Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar 2015

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Makassar2015

Laporan kasusCONGESTIVE HEART FAILURE

OLEH :RIZQI ANUGRAHYANI10542 0118 09PEMBIMBING :dr. Hj. Ratni Rahim Sp.PDIdentitas PenderitaNama penderita : Ny. St. NJenis kelamin : PerempuanUmur : 54 tahunAlamat : TomboloPekerjaan : IRTNo.Reg : 39 15 83Tanggal Pemeriksa : 11 Februari 2015PEMERIKSAAN FISISStatus presenSakit : SedangGizi : Baik Kesadaran : Composmentis Tanda vital TD : 120/80 mmHG Pernapasan : 22x/menitNadi : 80x/menit Suhu : 35,9 C Kulit : Dalam batas normalKepala Simetris : Bentuk kepala simetris, ukuran mesosefaliRambut : Rambut berwarna hitam, tampak beberapa uban.Mata Sclera ikterus tidak ada, pupil berdiameter 3mm/3mm dan isokor, reflex cahaya baik, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut dan tidak mudah rontok.Telinga Bentuk normal, simetris, tidak ada sekret dan pendengaran baik.

Mulut Bentuk tidak ada kelainan, mukosa bibir kering, pucat pada lidah tidak ada, dan gusi berdarah tidak ada.LeherPembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, CVP +4PulmoInspeksi: Bentuk simetris, tidak ditemukan retraksi dinding dadaPernapasan Inspirasi dan ekspirasi normal, Palpasi: Fokal fremitus simetris kanan dan kiri.Perkusi: Sonor kiri dan kananAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi (-) dan wheezing (-)

Jantung Inspeksi : Tidak terlihat adanya vousseure cardiaque, pulsasi dan tidak teraba ictus.Palpasi : Tidak teraba adanya thrill, apeks tidak terabaPerkusi : Batas kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra Batas kiri : ICS V Linea Midklavikula sinistra Batas atas : ICS II Linea Sternalis dextraAuskultasi : BJ I : Normal reguler BJ II : Normal reguler Bunyi Tambahan : Gallop (-) , Murmur (-) Abdomen Inspeksi: Datar dan ikut gerak nafas Palpasi: Hepar dan lien tidak terabaPerkusi: Redup, acites (+)Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, jari tabuh tidak ada, tremor tidak ada, dan edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada. Ekstremitas BawahKedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, edema pada pretibial (+).

Pemeriksaan :LaboratoriumDarah Rutin

Elektrokardiograf

Hasil EKG: Irama sinus: Irreguler.HR: 196 x/mP wave:Kompleks QRS: Kesan :

RESUMEPasien masuk ke RSUD Syech Yusuf Gowa dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak malam hari dan sudah dialami sejak 1 minggu disertai batuk darah. Pasien juga mengeluh, sesak makin bertambah jika posisi berbaring dan sesak napas berkurang setelah posisi kepala agak lebih tinggikan. dan nyeri ulu hati yang kadang-kadang dirasakan, demam (-), mual (+) muntah (-). Ada acites (+), terdapat juga bengkak pada kedua tungkai bawah. BAB dan BAK dalam batas normal.Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum Composmentis (GCS E4M6V5). Pemeriksaan Tanda Vital: Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Pernapasan 22 kali/menit, Suhu 35,9 C. Pemeriksaan Fisis: terdapat CVP (4+2) cm H2O dan pada ekstremitas bawah, ditemukan edema pada kedua pergelangan kaki (+).

KesimpulanPada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya sesak nafas, pasien mengeluh sesak bertambah pada malam hari, selain itu pasien juga mengeluh sesak makin bertambah jika posisi berbaring sehingga lebih nyaman saat posisi kepala agak ditinggikan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan perutnya yang membesar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan tekanan vena jugularis, serta adanya ascites dan adanya edema pada ekstemitas bawah (edema pretibial). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif, karena Kriteria Framingham sudah terpenuhi. DefinisiGagal jantung merupakan suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.Gagal jantung akan mengakibatkan kelebihan muatan volume intravaskuler serta interstitial dan perfusi jaringan yang buruk. EtiologiGagal jantung dapat disebabkan oleh:1,2 Kelainan otot jantungGagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkanmenurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit degeneratif atau inflamasi.Aterosklerosis koronerMengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Hipertensi sistemik atau pulmonalMeningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.

PatofisiologiGagal jantung terjadi karena jantung tidak mampu memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Gagal jantung dapat diklasifikasi menurut sisi jantung yang terkena.1

DiagnosisKriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif.2Kriteria MajorParoksismal noktunal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugularMajor atau minorPenurunan BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan.Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, ditambah dengan pemeriksaan penunjang.. Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120/menit)

DiagnosisPembahagian menurut New York Heart Association (NYHA) adalah berdasarkan fungsional jantung yaitu: 4Kelas 1 : Penderita dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.Kelas 2 : Penderita tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Kelas 3: Penderita tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

TerapiTerapi non farmakologiDiet : Pasien gagal jantung dengan diabetes, dislipidemia atau obesitas harus diberi diet yang sesuai untuk menurunkan gula darah, lipid darah, dan berat badannya. Asupan NaCl harus dibatasi menjadi 2-3 g Na/hari, atau < 2 g/hari untuk gagal jantung sedang sampai berat. Restriksi cairan menjadi 1,5-2 L/hari hanya untuk gagal jantung berat. Aktivitas fisik olahraga yang teratur seperti berjalan atau bersepeda dianjurkan untuk pasien gagal jantung yang stabil (NYHA kelas II-III) dengan intensitas yang nyaman bagi pasien. Istirahat : dianjurkan untuk gagal jantung akut atau tidak stabil. Bepergian : hindari tempat-tempat tinggi dan tempat-tempat yang sangat panas atau lembab

TerapiTerapi farmakologi

Terima Kasih