Contoh Askep Model Roy (Modifikasi)

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROYPADA KLIEN TN. B DENGAN MENINGITIS CRYPTOCOCCUS

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi: 1. Pengkajian :

1.1 Identitas Pasien:a. Nama : Tn. Bb. Umur : 29 tahunc. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. Status : Belum menikahf. Agama/ Suku : Kristen/Batakg. No. RM : 382-00-52h. Diagnosa medis : Meningitis Cryptococcus, AIDS on ARV

dan peningkatan enzim transaminasei. Tanggal masuk RS : 3 September 2013 Jam: 18.00 WIBj. Tanggal pengkajian : 16 September 2013 Jam: 13.30 WIB

Identitas Penanggung Jawaba. Nama : Tn. Ab. Hubungan dengan klien : Ayah

1.2 Riwayat Kesehatana. Keluhan Utama : Nyeri kepalab. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala nyeri 0 – 10.

c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien merupakan pasien AIDS. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di RSCM dengan diagnosis meningitis Cryptococcus dan mendapat terapi ampoterisin 2 minggu, kemudian dilanjutkan Fluconazole 1x800 mg selama 10 minggu, setelah itu klien ke Bali dan Fluconazole dihentikan.Klien mendapatkan pengobatan ARV sejak 5 bulan yang lalu. Obatnya adalah Hiviral 2 x 1 tablet, Neviral 2 x 1 tablet, Tenofir 1 x 1 tablet. Klien juga mendapat Cotrimokzasol 1 x 960 mg.15 menit SMRS klien kejang, pre iktal tidak diketahui. Pertama-tama kaki kanan kelojotan, saat itu klien masih sadar, diikuti keempat ekstremitas kelojotan, mata mendelik keatas, kepala menengadah, tidak menoleh ke satu sisi, mulut mengatub, tidak tampak mencong, saat kejang klien tidak sadar, kejang berlangsung selama 5 menit. Post iktal klien tampak bingung selama 5 menit, kemudian klien muntah 1 kali isi cairan dan makanan. Ini adalah kejang ke-4. Kejang pertama terjadi 2 minggu yang lalu dengan pola bangkitan yang

1

sama. Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk dirasakan diseluruh kepala dan terus-menerus, sakit kepala memberat di malam hari dan saat batuk dan mengedan. Sejak 1 minggu klien deman, demam hilang timbul. Klien post rawat RS Sanglah 10 hari, kemudian dirujuk ke RSCM.

d. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, stroke dan penyakit jantung.

1.3 Pemeriksaan Penunjang : MSCT Scan serebral tanpa dan dengan kontras iv tanggal 12 September 2013. Perbandingan: tidak ada. Kesimpulan: tak tampak kelainan intracranial pada CT scan kepala.

Deskripsi:Sulci cerebri dan fissure Sylvi tidak melebar. Tak tampak lesi patologis di intraparenkhimal cerebrum dan cerebellum. Thalamus, pons dan medulla oblongata tak tampak kelainan. System ventrikel dan sisterna tidak melebar. Tak tampak pergeseran garis tengah. Sella dan parasella tak tampak lesi. Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak kelainan. Tulang-tulang kesan intak.

1.4 Pengobatan medis : OMZ 40gr 1x1 (iv), Transamin 500 gr 3x1(iv), Ketorolac 3 x 30 mg (iv), Hp Pro 7,5 mg 3x1 (po), Lesichol 600mg 3x1 (po), KCL pulv/KSR 3x1 (po), Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam, Tiofusin 1000 500cc/12 jam.

1.5 Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 14/9/13

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGIDarah Perifer LengkapHaemoglobin 12.3 g/dl 13.0 - 17.0Hematokrit 38.6 % 40.0 - 50.0Eritrosit 4.10 10^6/µL 4.50 - 5.50MCHC 31.9 g/dl 32.0 – 36.0Trombosit 217 10^3/µL 150 – 400Leukosit 5.49 10^3/µL 5.00 – 10.00Hitung JenisBasofil 0.2 % 0.5 – 1.0Eosinofil 0.1 % 0 – 4Neutrofil 83.9 % 55.1 – 70.0Limfosit 6.4 % 20 – 40Monosit 9.5 % 2 – 6Laju Endap Darah 64 1 - 20

2

KIMIA KLINIKSGOT (AST) 18 U/L < 33SGPT (ALT) 32 U/L < 50Kreatinin Darah 1.90 mg/dL 0.60 – 1.30eGFR 117.5 mL/min/1.73 m^2 53.0 – 139.0Ureum darah 50 mg/dL < 50Glukosa Sewaktu 171 mg/dL <140ELEKTROLITNatrium (Na) Darah 139 mEq/L 132 – 147Kalium (K) Darah 5.20 mEq/L 3.30 – 5.40Klorida (Cl) darah 98.1 mEq/L 94.1 – 113.0 Tanggal 12/09/13

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHEMATOLOGIDarah Lengkap PeriferHaemoglobin 12.4 g/dl 13.0 - 17.0Hematokrit 35.8 % 40.0 - 50.0Eritrosit 4.10 10^6/µL 4.50 - 5.50MCHC 34.6 g/dl 32.0 – 36.0Trombosit 135 10^3

/µL150 – 400

Leukosit 5.5 10^3/µL

5.00 – 10.00

KIMIA KLINIKSGOT (AST) 16 U/L < 33SGPT (ALT) 29 U/L < 50Kreatinin Darah 0.80 mg/dL 0.60 – 1.30eGFR 123.3 nl/ 53.0 – 139.0Ureum darah 41 mg/dL < 50Glukosa Sewaktu 128 mg/dL <140ELEKTROLITNatrium (Na) Darah 136 mEq/L 132 – 147Kalium (K) darah 3.28 mEq/L 3.30 – 5.40Klorida (Cl) Darah 96.2 mEq/L 94.0 – 111.0HEMOSTASISMasa Protrombin (PT)Pasien 9.9 Detik 9.8 – 12.6Kontrol 11.1 DetikAPTTPasien 31.9 Detik 31.0 – 47.0Kontrol 32.6 DetikKadar fibrinogen 302.5 mg/dL 136.0 – 384.0d-Dimer Kuantitatif 100 µg/dL 0 - 300

Tanggal 10/9/13 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

3

HEMATOLOGIDarah Perifer LengkapHaemoglobin 12.8 g/dl 13.0 - 17.0Hematokrit 36.9 % 40.0 - 50.0Eritrosit 4.26 10^6/µL 4.50 - 5.50MCHC 34.7 g/dl 32.0 – 36.0Trombosit 137 10^3/µL 150 – 400Leukosit 3.14 10^3/µL 5.00 – 10.00Hitung JenisBasofil 0.3 % 0.5 – 1.0Eosinofil 2.2 % 0 – 4Neutrofil 80.6 % 55.1 – 70.0Limfosit 8.0 % 20 – 40Monosit 8.9 % 2 – 6Laju Endap Darah 93 1 - 20HEMOSTASISMasa Protrombin (PT)Pasien 11.2 Detik 9.8 – 12.6Kontrol 12.7 DetikINR 1.00APTTPasien 31.5 Detik 31.0 – 47.0Kontrol 33.6 DetikKadar fibrinogen 432.2 mg/dL 136.0 – 384.0d-Dimer Kuantitatif 200 µg/dL 0 - 300KIMIA KLINIKSGOT (AST) 21 U/L < 33SGPT (ALT) 36 U/L < 50PROTEINProtein total 7.3 g/dL 6.4 – 8.7Albumin 3.84 g/dL 3.4 – 4.8Globulin 3.46 g/dL 1.80 – 3.90Albumin – Globulin Ratio

1.1 >= 1

Kreatinin Darah 0.70 mg/dL 0.60 – 1.30eGFR 130.2 mL/min/

1.73 m^293.0 – 139.0

Ureum darah 25 mg/dL < 50Glukosa Sewaktu 125 mg/dL <140ELEKTROLITNatrium (Na) Darah 128 mEq/L 132 – 147Kalium (K) Darah 4.10 mEq/L 3.30 – 5.40Klorida (Cl) Darah 95.3 mEq/L 94.1 – 113.0Kalsium (Ca) Darah 9.5 mg/dL 8.4 – 10.2Magnesium (Mg) Darah 1.77 mg/dL 1.70 – 2.55IMMUNOSEROLOGI

4

Prokalsitonin 0.15 ng/mL <0.1CRP-Quantitative 12.0 mg/L <5.0ANALISA GAS DARAHpH 7.465 7.350 – 7.450P CO2 30.20 mmHg 35.00 – 45.00P O2 156.80 mmHg 75.00 – 100.00HCO3 21.90 mmol/L 21.00 – 25.00Total CO2 22.90 mmol/L 21.00 – 27.00Base Excess -0.50 mmol/L -2.50 - +2.50O2 Saturation 99.50 % 95.00 – 98.00Standard HCO3 24.0 mmol/L 22.0 – 24.0Standard Base Excess -2.0 mmol/L

Tanggal 7/9/13Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGIDarah Perifer lengkapHemoglobin 12.7 g/dL 13.0 – 17.0Hematocrit 37.4 % 40.0 – 50.0Eritrosit 4.26 10^6/µL 4.50 – 5.50MCV/VER 87.8 fL 80.0 – 95.0MCH/HER 29.8 Pg 27.0 – 31.0MCHC/KHER 34.0 g/dL 32.0 – 36.0Jumlah Trombosit 167 10^3/µL 150 – 400Jumlah leukosit 4.10 10^3/µL 5.00 – 10.00Hitung JenisBasofil 0.2 % 0.5 – 1.0Eosinofil 2.2 % 1 – 4Neutrophil 83.2 % 55.0 – 70.0Limfosit 8.8 % 20 – 40Monosit 5.6 % 2 – 8HEMOSTATISMasa ProtrombinPasien 10.4 Detik 9.8 – 12.6Control 12.1 DetikAPTTPasien 23.5 Detik 31.0 – 47.0Kontrol 31.8 DetikKadar Fibrinogen 432.2 mg/dL 136.0 – 384.0d-Dimer Kuantitatif 1100 µg/L 0 – 300

KIMIA KLINIKSGOT (AST) 17 U/L <33SGPT (ALT) 59 U/L <50ProteinProtein Total 6.7 g/dL 6.4 – 8.7Albumin 4.33 g/dL 3.4 – 4.8

5

Tanggal 6/9/13Jenis sampel: Darah, Teknik pemeriksaan: Serologi Cryptococcus, Hasil: Positif

(+)

Tanggal 5/9/13 : Pemeriksaan MikrobiologiSpesimen : cairan otakPulasan Gram (lain-lain)Hasil : Ditemukan Criptococcus : Jarang

Leukosit: 0-1/lpb Epitel: 0/lpb

Pulasan Tahan Asam (LL1)Spesimen : Cairan otakSpesimen diterima tanggal : 6-9-13Hasil : BTA negatif

Biakan + Res lain-lain: pendingCatatan Lab : Tinta India : ditemukan criptococcus

Tanggal 5/9/13ANALISA CAIRAN TUBUHAnalisa cairan otakJenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanMakroskopikWarna Tidak berwarna Tidak berwarnaKejernihan Jernih JernihBekuan Negatif NegatifMikroskopikHitung sel 460 0 - 5PMN (Segmen) 66 /µLMN (limfosit) 394 /µLKimiaNonne Negatif NegatifPandy Negatif NegatifProtein cairan otak 73 15 – 45Glukosa cairan otak 38Glukosa serum 103.0Klorida (Cl) 127 113 - 127Kesan Sesuai dengan meningitis cryptococcusIMUNOSEROLOGITuberculosis PCR PendingCatatan lab: Tinta india ditemukan cryptococcus

6

4. Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Meningitis Cryptococcus. 1. Adaptasi Fisiologis

Pola Pengkajian PerilakuPengkajian Stimulus

Stimulus FokalStimulus

KontekstualStimulus Residual

1. Oksigenasi RR : 22 x/menit, pernapasan normal, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada ronchi ataupun wheezing, gerakan paru simetris, retraksi suprasternal tidak ada. Hasil foto thoraks tanggal 26 Agustus 2013 tidak ada kelainan pada cor dan pulmo.

Data tersebut merupakan data adaptif sehingga pengkajian stilmulus tidak dilakukan.



2. Nutrisi Klien tidak terpasang NGT, makan minum baik, mual +, muntah -, makanan habis 1 porsi, klien tidak mengalami gangguan pada sensasi rasa. klien tidak mengalami gangguan bau serta alergi pada makanan, klien mendapat menu dari rumah sakit berupa diit TKTP 2000 kkal mukosa bibir kering, rongga mulut bersih. BB 54 kg, TB 169 cm, IMT 31.95 pemeriksaan lab di temukan kadar Hb 12..3 gr/dl.

Klien tidak mengalami gangguan pada sistem pencernaan



3. Eliminasi BAB 1 kali sehari dengan bantuan laksatif, konsistensi padat, flatus (+) , bising usus 10 x/ menitBerkemih dalam 24 jam kurang lebih

Tidak mengalami gangguan pada pola BAB.Tidak ada

Data tersebut merupakan data adaptif sehingga pengkajian stilmulus

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkemih dengan menggunakan pispot

11




1500 cc, tidak ada nyeri, warna urin kuning dan bau khas.

gangguan pada saluran eliminasi urin, hanya saja keluarga menyediakan pispot urine untuk memudahkan pasien berkemih

tidak dilakukan.

4. Aktivitas dan Istirahat

a. Aktivitas Klien bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur (miring kanan, miring kiri dan duduk), klien kadang merasakan nyeri kepala yang hilang timbul dan berkurang tanpa diberi obat, jika nyeri kepala terasa hebat dapat sangat mengganggu aktivitas dan berkurang saat setelah dilakukan lumbal pungsi. . Nyeri dirasakan pada rentang 2-4 dalam skala nyeri 0 – 10. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Pengkuran kekuatan otot : 55555 55555 55555 55555

Keterangan:Semua ekstremitas dalam keadaan normal

Klien mengatakan karena penyakit yang dideritanya

AIDS Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien menunjukkan bahwa dia mampu beraktifitas secara normal, akan tetapi klien masih merasakan nyeri kepala. Keluarga (ayah klien) memberi dukungan dan membantu dalam aktivitas klien.

12




b. Tidur Tidur dalam sehari ± 8 jam Waktu istirahat klien adekuat sehingga tidak ditemukan masalah pada pola tidur klien

Tidak ditemukan faktor yang dapat memperberat kondisi klien adalah lingkungan cukup kondusif sehingga klien dapat istirahat cukup.

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien menunjukkan bahwa dia mampu tidur secara normal.

5. Proteksi Kulit tampak kering, warna coklat tua, terdapat selang infus yang terpasang ditangan sebelah kanan, kuku normal, rambut distribusi merata, warna hitam dan beberapa rambut putih, tampak berminyak, suhu tubuh normal 36,30 C, mukosa membran normal, CD4 = 9 (31/8/13) laboratorium: Leukosit 5.49 10^3/µL, Basofil 0.2%, eosinophil 0.1%, neutrophil 83.9%, Limfosit 6.4%, monosit 9.5%, LED : 64 mm/jam.

Peningkatan kadar LED tubuh, penurunan jumlah CD4

Faktor pencetus yang mungkin terjadi adalah penurunan fungsi immun

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien tidak ada masalah dengan sistem perlindungan tubuh

6. Pengindera-an

Klien tidak mengalami gangguan penginderaan.a. Pemeriksaan sensasi nyeri normalb. Pemeriksaan penglihatan klien

mengeluh pandangan ganda, lapang pandang terganggu, Pupil isokor

Peningkatan tekanan intrakranial

Faktor risiko yang mungkin dapat memperberat keadaan klien batuk dan mengedan

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien terhadap penyakitnya tidak akan berpengaruh terhadap fungsi

13




3mm/3mm, terdapat reflek cahayac. Sensasi raba tidak mengalami

gangguand. Telinga: tidak ada gangguan

pendengarane. Hidung: Fungsi pembau normalf. Lidah: kemampuan merasa makanan

normalg. Kulit: Dapat membedakan kasar dan

halus, serta dapat membedakan suhu

penginderaan

7. Cairan elektrolit dan asam basa

Pasien minum lebih kurang 750 cc/hari, tiap minum biasa diberikan melalui gelas, tidak ada edema, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, pemeriksaan elektrolit Na 139 mEq/L, K 5.2 mEq/L, Cl 98.1 mEq/L. Terpasang infus NaCl 0,9% 500ml/6jam.Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit

Tidak terdapat gangguan dalam kebutuhan cairan dan asam basa

Meningitis cryptococcus

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien kebutuhan cairan khususnya per oral masih belum paham.

8. Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6), kekuatan otot normal, ada kelainan pada sistem saraf kranial N.VI bilateral, tekanan intrakranial 20.5 mmHgTekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit, klien tampak sedang memegangi

Gangguan neuromuskular

Meningitis cryptococcus

Klien menganggap gaya hidup yang sudah dijalani juga bisa berakibat terjadinya gangguan neurologis

14




a. Kognitif

b. Kesadaran

kepalanya dengan posisi mata tertutup.

Ingatan klien baik, tidak terjadi gangguan

Kesadaran klien compos mentis (sadar penuh), klien masih peka dengan rangsangan nyeri, orientasi dengan orang, lingkungan baik.

Tidak ditemukan faktor-faktor yang menyebabkan gangguan kognitif

Peningkatan tekanan dapat menyebabkan gangguan pada otak yang menyebabkan perubahan kesadaran pada klien.

Tidak ada kemungkinan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya gangguan kognitif

Faktor risiko yang mendukung terjadinya suatu masalah diantaranya penurunan daya tahan tubuh

Lingkungan sangat mendukung klien, seperti ayah klien yang selalu memberikan support sistem kepada klien hingga klien dapat menerima kedaannya.Klien menerima keadaanya, klien mendapat dukungan penuh dari ayah klien

9. Endokrin Tidak ada kelainan yang berhubungan dengan sistem endokrin

Tidak ada gangguan langsung pada sistem endokrin.

Tidak ada faktor pencetus atau presipitasi yang yang berisiko memperngaruhi sistem endokrin.

Sikap, keyakinan dan pemahaman klien serta perilaku klien menunjukkan ketidaktahuan.

15

2. Adaptasi Konsep Diri


Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus ResidualPerkembangan diri

Tidak ada gangguan pada perkembangan diri klien. Klien kooperatif selama menjalani proses perawatan

Tidak terdapat kelainan yang dapat menyebabkan gangguan perkembangan klien.

Tidak ada faktor pencetus/presipitasi dan faktor risiko terhadap perkembangan.

Klien menyadari bahwa dirinya sudah memasuki masa dewasa.

Focus diri Tidak ada gangguan pada focus diri

Tidak terdapat masalah yang berarti pada fokus diri klien.

Tidak ada faktor pencetus maupun faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada focus diri klien.

Sikap dan perilaku klien yang tetap bisa fokus dalam berinteraksi.

Identitas diri Tidak ada gangguan pada identitas diri, orientasi klien baik. Klien ingin cepat sembuh.

Tidak terdapat gangguan langsung.

Tidak ada faktor pencetus maupun faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada fokus diri klien.

Klien menerima kedaannya dan berharap penyakitnya bisa cepat sembuh. Keluarga memberikan dukungan penuh kepada klien.

3. Adaptasi Fungsi Peran


Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus ResidualPengembangan peran

Klien tidak mengeluhkan ada gangguan dalam

Tidak terdapat kelainan yang dapat menyebabkan

Tidak ada faktor pencetus/presipitasi dan faktor

16


Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residualperannya gangguan perkembangan

peran klien.risiko terhadap perkembangan.

Pengambilan peran

Selama sakit, semua kegiatan digantikan dan kebutuhan klien selama di rumah sakit juga dibantu oleh ayah klien

Meningitis cyrptococcus yang menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan perannya seperti biasa

Faktor pencetus yang mungkin terjadi yang menyebabkan terjadi pengambilan peran adalah kondisi klien yang masih belum bisa untuk beraktivitas secara normal.

Klien menyadari bahwa selama sakit tidak bisa melakukan apa-apa dan berharap penyakitnya segera sembuh.

Integrasi peran Selama di rumah sakit, semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga (ayah klien).

Tidak terdapat suatu masalah yang dapat menyebabkan gangguan integrasi peran.

Tidak ada faktor pencetus/presipitasi dan faktor risiko terhadap perkembangan.

Klien menyadari bahwa selama sakit tidak bisa melakukan apa-apa dan berharap penyakitnya segera sembuh.

4. Adaptasi Interdependensi


Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus ResidualAffectional adequacy

Selama sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari, semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga (ayah klien) dan perawat.

Rasa nyeri kepala yang hilang timbul dapat menyebabkan klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

Faktor yang mungkin dapat menjadi pencetus adalah proses valsava maneuver.

Klien berharap cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas seperti semula.

17


Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus ResidualSumber daya yang adekuat

Klien sudah memahami tentang program terapi yang harus dijalani untuk penyembuhan penyakitnya

Klien dan keluarga pernah terpapar informasi mengenai pengobatan perawatan di RS

Pemahaman yang baik dapat menurunkan stress pasien.

Klien berharap segera pulang dan menjalani perawatan lanjut untuk pengobatan penyakitnya Keluarga memberikan dukungan dan bantuan penuh kepada klien, hubungan antara klien, keluarga, dan perawat baik, komunikasi juga baik, semua pembiayaan selama perawatan di rumah sakit ditanggung oleh rumah sakit.

5. Diagnosa KeperawatanBerdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn. B berdasarkan NANDA 2009-2011, antara lain:1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edema serebral. Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri

dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala nyeri 0 – 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit.

2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan proses infeksi. Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala nyeri 0 – 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit, klien tampak sedang memegangi kepalanya dengan posisi mata tertutup.

3. Resiko trauma berhubungan dengan kerusakan Nervus VI. Data yang mendukung adalah: klien mengeluh pandangan ganda, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+,

4.

18

5. Ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. Data yang mendukung: klien susah makan dan minum, klien terpasang NGT, mengalami kesulitan menelan makanan, mual +, muntah -, klien mengatakan mengalami penurunan berat badan 10 kg sejak 3 bulan yang lalu. klien mendapat menu dari rumah sakit berupa makanan cair 2300 kkal dengan porsi 6 x 250cc. Klien mengalami penurunan nafsu makan, bila di isi makanan perut cepat merasa begah, klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl

6. Intervensi KeperawatanNo

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)Berikan informasi kepada keluargaSet alarmMonitor tekanan perfusi serebralCatat respon pasien terhadap stimuliMonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitasMonitor jumlah drainage cairan serebrospinalMonitor intake dan output cairanRestrain pasien jika perluMonitor suhu dan angka WBCKolaborasi pemberian antibiotikPosisikan pasien pada posisi headup 30o

Minimalkan stimuli dari lingkungan

19

15 mmHg)mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri kepala b/d peningkatan tekanan intracranial dan proses infeksi

NOC :Pain Level,pain control,comfort levelKriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri

NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

20

berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

21

3 Resiko trauma b/d pandangan ganda

NOC :Knowledge : Personal SafetySafety Behavior : Faal PreventionSafety Behavior : Falls occuranceSafety Behavior : Physical Injury

NIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

4 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

NOC :Immune StatusRisk control

Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normal

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

22

Menunjukkan perilaku hidup sehat

petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

7. IMPLEMENTASI

23

No Waktu Implementasi Tanda tangan

1 06 Oktober 201218.00

Memantau tanda-tanda vitalMengkaji skala nyeriMengatur posisi yang nyaman bagi klienMembatasi pengunjungMengajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeriMemasukkan obat per injeksi

Respon klien:DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurangDO: TD 120/90, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, skala nyeri “5”, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr

2 06 Oktober 2012

19.00

Monitor asupan nutrisi dan kaloriAuskultasi bising ususObservasi adanya mual dan muntahMempertahankan asupan nutrisi melalui enteral dan parenteralMenjaga kebersihan mulutMenganjurkan tarik nafas jika rasa mual saat makanMenimbang BB secara teraturKolaborasi untuk pemeriksasan laboratoriumKolaborasi dengan ahli gizi

Respon Klien:Asupan nutrisi klien berupa blenderized cair 2300kkal, 6 x 250cc, diberikan melalui NGT, klien mendapat asupan TE 1000 500/12jam, bising usus 8x/menit, mual masih ada, muntah tidak ada, mulut kering, BB 47 kg, Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl.

3 06 Oktober 2012

Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang

24


17.30 pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makanMengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

Respon Klien:Ds: klien mengatakan susah menelan, perut cepat begahDO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

4 06 Oktober 2012

18.30

Memonitor respirasi rate klienMengkaji aktivitas klien (indeks kats)Membantu klien saat membutuhkan bantuanMelibatkan keluarga untuk dekat dengan klienRespon klien :DS: klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusingDO: RR 20 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif

1 07 Oktober 201209.00

Memantau tanda-tanda vitalMengkaji skala nyeriMengatur posisi yang nyaman bagi klienMembatasi pengunjungMengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri

25


Memasukkan obat per injeksi

Respon klien:DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurangDO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri “4”, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr

2 07 Oktober 2012

10.00



3 07 Oktober 2012

10.30

Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.

26


Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makanMengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

Respon Klien:Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makanDO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

4 07 Oktober 2012

11.00

Memonitor respirasi rate klienMengkaji aktivitas klien (indeks kats)Membantu klien saat membutuhkan bantuanMelibatkan keluarga untuk dekat dengan klienRespon klien :DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lamaDO: RR 20 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif

1 08 Oktober 201209.00

Memantau tanda-tanda vitalMengkaji skala nyeriMengatur posisi yang nyaman bagi klienMembatasi pengunjungMengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeriMemasukkan obat per injeksi

Respon klien:DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurangDO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien

27


diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri “4”, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr

2 08 Oktober 2012

10.00



3 08 Oktober 2012

11.00

Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan

28


Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

Respon Klien:Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makanDO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

4 08 Oktober 2012

11.30

Memonitor respirasi rate klienMengkaji aktivitas klien (indeks kats)Membantu klien saat membutuhkan bantuanMelibatkan keluarga untuk dekat dengan klien

Respon klien :DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lamaDO: RR 20 x/menit, Indeks Kats “6”, keluarga klien kooperatif

8. EVALUASI

No Waktu Evaluasi Tanda tangan

1 06 Oktober 2012Sore19.00

S:Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hatiO:TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 6, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis.A.:Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi

29


P :Memantau TTVKaji tingkat nyeriMengatur posisi klienMengajarkan tehnik relaksasi dan distraksiMenciptakan lingkungan yang alan dan nyamanMemberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1

2 06 Oktober 2012

S:Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah -O:Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, Terpasang NGT, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dlA:Masalah nutrisi belum teratasiP:Memantau asupan tiap hariMemberikan makanan cair sesuai programMengidentifikasi mual/muntah

3 06 Oktober 201220.00

S :Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan.O:Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien tampak lemah ditempat tidurA:Gangguan menelan belum terartasi

30


P:Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan perawatan mulutMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makanMengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

4 06 Oktober 201220.00

S :Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusingO:Klien tampak lemah ditempat tidurA:Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasiP:Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klienMemberikan posisi sesuai posisi anatomiMenjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusutmemasang penghalang tempat tidurMembantu klien melakukan ADL

1 07 Oktober 2012

S:Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurangO:

31


12.00 TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak mengelus2 abdomen, wajah tampak rileksA.:Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasiP :Memantau TTVKaji tingkat nyeriMengatur posisi klienMengajarkan tehnik relaksasi dan distraksiMenciptakan lingkungan yang alan dan nyamanMemberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1

2 07 Oktober 2012

12.30


3 07 Oktober 2012

13.00

S :Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan.O:Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien

32


tampak lemah ditempat tidurA:Gangguan menelan belum terartasiP:Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan perawatan mulutMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makanMengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

4 07 Oktober 201213.30

S :Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusingO:Klien tampak lemah ditempat tidurA:Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasiP:Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klienMemberikan posisi sesuai posisi anatomiMenjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusutmemasang penghalang tempat tidurMembantu klien melakukan ADL

33


1 08 Oktober 2012

12.00

S:Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurangO:TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis.A.:Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasiP :Memantau TTVKaji tingkat nyeriMengatur posisi klienMengajarkan tehnik relaksasi dan distraksiMenciptakan lingkungan yang alan dan nyamanMemberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1

2 08 Oktober 2012

12.30


3 08 Oktober 2012

S :Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan.

34


13.00O:Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien tampak lemah ditempat tidurA:Gangguan menelan belum terartasiP:Pastikan kesiapan pasien untuk makan.Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan)Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGTHindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia.Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihanMemberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makanMemberikan perawatan mulutMemberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makanMengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

4 08 Oktober 201213.30

S :Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusingO:Klien tampak lemah ditempat tidurA:Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasiP:Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien

35


Memberikan posisi sesuai posisi anatomiMenjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusutmemasang penghalang tempat tidurMembantu klien melakukan ADL

36

Contoh Askep Model Roy (Modifikasi)

Documents

Transcript of Contoh Askep Model Roy (Modifikasi)