BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama

: Ny. M

Jenis kelamin: Perempuan

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Gondanglegi

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Periksa: Rabu, 23 Desember 2015 (Pagi)

Tanggal MRS: Jumat, 25 Desember 2015

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama

: Nyeri pada belakang ibu jari sebelah kanan

2. Keluhan penyerta

:

kaku pada ibu jari saat digerakkan ke depan, belakang, samping kanan.

Benjolan pada belakang ibu jari

3. Riwayat penyakit sekarang:

Ny. M datang ke poli Ortho pada hari Rabu, 23 desember 2015 dengan keluhan nyeri pada belakang ibu jari kanan. Nyeri dirasakan pertama kali muncul sejak 2 minggu ini. Nyeri dirasakan semakin hari semakin berat, dan semakin nyeri apabila dipakai beraktivitas dan membaik setelah beberapa saat jari tidak digerakkan. Nyeri tidak menjalar ke bagian lainnya. Nyeri disertai rasa kaku yang mengganggu ketika menggenggam atau mengangkat gayung. Nyeri dirasakan tidak sangat, dan hanya terbatas pada belakang ibu jari. Selain nyeri, Ny. M merasakan terdapat benjolan di ibu jari tangan kanannya. Ny.M menyangkal adanya riwayat trauma pada ibu jari yang bersangkutan.

Kemudian tidak didapatkan keluhan berupa pembengkakan pada 3 sendi atau lebih, simetris, atau kesemutan pada ibu jari maupun jari lannya. Tidak didapatkan gangguan sensasi rasa seperti kebas atau kesemutan pada seluruh jari Ny.M.

4. Riwayat penyakit dahulu:

Trigger thumb

Otitis Media Akut

Miopi

Penyakit darah tinggi: positif dan rutin kontrol setiap bulan sampai sekarang Penyakit gula darah: disangkal5. Riwayat pengobatan

:

Darah tinggi

: rutin minum obat (captopril)

Penyakit sekarang

: belum pernah diobati

Riwayat operasi

: operasi trigger thumb 8 bulan yang lalu

6. Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit serupa: disangkal

Ibu Ny. M

: Osteoporosis

7. Riwayat kebiasaan

:

Aktif melakukan kegiatan rumah tangga yang melibatkan gerakan tangan yang berulang dan statis seperti mencuci pakaian, piring dan lainnya.

8. Riwayat gizi

:

Ny. M makan teratur 3x/sehari dengan menu nasi sedikit, sayur-sayuran lebih banyak dan lauk berganti ganti setiap harinya seperti ikan, ayam dan lainnya. Konsumsi ayam hanya sedikit dan jarang untuk dijadikan lauk.

9. Riwayat alergi

Tidak didapatkan riwayat alergi

10. Riwayat sosial ekonomi

Sosial ekonomi menengah

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Baik, Tampak sakit ringanb. GCS : E4,V5,M6 c. Vital sign :

Tensi: 140/90 mmHg

BB : - kg (tidak ada data)

Nadi: 84x/menit

TB : - cm (tidak ada data)

RR: 22 x

Suhu: 36,5OC

d. Kulit

Turgor kulit normal

CRT < 2 detik

e. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala:Bentuk simetris, tidak luka, rambut tidak mudah dicabut, makula (-), papula (-), nodul (-) Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, mata cowong (-/-)

Hidung:Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-)

Mulut:Bibir pucat (-), mukosa basah, lesi (-)

Telinga:Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-)

Leher:trakea ditengah, lesi pada kulit (-), pembesaran KGB (-/-)

f. Pemeriksaan Thorax :

Cor :

I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis teraba

P : batas kanan atas: ICS II parasternal line dekstra

batas kiri atas: ICS II parasternal line sinistra

batas kanan bawah: ICS IV parasternal line dekstra

batas kiri bawah : ICS V mid calvicula line sinistra

A : terdengar BJ I-II regular, BJ tambahan (-)

Pulmo :

I : pengembangan dada simetris kanan-kiri

P : fremitus simetris kanan-kiri, krepitasi (-)

P : sonor

A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Rhonki Wheezing

----

- -

----

g. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi: dinding abdomen supel, lesi (-)

Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani diseluruh lapang perut

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

h. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

i. Pemeriksaan Ekstremitas :

Atas: Lesi (-/-), Akral dingin (-/-), Edema sendi phalang (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pergerakan ibu jari (+/-), Benjolan pangkal ibu jari (+/-).Bawah: Lesi (-/-), Benjolan (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan pergerakan (-/-)

CRT < 2 dt

j. Pemeriksaan Neurologik :

a. Fungsi sensorik: hipostesia (-/-), hiperestesia (-/-), anastesia (-/-), parestesia (-/-)

b. Fungsi motorik:ibu jari tidak bisa fleksi dan ekstensi maksimal, drop hand (-), claw hand (-), ape hand (-)

k. Status Lokalis ( thumb metacarpal dextra) Look: Kulit berwarna coklat, tekstur kasar. Terdapat benjolan berjumlah satu pada pangkal ibu jari pada regio carpal, tanda-tanda radang (+), atrofi (-).

Feel: nyeri tekan pada radial styloid (+), teraba hangat, gangguan sensasi rasa (-), penebalan tendo (+)

Move: tidak mampu menggenggam penuh, ibu jari tidak dapat ditekuk maupun diluruskan, ekstensi aktif ( timbul nyeri (+), krepitasi saat ekstensi aktif (-), gerakan oposisi ibu jari tidak terbatas, ibu jari snapping (-)

Movement of Thumb Thumb DextraThumb Sinistra

Fleksi CMC150150

MCP Ekstensi :50100

MCP Fleksi300550

Fleksi IP600800

Ekstensi IP150150

Abduksi 600600

Adduksi contactContact

l. Pemeriksaan khusus :

Tes Finkelstein (+) dextra

Test Phalen (-)

Test allen (-)

Tinnel sign (-)

Test Grind (-)

2.4 RESUME

Ny. M mengeluhkan nyeri pada belakang ibu jari kanan. Nyeri dirasakan pertama kali muncul sejak 2 minggu ini. Nyeri dirasakan progresif, dan semakin nyeri apabila dipakai beraktivitas.. Nyeri disertai rasa kaku yang mengganggu ketika menggendong bayi atau mengangkat gayung. Selain nyeri, Ny. M merasakan terdapat benjolan di ibu jari tangan kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan berjumlah satu pada pangkal ibu jari pada regio carpal, tanda-tanda radang (+), nyeri tekan pada radial styloid (+), teraba hangat, penebalan tendo (+), tidak mampu menggenggam penuh, ibu jari tidak dapat ditekuk maupun diluruskan, ekstensi aktif ( timbul nyeri (+), pembatasan movement thumb dextra berupa fleksi, ekstensi dan adduksi ibu jari. Dari pemeriksaan finkelsteins dextra ( (+).

2.5 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- Sindroma Intersection

- OA CMJ 1

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Tenosinovitis de quarvain dextra2.7. Planning

Penegakkan Diagnosa :

Faal Homeostasis (APTT & PT)

Terapi :

Non Operatif

Natrium diklofenac tab 500 mg

Splint selama 4 minggu dengan posisi ekstensi

Injeksi Kortikosteroid setelah terapi konservatif gagal

Operatif

Apabila terapi konservatif gagal selama 3 bulan atau dirasa sangat mengganggu aktivitas / kerja

2.8 KIE

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai dequarvain disease

2. Jangan menggunakan ibu jari kanan untuk beraktivitas repetitif

3. Setelah operasi, tangan diistirahatkan, tidak boleh terkena air, dan lepas jahitan setelah 14 hari.