BAB I PENDAHULUAN ANATOMI MEDULA SPINALIS Medula spinalis merupakan bagian dari sistem saraf pusat yang dikelilingi dan dilindungi oleh kolumna vertebralis. Medula spinalis terletak didalam canalis vertebralis yang flexibel, medula spinalis ini berawal dari foramen magnum dan berakhir di vertebre lumbal I-II. Medulla spinalis terdiri dari 31 segmen yaitu : 8 segmen servical, 12 segmen thorakal, 5 segmen lumbal , 5 segmen sakral dan 1 segmen koksigeal. Saraf-saraf medulla spinalis terdiri dari berkas serabut saraf motorik dan sensorik yang keluar dari medulla spinalis sertinggi vertebra masing-masing. Saraf-saraf spinal dinamai dan diberi nomor sesuai tempat keluar dikanalis vertebralis. Saraf spinalis C1-C7 keluar diatas vertebranya. C8 keluar diantara vertebre servikal C7-T1. Serat-serat lain keluar dibawah vertebra masing.

Masing-masing segmen dari medula spinalis memiliki 4 radix ;1 pasang radix anterior/ ventralis dan 1 pasang radix posterior/dorsalis. Radix anterior mempunyai akson neuron motorik alfa berdiameter besar keserabut otot lurik dan neuron motorik gamma 1

yang memepersarafi serabut otot otonom. Sedangkan radix posterior berisi serabut saraf afferent dari sel-sel saraf dalam ganglionnya. Radix posterior memilki serabut saraf mulai dari struktur kulit sampai ke struktur dalam. Jenis-jenis serabut saraf Serabut saraf dapat diklasifikasikan berdasarkan fisioanatomy; Serabut eferen somatik Serabut motorik ini mempersarafi otot-otot rangka dan berasal dari sel-sel besar di dalam kulumna greysia anterior/ventralis medula spinalis dan membentuk radix anterior dari saraf spinal. Serabut aferen somatik Serabut ini menghantarkan informasi sensorik dari kulit, sendi otot ke sususnan saraf pusat. Serabut ini berasal dari sel unipolar dalam ganglion spinal yang terlatak didalam radix posterior.(ganglion radix posterior). Cabang perifer dari sususnan saraf ini didistribusikan ke struktur somatik : jaras asenden pada medula spinalais. Serabut eferen viseral Serabut otonom ini adalah serabut motorik yang menuju ke visera. Serabut simpatetik dari segmen Thorakal, L1, dan L2 didistribusikan dari seluruh tubuh ke visera, kelenjer dan otot polos. Serabut parasimpatetik yang berada dalam ketiga segmen sakral bagian tengah menuju ke visera panggul dan abdomen bawah. Serabut aferen viseral Serbut ini menghantarkan informasi sensorik dari visera. Badan selnya terdapat di ganglion radix posterior. cabang sentral menghantarkan impuls sensorik melalui radix posterior ke kolumna posterior sustansia grysea dorsalis medula spinalis dan

2

Gambar gambar fungsi motorik dan sensorik medula spinalis

3

4

Hemiseksi Medula spinalis Kondisi ini juga dikenal sebagai sindrom Brown Sequard. Jarang terjadi dan biasanya inkomplit, penyebab terbanyak adalah taruma spinal ( fracture/dislokasi vertebrae, luka tusuk, luka tembak ), dapat juga terjadi karena pembesaran tumor. Gejala gejala yang muncul pada keadaan ini adalah sebagai berikut : Pada sisi lesi jaras motorik desenden terganggu, dan setelah syok spinal awal menghilang, maka akan menyebabkan paralisis spastik ipsilateral di bawah tingkat lesi dengan hiperrefleksia dan refleks abnormal pada jari jari kaki. Ipsilateral kerena traktus telah menyilang pada tingkat yang lebih tinggi, dan spastik karena traktus tersebut mengandung serat ekstrapiramidal. Cedera funiculus menghilangkan rasa untuk posisi, getaran dan diskriminasi taktil dibawah tingkat lesi. Ataksia seharusnya dapat ditemukan, tetapi tidak terlihat karena adanya ipsilateral paralisis. Rasa nyeri dan suhu menghilang pada sisi kontralateral di bawah tingkat lesi. 5

Rasa taktil sederhana tidak menurun, karena serat yang mengirim rasa ini menggunakan dua jaras yaitu funikuli posterior dan traktus spinotalamikus anterior.

Karakteristik dari gambaran klinik yang ditemui pada pasien dengan hemiseksi medula spinalis komplet, setelah syok spinal berakhir, sebagai berikut : 1. Paralisis LMN ipsilateral pada segmen dari lesi dan atrofi otot. Keadaan ini disebabkan kerusakan neuron dalam kolum anterior dan mungkin juga diikuti oleh kerusakan dari serabut saraf pada segmen yang sama. 2. Paralisis spastik ipsilateral pada tingkat di bawah lesi. Muncul babinsky ipsilateral, reflek dinding perut ipsilateral, dan reflek kremaster ipsilateral. Semua gejala ini muncul karena hilangnya traktus kortikospinal pada daerah lesi. 3. Anestesi ipsilateral kulit. Ini akibat kerusakan terletak pada jalan masuknya, pada daerah lesi. 4. Kehilangan sensasi proprioseptif, deskriminasi taktil, dan getaran dibawah tingkat lesi. Gejala ini disebabkan oleh kerusakan traktus asenden pada sisi yang sama dengan lesi. 5. Kehilangan sensasi nyeri dan suhu kontralateral di bawah tingkat lesi.

6

Pemeriksaan Fisik Untuk semua pasien trauma, pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), dan peredaran darah (circulation). Selain itu, adanya riwayat penyakit kardiopulmonal harus diketahui melalui anamnesis, karena mempengaruhi fungsi paru.

Pemeriksaan Penunjang Foto polos vertebra. Merupakan langkah awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang melibatkan medulla spinalis, kolumna vertebralis dan jaringan di sekitarnya. Pada trauma servikal digunakan digunakan foto AP, lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal, digunakan foto AP dan lateral. CT scan vertebra. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan jaringan lunak, struktur tulang dan kanalis spinalis dalam potongan aksial. CT scan merupakan pilihan utama untuk mendeteksi ceera fraktur pada tulang belakang. MRI vertebra. MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal medulla spinalis dalam sekali pemeriksaan. 7

PENATALAKSANAAN Tiga fokus utama penangan awal pasien cedera medulla spinalis yaitu : 1.Mempertahankan usaha bernafas, 2. Mencegah syok dan 3. Imobilisasi leher (neck collar dan long spine board). Selain itu, fokus selanjutnya adalah mempertahankan tekanan darah dan pernapasan, stabilisasi leher, mencegah komplikasi (retensi urin atau alvi, komplikasi kardiovaskular atau respiratorik dan trombosis vena-vena profunda). Terapi utama : 1. Farmakoterapi. Metilprednisolon 30 mg/ kg bolus selama 15 menit, lalu 45 menit setelah pemberian bolus pertama, lanjutkan dengan infuse 5,4 mg/kg/jam selama 23 jam. 2. Imobilisasi. Traksi, untuk menstabilkan medulla spinalis 3. Bedah. Untuk mengeluarkan fragmen tulang, benda asing, reparasi hernia, diskus atau fraktur vertebra yang mungkin menekan medulla spinalis: juga diperlukan untuk menstabilisasi vertebra untuk mencegah nyeri kronis. PROGNOSIS Pasien dengan cedera medua spinalis komplet hanya mempunyai harapan untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medulla spinalis dapat sembuh dan mandiri. BAB II ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama : Tn. U : 23 tahun : padang :: Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

8

ANAMNESA Seorang pasien laki-laki ,usia 23 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP Dr M Djamil padang pada tanggal 06 desember 2011 dengan: Keluhan Utama : Lumpuh pada tungkai kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Lumpuh pada tungkai kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang jalan di tepi laut tiba tiba ada orang yang tidak dikenal meminta uang kepada pasien. Pasien menolak dan tejadi perkelahian dengan pasien lalu pasien ditusuk didaerah punggung belakang dengan pisau. Setelah kejadian pasien langsung tidak dapat menggerakan tungkai kanannya. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUP Dr M Djamil dan dilakukan penanganan awal. Di IGD pasien sudah dilakukan rontgen thorakolumbal AP Lateral. Setelah keadaan umum stabil pasien lalu dirujuk ke bagian neurologi dengan diagnosa sementara trauma medulla spinalis. Pasien juga mengaku tidak merasakan apa apa pada tungkai kanan nya. BAK dan BAB tidak ada setelah kejadian. Luka di tempat lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada hubungan Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada hubungan Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Tidak ada hubungan PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sedang 9

Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Kepala Mata THT Leher ThorakParu-paru : Inspeksi Perkusi : Sonor Auskultasi

: Komposmentis, GCS 15 (E4M6V5) : 130/ 80 mmHg : 86x/ menit : 22x/ menit : 36,8o C : Tidak ditemukan kelainan : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2cmH2O, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak dapat dilakukan : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Ispeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi: Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi janting murni, irama teratur, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi Punggung Inspeksi : Tampak luka sepanjang 4 x 0,5 cm Palpasi : Nyeri tekan (+) : Tidak tampak membuncit : Hepar dan Lien tidak teraba : BU (+) Normal

Perkusi: Timpani

Status Neurologikus : 1. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) 10

2. Tanda rangsangan meningeal Kaku kuduk Brudzinsky 1 Brudzinsky 2 Kernig Sign Muntah proyektil Pupil 4. Nervus Kranialis N. I (Olfaktorius) Penciuman Subjektif Objektif (dengan bahan) N. II (Optikus) Penglihatan Tajam penglihatan Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi N. III (Okulomotorius) Bola mata Ptosis Gerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ekso/endotalmus Pupil Bentuk Refleks cahaya Refleks akomodasi Refleks konvergensi Kanan Bulat (-) Bebas ke segala arah (-) (-) (-) Bulat (+) (+) (+) Kiri Bulat (-) Bebas ke segala arah (-) (-) (-) Bulat (+) (+) (+) Kanan + Tidak diperiksa Kanan + + + Tidak diperiksa Kiri + Tidak diperiksa Kiri + + + Tidak diperiksa : (-) : (-) : (-) : (-) : tidak ada : Isokor, bulat,diameter 2 mm/ 2 mm

3. Tanda peningkatan tekanan intra kranial Sakit kepala progresif : tidak ada

N. IV (Trochlearis) 11

Gerakan mata ke bawah Sikap bulbus Diplopia N. VI (Abdusen) Gerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia N. V (Trigeminus)

Kanan + Ortho -

Kiri + Ortho -

Kanan + Ortho -

Kiri + Ortho -

Kanan Motorik Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit Mengunyah Sensorik Divisi oftalmika Refleks kornea - Sensibilitas Divisi maksila Refleks masetter - Sensibilitas Divisi mandibula Sensibilitas + + + +

Kiri + + + +

(+) (+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

N. VII (Fasialis) Raut wajah Sekresi air mata Fissura palpebra Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir/ bersiul Memperlihatkan gigi Kanan Simetris (+) (+) (+) (+) (+) (+) 12 Kiri Simetris (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Sensasi lidah 2/3 depan Hiperakusis

(+) (-)

(+) (-)

N. VIII (Vestibularis) Suara berbisik Detik arloji Rinne tes Weber tes Schwabach tes -

Kanan Kiri + + + + Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Memanjang (-) (-)

Memendek Nistagmus Pendular Vertikal

- Siklikal Pengaruh posisi kepala N. IX (Glossopharyngeus) Sensasi lidah 1/3 belakang Refleks muntah (Gag Rx) N. X (Vagus)

(-)

(-)

Kanan (+) (+)

Kiri (+) (+)

Kanan Arkus faring Uvula Menelan Suara Nadi Simetris Simetris (+) Normal Teratur

Kiri

N. XI (Asesorius) Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Kanan (+) (+) 13 Kiri (+) (+)

Mengangkat bahu kanan Mengangkat bahu kiri N. XII (Hipoglosus) Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atropi

(+) (+)

(+) (+)

Kanan Normal Normal (-) (-) (-)

Kiri Normal Normsl

5. Pemeriksaan koordinasi Cara berjalan Romberg tes Ataksia Rebound phenomen Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan (-) (-) Tidak dapat dilakukan 6. Pemeriksaan fungsi motorik a. Badan b. Berdiri dan berjalan Respirasi Duduk Gerakan spontan Tremor Atetosis Mioklonik Khorea c. Ekstremitas Gerakan Kekuatan Kanan Aktif 555 Superior Kiri Aktif 555 14 Teratur (-) (-) (-) (-) (-) (-) Inferior Kanan Kiri Hipoaktif aktif 000 555 Disartria Disgrafia Supinasi-pronasi Tes jari hidung Tes hidung jari (-) (-) Baik Baik Baik

Tropi Tonus

Eutropi Eutonus

Eutropi Eutonus

Eutropi atonus

Eutropi Eutonus

7. Pemeriksaan sensibilitas Ekstrimitas inferior Sensibiltas taktil Sensibilitas nyeri Sensiblitas termis Stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan Rasa posisi Rasa getar Rasa tekan 8. Sistem refleks a. Fisiologis Kornea Berbangkis Laring Masetter Dinding perut Atas Bawah Kanan (+) Kiri (+) Biseps Triseps KPR APR Bulbokvernosus Cremaster Sfingter Kanan ++ ++ Kiri ++ ++ ++ ++ + Kanan kiri + + + + + -

+ +

b.Patologis Lengan HoffmannTromner

Kanan (-)

Kiri (-) Babinski Chaddocks Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus paha Klonus kaki Tungkai

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

9. Fungsi Otonom Miksi Defekasi : Terpasang kateter : (-) 15

Sekresi keringat 10. Fungsi Luhur

: Berkurang setinggi dermatom thorakal X ke bawah : Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Hb Leukosit Ht DIAGNOSA Diagnosa Klinik sequard syndrome ) Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi Diagnosa Sekunder : Hemilesi medulla spinalis setinggi thorakal X : Trauma tusuk vetebrae :: Hemiplegi dextra tipe UMN dalam fase syok spinal ( Brown : 11,7 gr/dl : 13.800/mm3 : 35,2 % Gula darah Puasa Ureum Kreatinin : 102 mg/dl : 25 mg/dl : 0,7 mg/dl

Trombosit : 149.000/mm3

PEMERIKSAAN ANJURAN Darah rutin ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Hitung jenis, LED) Rontgen thorakal AP Lat Ct scan vertebrae MRI TERAPI Umum : Bedrest IVFD RL 12 jam/kolf Diet MB Imobilisasi Khusus : Dexametason Ranitidin 4 x 10 mg ( IV ) tappering off 2 x 50 mg ( IV ) 16

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : bonam : bonam : bonam

BAB III DISKUSI Telah dirawat seorang pasien laki laki umur 23 tahun dengan diagnosis klinik hemiplegi dextra inferior tipe UMN dalam fase syok spinal dengan topik hemilesi medula spinalis setinggi segmen vetebra thorakal XII dengan etiologi trauma tusuk vetebra. Dasar diagnosis berdasarkan dari anamnesis : Lumpuh pada tungkai kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang jalan di tepi laut tiba tiba ada orang yang tidak dikenal meminta uang kepada pasien. Pasien menolak dan tejadi perkelahian dengan pasien lalu pasien ditusuk didaerah punggung belakang dengan pisau. Setelah kejadian pasien langsung tidak dapat menggerakan tungkai kanannya. Pasien juga mengaku tidak merasakan apa apa pada tungkai kanan nya. BAK dan BAB tidak ada setelah kejadian. 17

Dalam literatur kelemahan yang terjadi secara asimetri merupakan salah satu gejala dari gangguan medula spinalis. Yang menggambarkan lesi yang bersifat parsial. Sesuai dengan pola awal pada spinal cord hemisection syndrome/ brown sequard syndrome, ke adaan ini jarang terjadi dan terjadi pada lesia yang parsial pada medula spinalis. Lesi parsial tersebut akan menginterupsi jaras motorik sehingga pada awalnya akan muncul gejala paralisis yang bersifat flaksid ipsilateral lesi dan kemudian diikuti dengan paresisi spastik deangan hiperreflexia, babinsky sign (+) dan gangguan vasomotor. Apabila lesi mengenai kolumna posterior akan mermanifestasi kepada gangguan sensasi taktil tajam , diskriminasi 2 titik, propioseptif dan vibrasi pada sisi ipsilateral lesi. Namun sensasi nyeri dan suhu tetap ada pada sisi lesi dan akan menghilang pada sisi kontralateral. Dari pemeriksaan fisik hal hal yang menyokong adalah : Kelemahan otot dengan kekuatan nol pada ekstimitas inferior kanan Gangguan sensibilitas terjadi pada pemeriksaan sensibilitas ttaktil, nyeri, suhu dan tekan Gangguan fungsi otonom berupa gangguan sekresi keringat mulai dari segmen dermatom thorakal ke X Berdasarkan symtom dan sign dari pasien ini dan dibandingkan dengan litetur kemungkinan pada pasien ini menderita hemilesi di medulla spinalis / brown sequard syndrome. Secara klinis pasien mederita hemiplegia inferior tipe Upper Motor Neuron dalam fase syok spinal dengan dasar : kekuatan ekstrimitas inferior dextra bernilai nol, bersifat flaksid, reflex fisiologis negative dan tidak ditemukannya reflek patologis. Sedangkan pada ekstrimitas inferior sinistra ditemukan kelainan sensibilitas berupa nyeri dan suhu. Pasien direncanakan dilakukan Rontgen thorako AP Lateral untuk membantu menegakan diagnosa.Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah medikamentosa deksametason untuk mengurangi kompresi akibat udem disekitar lesi dan antagonis H2 (ranitidin).

18

DAFTAR PUSTAKA1. Adam & victor.2000. Disease of spinal cord. Principles of neurology. New York ;

Mc GrewHill.2. Basjirudin A. Darwin Amir.2008. Gangguan Medula Spinalis. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Saraf. Padang ;FK UNAND.3. Groot D, Jack.1997. Sum-sum Tulang Belakang. Anatomi Korelatif. Jakarta ;EGC. 4. Waxman G. Sthepen. 2010. The Spinal Cord. Clinical neuro-anatomy 26th ed. New

York. Mc. GrewHill.5. Baehr.2005. Spinal Cord Syndrome. Duss Topical Diagnosis in Neurology. New

York: Thieme Stuggard

19

6. Kothbauer F. Learl et al. 2005. Management of Spinal Tumor. Neuro-Surgery

Principles and practice. Seatle : springer.7. Ice FN. Brown-Sequard Syndrome or Hemisection of the Spinal C ord

( Tracts

involved ). Diunduh tanggal : 5 Desember 2011, dari : http://www.smso.net. Last Update : January 2008

20