Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

41
GANTI NAM DAFTAR PROVINSI KIRIM KE EMAIL Banten Sulawesi Selatan Bengkulu Sulawesi Tengah DI Yogyakarta Sulawesi Tenggara DKI Jakarta Sulawesi Utara Gorontalo Sumatra Barat Jambi Sumatra Selatan Jawa Barat Kepulauan Riau Jawa Tengah Lampung Jawa Timur Maluku Utara Kalimantan Barat Maluku Kalimantan Selatan Nusa Tenggara Barat Kalimantan Tengah Nusa Tenggara Timur Kalimantan Timur Papua Kepulauan Riau Papua Barat Lampung Riau Maluku Utara Sulawesi Barat Maluku Sulawesi Selatan Nusa Tenggara Barat Sulawesi Tengah Nusa Tenggara Timur Sulawesi Tenggara Papua Sulawesi Utara Papua Barat Sumatra Barat Riau Sumatra Selatan Sulawesi Barat Sumatra Utara Penulisan form WAJIB SERAGAM Copy Paste daftar yang telah ada, misalkan provinsi, jenis identitas, pekerjaan dll [email protected]

description

DATA ANAK

Transcript of Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Page 1: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

GANTI NAMA FILE INI DENGAN NAMA LKSA MASING-MASING

DAFTAR PROVINSI

KIRIM KE EMAIL

Banten Sulawesi SelatanBengkulu Sulawesi TengahDI Yogyakarta Sulawesi Tenggara

DKI Jakarta Sulawesi UtaraGorontalo Sumatra BaratJambi Sumatra SelatanJawa Barat Kepulauan RiauJawa Tengah Lampung

Jawa Timur Maluku Utara

Kalimantan Barat Maluku

Kalimantan Selatan Nusa Tenggara Barat

Kalimantan Tengah Nusa Tenggara Timur

Kalimantan Timur Papua

Kepulauan Riau Papua Barat

Lampung Riau

Maluku Utara Sulawesi Barat

Maluku Sulawesi Selatan

Nusa Tenggara Barat Sulawesi Tengah

Nusa Tenggara Timur Sulawesi Tenggara

Papua Sulawesi Utara

Papua Barat Sumatra Barat

Riau Sumatra Selatan

Sulawesi Barat Sumatra Utara

Penulisan form WAJIB SERAGAM

Copy Paste daftar yang telah ada, misalkan provinsi, jenis identitas, pekerjaan dll

[email protected]

Page 2: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

GANTI NAMA FILE INI DENGAN NAMA LKSA MASING-MASING

(*)

JENIS LKSA BALITA

(**)

TAS, KB , PAUD, TPA Merger, Induk

(LIHAT CONTOH ! )

ISIAN FORM YANG TELAH ADA HANYA SEBAGAI CONTOH SILAHKAN DIHAPUS & ISI SESUAI DATA LKSA

Provinsi, kab , desa utk data anak, pegawai tetap ditulis meskipun berulang (tinggal copas)

NAMA INDUK/ NAMA2 LKSA MERGER

: Kosongkan jika mengisi melalui EXCEL

Bila jenisnya induk isi nama-nama LKSA yang tergabung pisahkan dengan tanda koma

Page 3: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

JUMLAH

ISIAN FORM YANG TELAH ADA HANYA SEBAGAI CONTOH SILAHKAN DIHAPUS & ISI SESUAI DATA LKSA

Provinsi, kab , desa utk data anak, pegawai tetap ditulis meskipun berulang (tinggal copas)

Isi dengan angka tanpa mengunakan satuan (anak, orang, rupiah dll )

Page 4: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

FORM LKSA

IDENTITAS LKSA ALAMAT LKSA

No NAMA LKSA PROPINSI KAB/KOTA

1 TAS Ar Ruhama Al Azhaar Jawa Timur Kab. Tulungagung

(*) (**)

Merger, Induk

NOMOR ID LKSA

JENIS LKSA BALITA

DIBAWAH YAYASAN

JENIS LKSA BALITA

NAMA INDUK/ NAMA2 LKSA

MERGER

: Kosongkan jika mengisi melalui EXCEL

TAS, KB , PAUD, TPA

Bila jenisnya induk isi nama-nama LKSA yang tergabung pisahkan dengan tanda koma

Page 5: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

ALAMAT LKSA

KECAMATAN ALAMAT LENGKAP EMAIL TELEPON

Tulungagung Kel. Bago Jl. MT. Haryono III/ 5

JUMLAH

DESA / KELURAHAN

[email protected](0355)335400; 085235596510

Isi dengan angka tanpa mengunakan satuan (anak, orang, rupiah dll )

Page 6: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

ALAMAT LKSA PERIJINAN & STATUS

WEBSITE TAHUN BERDIRI NPWP NOMOR NOTARIS

alazhaar.com 1998 2011 02.212.086.9-629.000

TAHUN BERGABUNG

Habsari Chandrayati, S.H.; nomor: C-521.HT-03.01-TH.2002; tanggal 22 Maret 2002

Page 7: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

PERIJINAN & STATUS MERGER/INDUK

PROPOSAL STATUS (**)

460/10/407.110/2011 460/351/407.110/2013 Ada Induk

IJIN DINSOS PROVINSI

/KABUPATEN /KOTA

REKOMENDASI DINSOS

PROVINSI / KABUPATEN /

KOTA

NAMA INDUK/ NAMA2 LKSA

MERGERPAUD Amaliyah, KB Anak Bangsa

Page 8: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

JUMLAH YANG MENDAPAT BANTUAN PKSA JUMLAH YANG MENDAPAT BANTUAN DEKON/APBD

LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

36 34 70 0 0

Page 9: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

JUMLAH YANG MENDAPAT BANTUAN DEKON/APBD JUMLAH YANG TIDAK MENDAPAT BANTUAN REKAP DATA SELURUH ANAK

TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL TOTAL

0 0 0 0 70

Page 10: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

REKAP DATA SELURUH ANAK

LAKI-LAKI PEREMPUAN USIA 1-2 USIA 3-4 USIA 5-6

36 34 23 40 6

Page 11: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

REKENING

BANK NAMA

BRI 0110-01-027555-50-4

NOMOR REKENING

TPA AR RUHAMA AL AZHAAR

Page 12: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

FORM PEGAWAI

LKSA ALAMAT PEGAWAI

No NOMOR ID LKSA NAMA LKSA PROPINSI KAB/KOTA1 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung2 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung3 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung4 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung5 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung6 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung7 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung8 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung9 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung10 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung11 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung12 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung13 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Tulungagung14 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Kab. Trenggalek

JENIS LKSA BALITA

TAHUN ENTRI DATA

URAIAN PELATIHANBila

pelatihan lebih dari satu pisahkan

dengan

tanda

koma

Page 13: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

ALAMAT PEGAWAI

ALAMAT LENGKAP HP EMAILJl. Supriadi 16 B Kel. Bago 85235596510 -Jl. KH. Agus Salim I/ 6 A - -Jl. Letjen Suprapto 67 Rt/ Rw 03/02 Pulorejo Ngantru - -Jl. Letjen Suprapto 105 C - -Jl. Pahlawan I/ 31 Rejoagung Kedungwaru - -Jl. Ki Mangun Sarkoro 12/ III A Beji - -Jl. Wilis 08 Kalangbret Kauman - -Manggisan Rt/ Rw 01/02 Plosokandang - -Jl. Argopuro Rt/ Rw 01/01 Ds. Kauman Kalangbret - -Dsn. Pelem Rt/ Rw 02/04 Serut Boyolangu - -Jl. Mastrip II/ 65 85736733807 -Ds. Serut Gg. Bubutan No. 26 - -Dsn. Sekarsari Rt/ Rw 02/01 Ds. Tunggulsari Kec. Kedungwaru - -Dsn. Jayadi Rt/ Rw 023/008 Ds. Pandean Kec. Dongko - -

Page 14: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

IDENTITAS PENDIDIKAN

NAMA JENIS KELAMIN TTL PENDIDIKANEndah Wijayanti, S.Ag Perempuan Kediri, 28-8-1972 S1Purwitaningsih, A.Md Perempuan Trenggalek, 30-8-1969 D3Nurhayati, A.Md Perempuan Tulungagung, 19-9-1979 D2Suryati, A.Md Perempuan Tulungagung,11-7-1973 D2Indria Kusumastuti Perempuan Tulungagung, 20-12-1981 SMANanik Setyorini Perempuan Tulungagung, 12-8-1974 SMAChuriyatul Hasanah Perempuan Tulungagung,30-7-1980 S1Luluk Rosyida M. Perempuan Tulungagung, 29-4-1986 S1Naning Tatik P. Perempuan Tulungagung, 27-5-1983 SMASulaimah Perempuan Tulungagung, 30-9-1974 SDSiti Kalimah Perempuan Tulungagung, 1-1-1970 SMEANia Ayu Kusuma Perempuan Tulungagung, 2-3-1989 SMASutianik Perempuan Tulungagung, 13-8-1975 SMAWinarsih Trenggalek, 17-9-1992 SD

Page 15: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

PENDIDIKAN KEPEGAWAIAN

JURUSAN STATUS JABATANFakultas Dakwah 1998 Tetap Kepala TPA- 1995 Tetap PengasuhPGTK 1998 Tetap PengasuhPGTK 2005 Tetap Pengasuh- 2003 Tetap Pengasuh- 2000 Tetap PengasuhPend. Bahasa Indonesia 2004 Tetap PengasuhMatematika 2006 Tetap Pengasuh- 2009 Tetap Pengasuh- 2002 Kontak Khusus Pengasuh- 2005 Kontak Khusus Pengasuh- 2011 Kontak Khusus Pengasuh- 2013 Kontak Khusus Pengasuh- 2013 Kontak Khusus Pengasuh

TAHUN MASUK

Page 16: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

PENYELENGGARADinas Pendidikan Kab. Tulungagung, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa TimurDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. TulungagungDinas Pendidikan Kab. Tulungagung-----

Page 17: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

PELATIHAN

MATERIRKH Paud, Paud Inklusi, Guru Berkarakter, Ortek TPARKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru BerkarakterRKH Paud, Baca Cerita Menyanyi (BCM), Guru Berkarakter-----

URAIAN PELATIHAN

Page 18: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

FORM DATA ANAK

LKSA ALAMAT ANAK

No NOMOR ID LKSA NAMA LKSA PROPINSI KAB/KOTA1 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

2 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

3 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

4 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

5 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

6 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

7 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

8 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

9 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

10 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

11 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

12 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

13 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

14 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

15 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

16 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

17 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

18 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

19 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

20 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

21 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

22 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

23 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

24 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

25 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

26 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

27 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

28 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

29 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

30 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

31 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

JENIS LKSA BALITA

TAHUN ENTRI DATA

Page 19: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

32 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

33 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

34 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

35 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

36 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

37 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

38 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

39 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

40 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

41 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

42 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

43 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

44 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

45 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

46 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

47 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

48 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

49 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

50 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

51 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

52 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

53 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

54 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

55 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

56 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

57 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

58 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

59 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

60 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

61 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

62 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

63 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

64 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

65 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

66 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

67 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

68 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

Page 20: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

69 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

70 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

71 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

72 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

73 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

74 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

75 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

76 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

77 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

78 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

79 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

80 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

81 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

82 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

83 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

84 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

85 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

86 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

87 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

88 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

89 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

90 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

91 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

92 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

93 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

94 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

95 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

96 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

97 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

98 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

99 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

100 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

101 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

102 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

103 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

104 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

105 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

106 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

107 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

108 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

109 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

110 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

111 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

112 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

113 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

Page 21: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

114 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

115 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

116 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

117 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

118 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

119 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

120 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

121 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

122 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

123 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

124 TAS Ar Ruhama 2011 Jawa Timur Tulungagung

NB:1. Untuk semua rekening anak atas nama anak QQ nama orangtua 2. Anak no 1-70 adalah anak PM 2012, sedangkan anak no 71-124 adalah tambahan anak PM 2013, karena sebagian anak PM 2012 sudah tidak lanjut (anak ajuan PM 2013 sejumlah 100 anak)

PENGASUHAN IDENTITAS

Orang tua Miskin

Buruh CuciIbu Akte

Buruh PabrikAyah Terlantar

Buruh SerabutanNenek/Kakek Surat Nikah

Buruh TaniPaman/Bibi KTP Cleaning ServiceSaudara Ibu Rumah Tangga

Kuli BangunanNelayan

Pak OgahCONTOH : Pedagang AsonganAkte, KTP Pemulung

PengamenPengangguranPenghiburPetaniSalesSatpamSPGTukang OjekTukang parkir

ALASAN DPT PROGRAM

TAHUN BERGABUNG

(***)PEKERJAAN ORTU

Kartu Keluarga

Tahun pertama kali mendapat bantuan pksa

Kekurangan Gizi

Surat Keterangan

Lahir

Korban Kekerasan

Catatan : Identitas yang dimiliki, pisahkan dengan tanda KOMA

Page 22: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

ALAMAT ANAK

KECAMATAN ALAMAT LENGKAPKedungwaru Tapan Dsn. Donorejo rt/rw: 001/004

Kedungwaru Majan Ds. Majan rt/rw:007/001

Tulungagung Kepatihan Jl. Letjend Suprapto rt/rw: 002/008

Sumbergempol Bendiljati Kulon Dsn. Sadar rt/rw: 004/001

Campurdarat Campurdarat Dsn. Campurkuntul rt/rw: 002/010

Kedungwaru Kedungwaru Dsn. Warujaya rt/rw: 002/003

Bandung Talun Kulon Dsn. Krajan rt/rw: 004/002

Tulungagung Jepun Jl. Juanda rt/rw: 003/003

Gondang Gondosuli Dsn. Cluwok rt/rw: 003/0001

Tulungagung Kepatihan Jl. Letjend Suprapto 128 rt/rw: 002/009

Bandung Mergayu Dsn. Bakah rt/rw: 002/002

Tulungagung Bago Jl. Supriyadi No. 06 rt/rw: 001/002

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan Gg. I rt/rw: 001/006

Boyolangu Waung Dsn. Krajan rt/rw: 005/004

Kedungwaru Tunggulsari Dsn. Sumbersari rt/rw: 003/002

Bandung Suwaru Dsn. Sedayu rt/rw: 001/001

Boyolangu Beji Dsn. Krajan rt/rw: 003/004

Kedungwaru Rejoagung Dsn. Sukorejo rt/rw: 005/003

Pakel Sodo Ds. Sodo Kec. Pakel Tulungagung

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan 3/16 rt/rw: 003/004

Ngunut Pandansari Dsn. Jati rt/rw: 022/006

Kedungwaru Ngujang Jl. Trunojoyo No. 8 rt/rw: 001/001

Kedungwaru Ketanon Dsn. Ketanon rt/rw: 004/003

Sumbergempol Wates Dsn. Nglegok rt/rw: 001/002

Gondang Rejosari Dsn. Dami rt/rw: 002/002

Tulungagung Kampungdalem Jl. Basuki Rahmat 3/29 rt/rw: 002/001

Bandung Bandung Dsn. Genengan rt/rw: 004/002

Besuki Tanggulwelahan Dsn. Welahan rt/rw: 009/001

Sumbergempol Sambijajar Dsn. Tanjung rt/rw: 001/002

Kedungwaru Kedungwaru Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo rt/rw: 001/001

Kedungwaru Boro Dsn. Baron

DESA / KELURAHAN

Page 23: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan Gg. III rt/rw 002/004

Tulungagung Kampungdalem

Kedungwaru Ketanon Dsn. Gempolan rt/rw: 002/002

Kedungwaru Rejoagung

Kedungwaru Boro Dsn. Baron

Sumbergempol Doroampel Dsn. Doropayung rt/rw: 001/001 Kel. Doroampel

Boyolangu Waung Dsn. Krajan rt/rw: 005/003

Boyolangu Waung Dsn. Kalituri rt/rw: 003/002

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan rt/rw: 003/004

Kedungwaru Kedungwaru Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo rt/rw: 001/001

Tulungagung Bago Jl. I Gusti Ngurah Rai I No. 4A rt/rw: 002/002

Bandung Talun Kulon Dsn. Krajan rt/rw: 005/002

Boyolangu Serut Dsn. Pelem rt/rw: 005/002

Tulungagung Kampungdalem Jl. Basuki Rahmat 131 Kel. Kampungdalem

Kalidawir Tanjung Dsn. Bandil rt/rw: 001/001

Kedungwaru Kedungwaru Dsn. Kedungindah rt/rw: 001/001

Campurdarat Sawo Dsn. Sawo rt/rw: 007/002 Ds. Sawo Kec. Campurdarat

Boyolangu Serut Dsn. Pelem rt/rw: 005/002 Ds. Serut Kec. Boyolangu

Kedungwaru Kedungwaru Dsn. Kedungindah rt/rw: 001/001

Tulungagung Kampungdalem

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan rt/rw: 003/004

Kedungwaru Kedungwaru Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo rt/rw: 001/001

Boyolangu Waung Dsn. Krajan rt/rw: 002/004

Boyolangu Waung Dsn. Krajan rt/rw: 002/004

Pakel Sodo Dsn. Sodo rt/rw: 004/001 Kelurahan Sodo

Bandung Mergayu Dsn. Bakah rt/rw: 001/003

Kedungwaru Kedungwaru

Kedungwaru Kedungwaru Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo rt/rw: 001/001

Tulungagung Kampungdalem

Boyolangu Serut Dsn. Kates rt/rw: 005/002

Boyolangu Beji Dsn. Krajan rt/rw: 005/001

Kedungwaru Kedungwaru Ds. Kedungwaru rt/rw:003/005

Kauman Mojosari Dsn. Bancaan rt/rw: 003/003

Boyolangu Bono Dsn. Bruno rt/rw: 002/004

Tulungagung Kepatihan Jl. P. Sudirman 6/83A rt/rw: 004/002 Kel. Kepatihan

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan rt/rw: 003/004

Karangrejo Ngunut Dsn. Krajan rt/rw: 026/006

Jl. Basuki Rahmat 27G rt/rw: 002/001 Kel. Kampungdalem

Jl. Pahlawan Gg. III no. 17 rt/rw: 001/001 Dsn. Kebonagung

Jl. Basuki Rahmat 2/34G rt/rw: 001/002 Kel. Kampungdalem

Perum Wisma Indah B-17 RT 005 RW 011 Kedungwaru Tulungagung

Jl. Basuki Rahmat 2/34L rt/rw: 001/002 Kel. Kampungdalem

Page 24: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Kedungwaru Plosokandang Dsn. Manggisan rt/rw: 001/001

Campurdarat Tanggung Dsn. Kendit rt/rw: 002/004

Kedungwaru Tapan Dsn. Donorejo rt/rw: 001/004

Kedungwaru Plosokandang Dsn. Manggisan rt/rw 003/003

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan Gg III rt/rw 001/005

Kedungwaru Gendingan Dsn. Al Fatah rt/rw 002/001

Kedungwaru Kedungwaru Jl. Pahlawan III rt/rw 001/004

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 003/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 003/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 003/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 003/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 004/001

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 004/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 002/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 001/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 005/002

Ngantru Pulerejo Pulerejo rt/rw 006/002

Kedungwaru Kedungwaru Ds. Kedungwaru Kec. Kedungwaru rt/rw:002/003

Tulungagung Bago Jl. MT. Haryono 5/60 C

Kedungwaru Rejoagung Ds. Rejoagung Kec. Tulungagung

Sendang Kedoyo Ds. Kedoyo Kec. Sendang

Karangrejo Gedangan Dukuh Karang

Kedungwaru Rejoagung Ds. Rejoagung Kec. Kedungwaru

Kedungwaru Rejoagung Ds. Rejoagung Kec. Kedungwaru

Boyolangu Beji Ds. Beji Kec. Boyolangu

Kedungwaru Gendingan Ds. Gendingan rt/rw 02/02

Tulungagung Kauman Jl. Kapten Kasin IV/2

Ngantru Srikaton Ds. Sri Katon Kec. Ngantru

Boyolangu Serut Ds. Serut Kec. Boyolangu

Tulungagung Jepun Ds. Jepun Kec. Tulungagung

Tulungagung Kauman Jl. Basuki Rahmat I/24

Kedungwaru Ketanon Ds. Ketanon Kec. Kedungwaru

Tulungagung Bago Ds. Bago Kec. Tulungagung

Kedungwaru Ringinpitu Ds. Ringinpitu 7

Kedungwaru Ringinpitu Ds. Ringinpitu Indah F5

Tulungagung Botoran Botoran I/27

Sumbergempol Tambakrejo Ds. Tambakrejo rt/rw 03/02

Tulungagung Tamanan Ds. Tamanan rt/rw 04/03

Tulungagung Kauman Jl. Basuki Rahmat 92

Tulungagung Kauman Jl. Bolosari Ds. Kauman

Tulungagung Kepatihan Ds. Kepatihan Tulungagung

Karangrejo Gedangan Gedangan rt/rw 06/02

Gondang Tiudan Dsn. Kudan Tiudan rt/rw 01/04

Tulungagung Kampungdalem Jl. A. Fatah IV/26 rt/rw 05/03

Tulungagung Bago Kel. Bago A9

Page 25: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Boyolangu Tanjungsari Tanjungsari rt/rw 06/03

Tulungagung Bago Jl. MT. Haryono VIII

Boyolangu Kepuh Jl. Mastrip 73

Tulungagung Kauman Jl. Kapten Kasihin VI/368

Kalidawir Domasan Ds. Domasan Kec. Kalidawir

Tulungagung Sembung Jl. Puri Permata 40

Karangrejo Gedangan Ds. Gedangan Karangrejo

Gondang Tiudan Tiudan

Kauman Kalangbret Ds. Kalangbret Kauman

Tulungagung Kauman Kauman Tulungagung

Tulungagung Bago Jl. I.G.Ngurah Rai No.4A 002/002 Bago Tulungagung

1. Untuk semua rekening anak atas nama anak QQ nama orangtua 2. Anak no 1-70 adalah anak PM 2012, sedangkan anak no 71-124 adalah tambahan anak PM 2013, karena sebagian anak PM 2012 sudah tidak lanjut (anak ajuan PM 2013 sejumlah 100 anak)

Page 26: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

NAMA USIA TTL ALASANAfren Revanda Irlansah Laki-laki 4 thn 8 bln 02-Oct-08 2012

Ahmad Faiq Himam Abu Hauzan Laki-laki 3 thn 1 bln 21-May-10 2011 Miskin

Ahmad Humaam Zayyan Rafli Laki-laki 4 thn 3 bln 03-Mar-09 2011 Miskin

Ahmad Rijal Andika Laki-laki 1 thn 5 bln 28-Jan-12 2012 Miskin

Aiko Sa'diya Sampurno Perempuan 3 thn 11 bln 15-Jul-09 2011 Miskin

Aji Satrio Handayani Laki-laki 4 thn 1 bln 13-May-09 2011 Miskin

Andrea Haries Laki-laki 4 thn 8 bln 07-Oct-08 2012 Miskin

Andreano Putra Ramadhan Laki-laki 2 thn 10 bln 27-Aug-10 2012 Miskin

Anshar Abdullah Laki-laki 3 thn 8 bln 09-Oct-09 2011 Miskin, terlantar

'Arsya Najaa Perempuan 2 thn 1 bln 19-May-11 2012 Miskin

Bagus Wildan Yusufa Hilmi Laki-laki 3 thn 10 bln 12-Aug-09 2011 Miskin

Belicia Elvaretta Arkenzi Perempuan 2 thn 11 bln 27-Jul-10 2012 Miskin

Clarisa Cahya Perempuan 4 thn 5 bln 27-Jan-09 2012 Miskin, terlantar

Dyah Kristy Anjani Perempuan 1 thn 11 bln 04-Jul-11 2012 Miskin

Fahmi Arif Mahardhika Zain Laki-laki 4 thn 10 bln 17-Aug-08 2011 Miskin

Farel Sudanta Thirza Rajendra Laki-laki 4 thn 22-Jun-09 2011 Miskin

Firli Liya Rahmansah Perempuan 3 thn 8 bln 18-Oct-09 2011 Miskin, terlantar

Galang Pandu Perwira Laki-laki 4 thn 11 bln 28-Jul-08 2011 Miskin

Galih Malika Pinasti Laki-laki 4 thn 2 bln 21-Apr-08 2011 Miskin

Ganggi Adaninggar Heru Perempuan 3 thn 6 bln 02-Dec-09 2012 Miskin, terlantar

Hanania Alyazahra Perempuan 1 thn 11 bln 22-Jul-11 2012 Miskin, terlantar

Hanna Syifauz Zahra Perempuan 1 thn 3 bln 02-Mar-12 2012 Miskin

Hasan Faruq Husain Laki-laki 2 thn 1 bln 05-May-11 2012 Miskin

Hasna Amalillah Perempuan 5 thn 04-Jun-08 2011 Miskin

Jihan Nuha Hasanah Perempuan 1 thn 2 bln 01-Apr-12 2012 Miskin

Kalyana Juwita Pratomo Perempuan 2 thn 2 bln 28-Apr-11 2012 Miskin, terlantar

Keisha Airul Madiya Riadini Perempuan 3 thn 5 bln 03-Jan-10 2012 Miskin

Kenzein Fiona Ilfa'is Perempuan 4 thn 7 bln 21-Nov-08 2012 Miskin

Kiara Nisa' Azzahra Supriadi Perempuan 3 thn 12 bln 07-Jul-09 2012 Miskin

Ludfi Firmansyah Laki-laki 4 thn 1 bln 10-May-09 2011 Miskin

Marik Legowo Laki-laki 4 thn 2 bln 13-Apr-09 2011 Miskin

IDENTITAS ANAK

JENIS KELAMIN

TAHUN BERGABUNG (***)

Miskin, kekurangan gizi

Page 27: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Mochammad Nizam Laki-laki 2 thn 5 bln 11-Jan-11 2011 Miskin

Mohammad Akbar Nabisyah Huda Laki-laki 3 thn 9 bln 27-Sep-09 2012 Miskin

Muhammad Ahnaf Daifulloh Habibi Laki-laki 2 thn 10 bln 26-Aug-10 2011 Miskin

Muhammad Alfa Rizqi Laki-laki 5 thn 2 bln 22-Apr-08 2012 Miskin

Muhammad Andi Pratama Laki-laki 4 thn 03-Jun-09 2011 Miskin

Muhammad Azizul Wahab Laki-laki 4 thn 10 bln 11-Aug-08 2012 Miskin

Muhammad Fahmi Alhafsy Laki-laki 1 thn 9 bln 11-Sep-11 2012 Miskin

Muhammad Izam Afriansyah Laki-laki 3 thn 2 bln 06-Apr-10 2011 Miskin

Muhammad Khusein Al Bukhori Laki-laki 2 thn 8 bln 15-Oct-10 2012 Miskin

Muhammad Langgeng Arza Putra Laki-laki 3 thn 4 bln 01-Feb-10 2011 Miskin

Muhammad Niko Firmansyah Laki-laki 3 thn 5 bln 04-Jan-10 2012 Miskin

Muhammad Syafiq Haikal Laki-laki 4 thn 10 bln 11-Aug-08 2012 Miskin

Muhammad Syarif Fadhilah Laki-laki 2 thn 2 bln 19-Apr-11 2011 Miskin

Nabeta Fatkhul'aini Perempuan 3 thn 10 bln 13-Aug-09 2012 Miskin

Nafis Fajar Muyassar Laki-laki 3 thn 10 bln 07-Aug-09 2011 Miskin

Naila Ayuningtyas Perempuan 5 thn 4 bln 23-Feb-08 2011 Miskin

Naufan Bayu Setya Laki-laki 2 thn 8 bln 12-Oct-10 2012 Miskin

Nirma Ayu Winata Perempuan 4 thn 4 bln 22-Feb-09 2012 Miskin

Pradita Sanjaya Wira Kusuma Laki-laki 1 thn 2 bln 11-Apr-12 2012 Miskin

Pressi Margareta Sukoco Perempuan 5 thn 1 bln 18-May-08 2012 Miskin

Putri Nikmatul Solekha Perempuan 3 thn 8 bln 15-Oct-09 2012 Miskin

Putri Tunggal Anggraini Perempuan 4 thn 5 bln 15-Jan-09 2011 Miskin

Putriku Alinna Hanindhita Perempuan 3 thn 10 bln 05-Aug-09 2011 Miskin

Qorir'aina Ummi Fahma Perempuan 1 thn 8 bln 23-Oct-11 2012 Miskin

Rozzana Justine Masyuri Perempuan 4 thn 4 bln 10-Feb-09 2011 Miskin

Sahda Trishan Realma Laki-laki 3 thn 4 bln 16-Feb-10 2012 Miskin

Sahratun Nafisa Tanjung Lintang Perempuan 3 thn 8 bln 24-Oct-09 2011 Miskin

Satria Bimantara Laki-laki 5 thn 3 bln 25-Mar-08 2011 Miskin

Satrio Estu Subekti Laki-laki 5 thn 3 bln 07-Mar-08 2012 Miskin

Sri Wulandari Perempuan 4 thn 11 bln 21-Jul-08 2011 Miskin

Suci Diyah Puspita Perempuan 4 thn 9 bln 24-Sep-08 2011 Miskin

Viona Perempuan 3 thn 23-Jun-10 2012 Miskin

Windi Alfiyah Nadhifa Sausan Perempuan 1 thn 2 bln 03-Apr-12 2012 Miskin

Yasmin Aulia Khansaa Perempuan 2 thn 3 bln 21-Mar-11 2011 Miskin

Yohanes Danuwarta Laki-laki 2 thn 10 bln 02-Aug-10 2012 Miskin

Yulia Novita Nur Fadilah Perempuan 1 thn 11 bln 19-Jul-11 2011 Miskin

Yuliani Eka Putri Perempuan 4 thn 11 bln 04-Jul-08 2011 Miskin

Page 28: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Zahra Nur Fa'izatul Elmi Perempuan 1 thn 9 bln 29-Sep-11 2012 Miskin

Zida Tijanunnajwa Auliya Perempuan 3 thn 10 bln 28-Aug-09 2012 Miskin

Rachel Veneccho Irlansyah Laki-laki 19-May-11 2013 Miskin

Devina Ayu Nadia Perempuan 24-Des-2011 2013 Miskin

Cahyo Ramadhan Ardhi Samawi Laki-laki 03-Sep-09 2013 Miskin

Ibe'nu Jagad Ali Iberahim Ubaidah Laki-laki 07-Apr-11 2013 Miskin

Bayu Laksono Laki-laki 06-Jan-11 2013 Miskin

Dwi Ayu Anggraeni Perempuan 29-Sep-12 2013 Miskin

Ginanjar Dwi Cahyono Laki-laki 28-Apr-10 2013 Miskin

Bima Satria Mandala Laki-laki 29-Nov-09 2013 Miskin

Okta Viona Vasya Perempuan 23-Jan-11 2013 Miskin

Arkharega Nohandy Ramadhan Laki-laki 06-Aug-12 2013 Miskin

Muhammad Bayu Saputra Laki-laki 28-Jul-10 2013 Miskin

Muhammad Miftahussurur Laki-laki 11-Jun-11 2013 Miskin

Anisila Agustina Perempuan 14-Aug-09 2013 Miskin

Cintia Perempuan 10-Mei-13 2013 Miskin

Rama Dwi Aditya Laki-laki 17-Nov-12 2013 Miskin

Tunggul Buono Suharto Laki-laki 24-May-11 2013 Miskin

Shalahudin Al Ayubi Laki-laki 07-Jan-10 2013 Miskin

Arya Kayiswara Nugraha Laki-laki 4-Jun-10 2013 Miskin

M. Hadiq Choirul Azam Laki-laki 13-Feb-12 2013 Miskin

Ahmad Izzul Fikri Abu Mahsum Laki-laki 23-Jun-09 2013 Miskin

Ahmad Mu'at Abu Sayis Laki-laki 28-Oct-11 2013 Miskin

Siti Aisyah Perempuan 20-Jul-10 2013 Miskin

M. Ma'arif Syaifudin Laki-laki 19-Mar-11 2013 Miskin

Fauzan Dhowly Al Aqil Laki-laki 22-Feb-09 2013 Miskin

Ufsyi Nafa Ummi Barir Perempuan 4-Jun-10 2013 Miskin

Qeen Fayakun Alby Dara Perempuan 16-Apr-12 2013 Miskin

Nabila Aisyah Arifa Perempuan 26-Oct-09 2013 Miskin

Aska Labiba Hasna Perempuan 3-Jan-11 2013 Miskin

Nadiva Aqila Hidayati Perempuan 29-Jun-12 2013 Miskin

Dandy Bagus Prasetya Laki-laki 27-Jun-10 2013 Miskin

Rivana Az Zahra Shareefa Perempuan 5-Apr-09 2013 Miskin

Danendra Gati Nugroho Laki-laki 15-Jan-09 2013 Miskin

Muhammad Bintang Permana Laki-laki 18-Mar-09 2013 Miskin

Almira Dinda Diana Putri Perempuan 25-Jul-09 2013 Miskin

Lutfi Maulida Az Zahra Perempuan 9-Mar-09 2013 Miskin

Mahardika Puja Nayotama Laki-laki 13-Jan-09 2013 Miskin

Brian Firmansyah Rudhianto Laki-laki 11-Jan-09 2013 Miskin

Moch. Soul Bin Gaura Arafat Laki-laki 20-Apr-09 2013 Miskin

Moch. Qosim As Shyibly Laki-laki 3-Jan-09 2013 Miskin

Ahmad 'Izzul Fikri Abu 'Aquul Laki-laki 23-Jun-09 2013 Miskin

Moh. Bintang Nabil Widyawan Laki-laki 2-Oct-09 2013 Miskin

M. Bariq Azfar Laki-laki 11-Mar-09 2013 Miskin

Syifa Salsabila Perempuan 1-Apr-09 2013 Miskin

Page 29: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Danang Prastio Nugroho Laki-laki 1-Feb-09 2013 Miskin

Khanza Syihfahana Najla Perempuan 12-Aug-09 2013 Miskin

Aisira Zahra Madana Perempuan 20-Mar-09 2013 Miskin

Alden Zhafif Widyat Laki-laki 30-Jan-09 2013 Miskin

Aura Anindya Rizqiani Putri Perempuan 17-Jan-09 2013 Miskin

Anugrah Nina Larasati Perempuan 29-Jan-09 2013 Miskin

Moh. Mifdol Mutohar Laki-laki 27-Apr-09 2013 Miskin

Kharen Denanta Laki-laki 22-Feb-09 2013 Miskin

Zaki Akbar Fadila Laki-laki 3-Jul-09 2013 Miskin

Hilda Najuba Perempuan 1-Aug-09 2013 Miskin

Miftakhul Khoqiria Laki-laki 11-Feb-09 2013 Miskin

1. Untuk semua rekening anak atas nama anak QQ nama orangtua 2. Anak no 1-70 adalah anak PM 2012, sedangkan anak no 71-124 adalah tambahan anak PM 2013, karena sebagian anak PM 2012 sudah tidak lanjut (anak ajuan PM 2013 sejumlah 100 anak)

Page 30: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

AYAH

IDENTITAS PENGASUHAN NAMA USIA PENDIDIKANOrangtua Hamsah 42 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Toha Saifuddin 40 thn D2

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Yuliadi 45 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Lutfi Rifa'i 30 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Tjinto Sampurno 30 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Suyani 45 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Hariyanto 52 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Supriyono 32 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Kakek/nenek Edi Wahyono 51 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Ibnu Kasir 37 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Supriyanto 40 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Fatkur Rohman 31 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Ibu, kakek/ nenek Puguh Wiyono - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Setu Yulianto 39 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Zainul Mukhtar 43 thn S1

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Ali Maskan 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Nenek Sucipto 43 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Budi Utomo 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua 33 thn S1

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Saudara Heru Purwanto 38 thn S1

Ibu, kakek/ nenek Lutfi Kurniawan 34 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Imam Sumidi 35 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Amik Basuki 43 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Hery Miswanto 32 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Nurchosin 29 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua angkat Sigit Budi Utomo - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sugeng Riyadi 26 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Bambang Sugianto 31 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Agus Supriadi 28 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Mohamad Agam 35 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Agus Supriyanto - -

Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Nugroho Putra Pinasti

Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Page 31: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sukardi - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Alfian 35 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Pramono 37 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Ahmad Kosasi 27 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sunaryo - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Jupriyanto (alm.) - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Yusmanto 39 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Rohmad 38 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Zaenal Abidin - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Bayu Priyo Santoso 27 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Koyubi - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Ahmadhu Tolibi 31 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Achmat Cholid 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Jepri Widarsono 31 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Puryani 39 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Slamet Riyanto 30 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Siswanto 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Asnawik - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sukoco 52 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sujito - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sugianto 45 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Nanang Basuki 36 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Jaswadi 27 thn D2

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Masyhuri Fanani 36 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sutrisno 44 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Dwi Soesanto 46 thn S1

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Slamet Sudarto 47 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Ahmad Hasan 48 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Jaini 37 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Gandung Hermawan 34 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Hadi Kusdarwanto 34 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Winarso 35 thn D3

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Muhammad Yahya 38 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sugiono 39 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Ibu Rimanto - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Eko Winarko 32 thn SD

Uun Trilaksono Utomo

Page 32: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Yuni Eko Cahyono 33 thn S1

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Abdul Cholik 32 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Hamzah 42 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Ibu Herry Setiawan - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Marwoto 36 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Ibu Yono Agung Pribadi 35 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Abdul Rochim 33 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Surahman 39 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Alex 41 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sugiono 46 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Tohari 40 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua - - -

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Imam Mukodim 30 thn SLTA

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Amirudin 33 thn SD

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Sayuti 44 thn SD

Orangtua Trianto

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua Orangtua Joko Nistianto 37 thn SLTP

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Surat Keterangan Lahir, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Page 33: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

Akte, Kartu Keluarga, KTP orangtua

2. Anak no 1-70 adalah anak PM 2012, sedangkan anak no 71-124 adalah tambahan anak PM 2013, karena sebagian anak PM 2012 sudah tidak lanjut (anak ajuan PM 2013 sejumlah 100 anak)

Page 34: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

AYAH IBU

PEKERJAAN NAMA USIA PENDIDIKAN

Buruh tukang kayu Lailatul Mahmudah 40 tahun SD

Guru Ngaji Siti Sholikhah 40 tahun S1

Buruh bengkel pinggir jalan Suryati 42 tahun D2

Bengkel Utari Widyastutik 25 thn SLTA

Buruh bengkel pinggir jalan Dwi Ernawati 30 thn SLTA

Tukang becak Sudarsih 35 thn SD

Honorer Ida Royani 36 thn SLTA

Tri Sukesi 34 thn SLTA

Buruh tani Sariyah 40 thn SLTA

Serabutan (blantik ayam, barang, dll seadanya) Anik Farida 32 thn S1

Serabutan Nanik Harmunah 36 thn SLTA

Buruh tani Marlina 30 thn SLTA

tidak diketahui karena telah bercerai Yuliana Sari 34 thn SLTA

Buruh tani Setyorini 35 thn SD

Buruh tani Aliffiani Uminarsih 43 thn S1

Bengkel Sri Haryanti 25 thn SLTA

tukang batu Sriyah 38 thn SLTA

Pedagang sabun, susu, dll keliling Rofikoh 30 thn SLTA

Kurir Septi Nurhidayanti 33 thn SLTA

Siti Fatimah (alm) 36 thn SLTA

TKI di Taiwan Anim Roatul Qusna 26 thn S1

Kuli bangunan Nenis Mulyani 39 thn SLTA

Kuli bangunan Surati 40 thn SLTA

Sales Lali Chusna 29 thn SLTA

Balantik Khoiriyatul Umah 29 thn SLTP

Retno Wiyanti - -

Kuli batu Dian Febryana 25 thn SLTA

Penjual sayur keliling Astutik 34 thn SLTA

Serabutan Novi Tiyani 27 thn SLTA

Kernet angkot Winarsih 35 thn SLTA

Buruh tani Sunarti - -

Kondisi ayah gila dan dirawat di pondok, jadi tidak bekerja

(tidak diketahui) Bapak meninggalkan anak dan tidak diketahui keberadaannya

Page 35: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Tukang becak Luthfiyah - -

Buruh sablon Sumah 31 thn SLTA

Kuli bangunan Urul Winarni 37 thn D2

Kuli panggul di pasar Ganjar Yeni Ningtyas 30 thn SLTA

Buruh tani Santiarsih - -

meninggal Nola Lestari Nasution - -

Buruh tani Daryanti 36 thn SD

Serabutan (kuli bangunan, buruh tani, seadanya) Anis Alfiyah 37 thn SLTA

Kuli bangunan Mila Rusdiana - -

Kernet Eny Rusyanti 27 thn SLTP

Kuli bangunan Erni Sukesi - -

Buruh tani Waryanti 30 thn SLTP

Tukang rumput Yunita 32 thn SLTA

Kuli angkut barang di toko-toko Muntiyah 27 thn SD

Kuli bangunan Sri Uning 36 thn D3

Kuli bangunan Wiji Lestari 29 thn SLTP

Buruh tani Ratna Eka Tanti 26 thn S1

Kuli batu Nia Ayu Kusuma 24 thn SLTA

Penjual sangkar burung Sri Rejeki 32 thn SLTA

Jual sosis goreng di rumah Djuariyah Katin 47 thn SLTA

Titik Fatmawati - -

Buruh rumah tangga Nasubekti 40 thn SD

Tukang cat rumah Erlin 27 thn SLTA

Guru Ngaji Nurwahyuni 29 thn S1

Serabutan Hernina Mudawanti 30 thn S1

Kuli bangunan Hanik 33 thn SLTP

Guru les keliling Rina Siswanti 37 thn S1

Tidak bekerja Kartumi 45 thn SLTA

Serabutan Misnatin 40 thn SD

Kuli bangunan Sulaimah 39 thn SD

Kernet Jiyah 29 thn SD

Buruh di tempat pembuatan krupuk Krisnawati 32 thn SLTA

Tukang masang terop Nisa Nur Dini 35 thn D3

Buruh tani Endah Susanti 34 thn SLTA

Serabutan Mujiati 22 thn SD

Kuli Bangunan Nurjanatin - -

Buruh pembuat marmer Putri Endah Rahayu 27 thn SLTA

Page 36: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

sales Miftahur Rohmah 31 thn S1

Tukang rumput Anif Kholidah 27 thn SLTA

Dagang Lailatul Mahmudah 40 thn SD

meninggal Naning Mujiati 34 thn SLTA

Wiraswasta Diana Puji Astutik 34 thn SLTA

meninggal Sri Handayani 31 thn SLTA

Wiraswasta Siti Intiah 28 thn SLTA

Buruh tani Kasanah 36 thn SD

Dagang ayam Mujianah 35 thn SD

Buruh tani Watini 40 thn SLTP

Kuli bangunan Sulikah 33 thn SD

- Ria Hartini 25 thn SD

Buruh tani Srianah 30 thn SLTP

Buruh tani Sri Wahyuni 27 thn SLTP

Serabutan Sayuni 43 thn SLTP

Supir truk Binti - -

Karyawan swasta Supiah 37 thn SLTA

Page 37: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita
Page 38: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

REKENING

PEKERJAAN BANK ATAS NAMA NOMOR REKENING

Ibu rumah tangga BTN Junior Afren Revanda Irlansah 00243-01-51-001601-8

Ibu rumah tangga BTN Junior Ahmad Faiq Himam Abu Hauzan 00243-01-51-001354-9

Ibu rumah tangga BTN Junior Ahmad Humaam Zayyan Rafli 00243-01-51-001348-4

Ibu rumah tangga BTN Junior Ahmad Rijal Andika 00243-01-51-001602-6Ibu rumah tangga BTN Junior Aiko Sa'diya Sampurno 00243-01-51-001398-9Ibu rumah tangga BTN Junior Aji Satrio Handayani 00243-01-51-001345-0Ibu rumah tangga BTN Junior Andrea Haries 00243-01-51-001605-0Ibu rumah tangga BTN Junior Andreano Putra Ramadhan 00243-01-51-001606-8Ibu rumah tangga BTN Junior Anshar Abdullah 00243-01-51-001334-5

Ibu rumah tangga BTN Junior 'Arsya Najaa 00243-01-51-001661-0

Ibu rumah tangga BTN Junior Bagus Wildan Yusufa Hilmi 00243-01-51-001394-7Ibu rumah tangga BTN Junior Belicia Elvaretta Arkenzi 00243-01-51-001603-4Ibu rumah tangga BTN Junior Clarisa Cahya 00243-01-51-001604-2

Ibu rumah tangga BTN Junior Dyah Kristy Anjani 00243-01-51-001615-7Ibu rumah tangga BTN Junior Fahmi Arif Mahardhika Zain 00243-01-51-001350-7Ibu rumah tangga BTN Junior Farel Sudanta Thirza Rajendra 00243-01-51-001391-3menjahit tas kue BTN Junior Firli Liya Rahmansah 00243-01-51-001360-4

Ibu rumah tangga BTN Junior Galang Pandu Perwira 00243-01-51-001368-8Ibu rumah tangga BTN Junior Galih Malika Pinasti 00243-01-51-001392-1

meninggal BTN Junior Ganggi Adaninggar Heru 00243-01-51-001608-4

Ibu rumah tangga BTN Junior Hanania Alyazahra 00243-01-51-001610-7

Ibu rumah tangga BTN Junior Hanna Syifauz Zahra 00243-01-51-001609-2Ibu rumah tangga BTN Junior Hasan Faruq Husain 00243-01-51-001611-5Ibu rumah tangga BTN Junior Hasna Amalillah 00243-01-51-001335-3Ibu rumah tangga BTN Junior Jihan Nuha Hasanah 00243-01-51-001607-6Buruh BTN Junior Kalyana Juwita Pratomo 00243-01-51-001612-3

Ibu rumah tangga BTN Junior Keisha Airul Madiya Riadini 00243-01-51-001613-1BTN Junior Kenzein Fiona Ilfa'is 00243-01-51-001614-9

Ibu rumah tangga BTN Junior Kiara Nisa' Azzahra Supriadi 00243-01-51-001616-5Ibu rumah tangga BTN Junior Ludfi Firmansyah 00243-01-51-001369-6Ibu rumah tangga BTN Junior Marik Legowo 00243-01-51-001397-1

Tidak diketahui keberadaannya (bercerai)

Page 39: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Ibu rumah tangga BTN Junior Mochammad Nizam 00243-01-51-001344-2Ibu rumah tangga BTN Junior Mohammad Akbar Nabisyah Huda 00243-01-51-001617-3

Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Ahnaf Daifulloh Habibi 00243-01-51-001353-1Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Alfa Rizqi 00243-01-51-001618-1

Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Andi Pratama 00243-01-51-001336-1Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Azizul Wahab 00243-01-51-001619-9

Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Fahmi Alhafsy 00243-01-51-001620-4Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Izam Afriansyah 00243-01-51-001386-6

Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Khusein Al Bukhori 00243-01-51-001621-2menjahit BTN Junior Muhammad Langgeng Arza Putra 00243-01-51-001367-0

Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Niko Firmansyah 00243-01-51-001359-9Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Syafiq Haikal 00243-01-51-001628-8Ibu rumah tangga BTN Junior Muhammad Syarif Fadhilah 00243-01-51-001351-5jual gorengan BTN Junior Nabeta Fatkhul'aini 00243-01-51-001622-0Ibu rumah tangga BTN Junior Nafis Fajar Muyassar 00243-01-51-001373-5Ibu rumah tangga BTN Junior Naila Ayuningtyas 00243-01-51-001370-1Ibu rumah tangga BTN Junior Naufan Bayu Setya 00243-01-51-001623-8

Ibu rumah tangga BTN Junior Nirma Ayu Winata 00243-01-51-001624-6Ibu rumah tangga BTN Junior Pradita Sanjaya Wira Kusuma 00243-01-51-001625-4

Ibu rumah tangga BTN Junior Pressi Margareta Sukoco 00243-01-51-001629-6

BTN Junior Putri Nikmatul Solekha 00243-01-51-001630-1Ibu rumah tangga BTN Junior Putri Tunggal Anggraini 00243-01-51-001366-2Buruh menjahit BTN Junior Putriku Alinna Hanindhita 00243-01-51-001349-2Ibu rumah tangga BTN Junior Qorir'aina Ummi Fahma 00243-01-51-001660-2Ibu rumah tangga BTN Junior Rozzana Justine Masyuri 00243-01-51-001332-9Ibu rumah tangga BTN Junior Sahda Trishan Realma 00243-01-51-001634-3Ibu rumah tangga BTN Junior Sahratun Nafisa Tanjung Lintang 00243-01-51-001387-4

Menjahit BTN Junior Satria Bimantara 00243-01-51-001380-8BTN Junior Satrio Estu Subekti 00243-01-51-001635-1

Ibu rumah tangga BTN Junior Sri Wulandari 00243-01-51-001340-0Ibu rumah tangga BTN Junior Suci Diyah Puspita 00243-01-51-001357-3

Ibu rumah tangga BTN Junior Viona 00243-01-51-001636-9Ibu rumah tangga BTN Junior Windi Alfiyah Nadhifa Sausan 00243-01-51-001637-7Ibu rumah tangga BTN Junior Yasmin Aulia Khansaa 00243-01-51-001352-3

Ibu rumah tangga BTN Junior Yohanes Danuwarta 00243-01-51-001644-0BTN Junior Yulia Novita Nur Fadilah 00243-01-51-001339-5

Ibu rumah tangga BTN Junior Yuliani Eka Putri 00243-01-51-001382-4

Buruh rumah tangga panggilan

Buruh mengasuh anak orang

Page 40: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita

Ibu rumah tangga BTN Junior Zahra Nur Fa'izatul Elmi 00243-01-51-001659-7Ibu rumah tangga BTN Junior Zida Tijanunnajwa Auliya 00243-01-51-001645-8DagangUsaha laundryGuru PaudJualan es lilin

Ibu rumah tangga

Ibu rumah tanggaIbu rumah tanggaIbu rumah tanggaIbu rumah tanggaIbu rumah tanggaIbu rumah tanggaIbu rumah tangga

Ibu rumah tangga

Jaga perpustakaan SD

Momong anak tetangga

Page 41: Contoh Form Data Anak & LKSA Kluster Balita