IDENTITAS PENDERITANama : An. F.ZJenis Kelamin : PriaUmur : 10 tahunAgama : IslamSuku : MaduraPekerjaan : PelajarAlamat : Jokotole I/27, KamalTgl Pemeriksaan : 5 Januari 2015

 ANAMNESA

Keluhan Utama :Gatal pada sela jari tangan dan telapak tangan

Riwayat Penyakit Sekarang :Penderita datang ke poli kulit dan kelamin RSAL Surabaya pada tanggal 5 Januari 2015 dengan keluhan gatal pada sela jari tangan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya muncul bintil kemerahan yang menimbulkan rasa gatal di sela jari tangan penderita. Gatal yang dirasakan semakin menghebat pada malam hari. Semakin lama bintil menjalar semakin lebar pada sela-sela jari dan telapak tangan. Penderita menggaruk daerah yang gatal dan lama-lama timbul luka dan berisi nanah. Penderita tidak mengeluh nyeri pada daerah lesi tersebut, demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :• Penderita tidak pernah menderita penyakit yang sama.• Riwayat alergi makanan, obat dan alergi lain disangkal• Riwayat asma, bersin-bersin disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Anggota keluarga yang tingal serumah tidak ada yang

menderita penyakit yang samaRiwayat alergi, pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Sosial :Penderita saat ini duduk di bangku SD, tinggal di rumah

sendiriMandi 2x sehari dengan air PDAM dan menggunakan

sabun. Pasien tidak memakai handuk yang sama dengan orang lain

Selalu berganti pakaian setiap mandi.Penderita mengaku tidur di kasur menggunakan sprei.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Kompos Mentis• Kepala : Dalam batas normal• Leher : Dalam batas normal• Thorax : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Lihat status dermatologis Status Dermatologis

Tampak ekskoriasi dengan dasar eritema, disertai krusta dan skuama, terdapat pustul, tidak didapatkan terowongan (kunikulus)

Regio palmar dekstra sinistra Regio interdigiti manus bagian dekstra sinistra

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan mikroskopik untuk menemukan telur, larva dan

tungau dewasa dari Sarcoptes Scabiei, pemeriksaan ini tidak dilakukan.

RESUMESeorang anak laki-laki berusia 10 tahun datang dengan

keluhan gatal pada tangan dan sela jari tangan, sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya muncul bintil kemerahan yang menimbulkan rasa gatal di sela jari tangan penderita, dan menyebar sampai telapak tangan penderita. Gatal yang dirasakan semakin menghebat pada malam hari. Penderita menggaruk daerah yang gatal dan lama-lama timbul luka dan berisi nanah. Anggota keluarga dan penghuni serumah tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Penderita mandi 2x sehari dengan air PDAM & rutin mencuci pakaian.

Status DermatologisTampak erosi dengan dasar eritema, disertai krusta dan skuama, terdapat pustul, tidak didapatkan terowongan (kunikulus)

• Regio palmar dekstra sinistra• Regio interdigiti manus dekstra sinistra

DIAGNOSIS Skabies

DIAGNOSIS BANDING Cutaneus Larva MigranPedikulosis korporisDermatitis

PENATALAKSANAAN

Planning diagnosis : Mencari Sarcoptes Scabiei dewasa, larva, telur dari kerokan lesi dan dilihat dengan kaca pembesar atau mikroskop.

Planning terapi • Non medikamentosa :

o Menjaga kebersihan tubuho Menjaga kebersihan pakaian dan tidak bertukar pakaian dengan orang

laino Pakaian, sprei, selimut, handuk harus direndam dan dicuci dengan air

panas o Seluruh anggota keluarga yang kontak dengan penderita harus

diperiksa dan bila juga menderita skabies, diobati secara bersamaan agar tidak terjadi penularan.

• Medikamentosa :o Permethrin 5% krim 30 g, dioleskan 1x malam hari di seluruh tubuh

kecuali wajah dan mandi / dicuci setelah 8 – 10 jam. Setelah pengolesan pertama belum sembuh, maka dapat diulang kembali 1 Minggu kemudian.

o Loratadine 10 mg tablet, 1x sehari untuk mengurangi rasa gatal. 

PROGNOSA

Baik bila penderita melakukan pengobatan sesuai dengan petunjuk dokter, dan menjaga kebersihan.

SKABIES

DEFINISI• Sinonim : the itch, gudik, budukan, dan gatal agogo.

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes Scabiei varian hominis dan produknya.

• Skabies terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, di semua geografi daerah, semua kelompok usia, ras dan kelas sosial. Namun menjadi masalah utama pada daerah yang padat dengan gangguan sosial, sanitasi yang buruk, dan negara dengan keadaan perekonomian yang kurang.

EPIDEMIOLOGI• Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi

yang bervariasi. Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Australia, India, dan Asia Tenggara.

• Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia terjangkit tungau skabies.

• Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: higiene buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).

 

ETIOLOGI

• Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes Scabiei var hominis dan produknya. Sarcoptes Scabiei adalah parasit manusia obligat yang termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, superfamili Sarcoptes.

• Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor dan tidak bermata.

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut:

• Setelah kopulasi yang jantan akan mati (kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang betina).

• Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum sambil meletakkan telurnya 2/4 butir /hari sampai mencapai jumlah 40/50. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan.

• Telur menetas dalam waktu 3-5 hari menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva dapat tinggal dalam terowongan, dapat juga keluar.

• Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki.

• Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu 8-12 hari.

PATOGENESIS

• Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung (berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual) maupun kontak tidak langsung (penggunaan bersama pakaian, handuk, sprei)

• S. Scabiei melepaskan  substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit.

• Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah investasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dll. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.

GEJALA KLINIS

Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu :

Pruritus nokturna : gatal pada malam hari disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi atau dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya.

Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf. Tempat predileksi tempat dengan stratum korneum tipis : sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mame (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.

Menemukan tungau, merupaka hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.

Pemeriksaan penunjangDiagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 cardinal sign. Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan tungau dewasa, telur, atau scybala dari dalam terowongan.

Cara menemukan tungau: Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang

terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan di atas sebuah kaca obyek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.

Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.

Dengan membuat biopsi irisan. Caranya: lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya.

Dengan biospsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.

Cara menemukan terowongan:

• Burrow ink testPapul dilapisi dengan tinta cina dibiarkan selama 20-30 menit tinta dibersihkan dengan kapas alkohol terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta dalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbentuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag

• Uji tetrasiklinPada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli dibersihkan dengan menggunakan sinar uv dari lampu wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan floresensi kuning keemasan pada kanalikuli.

BENTUK KLINIS

Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang tidak khas, antara lain :

1. Skabies pada orang bersihKlinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur.

2. Skabies nodularLesi berwarna merah kecoklatan pada daerah tertutup. Nodul terjadi akibat reaksi hipersensitivitas. Lesi ini menetap beberapa minggu hingga beberapa bulan hingga satu tahun walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies adekuat.

3. Skabies incognitoDitemukan pada pasien yang menggunakan glikokortikoid atau obat imunosupresif. Hal ini disebabkan oleh karena penurunan respon imun seluler.

4. Skabies yang ditularkan oleh hewanS. scabies varian canis dapat menyerang manusia yang pekerjaannya erat berhubungan dengan hewan tersebut (mis peternak). Gejalanya ringan, rasa gatal kurang, tidak timbul terowongan, lesi terutama terdapat pada tempat – tempat kontak. Dan akan sembuh sendiri bila menjauhi hewan tersebut dan mandi dengan bersih.

5. Skabies Norwegia (Skabies berkrusta)Ditandai dengan dermatosis berkrusta pada tangan dan kaki, kuku yang distrofik, dan skuama yang generalisata. Bentuk ini sangat menular, tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. Tungau dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat besar. Penyakit ini terdapat pada penderita dengan retardasi mental, kelemahan fisis, gangguan imunologik dan psikosis.

6. Skabies pada bayi dan anakLesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima, sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di wajah.

DIAGNOSIS BANDING

Ada pendapat yang mengatakan penyakit skabies ini merupakan the great imitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal. Sebagai diagnosis banding ialah:

Prurigo, biasanya berupa papul-papul yang gatal, predileksi pada bagian ekstensor ekstremitas

Pedikulosis korporis Dermatitis

 

PENATALAKSANAAN

Syarat obat yang ideal adalah:Harus efektif terhadap semua stadium tungau.Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau

mewarnai pakaian.Mudah diperoleh dan harganya murah.

1. Permethrin• Merupakan sintesa dari pyrethroid.• Obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan scabies karena

efek toksisitasnya terhadap manusia sangat rendah dan kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang kemudian dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin.

• Mekanisme kerja: mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan akhirnya terjadi paralise parasit.

• Penggunaan :Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, aplikasinya hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam. Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu.

• Kontraindikasi : Tidak dianjurkan pada bayi di bawah umur 2 bulan, wanita hamil dan ibu menyusui.

2. Gamma benzene heksaklorida (Lindane)

• Kadarnya 1% dalam krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi.

• Adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau, yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau. Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.

• Efek samping: Tanda-tanda klinis toksisitas SSP yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian.

3. Presipitat Sulfur • Dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim.

Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaannya tidak boleh kurang dari 3 hari.

• Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi massal. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, bayi < 2 tahun, wanita hamil dan menyusui.

• Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.

4. Benzil Benzoate (20-25%)• Efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap

malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.

• Efek samping : dermatitis iritan pada wajah dan skrotum. Penggunaan berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi.

• Kontraindikasi: wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak < 2 tahun.

5. Crotamiton krim 10% (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)Dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal, harus dijauhkam dari mata, mulut, dan uretra.Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang. Tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil.  

6. Ivermectin• Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces

avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotik, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, dapat digunakan pada kasus Onchocercariasis dan Strongyloidiasis.

• Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 µg/kg dan dilaporkan efektif untuk scabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.

Edukasi pada penderita skabies:• Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.• Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan

sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur.• Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.• Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu

cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas.

• Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

• Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama.

PENCEGAHAN• Orang-orang yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi

dengan topikal skabisid, karena mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.

• Seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau skabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit.

 KOMPLIKASI

• Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi bakteri atau karena garukan. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder. Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan ulkus, eritema, dan skuama.

• Infeksi sekunder lokal sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon yang bagus terhadap topikal atau antibiotic oral.

• Limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian• Post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena skabies-induced

pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.

PROGNOSISDengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.