No. ID dan Nama Peserta : dr. Nian Puspita Kusuma Wardani

No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Topik : Kasus Interna

Tanggal (kasus) : 15 Januari 2015Presenter : dr. Nian Puspita Kusuma Wardani

Nama Pasien : Ny. SNo. RM : 282754

Tanggal Presentasi : Maret 2015Pendamping : dr. Mardiati Rahayu

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, 56 tahun, sesak napas dan bengkak seluruh ektremitas

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien Congesti Heart Failure

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien :Nama : Ny. SNo CM : 282754

Nama klinik : RS PKU Muhammadiyah GombongTelp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Pasien wannita datang ke IGD dengan keluhan sesak dan seluruh ekstremitas bengkak. Keluhan sesak tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan bengkak sudah 2 minggu. Pasien mengaku sudah lama sesak dirasakan dan sering opnam di rumah sakit, pasien merasa sesak saat melakukan aktivitas,saat mandi tiba-riba sesak,jalan berapa langkah sesak.kalau tidur harus memakai bantal yang tinggi,ketika sesak dirasakan rasanya seperti tertindih sesuatu pada dada,sesak dirasakan terus menerus.saat malam hari pasien terbangun karena sesak dan batuk.nyeri dada tidak dirasakan,mual muntah tidak ada,demam tidak ada.bengkak pada tangan dan kaki.BAB dan BAK lancar

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat penyakit serupa (+)

4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (+), Jantung (+)

5. Riwayat pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

6. Lain-lainPEMERIKSAAN FISIK : KU : Sesak, Compos mentis Vital signsTD : 140/60 mmHg N : 70 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupR : 26x/menit S : 36,5 C aksilla Mata : CA +/+, SI -/- Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar. Leher : Pemeriksaan leher Deviasi trakea (-), tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar lymponodi, JVP 5+2 cm H2O. limfonodi ttb Thoraks : 1. Paru Inspeksi : dada simetris, ketinggalan gerak (-)Palpasi : Vokal Fremitus paru kanan = paru kiri Ketinggalan gerak (-)Perkusi : redup pada seluruh dasar paruAuskultasi: SD vesikuler, RBH +/+, RBK -/-, Wh -/-2. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tampak SIC V LMCSPalpasi: Ictus Cordis teraba SIC V LMCS Ictus Cordis kuat angkat (+)Perkusi: Batas Jantung Kanan atas SIC II LPSDKiri atas SIC II LPSSKanan bawah SIC IV LMCDKiri bawah SIC V LMCSAuskultasi : S1>S2, Iregular, Murmur (-), Gallop (+) Abdomen Inspeksi: datar Auskultasi: peristaltik (+) normal Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen Palpasi: supel, NT (-), Lien dan Hepar ttb Ekstremitas Edema +/+/+/+ , akral dingin -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :Hemoglobin : 10.41 g/dl(N) Leukosit : 10.41/ul (N)Hematokrit : 12.6 % (N)Eritrosit : 1.30x106/ul (N)Trombosit : 574/ul (N)GDS : 105 mg/dl (N)

EKG

TERAPI IGD Instruksi rawat inap. Oksigen 4 L/menit IVFD NACL 8 tpm Inj Furosemid 1 Amp/bolus

TERAPI RUANGAN Oksigen 4 L/menit IVFD NACL 8 tpm Inj Furosemid 1 Amp/bolus Inj Rantin 2x50mg Digoxin 2x tab CPG 1x1

Daftar Pustaka :1. Kumar, P., and Clark, M., 2004. Clinical Medicine. 6th ed. London, UK: Elseveir Saunders: 1153-1154. 2. Majid, Abdul, dr., 2005. Fisiologi Kardiovaskular. Edisi 2, Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan.

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis CHF melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik2. Penentuan terapi CHF3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit CHF

SUBJEKTIF : Pasien wannita datang ke IGD dengan keluhan sesak dan seluruh ekstremitas bengkak. Keluhan sesak tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan bengkak sudah 2 minggu. Pasien mengaku sudah lama sesak dirasakan dan sering opnam di rumah sakit, pasien merasa sesak saat melakukan aktivitas,saat mandi tiba-riba sesak,jalan berapa langkah sesak.kalau tidur harus memakai bantal yang tinggi,ketika sesak dirasakan rasanya seperti tertindih sesuatu pada dada,sesak dirasakan terus menerus.saat malam hari pasien terbangun karena sesak dan batuk.nyeri dada tidak dirasakan,mual muntah tidak ada,demam tidak ada.bengkak pada tangan dan kaki.BAB dan BAK lancar.

OBJEKTIF: Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah bengkak seluruh ekstremitas,pernapasan 26x/mnt. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan JVP 5+2 cm H2O Jantung Ictus Cordis tampak SIC V LMCS,Ictus Cordis teraba SIC V LMCS,Ictus Cordis kuat angkat (+),Batas Jantung Kanan atas SIC II LPSD,Kiri atas SIC II LPSS,Kanan bawah SIC IV LMCD,Kiri bawah SIC V LMCS,S1>S2, Iregular, Murmur (-), Gallop (+). EKG

ASSESSMENT :Diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan gangguan struktur dan fungsi jantung sehingga mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompakan darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel. Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan / kerusakan fungsi miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi ventrikel kiri mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantungyang selanjutnya menyebabkan teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan mengembalikan kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan jaringan. Aktivasi sistem simpatis menimbulkan peningkatan denyut jantung dan vasokontriksi perifer sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) menyebabkan vasokontriksi (angiotensin) dan peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan (dekompensasi).New York Heart Association (NYHA) pertama kali membuat klasifikasi gagal jantung yang berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional. Pembagian fungsional NYHA sering digunakan untuk menentukan progresifitas gagal jantung. Sistem ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala yang muncul, yaitu asimptomatis (kelas I), gejala muncul pada aktifitas ringan (kelas II), gejala muncul pada saat aktifitas berat (kelas III) dan gejala muncul pada saat istirahat (kelas IV). Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Adapun kriteria Framingham sebagai berikut: Kriteria Mayor : Paroksismal nocturnal dispnu Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular Kriteria minor : Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia (>120 x/menit)

Kriteria mayor atau minor : Penurunan BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan

PLAN: DiagnosisDiagnosis Etiologi : IHDDiagnosis Anatomis : LVHDiagnosis Fungsional : CHF fc III-lV

Pengobatan Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis dalam untuk dilakukan pengobatan lebih lanjut IVFD NACL 8 tpm. Inj furosemid 1 Amp/bolus untuk mengurangi bengkak. Oksigen 4liter/menit untuk membantu pernafasan Inj Rantin 2x50mg Digoxin 2x tab CPG 1x1

PendidikanEdukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpPD) karena pasien menderita CHF. Edukasi juga diberikan agar pasien mulai mengurangi garam dan mengurangi aktivitas.

KonsultasiKonsultasi ditujukan kepada dokter spesialis dalam (Sp.PD) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

KegiatanPeriodeHasil yang diharapkan

Edukasi pasien mengenai penyakit dan terapi causatifnya, melakukan pemeriksaan penunjang, serta konsultasi SpPD1-3 hariPerbaikan klinis CHF pada pasien

Kontrol rutin setelah pengobatan CHF membaik1 bulan sekali atau jika ada keluhanMengevaluasi respon terapi agar mencegah kekambuhan

KASUS DALAMCONGESTI HEART FAILURE

Disusun oleh :

dr. Nian Puspita Kusuma WardaniDokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIARUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONGKEBUMEN JAWA TENGAH2015BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Senin , 23 Maret 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :Nama : dr. Nian Puspita Kusuma WardaniJudul/topik: CONGESTIVE HEART FAILURENama Pendamping: dr. Mardiati RahayuNama wahana: RS PKU Muhammadiyah GombongDaftar peserta yang hadir :No.Nama peserta presentasiKeteranganTanda tangan

1.dr. Nian Puspita Kusuma WardaniPresentan

2.dr. Naila Shulya ElianaDokter internship

3.dr. Natalia Dyah MarlenaDokter internship

4.dr. Herlin Ajeng NurrahmaDokter internship

5.dr. Lina HandayaniDokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter PendampingPresentan

dr. Mardiati Rahayudr. Nian Puspita Kusuma Wardani