FIBROADENOMA MAMMAE

I.

PENDAHULUAN Fibroadenoma merupakan tumor jinak pada payudara yang paling umum ditemukan. Fibroadenoma terbentuk dari sel sel epitel dan jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda tanda aberasi yang sama dengan komponen epitel normal. Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun diperkirakan berkaitan dengan aktivitas estrogen. Fibroadenoma pertama kali terbentuk setelah aktivitas ovarium dimulai dan terjadi terutama pada remaja muda.(1,2,3,4,5,6) Fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita muda, terutama dengan usia di bawah 30 tahun dan relatif jarang ditemukan pada payudara wanita postmenopause. Tumor ini dapat tumbuh di seluruh bagian payudara, namun tersering pada quadran atas lateral. Penyakit ini bersifat asimptomatik atau hanya menunjukkan gejala ringan berupa benjolan pada payudara yang dapat digerakkan, sehingga pada beberapa kasus, penyakit ini terdeteksi secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik. Penanganan fibroadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor.

Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.(2, 3, 5, 6)

i

Gambar 1. Juveline Fibroadenoma, pada remaja usia 13 tahun. Menstruasi dimulai sejak tiga bulan yang lalu. Sembilan bulan sebelumnya, ukuran kedua payudara relatif sama. Pembesaran yang cepat pada payudara kanan mengacu pada tumor halus tanpa kapsul dengan ukuran 20 x 15 x 15 cm. Pengangkatan tumor dengan curved incision.(dikutip dari kepustakaan 3)

II.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, fibroadenoma merupakan lesi payudara yang paling umum, yang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun. Fibroadenoma dapat terjadi pada wanita segala usia, selama masa reproduksi aktif dan mengecil setelah menopause. Fibroadenoma jarang terjadi pada wanita postmenopause. Prevalensi fibroadenoma pada wanita usia di atas 40 tahun kira-kira hanya 8 10 %. Sekitar 10 15 % kasus fibroadenoma merupakan multipel. Pada wanita berkulit gelap,

fibroadenoma lebih sering terjadi di usia lebih muda dibandingkan wanita berkulit putih.(4,6) Fibroadenoma merupakan hasil biopsi yang paling sering ditemukan di Jamaica, yaitu sekitar 39,4% dari seluruh biopsi yang dilakukan, yang diikuti oleh penyakit fibrokistik, sekitar 19, 3 %.(7)

ii

III.

ETIOLOGI Penyebab pasti fibroadenoma tidak diketahui. Namun, terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan penyakit ini, antara lain peningkatan mutlak aktivitas estrogen, yang diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas ovarium.(2,3)

IV.

ANATOMI Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Puting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa. Tuberkel tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.(8) Jaringan kelenjar membentuk 12 hingga 25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus laktiferosa, yang kemudian berkumpul di duktus pengumpul dan bermuara ke puting. Jaringan ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum Cooper merupakan ligamentum suspensorium payudara.(8) Jika dilihat melalui potongan sagital, maka struktur payudara terdiri atas beberapa lapisan, dari luar ke dalam, yaitu : kulit, jaringan lemak subkutaneus, stroma (jaringan fibroglandular) yang di dalamnya terdapat

iii

pula duktus laktiferus, fascia pektoralis, m. pektoralis mayor dan tulang iga.(9)

Gambar 2. Anatomi Payudara. Potongan Sagital. (dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 3. Anatomi Payudara. Struktur Lobus Payudara. (dikutip dari keustakaan 9)

Vaskularisasi kelenjar mamae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris, ramus perforata intercostalis 1 4 dari arteri mammaria interna dan ramus perforata arteri intercostalis 3 7. Cabang arteri aksilaris dariiv

medial ke lateral adalah arteri torakalis lateralis. Agak ke lateral dari arteri torakalis lateralis terdapat arteri subskapularis. Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda berjalan seiring dengan arteri yang senama, dan secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena mammaria interna dan vena azigos atau vena hemiazigos.(10) Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui : (10) 1. Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fosa aksilaris 2. Bagian medial masuk ke kelenjar limfe memmaria interna. 3. Saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus imfatik subareolar. Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2 6 dan 3 4 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan dengan terapi bedah adalah : (10) 1. Nervus torakalis lateralis. Kira-kira di tepi medial m.pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris, berjalan ke bawah, masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. 2. Nervus torakalis medialis. Kira kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris, berjalan ke bawah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. 3. Nervus torakalis longus dari pleksus servikalis. Menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior. 4. Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakhialis. Berjalan bersama pembuluh darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis, m. teres mayor.

v

Gambar 4. Anatomi Payudara. Vaskularisasi dan Aliran Limfe (dikutip dari kepustakaan 9)

V.

FISIOLOGI Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipegaruhi oleh hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. (5) Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. (5) Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. (5)

vi

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.(5)

VI.

PATOFISIOLOGI. Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses hiperplasia dan proliferasi pada satu suatu duktus proses terminal, aberasi

perkembangannya

dihubungkan

dengan

perkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen, diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter 2 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.(2,4) Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar.

Sebaliknya, fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orang orang yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan keganasan. Pada pasien pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan fibroadenoma berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr.(4) Fibroadenoma terbagi atas Juvelline Fibroadenoma, yang terjadi pada wanita remaja dan Myxoid Fibroadenoma yang terjadi pada pasien dengan Carney complex. Carney complex merupakan suatu sindrom neoplasma autosomal dominan yang terdiri atas lesi pada kulit dan mukosa, myxomas dan kelainan endokrin.(4)

vii

VII.

DIAGNOSIS

VII.1. DIAGNOSIS KLINIK VII.1.a. GAMBARAN KLINIK Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.(3,5)

VII.1.b. PEMERIKSAAN FISIK. Secara klinik, fibroadenoma biasanya

bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast di sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 3 cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga

membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma dapat ditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan.(2,3,11)

viii

VII.1.c. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna cokelat putih pada irisan, dengan bercak bercak kuning merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar.(2)

Gambar 5. Makroskopik Fibroadenoma Payudara (dikutip dari kepustakaan 2)

Secara histologis, tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar dengan berbagai proporsi dan variasi. Tampak storma fibroblastik longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel dengan ukuran dan bentuk yang beragam. Rongga yang mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang reguler dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi duktus terbuka, bulat hingga oval dan cukup teratur (fibroadenoma perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagi celah atau struktur ireguler mirip bintang (fibroadenoma intrakanalikularis).(2, 11)

ix

Gambar 6. Tabel Perubahan Mikroskopik pada Fibroadenoma (dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 7. Gambaran Mikroskopik Fibroadenoma (dikutip dari kepustakaan 2)

VII.2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK VII.2.a. MAMMOGRAFI Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma

digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4 100x

mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang sama dengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada

fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan densitas yang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada

fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentuk bulat, oval atau berlobus komponen lobus. Pada fibroglandular wanita dari

postmenopause,

fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat.(4,11,12)

Gambar 8. Gambaran mamografi fibroadenoma. Tampak massa yang berbentuk bulat dan berbatas tegas. (dikutip dari kepustakaan 13)

xi

Gambar 9. Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Kalsifikasi pada degenerasi fibroadenoma, tampak gambaran kalsifikasi kasar pada 2 degenaerasi fibroadenoma, tanda panah menunjukkan komponen haringan lunak yang terlihat sebagai satu massa. (dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar 10. Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi fibroadenoma yang yang kasar dan membentuk gambaran Pop-corn Appearence (dikutip dari kepustakaan 14)

xii

Gambaran 11. Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi Pop Corn Appearence yang kasar (dikutip dari kepustakaan 11)

VII.2.b. ULTRASONOGRAPHY (USG) Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya

homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya.(4,11)

xiii

Gambar 12. Gambaran USG Fibroadenoma. Tampak massa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma (dikutip dari kepustakaan 4)

VII.2.c. MAGNETIC RESONANCES IMAGING (MRI) Dalam pemeriksaan MRI, fibroadenoma tampak sebagi massa bulat atau oval yang rata dan dibandingkan dengan menggunakan kontras

gadolinium-based.

Fibroadenoma

digambarkan

sebagai lesi yang hypointense atau isointense, jika dibandingkan dengan jaringan sekitarnya dalam gambaran T1-weighted dan hypointense and hyperintense dalam gambaran T2-weighted.(4)

xiv

Gambar 13. Seorang wanita 47 tahun, dengan lesi 1cm yang terohat dari mamografi. Dari pemeriksaan USG dan FNA, menujukkan gambaran fibroadenoma. Pemeriksaan dengan MRI post-contras, memperlihatkan penyerapan yang cepat tanpa pembersihan, yang merupakan ciri khas dari fibroadenoma. (dikutip dari kepustakaan 15)

VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain : 1. Cystosarcoma Phyllodes. Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil, sekitar 3 4 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga menyebabkan payudara

membesar. Tumor ini terdapat pada semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Gambaran radiologis (mammografi) dari tumor ini berupa massa berbentuk bulat dan berbatas tegas.(2,5,13)

xv

Gambar 14. Mamografi Cystosarcoma Phyllodes. Tampak massa berbatas tegas tanpa kalsifikasi (dikutip dari kepustakaan 14)

Gambaran USG tumor ini, pada umumnya hipoechoic dengan batas yang masih tegas, echo-internal dapat homogen atau sedikit inhomogen serta adanya penyangatan akustik posterior lemah, hal ini mungkin disebabkan struktur kistik pada tumor tersebut.(16)

Gambar 15. Gambaran USG Cystosarcoma Phylloides. Lesi hypoechoic tampak besar , berlobulasi dengan echo-internal inhomogen, sering ampak struktur anechoic yang menandakan adanya proses degeneresi kistik. (dikutip dari kepustakaan 16)

xvi

2. Kista Payudara. Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketika lamina duktus dan acini mengalami dilatasi dan dibatasi oleh jaringan epitel. Gambaran mamografinya berupa massa bulat atau oval yang berbatas tegas. Tepi kista ini dapat berbatasan dengan jaringan fibroglandular, baik sebagian maupun seluruhnya.(11)

Gambar 15. Gambaran Mamografi Kista Payudara. Tampak massa bulat atau oval dengan densitas yang lebih terang dibandingkan dengan parenkim payudara. (dikutip dari kepustakaan 13)

Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bulat atau oval, mempunyai batas tegas dan teratur, an-echoic dan adanya penyangatan akustik posterior.(16)

xvii

Gambar 16. Gambaran USG Kista Payudara. Tumor ini akan tampak sebagai suatu lesi an-echoic dengan batas teratur serta tampak penyangatan akustik posterior. (dikutip dari kepustakaan 16)

3. Papilloma. Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala berupa sekresi cairan serous atau berdarah, adanya tumor subareola kecil dengan diameter beberapa milimeter atau retraksi puting payudara (jarang ditemukan). Biasanya, ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa milimeter, sehingga pada mamografi, terlihat gambaran sedikit pengembungan atau normal dari duktus retro-areolar. .(2,5,11)

xviii

Gambar 17. Mamografi Papilloma. Tampak gamabran heterogen dari payudara dengan kalsifikasi yang menyebar tanpa gambaran massa (dikutip dari kepustakaan 14)

Gambaran USG kelainan ini adalah suatu lesi intraduktal dengan pelebaran duktus laktiferus.(16)

Gambar 18. Gambaran USG Papiloma. Tampak lesi iso-echoic dengan pelebaran duktus laktiferus. (dikutip dari kepustakaan 14)

xix

IX.

PENATALAKSANAAN. Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu (3) 1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar. 2. Circumareolar Incision 3. Curve/Semicircular Incision Tipe insisi yang paling sering digunakan adalag tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara.(3)

X.

PROGNOSIS. Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidak diangkat harus diperiksa secara teratur.(6)

xx

DAFTAR PUSTAKA

1. Kuijper Arno., Mommers Ellen C.M., Van der Wall Elsken., Van Diest Paul J. Histopathology of Fibroadenoma of The Breast. Available from : http://ajcp.ascpjournals.org/. 2. Crum Christoper P., Lester Susan C., Cotran Ramzi S. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Dalam : Robbins, Stanley L., Kumar Vinay., Cotran Ramzi S. Robbins Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007. Hal. 793 794. 3. Farrow Joseph H. Fibroadenoma of The Breast. Available from : http://caonline.amcancersoc.org/. 4. Roubidoux Marilyn A. Breast, Fibroadenoma. Available from :

http://emedicine.medscape.com/. Update on July 26, 2009. 5. Sjamsuhidajat, R., De Jong Wim. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. Hal. 388 393. 6. Zieve David., Wechter Debra G. Fibroadenoma Breast. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/. Update on December 17, 2009. 7. Shirley S.E., Mitchell D.I.G., Soares D.P., James M., Escoffery C.T., Rhodrn A.M., Wolff C., Choy L., Wilks R.J. Clinicopathologic Features of Breast Disease in Jamaica : Findings of the Jamaican Breast Disease Study. 2000 2002. Available from : http://lib.bioinfo.pl/ . 8. Hillegas Kathleen Branson. Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan. Dalam : Anderson, Sylvia Price., Wilson Lorraine McCarty. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal. 1301 1302. 9. Ryan Stephanie., McNicholas Michelle., Eustace Stephen. In : Anatomy for Diagnostic Imaging. Saunders, Elsevier Health. Philadephia. 2004. Hal. 308 310. 10. Desen Wan. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2008. Hal. 366 369.

xxi

11. Fleischer Arthur C., Cullinan Jeanne A. Ultrasonography in Obsetrics and Gynaecology; Obsetric Radiology. In : Grainger Ronald G., Allison David. Grainger & Allisons Diagnostic Radiology : A Textbokk of Medical Imaging. Third Edition. Churchill Livingstone. New York. 1997, Hal. 2003 2011. 12. Gravelle I.H. Mammography. In : Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging. Volume 2. Churchill Livingstone. Great Britain. London. 1993, Hal. 1364 1366. 13. Eisenberg Ronald L. In : Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis. Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2010. Hal. 1392 1395. 14. Muttarak Malai. Breast Imaging : A Comprehensive Atlas. Company. Thailand. 2002. Hal. 33 177. 15. Kelcz Fred. Breast Imaging Using 3D-GRE. Available from : Booknet

http://www.gehealthcare.com/. 16. Makes Daniel. Atlas Ultrasonografi Payudara dan Mamografi. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1992. Hal 16 19.

xxii