Bab I. Kualitas Pelayanan Kesehatan dan Pasien

Definisi kualitas menurut IOM Committee to Design a Strategy for Quality

Review and Assurance in Medicare:

Kualitas pelayanan adalah derajat yang akan dicapai layanan-layanan kesehatan

bagi perorangan dan populasi dalam meningkatkan kemungkinan

perkembangan kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan

profesional pada saat itu.... Penyediaan pelayanan harus mencerminkan

penggunaan yang tepat dari pengetahuan tersebut menyangkut elemen-

elemen ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, dan organisasi dan

manajemen pelayanan kesehatan.

Pada tahun 2001, Crossing the Quality Chasm menegaskan dengan sederhana

bahwa layanan kesehatan harus aman, efektif, efisien, tepat waktu, mengutamakan

pasien, dan adil.

Laporan-Laporan Penting

Dua kontribusi dasar pengetahuan tentang kualitas dalam industri adalah

1. Penilaiannya tentang penetapan kualitas

2. Penggolongan kerusakan dalam tiga kategori: penggunaan secara berlebihan

(overuse), kesalahan penggunaan (misuse) dan kurang digunakan (underuse).

Keadaan kurang digunakan dibuktikan dengan fakta bahwa banyak praktik

penting secara ilmiah yang tidak digunakan sebanyak seharusnya.Penggunaan

berlebihan terlihat misalnya ketika pemberian resep antibiotik padahal tidak ada

indikasi infeksi seperti infeksi pernapasan atas viral. Kesalahan penggunaan terjadi

apabila proses perawatan klinik yang sesuai tidak dilaksanakan dengan tepat,

misalnya pemberian obat yang salah.

Banyak laporan telah melihat celah antara praktik pelayanan kesehatan yang

ada saat ini dan yang optimal. Penelitian-penelitian tersebut membahas mulai dari

bukti proses-proses tertentu yang jauh di bawah standar, hingga celah kinerja secara

keseluruhan (McGlynn dkk., 2003). Data-data yang dikemukakan berfokus pada

keselamatan pasien dan kesalahan-kesalahan medis yang mungkin merupakan

bentuk kemunduran mutu yang harus segera diatasi. Keselamatan pasien

(memastikan keamanan pelayanan dan mencegah kekeliruan) pun menjadi desakan

keras bagi para penentu kebijakan, pembuat peraturan, perantara dan konsumen.

Pada Maret 2001, IOM mengeluarkan Crossing the Quality Charm yang

mengelompokkan dan menyatukan komponen-komponen kualitas melalui enam

sasaran peningkatan, rantai akibat dan aturan-aturan sederhana untuk mendesain

kembali pelayanan kesehatan. Enam sasaran peningkatan, yang dipandang pula

sebagai enam dimensi mutu adalah (Berwick, 2002):

1. Aman: Perawatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan harus aman seperti di

rumah pasien sendiri

2. Efektif: Ilmu dan fakta-fakta pelayanan kesehatan harus diterapkan dan

disajikan sebagai standar pelayanan

3. Efisien: Perawatan dan layanan harus hemat biaya, dan limbah harus dibuang

4. Tepat waktu: Para pasien seharusnya tidak perlu menunggu daat menerima

perawatan dan layanan

5. Mengutamakan pasien: Sistem layanan harus bergerak di sekitar pasien,

menghormati pilihan pasien, dan menjaga pasien tetap terkendali

6. Adil: Pengobatan yang tidak setara harus dihentikan; perbedaan dalam

pelayanan harus dihilangkan

Contoh ukuran secara umum untuk mengenali keenam sasaran tersebut:

Pelayanan yang aman dapat diukur dalam bentuk presentase mortalitas atau

jumlah pasien yang mengalami kejadian yang berlawanan atau kerugian

Pelayanan yang efektif dapat diukur dengan seberapa baik praktik-praktik

berbasis fakta dilaksanakan

Efisien dapat diukur dengan menganalisis biaya perawatan

Ketepatan waktu dapat diukur dengan waktu tunggu atau penundaan dalam

menerima perawatan yang dibutuhkan dan hasil-hasil tes

Ukuran pengutamaan pasien meliputi kepuasan pasien atau keluarganya atas

pelayanan dan perawatan

Perawatan yang wajar terlihat dengan meneliti perbedaan ketentuan mutu

dengan faktor-faktor demografi dan sosioekonomi populasi.

Kerangka untuk mencapai sasaran tersebut terdiri atas empat level yang

semuanya memerlukan perubahan.Level A adalah apa yang terjadi pada pasien.

Level B menggambarkan mikrosistem tempat pelayanan diselenggarakan oleh tim-

tim kecil. Level Cadalah tahap organisasi. Level D merupakan lingkungan eksternal

yang mencakup mekanisme pembayaran, kebijakan dan faktor-faktor regulasi.

Fokus pada Pasien

Kini, persepsi pasien mengenai mutu sistem pelayanan kesehatan tidak

menyenangkan. Dalam pelayanan kesehatan, kualitas adalah kata yang

menimbulkan emosi tinggi, seperti frustrasi dan keputusasaan yang dialami pasien

penderita atau keluarganya; kegelisahan menyangkut biaya; tekanan antara

kebutuhan dan perolehan perawatannya; dan pengasingan dari sistem perawatan

yang kurang memahami dan memenuhi kebutuhan pasien.

Pelajaran yang Dapat Diambil dari Peningkatan Mutu

Keretakan lebar terdapat dalam pelayanan kesehatan terkait kualitas, dan

perubahan pada sistem menjadi tantangan tersendiri. Berikut ini beberapa contoh

proyek peningkatan dalam berbagai tatanan untuk membuka wawasan.

Proyek Peningkatan: Memajukan Perawatan ICU

Ini terjadi pada tahun 2002 dalam unit perawatan intensif (ICU) di Dominican

Hospital, Santa Cruz, California. Rumah sakityang memiliki 379 tempat tidurtersebut

memperoleh pelajaran tentang arti penting penggunaan fakta ilmiah dalam

pelayanan dengan para pimpinannya fokus pada peningkatan proses-proses

pelayanan kritis.

Penggabungan Ventilator dan Kontrol Glukosa

Penggabungan ventilator mengacu pada lima prosedur yang dilakukan

bersama-sama agar meningkatkan hasil perkembangan bagi pasien-pasien ventilator.

Tindakan ini dimaksudkan agar pasien ventilator menerima: kepala tempat tidur

mereka dinaikkan minimal 30 derajat; perawatan prophylactic untuk penyakit peptic

ulcer; perawatan prophylactic untuk trombosis pembuluh darah; “istirahat sedatif”

(satu-dua hari tanpa sedatif); dan penaksiran resmi oleh terapis-terapis pernapasan

menyangkut kesiapan untuk dihentikan ventilatornya.

Tim menguji gagasan menggunakan siklus PDSA, melangsungkan beberapa

tes kecil, kemudian mengembangkan ide-ide yang berhasil. Daftar-daftar digunakan

untuk mengidentifikasi dan melacak sasaran untuk masing-masing pasien.

Susunannya meliputi lebih dari 20 siklus PDSA dan 25 versi berbeda sebelum

diserahkan sepenuhnya pada para pasien ICU. Kemudian, tim mengalihkan

perhatiannya pada protokol infusi insulin yang digunakan dalam ICU dan

mengintensifkan upaya-upaya perbaikan kontrol gula darah pasien. Pendidikan

termasuk dalam bagian pengenalan protokol atau gagasan baru. Di Dominican,

budaya peningkatan sudah berlangsung selama lebih dari satu dekade, sehingga

semua pegawai merasa bahwa peningkatan merupakan bagian pekerjaan mereka.

“Bagaimana Mewujudkannya?”

Vanderpool, wakil direktur Dominican menyatakan bahwa menciptakan

kultur peningkatan harus dimulai dari para petinggi organisasi. Contohnya, ia kerap

turut bersama staf klinis dalam penanganan di ICU. Vanderpool juga mengemukakan

bahwa bekerja sama dengan para ahli dari luar memberikan suasana baru kepada

budaya peningkatan dalam rumah sakit, sehingga memperkuat pendekatan dan

komitmen mereka.

Proyek Peningkatan: Mendesain KembaliKantor Klinik

CareSouth Carolina, yang melayani 35.000 pasien di 11 lokasi, mengalami

peningkatan signifikan dalam praktik kantornya menurut enam sasaran IOM,

ditambah satu kategori, yakni vitalitas, diukur dengan tingkat penurunan stress di

tempat kerja. CareSouth Carolina fokus pada meningkatkan akses menuju pelayanan

yang berkualitas bagi pasien diabetes, asma dan depresi. Sasaran CareSouth Carolina

antara lain mencapai rata-rata 7,0 HbAlc untuk pasien diabetes, memenuhi 80% cita-

cita manajemen mandiri pasien, mencapai 80% total waktu kunjung masing-masing

pasien yang dilalui dengan tatap muka bersama penyedia layanan, dan menyediakan

pertemuan ketiga (ukuran standar akses) dalam nol hari.

Peningkatan di CareSouth Carolina Melalui Daerah Fokus IOM

Usaha CareSouth Carolina dalam setiap daerah fokus mencerminkan

kreativitas, ketabahan dan perhatian terpusat pada suara konsumen (pasien).

Vitalitas ditambahkan sebagai ukuran moral pegawai.

Efektivitas

Sasaran: Para pasien asma mengalami rata-rata 10 gejala atau lebih di antara 14

gejala. Pasien diabetes mengalami rata-rata HbAlc 7,0 atau kurang.

Tindakan: Pegawai CareSouth Carolina berpengalaman dalam manajemen

perawatan kronis melalui Health Disparities Collaborative yang memberi mereka

perangkat guna meningkatkan efektivitas pelayanan. Dengan demikian, model

manajemen tersebut dapat dimasukkan ke kondisi lainnya dengan cukup mulus.

Keselamatan Pasien

Sasaran: 100% daftar pemberian obat-obatan diperbarui setiap berkunjung

Tindakan: Setiap kali berkunjung, pasien membawa obat-obatan mereka dalamtas

yang telah disediakan dan disertai daftar pengingat.

Pengutamaan Pasien

Sasaran: 80% sasaran manajemen mandiri yang disusun pasien akan dipenuhi

Tindakan: Pasien ditanyai sehubungan dengan manajemen mandiri melalui tiga cara:

survey, wawancara secara tatap muka, atau kelompok fokus kecil. Dengan demikian,

para staf dapat mempelajari cara membantu para pasien dalam meraih tujuan.

Efisiensi

Sasaran: Jumlah rata-rata waktu yang dihabiskan pasien dengan petugas klinis setiap

pertemuan adalah 12 menit atau lebih

Tindakan: Berusaha meningkatkan waktu pasien bersama petugas klinis dan

mengurangi waktu tambahan yang tak perlu.

Ketepatan waktu

Sasaran: Pertemuan ketiga yang tersedia beradadalam jangka waktu nol hari

Tindakan:Staf menyisir jadwal kesempatan agar manajemen perawatan pasien lebih

efisien, khususnya agar kunjungan lanjutan berkurang, jika mungkin tindak lanjut

dapat digantikan melalui telepon. Desentralisasi pelacakan pertemuan juga dapat

meningkatkan ketepatan waktu.

Adil

Sasaran: Tidak ada perbedaan ras dalam pengukuran efektivitas

Tindakan: CareSouth tidak hanya menyediakan pelayanan bermutu tinggi secara adil

kepada para pasiennya tetapi juga memelihara kualitas tersebut.

Vitalitas

Sasaran: 0% tim melaporkan lingkungan kerja yang penuh tekanan

Tindakan: Semua peningkatan dalam efisiensi dan efektivitas meningkatkan moral

staf dan memotivasi mereka untuk memberikan perubahan yang lebih besar.

Studi Kasus

Studi ini dikembangkan setelah wawancara dengan pasien tahun 2002.

Mr. Roberts adalah pensiunan berusia 77 tahun yang dulu bekerja sejak umur

13 sebagai buruh pelabuhan dan bangunan. Ia mulai merasakan sakit di punggung

pada awal usia 20, waktu itu tidak mencoba menjalani pengobatan. Saat berusia 50,

rasa sakit tidak dapat ditahan lagi.

Pada tahun 1980, ia menjalani operasi tulang belakang untuk pertama

kalinya. Sejak itu, ia menjalani berbagai pengambilan bagian tulang belakang. Selama

2-3 tahun, rasa sakitnya semakin parah dan fungsi kerjanya menurun. Sering kali

penyakitnya sedikit mereda atau hanya sementara. Rasa sakit tersebut melelahkan

serta membatasi kemampuannya dan terus memburuk.

Mr. Roberts menyatakan bahwa ia memiliki dokter yang “cukup bagus”. Ia

merasa mendapatkan keistimewaan karena memiliki koneksi dan bertindak sebagai

pembela bagi dirinya sendiri. Ia pun dapat mengembangkan pilihan-pilihan

pelayanan kesehatannya dan mencari penyedia layanan dan institusi terbaik. Ia juga

mendapatkan banyak informasi serta asertif dan berpartisipasi aktif dalam

pelayanan kesehatannya. Namun, semua itu masih kurang dari ideal.

Keterbatasan Komunikasi dan Kurangnya Pendekatan dari Tim

Menurut pengamatan Mr. Roberts, kurangnya komunikasi antar penyedia

adalah masalah besar. Ia memiliki spesialis masing-masing untuk merawat bagian-

bagian tubuhnya; namun tak satupun yang memikirkan interaksi sistem-sistem

tersebut secara keseluruhan sebagai satu orang atau penyakit. Dokter-dokter

tersebut sepertinya tidak bekerja sama atau berkomunikasi sebagai tim dalam

merawat seseorang. Tidak ada sistem yang mendorong kerja tim.

Pencatatan dan pembagian informasi pun gagal. Meski para dokter telah

membuat catatan yang dapat disalin, informasi tersebut tidak digunakan. Misalnya

pada suatu waktu, kesehatan perut Mr. Roberts memburuk. Gastroenterologisnya

sedang berlibur selama empat minggu dan tidak ada dokter pengganti. Pikiran

bahwa dokter menumpuk catatan pasien untuk diberikan pada dokter lain (yang

kemungkinan tidak meninjau catatan tersebut, malah mengajukan tes dan terapi

yang sama) membuat Mr. Robert urung menjalani perawatan.

Mr. Roberts mengemukakan bahwa ia menghabiskan banyak energi sebagai

pasien yang memfasilitasi komunikasi antar penyedia dan mengantarkan informasi

yang diperolehnya dari satu dokter ke dokter yang lain. Jika saja seluruh penyedia

bisa berkumpul dan mendiskusikan masalah sebagai satu kelompok, hal-hal yang tak

perlu dan kekeliruan dapat dihilangkan.

Selain itu, komunikasi efektif antara penyedia dan pasien berkurang. Jarang

ada dokter yang bersedia mendengarkan ceritanya secara keseluruhan atau

mempertimbangkan pemikirannya sebelum membuat kesimpulan. Mr. Roberts

menyarankan para dokter untuk berhati-hati dalam menganalisis. Mereka tidak

boleh menyamaratakan pasien atau menganggap semua pasien akan bereaksi sama

terhadap setiap tindakan yang diberikan. Setiap pasien perlu dipandang sebagai satu

individu dan pelayanan harus disandarkan pada keputusan pribadi masing-masing.

Menghapus Tanda Tanya dari Interaksi Pasien-Penyedia

Mr. Roberts memiliki perhatian secara khusus terhadap ketidakmampuan

para pasien mengetahui kualifikasi sebenarnya dari dokter-dokter mereka atau

menilai pemberian resepnya. Suatu ketika ia mengalami rasa sakit hebat pada lengan

dan jarinya. Mengira gejala ini terkait dengan tulang belakangnya, ia meminta saran

pada seorang dokter saraf yang direkomendasikan. Dokter itu menganjurkan untuk

ke rumah sakit.

Esoknya, seorang anestesiologis meminta persetujuannya untuk menjalani

operasi. Mr. Roberts tidak mengetahui tentang operasi tersebut, oleh karena itu ia

meminta bertemu dengan dokter saraf dan berkonsultasi sekali lagi. Tiga hari

kemudian, seorang ahli tangan meyakinkannya bahwa yang dialaminya adalah

masalah tendonitis dan menganjurkan terapi biasa. Dalam beberapa minggu,

keadaannya membaik. Mr. Roberts bersyukur telah menuruti perasaannya, tetapi

prihatin bagi pasien lainnya yang mungkin tidak terlalu tegas dalam urusan seperti

ini.

Ketidakcocokan antara Persediaan dan Permintaan

Mr. Roberts juga menyatakan bahwa persediaan dan permintaan dalam

sistem pelayanan kesehatan tidak terhubung secara baik. Pada tahun 1992, sakitnya

melumpuhkan dan pergerakannya sangat terhambat. Walau membutuhkan

penanganan segera, ia tidak dapat menemui dokter saraf hingga lebih dari sepuluh

minggu. Seorang dokter yang merupakan temannya merujuknya ke neurologis yang

kemudian merujuknya lagi ke ahli bedah saraf di rumah sakit sejauh 100 mil. Di

sana, ia menjalani prosedur darurat selama sembilan jam. Ternyata, ia mengalami

tumbukan urat saraf tulang belakang dan pembengkakan yang parah. Beberapa

waktu kemudian kemudian, ia diberi tahu oleh ahli bedah saraf tersebut bahwa ia

mungkin meninggal jika tidak segera dioperasi pada hari itu.

Mr. Roberts menjalani serangkaian operasi tulang belakang lanjutan.

Perawatan pasca operasi tidak optimal karena jarak yang terlampau jauh.

Menurutnya, ketersediaan perawatan yang bermutu harus berdasarkan kebutuhan

pasien dan dipantau secara cermat oleh pihak ketiga yang tidak mengambil

keuntungan pribadi.

Pelayanan Berasaskan Pengetahuan

Mr. Roberts memiliki perhatian terhadap status pendidikan medis yang

berlangsung. Tidak semua dokter memiliki kemudahan dalam memperoleh

pengetahuan terbaru. Sistem tidak cukup mendukung para dokter untuk mengikuti

perkembangan. Hal ini penting karena persoalan persediaan-permintaan mendesak

konsumen untuk mencari “pengobatan instan”.

Mr. Roberts juga merasa bahwa kita perlu belajar dari kesalahan dan

keberhasilan. Kita harus mensyaratkan para dokter untuk melakukan peninjauan

kasus secara rutin dan belajar demi memberikan pelayanan yang lebih baik. Mr.

Roberts percaya bahwa pelayanan kesehatan yang bermutu harus berasaskan

pengetahuan. Pengetahuan tidak hanya berasal dari ilmu, tetapi juga dari analisis

kesalahan-kesalahan yang terjadi dalam proses penyampaian pelayanan. Peredaran

pengetahuan di kalangan pasien, ilmuwan dan dokter harus ditekankan dan

disederhanakan.

Pelayanan Bukan Dokter/Bukan Rumah Sakit

Mr. Roberts terkesan akan mutu pelayanan yang diberikan oleh orang-orang

yang bukan dokter, dan ia percaya pertumbuhan model penyedia layanan kesehatan

alternatif merupakan kemajuan dalam sistem. Mr. Roberts memuji efektivitas

terapis-terapis fisiknya sebagai penyedia layanan kesehatan; mereka waspada,

memperhatikan pasien, bersungguh-sungguh, dan penuh hormat. Para penyedia ini

juga memelihara komunikasi dengan para dokter. Mereka berfungsi sebagai anggota

dari tim. Perawatan pasca operasi pun lebih baik dari sebelumnya.

Mr. Roberts mengetahui betapa penting keluarga dan teman-temannya

dalam perawatan medisnya. Tanpa dukungan, rekomendasi, pertanyaan yang terus-

menerus dan pembelaan terhadapnya, kondisinya bisa lebih buruk. Sistem yang ada

saat ini harus mengenali perawat-perawat lain bagi pasien dan melibatkan mereka

dalam pengambilan keputusan dan penyebaran pengetahuan.

Kesimpulan

Meskipun terdapat celah antara praktik pada saat ini dan praktik ideal,

peningkatan telah muncul walau secuil, dan kesempatan ada di depan mata

supayakita terus menjadikan kualitas sebagai suatu keharusan dalam pelayanan

kesehatan. Ketika meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, kita juga perlu

mengembangkan berbagai sistem di setiap tingkat agar sistem pelayanan kesehatan

benar-benar berubah. Bab ini menekankan:

Keadaan kualitas pelayanan kesehatan saat ini

Arti penting pasien dalam tujuan dan hasil

Fakta menjanjikan untuk peningkatan signifikan berkapasitas besar dalam

sistem pelayanan

Contoh-contoh terobosan peningkatan yang terjadi

Menggugah para penyelenggara pelayanan kesehatan untuk terus

memikirkan dan merancang kembali sistem yang ada guna mencapai

kesehatan yang lebih baik bagi semua orang

Sumber : Chapter 1 Buku The Health care Quality Book