup tinggi agar

menghasilkan kosmetik yang memuaskan excisi segmental, total

mastectomy, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah suatu alternatif.

Prosedur lebih radikal tidak dijamin sama sekali.

Diseksi KGB Axillary yang dicurigai.

Konsultasi

Konsultasi pada dokter bedah umum

Follow up

Walaupun petunjuk khusus mengenai follow up phyllodes tumor terbatas

oleh karena merupakan kasus yang jarang, follow up jangka panjang yang

reguler harus dilakukan untuk mendeteksi kekambuhan lokal mungkin.

Rawat jalan dalam 1-2 minggu setelah pembedahan untuk mendeteksi

awal komplikasi apapun harus diikuti oleh kunjungan berkala seperti

ditentukan oleh ahli bedah pasien. Screening tiap 6 bulan dan mammografi

tahunan untuk sedikitnya 5 tahun

Secara hati-hati mengamati pasien untuk manapun kambuh yang mungkin.

Komplikasi

Seperti kebanyakan Pembedahan payudara lainnya, komplikasi post operatif

meliputi yang berikut:

Infeksi

Seroma

Rekurensi local atau jauh

Prognosis

Walaupun Phyllodes Tumor secara klinis tumor jinak, kemungkinan untuk

terjadinya rekurensi selalu ada, terutama sekali dengan lesimmeprlihatkan

adanya keganasan secra histologi. Tumor dihilangkan dengan excise lokal

yang luas dengan total mastectomy.

15

Jika tumor jinak prognosis jangka panjang baik dengan excise lokal yang

adekuat.

Edukasi pasien

Seperti tumor pada payudara yang lainnya, pemeriksaan terhadap diri

sendiri yang paling utama untuk deteksian dari tumor. Pengajaran yang

sesuai dari prosedur ini adalah hal penting untuk awal pendeteksian dari

semua tumor payudara.

Untuk edukasi terhadap pasien, kunjungan ke Pusat Kesehatan wanita-

wanita eMedicine dan Cancer/Canser dan Tumor Pusat. Juga, lihat artikel

kesehatan, tumor payudara dan Pemeriksaan Dada.

Medical/Legal Pitfalls

Kebanyakan Phyllodes Tumor jinak, kemungkinan ada untuk meremehkan

potensi mereka menjadi ganas. Kesulitan dalam membedakan antara

Fibroadenoma, Benign Phyllodes Tumor dan Maligna Phyllodes Tumor mungkin

sulit bahkan yang paling berpengalaman ahli patologi. Meskipun demikian, excise

yang lengka dengan pemeriksaan histologis akurat dan follow lebih lanjut adalah

cara yang baik untuk jenis tumor ini.

PEMBAHASAN CASE

Ad.1. Dasar diagnosis penderita

Pada anamnesis diketahui bahwa keluhan utama penderita adalah adanya

benjolan pada payudara kanan. Dari keluhan utama, kita dapat memikirkan

adanya beberapa penyakit dengan keluhan utama demikian. Penyakit-penyakit

tersebut dapat berupa kelainan neoplasma. Kelainan neoplasma yang mungkin

bisa berupa tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak yang mungkin adalah:

kelainan fibrokistik, fibroadenoma, lipoma, tumor phyllodes. Sedangkan tumor

ganas yang mungkin adalah Carsinoma Mammae. Dari keterangan umum

diketahui bahwa penderita adalah seorang wanita berumur 38 tahun, menikah,

16

belum punya anak dengan kebiasaan makan berlemak dan digoreng. Hal-hal

tersebut merupakan faktor resiko terjadinya . Dari anamnesis, diketahui bahwa

penderita telah mengalami keluhan tersebut sejak 1 tahun sebelum masuk rumah

sakit dan penderita tidak mengeluhkan adanya nyeri dan panas badan. Dari

anamnesis, penyakit yang mungkin menjadi diagnosis adalah Phyllodes tumor

Mammae.

Dari pemeriksaan fisik, diketahui adanya massa a/r mamae sinistra,

multiple, konsistensi kenyal, ireguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x15x10 cm,

nyeri tekan (–). Hal tersebut menunjukkan bahwa tumor jinak

Ad.2. Dasar Usul Pemeriksaan

Pada penderita ini diusulkan pemeriksaan foto Thorax. Pemeriksaan

radiologis ini diusulkan untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda metastase ke

organ lain seperti tulang, paru-paru dan pleura. Pemeriksaan laboratorium,yaitu :

Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, LED, gula darah sewaktu, ureum,

digunakan untuk persiapan dalam pembedahan. Crossmatch untuk 2 labu Whole

Blood adalah untuk persiapan operasi. Biopsi jaringan tumor digunakan untuk

menegakkan jenis histopatologis dari penderita.

Ad.3. Dasar Penatalaksanaan

Pada penderita ini direncanakan terapi berupa: Simple Mastektomi.

Adapun terapi standar untuk Tumor Phyllodes adalah Simple Mastektomi.

Keputusan untuk menggunakan terapi tersebut sebab pada penderita ini terdapat

tumor yang sangat besar.

Ad.4. Dasar Prognosis

Pada penderita ini prognosis quo ad vitam ditetapkan sebagai ad bonam

mengingat tumor jenis ini biasanya jinak. Adapun prognosis quo ad functionam

17

penderita ini ditetapkan sebagai ad malam mengingat pada penderita ini akan

dilakukan Simple Mastectomy.

18