CONTOH KASUS HIV-TBSHORT CASESMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT OTORITA BATAM

1. IDENTITAS PASIENNama : Tn.RJenis Kelamin: Laki-LakiUsia: 22 tahunTanggal Lahir : 28 April 1988Status Perkawinan: Belum menikahAgama: KristenPekerjaan: Tidak bekerjaTanggal Masuk RS: 3 November 2010Nomor RM: 031120

1. ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis (ibu pasien)Tanggal: 3 November 2010 Jam: 20.00 WIBKeluhan UtamaSesak sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit SekarangTiga hari SMRS pasien mengeluh sesak saat bangun dari tidur, sesak dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang saat istirahat,sesak yang timbul disertai batuk berdahak (warna dahak putih,darah -).Paseien mengaku demam(panas dirasakan sepanjang hari,tidak meningkat dan berkurang,berkeringat +,menggigil -,mual muntah -) dan mencret (>5kali perhari, cair +,ampas +,lendir - ,darah -)sejak seminggu yang lalu . Satu hari SMRS pasien mengaku sesak dan batuknya makin berat dan merasa badan lemah, lalu dibawa ke IGD RSOB oleh ibunya.

Riwayat Penyakit SebelumnyaSejak lima bulan terakhir pasien mengeluh sering demam dan mencret hilang timbul tanpa sebab yang jelas.Sejak dua bulan terakhir, pasien mengaku sering batuk-batuk terutama pada malam hari, batuk kadang disertai dahak yang banyak dan berwarna putih namun tidak pernah ada darah , pasien juga mengeluh sering berkeringat pada malam hari.Ibu pasien memberitahu berat badan anaknya berkurang lebih dari 10 kg dan terlihat semakin kurus,nafsu makan juga berkurang.Riwayat Penyakit DahuluBelum pernah sesak seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi, baik makanan maupun obat-obatan. Tidak ada riwat HT , DM dan Asma.Riwayat Kebiasaan dan PsikososialPasien adalah perokok aktif sejak berusia 10 tahun. Dalam sehari pasien menghabiskan satu bungkus rokok. Riwayat minum alkohol dan menggunakan narkoba disangkal, hubungan seks luar pernikahan juga disangkal. Pasien tinggal bersama bapanya sejak usia 12 th ( sejak orang tuanya berpisah ). Menurut ibunya, pasien pernah bekerja di Bali,Surabaya dan Jakarta sebelum pulang ke Batam 6 bulan yang lalu.1. PEMERIKSAAN FISIK Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: komposmentisTinggi Badan: 165 cmBerat Badan: 40 KgTanda VitalTekanan Darah: 90 /70 mmHgNadi: 120x / menitSuhu: 37,8 CPernafasan: 40 x / menitKepalaMata: konjungtiva pucat +/+, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga: di kedua telinga tampak meatus akustikus ekternus lapang,Hidung: mukosa tidak oedem, tidak tampak sekretMulut: bercak keputihan pada lidah (+)Tenggorokan: T0-T0, mukosa faring tidak hiperemisLeher: tidak tampak distensi vena, trachea teraba lurus di tengah, KGB teraba membesar 1cmx1cm , JVP 5+2 cmH2O.ThoraxParuInspeksi: tipe pernafasan abdomino-thoracal, tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, otot nafas tambahan (+)Palpasi: vokal fremitus simetrisPerkusi: sonor, simetrisAuskultasi: suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi +/+ pada basal paru dan wheezing -/-JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di sela iga V garis midclavicularis kiri, tidak ada thrillPerkusi: batas atas jantung: sela iga III garis sternalis kiri batas kanan jantung: garis sternal kanan batas kiri jantung: sela iga V, 1 cm medial garis midclavicularis kiriAuskultasi: bunyi jantung I normal, bunyi jantung II normal, tidak ada splitting, irama regular, tidak ada murmur, tidak ada gallopAbdomenInspeksi: simetris, datar, tidak tampak benjolanPalpasiDinding perut: supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-) , tugor kulit berkurangHati: tidak teraba pembesaranLimpa: tidak teraba pembesaranGinjal: Ballotement (-)Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal (3 x/menit)EkstremitasAtas: tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem, pulsasi arteri radialis teraba : tampak bekas suntikan lama pada daerah cubiti kiriBawah: tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem,Genital: tidak diperiksaPemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 3 November 2010GDS : 142Leukosit: 7700/mm3(3,5-10,0)Eritrosit: 3.400.000/mm3(3,0-5,0)Hb : 6.9 g/dL (11,0-16,5)Ht: 22,3 %(35,0-50)Trombosit: 83.000 /mm3(150-390)DIFFLYM : 9.0 L %(17,0-48)MON : 2.4 L %(4,0-10,0)GRA : 88.6 H %(43,0-76,0)

Ureum : 36,6 mg/dl(0,7-1,2)Creatinin : 0,73 mg/dl(3,4-7,0)

ELEKTROLITNatrium : 126 meq/l(135-147)Kalium : 2,5 meq/l(3,5-5,0)Chlorine : 90 meq/l(94-111)

HIV test : positive

Laboratorium tanggal 4 November 2010Leukosit: 4300/mm3Eritrosir: 4.2400.000/mm3Hb : 9,6 g/dLHt: 29,8 %Trombosit: 45.000 /mm3

DIFFLYM : 5,9 L %MON : 2.4 L %GRA : 91,7 H %

ELEKTROLITNatrium : 130 meq/lKalium : 2,2 meq/lChlorine : 94 meq/l

Laboratorium tanggal 5 November 2010ELEKTROLITNatrium : 130 meq/lKalium: 3,6meq/lChlorine : 97meq/lFoto Thorax

Foto: thorax PADeskripsi: tampak bercak infitrat pada apex paru kiriKesan: TB paru1. RESUMELaki-laki 22 tahun, sesak sejak dan batuk 3 hari SMRS, sesak dan batuk makin berat 1 hari SMRS,demam dan mencret sejak 1 minggu lalu. 5 bulan terakhir sering demam dan mencret hilang timbul tanpa sebab yang jelas.2 bulan terakhir batuk-batuk,terutama pada malam hari, batuk disertai dahak yang banyak dan berwarna putih,tidak pernah ada darah , sering berkeringat pada malam hari.Ibu pasien memberitahu berat badan anaknya berkurang lebih dari 10 kg dan terlihat semakin kurus,nafsu makan berkurang.Pasien adalah perokok aktif sejak berusia 10 tahun. Pasien pernah bekerja di Bali,Surabaya dan Jakarta sebelum pulang ke Batam 6 bulan yang lalu.PF didapatkan : Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit sedangTanda VitalTekanan Darah: 90 /70 mmHgNadi: 120x / menitSuhu: 37,8 CPernafasan: 40 x / menit

KepalaMata: konjungtiva pucat +/+Mulut: bercak keputihan pada lidah (+)Leher: KGB teraba membesar 1cmx1cm

ThoraxParuInspeksi: otot nafas tambahan (+)Auskultasi: ronkhi +/+ pada basal paruEkstremitasAtas: tampak bekas suntikan lama pada daerah cubiti kiri

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 3 November 2010GDS : 142Hb : 6.9 g/dL (11,0-16,5)Trombosit: 83.000 /mm3(150-390)DIFFLYM : 9.0 L %(17,0-48)MON : 2.4 L %(4,0-10,0)GRA : 88.6 H %(43,0-76,0)

Ureum : 36,6 mg/dl(0,7-1,2)Creatinin : 0,73 mg/dl(3,4-7,0)

ELEKTROLITNatrium : 126 meq/l(135-147)Kalium : 2,5 meq/l(3,5-5,0)Chlorine : 90 meq/l(94-111)

HIV test : positive

Laboratorium tanggal 4 November 2010Leukosit: 4300/mm3Hb : 9,6 g/dLTrombosit: 45.000 /mm3DIFFLYM : 5,9 L %MON : 2.4 L %GRA : 91,7 H %ELEKTROLITNatrium : 130 meq/lKalium : 2,2 meq/lChlorine : 94 meq/l

Laboratorium tanggal 5 November 2010ELEKTROLITNatrium : 130 meq/lKalium: 3,6meq/lChlorine : 97meq/l

Pada foto thorax didapatkan :tampak bercak infiltrat pada apex paru kiri TB paru1. DIAGNOSIS KERJA HIV positive Tb paru Diare kronis Anemia 1. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Pemeriksaan CD41. PROGNOSISAd vitam: Ad malamAd functionam : Ad malamAd sanationam : Ad malam1. PENATALAKSANAAN Tranfusi darah IVFD RL + KCL 50meq / 12 jam Rimstar (Rifampicin 150 mg, INH 75 mg, pyrazinamide 400 mg, ethambutol 275 mg) Terfacef (Ceftriaxone) Obat ARV (Zidovudin , Nevirapin)

CONTOH KASUS FIBROADENOMAI. IDENTITAS PASIENNama :***********Umur : 22 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku bangsa : JawaPekerjaan : PelajarAlamat : **************Status : Belum MenikahII. ANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan utama : Terdapat benjolan di payudara kiriKeluhan tambahan : -RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSMS dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan yang lalu. Diameter benjolan kurang dari 3 cm, permukaan rata, batas tegas, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, warna sama dengan kulit sekitar dan mobil.Pasien tidak mengeluh demam, tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami muntah- muntah, tidak ada gangguan penglihatan, tidak mengalami gangguan pendengaran dan tidak ada gangguan pembauan. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan batuk-batuk dan sesak napas. Pasien juga tidak memiliki keluhan perut sebah, mual ataupun mutah. Pasien bekerja sebagai pelajar/mahasiswi, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak memakai gigi palsu, tidak punya kebiasaan minum alkohol. Lingkungan rumah pasien juga tidak terpapar debu atau bahan kimia industri.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengaku ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa.III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum : SedangKesadaran : Compos mentisKuantitatif : GCS : E4M6V5Vital sign TD : 120/80 mmHgN : 82 x/mntR : 20 x/mntS : 36,2 oC (aksila)Orientasi Waktu : BaikTempat : BaikOrang : BaikKepala dan LeherKepala : Bentuk mesocephal, rambut panjang warna hitam, distribusi merata, tidak adatanda traumaMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+, pupil isokordiameter 3 mm / 3 mmHidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasiTelinga : Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada dischargeLeher : Tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat benjolan di kanan kiri leherThorakParuInspeksi : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggalPalpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)JantungInspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMCsinistra, tidak kuat angkatPerkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextraBatas kanan bawah : ICS IV LPS dextraBatas kiri atas : ICS II LPS sinistraBatas kiri bawah : ICS V LMC sinistraAuskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : DatarAuskultasi : Bising Usus (+) normalPalpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekanPerkusi : timpani di seluruh lapang abdomenExtremitasTidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.B. Status localisRegio regio mamae sinistraInspeksi : Terlihat benjolan, warna sama dengan warna kulit sekitarPalpasi : Teraba masa diameter sebesar 3 cm, padat, kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri tekan2. RESUMEa. AnamnesisBerdasarkan anamnesis kita dapat mempelajari tumor doubling time dari tumor mammae dengan menggunakan rumus :Lama (Bulan) x 30 hariPembesaranPada kasus ini lamanya tumor adalah sekitar 2 bulan. Pembesarannya kira-kira 2-3 cm, jadi tumor duobling timenya adalah:2 bulan x 30 hari = 203b. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : SedangVital sign TD : 120/80 mmHgN : 80 x/menitS : 36,7 CRr : 24 x/menitStatus generalis : Dalam Batas NormalStatus localis : Regio Mammae SinistraInspeksi : Terlihat benjolan, warna sama dengan warna kulit sekitarPalpasi : Teraba masa diameter sebesar 3 cm, padat, kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri tekan3. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGITumor mammae sinistra curiga jinak suspek fibroadinoma mammae4. DIAGNOSIS BANDING Kelainan fibrokistik Papiloma intraduktal5. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKANa. Foto thorax APb. Biopsi jarum halus (histopatologi)VIII. DIAGNOSIS KERJABila Ada Hasil PAIX. TINDAKAN DAN TERAPIMelalui pembedahan pengangkatan tumor eksisi biopsiX. PROGNOSISDubia Ad bonam

Contoh kasus scabies 1

1. Identitas PasienNama:HafizKelamin:Laki-lakiUmur:9tahunPekerjaan / pendidikan : pelajar klas 3 SDAlamat : Seberang Padang SelatanNo : 67 A, Padang.

2. Latar belakang sosial ekonomi-demografi-lingkungan keluarga Status perkawinan : belum menikah Jumlah Bersaudara : anak pertama dari 2 bersaudara Status ekonomi keluarga : Berasal dari golongan ekonomi yang sedang dengan penghasilan ayah pasien perbulan Rp 1.900.000 yang bekerja sebagai karyawan swasta. Kondisi Rumah : Rumah permanen, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi. Ventilasi udara dan sirkulasi kurang cukup. WC di luar rumah. Listrik ada, sumber air (mandi,mencuci): sumur, sumber air minum : (air gallon) Kondisi lingkungan rumah :Perkarangan rumah kurang luas. Sampah dibakar. Septik tank berada 4 m dari belakang rumah.

3. Aspek psikologis di keluarga: Tidak ada yang penting

4. Riwayatpenyakitsekarang: Bintik-bintik kemerahan yang terasa gatal di sela-sela jari tangan kanan dan kiri,punggung tangan kanan dan kiri,siku kanan dan kiri, dada, punggung,bokong, punggungkaki kanan dan kiri, dan sela-sela jari kaki kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya bintik-bintik kemerahan yang gatal terdapat di sela-sela jari tangan kanan dankiri, lalu bintik-bintik kemerahan ini menyebar ke punggung tangan kanan dan kiri,bokong, punggung kaki kanan dan kiri, dan sela-sela jari kaki kanan dan kiri Gatal terutama dirasakan pada malam hari Seprei dan alas bantal diganti (4bulan sekali) terakhir kali diganti 2 bulan yang lalu Pasien memakai alat mandi bersama (handuk) dengan adiknya (+) Pasien tidur satu tempat tidur dengan adiknya. Pasien mandi dua kali sehari. Pasien mengganti bajunya 2 kali sehari. Pasien sering bermain lari, lompat tali bersama teman di sekolah dan di rumah, kontakdengan tanah (+). Tidak ada teman-teman pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

5. Riwayatpenyakitdahulu: Pasien tidak memiliki riwayat keluhan bintik-bintik kemerahan yang gatal di tubuhsebelumnya.

6. Riwayatpenyakitkeluarga: Ibu dan ayah pasien mengalami keluhan bintik-bintik kemerahan yang terasa gatalsejak 2 bulan yang lalu dan sudah sembuh setelah mendapatkan pengobatan. Adikpasien juga mengalami bintik-bintik kemerahan yang gatal sejak 3 minggu yang lalu. Pasien dan keluarga tidak ada riwayat bersin-bersin di pagi hari. Pasien dan keluarga tidak ada riwayat nafas menciut. Pasien dan keluarga tidak ada riwayat alergi makanan sebelumnya. Pasien dan keluarga tidak ada riwayat alergi obat sebelumnya.

7. PemeriksaanFisik

STATUS GENERALISKeadaan umum : tidak nampak sakitKesadaran : compos mentisNadi : 94 x/minitNafas : 20 x/minitSuhu :36,8 0CBerat badan : 28 kgStatus gizi : baikPemeriksaan toraks : dalam batas normalPemeriksaan abdomen : dalam batas normalSTATUS DERMATOLOGIKUSLokasi:diselaselajaritangankanandankiri,punggungtangankanandankiri, dada, punggung, siku kanan dan kiri, bokong bagian bawah,punggung kaki kanan dan kiri, dan sela-sela jari kaki kanan dan kiriDistribusi:generalisata,bilateralBentuk:TidakkhasSusunan:TidakkhasBatas:TidaktegasUkuran:milier(padapunggungtangan,jaritangan,punggungkakidansela-selajari kaki), numular (siku kanan dan kiri), plakat (bokong bagian bawah )Efloresensi:Papuleritema,plakeritema,ekskoriasi,skuama kasarStatus Venereologikus : Tidak ditemukan kelainanKelainan Selaput : Tidak Ditemukan KelainanKelainan Kuku : Jaringan sekitar kuku tidak ditemukan kelainanKelainan Rambut : Tidak ditemukan kelainanKelainan Kelenjar Limfe : Tidak ditemukan pembesaran KGB submandibula, regiocoli, aksila, supraklavikula, infraklavikula, inguinal lateral dan medial.

8. Laboratorium:Pemeriksaan kerokan kulit diharapkan ditemukan telur, kutu

9. DiagnosisKerja: Skabies

10. Diadnosis banding : miliaria

11. Manajemen :

Preventif : Meminta anggota keluarga ( adik pasien) yang mengalami bintik-bintik kemerahan yang gatal di tubuh turut berobat.Menjaga kebersihan rumah (Pakaian, handuk, seprei, alas bantal yang terkontaminasidicuci dengan air hangat, dijemur di terik matahari sampai kering dan diseterika)

Promotif : Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya serta upaya-upaya pencegahanyang harus dilakukan terutama pengobatan terhadap penyakitnya.Edukasi pasien terutama mengenai terapi terhadap penyakitnya (terutama mengenai carapenggunaan salap dengan cara yang benar)

Kuratif :SistemikCTM tablet 4mg 3 x 1/2 tabletTopikal Salap 2-4

Rehabilitatif : Kontrol kembali ke puskesmas 3 hari lagi untuk menilai efek pengobatan

Contoh kasus scabies 2I. IdentifikasiNama : Widan syakuraUmur : 12 tahunJenis kelamin : Laki-lakiStatus : Belum menikahBangsa/suku : Indonesia/ Gayo (Aceh)Agama : IslamPekerjaan : Pelajar SMPKegemaran : Main bolaAlamat : Pesantren AR- Raudhatul Hasanah, Setia BudiII. Anamnesis : auto/alloanamnesisKeluhanUtama:Bintil-bintil kemerahan yang disertai rasa gatal di sela paha, daerah lutut, sela-selajari tangan hingga ke pergelangan tangan sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit.

Keluhan tambahan : Keluhan gatal-gatal terutama dirasakan pada malam hari.Riwayat perjalanan penyakit : 1 bulan yang lalu timbul bintil-bintil kemerahan yang disertai rasa gatal yang hebatterutamapadamalamhari.Awalnyatimbuldiselapaha,kemudian timbul di daerah lutut, sela-sela jari tangan hingga pergelangan tangan Pasienmenggarukbagianyangterasagatalsehinggakulitlecetdanmengeluarkan cairan jernih atau darah. Pasien mengoleskan krim cannesten untuk mengobati namun tidak merasakanperubahan dan tidak kunjung sembuh. Tidak ada riwayat alergi dengan makanan dan obat-obatan tertentu Tidak ada hubungan keluhan dengan pekerjaaan, hobi, iklim dan cuaca Os tinggal di asrama pesantren dan mengaku teman-teman sekamarnya banyakyang mengalami keluhan yang samadengan Os.Riwayat penyakit keluarga : tidak dijumpai.Riwayat penyakit dahulu : tidak ada.III. PemeriksaanStatus generalisata :Keadaan umumKeadaan spesifik

Kesadaran : compos mentisKepala : normal

Gizi : baikLeher : normal

Suhu : 36,80CToraks : normal

Nadi : 88 x/minitAbdomen : normal

Pernafasan : 20 x/minitGenetalia : normal

Tekanan darah : 110/70 mmHgEkstrimitas : normal

Status dermatologikus :Lokalis : Regio inguinalis Regio genu anterior bilateral hingga batas bawah regio cruris anterior bilateral Regio genu posterior bilateral Regiones interdigitalis bilateral hingga regio brachii anterior bilateral Regiodorso manusbilateralRuam Primer beserta sifat-sifatnya Papul eritema multiple miliar berkelompok dengan letak konfluens gambaran linier Vesikel multiple miliar soliterdenganletakdiskretRuam sekunder berserta sifat-sifatnya Skuama halus multiple miliar disseminate dengan letak difus Krusta, erosi dan ekskoriasi miliar disseminate dengan letak diskretIV.Tes-tesyangdilakukan: Tidak ada dilakukan tes-tes tertentu

V.Pemeriksaanlaboratorium: Rutin:Tidakdiperlukan Khusus:Tidakdiperlukan

VI. Ringkasan:Seorang pasien laki-laki, 12 tahun, belum menikah, datang dengan keluhan timbulbintil-bintil kemerahan yang disertai rasa gatal yang hebat terutama pada malamhari sejak 1 bulan sebelum kerumah sakit.Awalnya timbul disela paha,kemudian sampai ke batas bawah lutut, sela-sela jari tangan hingga ke pergelangantangan.Oleh pasien sendiri diberi Canesten namun penyakit tidak sembuh.Ostinggal di pesantren dan mengaku teman-teman sekamarnya mengalai hal yangsama juga.Pada ruam dermatologi ditemukan papul, vesikel, skuama, erosi danekskoriasi pada regio subinguinalis, genu anterior dan posterior, cruris anterior,volares digitorium dan regio antebrachii anterior secara bilateral.

VII.Diagnosisbanding:1.Skabies2.Prurigo 3. Dermatitis

VII.Diagnosissementara: Skabies

IX. Penatalaksanaan:Umum: Meningkatkankebersihan perorangandanlingkungan Menghindariorang-orang yang terkena-Mencuci dan menjemur alat-alat tidur dan jangan memakai pakaian dan handukbersamaKhusus :- KrimPermetrin5%- Antihistamine

X. Pemeriksaan anjuran:Biopsi Irisan dan Biopsi eksisional dengan pewarnaanH.E.

XII. PROGNOSISAdVitam: DubiaadBonamAdFuncionam : Dubia ad BonamAdSunctionam : Dubia adMalam