Community Acquired Pneumonia (CAP)

5/16/2018 Community Acquired Pneumonia (CAP) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/community-acquired-pneumonia-cap-55ab557909b87 1/10

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia adalah suatu peradangan parenkim yang disebabkan oleh

mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit, dan lain-lain)(1)

.

Berdasarkan asal penyakit, pneumonia dibagi menjadi dua jenis, yaitu

Pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit disebut dengan Community

Acquired Pneumonia (CAP atau Pneumonia Komunitas), dan pneumonia yang terjadi

72 jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit adalah nosokomial, atau Hospital

Acquired Pneumonia (HAP atau Pneumonia Nosokomial). Masih ada perdebatan

mengenai pneumonia yang terjadi akibat perawatan di rumah disebut pneumonia

komunitas atau nosokomial(2)

.

Tiap tahun 2 hingga 3 juta kasus pneumonia komunitas dari 10 juta penduduk,

500.000 orang di rawat di rumah sakit, dan 45.000 orang meninggal di amerika

serikat(2)

.

Dalam referat ini dibahas definisi, epiderniologi, patogenesis, gambaran klinis,

gambaran radiologis, diagnosis, dan penatalaksanaan pada pneumonia komunitas.



2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh

mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia komuniti adalah

pneumonia yang didapat di masyarakat(1,2)

.

Berdasarkan asal penyakit, pneumonia dibagi menjadi dua jenis, yaitu

Pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit disebut dengan Community

Acquired Pneumonia (CAP atau Pneumonia Komunitas), dan pneumonia yang terjadi

72 jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit adalah nosokomial, atau Hospital

Acquired Pneumonia (HAP atau Pneumonia Nosokomial)(2)

.

2.2 Epidemiologi

Pneumonia adalah penyakit yang sering terjadi di masyarakat. Jumlah serangan

rata-rata 12 kasus dari 1000 orang per tahun. Pada orang dewasa, rata-rata yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit usianya berkisar 17-55 tahun, kebanyakan

menyerang usia lanjut. Pneumonia menempati urutan ke 6 sebagai penyebab

kematian di Amerika Serikat. Dalam penelitian di Seattle, peneliti menemukan

jumlah penderita CAP berusia 65-69 tahun sebanyak 18,2 kasus per 1000 orang per

tahun dibandingkan 52,3 kasus per 1000 orang per tahun yang mengenai usia ≥ 85

tahun. Hasil dari survey rumah sakit nasional di Amerika Serikat mengindikasikan

bahwa dari tahun 1990 hingga 2002 ada 21,4 juta kasus pasien rumah sakit usianya

diatas 65 tahun(6)

. Tingginya angka kematian pada pneumonia sudah dikenal sejak

lama, Osler W menyebutkan pneumonia sebagai "teman pada usia lanjut"(2)

.

Epidemiologi pneumonia berubah tiap tahunnya. Hal ini berkaitan dengan

perubahan jumlah populasi dan penyebaran bakteri-bakteri baru yang menyebabkan

pneumonia dan perubahan antibiotik guna memberantas bakteri-bakteri lama, seperti

S. pneumonia, H. influenzae, dan Staphylococcus Aureus. Perubahan populasi

termasuk pertumbuhan jumlah dari pasien yang berusia 65 tahun atau lebih(2)

.



3

Ven Katesen dkk mendapatkan 38 orang pneumonia usia lanjut yang didapat di

masyarakat, 43% diantaranya disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae,

Hemophilus influenzae dan virus influenza B; tidak ditemukan bakteri gram negatif.

Lima puluh tujuh persen lainnya tidak dapat diidentifikasi karena kesulitan

pengumpulan spesimen dan sebelumnya telah diberikan antibiotik (3)

.

2.3 Patogenesis

Pada orang yang sehat tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme yang

bersifat patogen di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan saluran

napas. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme

dan lingkungan, akan menimbulkan penyakit(4)

.

Terjadinya pneumonia berhubungan dengan banyaknya jumlah bakteri yang

teraspirasi, penurunan daya tahan tubuh dan virulensi koloni bakteri di orofaring.

Mekanisme organisme mencapai saluran napas melalui : inokulasi langsung,

penyebaran melalui pembuluh darah, inhalasi, dan kolonisasi di permukaan mukosa

(4).

Turunnya daya tahan tubuh juga dihubungkan dengan imunitas humoral dan

imunitas seluler, malnutrisi, perokok berat dan penyakit sistemik. Faktor predisposisi

pneumonia adalah penggunaan pipa endotrakeal, pemakaian nebuhaler, adanya super

infeksi dan malnutrisi(5,6)

.

Mikroorganisme menyerang sel untuk bereproduksi. Biasanya, mikroorganisme

akan mencapai paru ketika udara yang dihirup melalui mulut dan hidung. Setelah di

paru, mikroorganisme ini menyerang sel-sel yang melapisi saluran udara dan alveoli.

Hal ini sering menyebabkan kematian sel, baik ketika mikroorganisme langsung

membunuh sel, atau melalui jenis apoptosis sel yang disebut penghancuran diri.

Ketika sistem kekebalan tubuh merespon infeksi, kerusakan paru bahkan lebih

meluas. Sel darah putih, terutama limfosit, mengaktifkan sitokin kimia tertentu yang

memungkinkan cairan bocor ke dalam alveoli. Hal ini menyebabkan demam,

menggigil, dan kelelahan. Kombinasi dari kerusakan sel dan alveoli berisi cairan

mengganggu transportasi normal oksigen ke dalam aliran darah(4,6)

.



4

Proses peradangan pneumonia dapat dibagi atas 4 stadium yaitu Stadium

kongesti dimana kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat

eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa netrofil dan makrofag.

Stadium hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak

mengandung udara, serta warna menjadi merah. Dalam alveolus didapatkan fibrin,

leukosit, netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium hepatisasi

kelabu: lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan

pleura tampak kabur karena diliputi fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit. Kapiler

tidak lagi kongestif. Stadium resolusi: Eksudat berkurang, dalam alveolus makrofag

bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak, fibrin diresorpsi

dan menghilang(7)

.

2.4 Gambaran Klinis

Gejala pada masing-masing individu berbeda-beda, diantaranya demam, sesak

napas, nyeri dada, dan batuk. Batuk dapat bersifat tidak produktif (kering) atau

terdapat sputum yang mukoid atau purulen (produktif)(2,7)

. Pada pemeriksaan fisik,

tanda-tanda pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan konsolidasi paru seperti

perkusi yang redup, suara napas bronkial, dan ronki basah(5,7)

. Tidak didapatkan

demam pada 20% pneumonia dan dapat tanpa disertai batuk produktif dan perasaan

dingin(8)

.

Gejala diluar sistem pernapasan seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut,

diare, nyeri otot, dan nyeri sendi juga gejala yang sering didapat pada pneumoni.

Perlu diingat bahwa pada pasien yang tua keluhan lebih sedikit dibandingkan pada

pasien yang lebih muda(2,7)

.

Pada sebagian besar penderita didapatkan leukosit yang normal atau sedikit

meninggi, kadang-kadang didapatkan leukositosis. Dapat terjadi peningkatan ureum,

kreatinin dan glukosa, terdapat juga hiponatremi atau hipernatremi, hipofosfatemi;

dapat terjadi hipoksemi yang disebabkan infeksi akut(2,6,7)

.



5

2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.5.1 Radiologi

Pada pneumonia diagnosis radiologik ditegakkan bila didapatkan gambaraninfiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik, dan

intersisial. Tidak khas untuk menenttukan etiologi pneumonia. Sering kali infiltrat

belum terlihat pada 24-48 jam setelah perawatan. Gambaran radiologi kadang-

kadang masih tampak normal pada pneumonia dini, pneumonia oleh bakteri gram

negatif dan tuberkulosis endobronkial(9)

.

2.5.2 Laboratorium

Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit

polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan

leukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left , dan LED meningkat(7,9)

.

2.5.3 Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk

mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigenpolisakarida pneumokokkus

(7,9).

2.5.4 Analisa Gas Darah

Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan

parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan

asidosis respiratorik (9)

.

2.6 Diagnosis

Diagnosis pneumonia komunitas didasarkan kepada riwayat penyakit yang

lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang yaitu pada foto

toraks terdapat infiltrat baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih

gejala seperti batuk, perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih

dari 38oC (aksila) atau riwayat demam, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-

tanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL

(7,9).



6

2.7 Penatalaksanaan

Identifikasi etiologi penting untuk pengobatan antibiotik. Pemeriksaan bakteri

dapat dengan cara pewarnaan gram dari sputum dan cairan pleura, kultur sputum,

kultur darah dan cairan pleura. Kadang-kadang sukar untuk memperoleh sputum

yang baik pada pneumonia. Terapi kita gunakan antibiotik secara empirik. Pada

pneumonia oleh pneumococcus, penisilin adalah obat pilihan utama(4,9)

.

Pada pneumonia oleh H. influenzae dapat diberikan ampisilin. Pada penderita

yang resisten terhadap ampisilin dapat diberikan cefonicid atau cefuroxime sodium.

Pilihan lain adalah penisilin atau sefalosporin. Bila alergi terhadap penisilin dapat

diberikan kloramfenikol atau trimetoprim-sulfametoksasol(5,9)

.

Pada pneumonia oleh strain staphylococcus dapat diberikan terapi oksasilin,

nafsilin dan sefalotin(5,9)

.

Terapi Antibiotik Empiris untuk CAP(7,9)

Rawat jalan

Sebelumnya sehat

Tanpa terapi antibiotik belakangan ini: makrolid

Terapi antibiotik belakangan ini (kurang dari 3 bulan): fluoroquinolon,

lanjutkan makrolid + amoksicilin dosis tinggi.

Terapi antibiotik belakangan ini (lebih dari 3 bulan): pilih antibiotik yang

belum diterima selama 3 bulan terakhir.

Rawat Inap

Bangsal

Tanpa terapi antibiotik belakangan ini: fluoroquinolon, atau lanjutkan makrolid

+ beta laktam/cefotaxime/ceftriakson/ampisilin



7

Terapi antibiotik belakangan ini: makrolid + beta laktam atau fluoroquinolon

saja

ICU

Tanpa masalah infeksi Pseudomonas: beta laktam + makrolid atau

fluoroquinolon, bila alergi beta laktam, fluoroquinolon + klindamisin

Infeksi Pseudomonas: antipseudomonal + ciprofloksasin atau antipseudomonal

+ aminoglikosida + fluoroquinolon/makrolid, bila alergi beta laktam: aztreonam

+ levofoksasin atau aztreonam + moxifloksasin/gatifloksasin dengan atau tanpa

aminoglikosida

Pada penderita rawat jalan dapat diberikan antibiotik (empirik) dan pengobatan

yang bersifat suportif atau simtomatik : istirahat yang cukup, minum yang cukup

untuk mencegah dehidrasi, panas dapat diberikan antipiretik, mukolitik dan

ekspektoran jika diperlukan(6)

.

Pada penderita rawat inap biasa dapat diberikan antibiotik (empirik) dan

pengobatan suportif : pemberian oksigen, infus rehidrasi nutrisi dan elektrolit (ringer

laktat, NaCl 0,9 %, ringer asetat), pemberian obat simtomatik diantaranya antipiretik

(paracetamol 500mg 3x1 tablet) dan mukolitik (Bromhexin 3x1 tablet atau ambroxol

3x1 tablet)(6)

.

Pada penderita rawat inap di ruang intensif, terapi sama dengan penderita di

ruang rawat inap biasa, biila diperlukan dipasang ventilator mekanik. Pemilihan

antibiotik empirik sesuai dengan golongan kuman penyebab(6)

.

Dalam penatalaksanaan harus diperhatikan nutrisi, jumlah kalori yang

dibutuhkan baik parenteral atau melalui pipa lambung(5)

. Cairan dan elektrolit perlu

dinilai karena pada pneumonia dapat terjadi hiponatremi atau hipernatremi. Infeksi

meningkatkan katabolisme protein dan melemahkan sistim imunitas humoral dan

seluler. Sistim respirasi harus diperhatikan, bila terjadi hipoksemi dapat diberi

oksigen. Pemberian oksigen dapat dinilai dengan analisis gas darah, karena



8

keracunan oksigen dapat melemahkan gerakan mukosiliar dan menyebabkan fibrosis.

Penting diperhatikan interaksi obat-obat yang dipakai, agar dicapai efek obat yang

maksimum dengan efek samping yang minimal. Dalam pemberian obat lebih dan dua

macam dapat terjadi percepatan metabolisme obat, pengaruh terhadap pembuluh

darah perifer atau mempengaruhi sistim saraf sentral(9)

.

Bila dengan antibiotik empirik tidak ada perbaikan atau bahkan memburuk,

terapi disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitivitas(10)

.

2.8 Pencegahan

Di luar negri di anjurkan pemberian vaksin influenza dan pneumokokus pada

orang dengan resiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk

penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksin juga perlu di

berikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan

usia diatas 65 tahun(11)

.



9

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dari penjelasan diatas dapat diketahui definisi, etiologi, epiderniologi,

patogenesis, gambaran klinis, gambaran radiologis, diagnosis, dan penatalaksanaan

pada pneumonia komunitas.

Pemberian antibiotik pada pneumonia dapat secara empirik dari data statistik dan

epidemiologi sambil menunggu identifikasi bakteri atau bila mendapatkan kesulitan

pada identifikasi bakteri.

3.2 Saran

Penulis masih mengharapkan saran yang membangun dari dosen pembimbing

dan rekan-rekan guna perbaikan referat ini dan selanjutnya.



10

DAFTAR PUSTAKA

1. Crofton J, Douglas A. Pneumonia. In: Respiratory disease. Singapore: PG Publ

Pte Ltd, 165, 1983.

2. Fishman : Pulmonary disease and disorders, fourth edition, volume two, United

States, 119:2097-2114, 2008.

3. Ven Katesen Pet al. A hospital study of community acquired pneumonia in the

elderly. Thorax, 5: 254, 1990.

4. Stein D. Managing pneumonia acquired in nursing homes: special concerns.

Geriatrics 42: 81-90, 1987.

5. Cunha BA, Gingrich D, Rosenbaum GS. Pneumonia syndromes: a clinical

approach in the olderly. Geriatrics, 45-49, 1990.

6. Harris GD, Johanson WG. Pathogenesis of bacterial pneumonia. In: Guenter CA,

Welch MG. ed. Pulmonary medicine. Second ed. Philadelphia: lB Lippincott Co.

347, 1982.

7. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr: Community Acquired

Pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 26:811-838,

1998

8. Kiss TG. Infections of the lung parenchyma. In: Diagnosis and management of

pulmonary disease in primary practice. Sydney: Addison-Wesley Pubi Co. 122,

1982.

9. Gleckman RA, Bergman MH. Bacterial pneumonia: specific diagnosis and

treatment of the elderly. Geriatrics 1987; 42: 29.

10. Niederman MS, Sarosi GA. Respiratory infection. In: George RB, Light RW,

Matthay MA, 2nd eds. Chest medicine essentials of pulmonary and critical care

medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 307, 1990.11. Centers for Disease Control and Prevention : Premature deaths, monthly

mortality and monthly physician contacs-United States. MMWR Morb Mortal

Wkly Rep 46:556, 1997.

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Documents

Transcript of Community Acquired Pneumonia (CAP)